PRESENTASI KASUS

EFUSI PERIKARDIUM

Brama Putra Sriyatno (1102010051)Chyndita Arti Pranesya (1102010057)

Hadi Syarifudin (1102010116)Irfan Kurniawan (1102010132)

Keyko Septiyanti Widodo (1102010143)

Fakultas Kedokteran Universitas YarsiKepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Sub-bagian Kardiologi

Rumah Sakit Bhayangkara TK.I Raden Said Sukanto JakartaPeriode 25 Mei 2015 – 2 Agustus 2015

PembimbingDr. Ismugi, Sp.JP-FIHA

Identitas Pasien

• Nama : Tn. A• Usia : 36 tahun• Agama : Islam• Status : Menikah• Alamat : Kabupaten Bogor• Pekerjaan : Wiraswasta• Tanggal masuk : 25 Juli 2015• Bangsal : Melati 2

AnamnesisMetode : AutoanamnesisHari/Tanggal : Selasa, 27 Juli 2015Waktu : 09.00 WIBTempat : Melati 2

Keluhan UtamaSesak nafas

Keluhan TambahanBatuk

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RS Polri dibawa oleh polisi dengan keluhan sesak nafas sejak ± 2 minggu SMRS. Sesak nafas dirasakan terus-menerus (saat beraktifitas maupun tidak) dan bertambah berat setiap harinya. Nyeri dada disangkal. Pasien juga mengeluh batuk sejak ± 3 minggu SMRS, disertai dahak berwarna hijau , kental dan beberapa kali batuk disertai darah. Pasien juga mengaku terkadang merasakan demam yang hilang timbul sejak ± 3 minggu SMRS. Keringat pada malam hari juga dirasakan pasien lebih sering terjadi belakangan ini, walaupun dalam suhu yang sejuk. Pasien mengaku kakinya bengkak dirasakan sejak beberapa hari belakangan ini. Pasien juga mengaku ± 2 bulan terakhir badan pasien semakin kurus dan berat badan pasien semakin menurun. Pasien mengaku selama ini belum pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk menyambuhkan penyakitnya. Pasien mengaku tidak ada penurunan nafsu makan, keluhan mual-muntah disangkal, pusing disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Saat masih kecil pasien mengaku pernah terdiagnosis bronkitis kronis, dan sudah diobati.

• Riwayat konsumsi OAT disangkal• Riwayat merokok 3-4 batang per hari• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat diabetes melitus disangkal• Riwayat asma disangkal• Riwayat alergi obat, debu, udara, makanan

disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat DM disangkal. Riwayat Hipertensi disangkal.

• Nenek pasien pernah menderita TB pada tahun 90an dan diobati selama 9 bulan.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak sesak nafas• Kesadaran : Compos mentis• Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/60 mmHgLaju Nadi : 110 X/menitLaju Napas : 32 X/menitSuhu : 36.6oC

Pemeriksaan Generalisata

• Kulit : lembab• Kepala : normocephal• Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik• Mulut : mukosa normal, lesi (-), faring tidak

hiperemis• Leher : tidak teraba pembesaran KGB, tidak

teraba pembesaran kelenjar tiroid• Ekstremitas : akral hangat, edema kaki +/+

• ParuI : gerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi P : fremitus vocal dan taktil simetrisP : sonor di kedua lapang paruA : suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

• JantungI : Iktus cordis terlihatP : Iktus cordis terabaP : tidak dilakukanA : BJ 1-2 reguler terdengar jauh, murmur (-), gallop (-)

• AbdomenI : datarP : nyeri tekan (-)P : timpani seluruh kuadran abdomenA : bising usus (+), normal

Pemeriksaan Penunjang• Laboratorium (25 Juli 2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.0 13 – 16 g/dl

Leukosit 6.700 5.000 – 10.000 U/l

Hematokrit 33 40 – 48 %

Trombosit 117.000 150.000 – 140.000 /Ul

Ureum 22 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 0.8 0.5 – 1.5 mg/dl

GDS 104 mg/dl

• 26 Juli 2015Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Protein Total 5,5 6.0-8.7 g/dl

Albumin 3.0 3.5 – 5.2 g/dl

Globulin 2.5 2.5 – 3.1 g/dl

Bilirubin Total 2,1 Dws:<1,5 ; Neo:<1.2 mg/dl

Bilirubin Direk 1,5 <0.5 mg/dl

Bilirubin Indirek 0,6 <1.0 mg/dl

SGOT 40.6 <37 U/L

SGPT 37.8 <40 U/L

Ureum 24 10-50 mg/dl

Creatinine 0,7 0.5-1.5 mg/dl

• 27 Juli 2015Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Albumin 2.8 3.5 – 5.2

Urine Lengkap

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Reaksi/pH 6.0 5 – 8.5

Berat Jenis 1.020 1.000 – 1.030

Protein - Negatif

Bilirubin - Negatif

Glukosa - Negatif

Keton - Negatif

Darah - Negatif

Nitrit - Negatif

Urobilinogen 0.1 0.1 – 1.0 IU

Lekosit -

Sedimen

Leukosit 0 – 2

Eritrosit 0 – 1

Sel Epitel +

Silinder -

Kristal -

Lain-Lain -

HBsAg Non Reaktif Non Reaktif

Anti HCV Reaktif Non Reaktif

Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif

• EKG

• Rontgen thorax

• Echocardiografi

ResumePasien datang ke IGD RS Polri dibawa oleh polisi dengan keluhan sesak nafas sejak ± 2 minggu SMRS. Sesak nafas dirasakan terus-menerus (saat beraktifitas maupun tidak) dan bertambah berat setiap harinya. Pasien juga mengeluh batuk sejak ± 3 minggu SMRS, disertai dahak berwarna hijau, kental dan beberapa kali batuk disertai darah. Pasien juga mengaku terkadang merasakan demam yang hilang timbul sejak ± 3 minggu SMRS. Keringat pada malam hari juga dirasakan pasien lebih sering terjadi belakangan ini, walaupun dalam suhu yang sejuk. Pasien mengaku kakinya bengkak dirasakan sejak beberapa hari belakangan ini. Pasien juga mengaku ± 2 bulan terakhir badan pasien semakin kurus dan berat badan pasien semakin menurun.

Pada pemeriksaan fisik bermakna didapatkan tekanan darah 110/60mmHg, nadi 110x/menit, RR 32x/menit, ekstremitas didapatkan edema tungkai, akral hangat. pf jantung pada auskultasi BJ 1-2 reguler suara terdengar jauh.

Diagnosis

• Efusi perikardium e.c perikarditis• Suspek TB paru

TerapiTerapi konsul dari IGD tanggal 25 Juli 2015dr. Andi Sp.P :• Inj. Transamin 3 x 1 amp• Inj. Vit K 2 x 1 amp• Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr• Cek BTA Sputum

dr. Dasril Sp.PD :• Inj. Lasix 2 x 2 amp• Aldacton 1 x 100 mg

dr. Ismugi Sp.JP• Cek Ur/Cr, bila bagus berikan,• Spironolacton 1 x 25 mg• Furosemid 1 x 1 amp• Bisoprolol 1 x 2,5 mg

Terapi tanggal 28 Juli 2015dr. Ismugi Sp.JP• Dilakukan Echocardiogram didapatkan PE

massive dengan gangguan fungsi RV, Tamponade jantung

• Dilakukan perikardiosentesis cito didapatkan cairan perikard sero-hemoragic sebanyak 550 cc

• Drip lasix dilanjutkan

FOLLOW UP

29.07.2015S : napas sesak berkurang, batuk berkurang.O : TTV: TD = 100/50 mmHg

N = 124 x/menitT = 36,4 oCR = 28 x/menit.

Tho : vesikuler, Wh -, Rh - Cor : BJ I - II reguler, menjauh (membaik).

Ext : akral hangat, edema +/+Pungsi cairan pericardium : 270 cc, berwarna cokelat kehitaman

EKG :

A : Efusi Perikardium e.c perikarditis, suspek TB paru.

30.07.2015S : napas sesak berkurang, batuk (-).O : TTV: TD = 110/70 mmHg

N = 140 x/menitT = 36,2 oCRR = 32 x/menit

Tho : vesikuler, Wh -, Rh - Cor : BJ I - II reguler, menjauh (membaik).

Ext : akral hangat, edema +/+ Pungsi cairan pericardium : 130 cc, berwarna cokelat kehitaman Laboratorium

A : Efusi Perikardium e.c perikarditis, suspek TB paru.P : dr. Ismugi Sp.JP

- Konsul Sp. Paru- Cek H2TL- Drip lasix stop.- Furosemid 1 x 1- Spironolakton 1 x 25 mg- Digoxin 1 x 1

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.1 13 – 16 g/dlLeukosit 4.900 5.000 – 10.000 U/l

Hematokrit 32 40 – 48 %Trombosit 137.000 150.000 – 140.000 /Ul

31.07.2015S : napas sesak (-), batuk (-).O : TTV: TD = 110/70 mmHg

N = 126 x/menitT = 36 oCR = 32 x/menit.

Tho : vesikuler, Wh -, Rh - Cor : BJ I - II reguler, terdengar sudah tidak terlalu menjauh

Ext : akral hangat, edema +/+ Pungsi cairan pericardium : 127 cc, berwarna cokelat kehitamanEchocaridogram (gambar terlampir di slide berikutnya)

A : Efusi Perikardium e.c perikarditis, suspek TB paru.P : dr. Ismugi Sp.JP

- Dilakukan echocardiogram ulang didapatkan PE minimal- Furosemid tab 1 x 1- Spironolakton 1 x 25 mg- Digoxin 1 x 1- Rencana pungsi + aff pig tail catheter

Echocardiogram tgl 31 Juli 2015

TINJAUAN PUSTAKA

PERIKARDITIS

• Perikarditis adalah peradangan perikard parietalis, viseralis atau keduanya.

• Respons perikard terhadap peradangan bervariasi dari akumulasi cairan atau darah (efusi perikard), deposisi fibrin, proliferasi jaringan fibrosa, pembentukan granuloma atau kalsifikasi.

klasifikasi

• Perikarditis akut• Perikarditis subkutan/ kronik– Efusi Pericardial Kronik– Perikarditis Efusi-Kontriktif– Perikarditis Kontriktif– Perikarditis Adhesif

Etiologi

idiopatik infeksi neoplasia

radiasi Infark miokard trauma

autoimun Obat-obatan Peny. Sekitar-sistemik

Patofisiologi

Manifestasi

• Khas : Friction rub• Gejala :

1. Sesak nafas saat bekerja2. Panas badan 39º c -40ºc3. Malaesa4. Kadang nyeri dada5. Effuse cardial6. Nyeri dapat menyebar dari leher,bahu,punggung atau perut7. Rasa tajam menusuk8. Berkeringat

Pemeriksaan

• Rontgen thorax : normal atau cardiomegali• Elektrokardiografi (EKG)– elevasi segmen ST dan perubahan resiprokal,

voltase QRS yang rendah ( low voltage ) – normal– hanya terdapat gangguan irama berupa fibrilasi

atrium• Echocardiografi

Komplikasi

• Efusi pericardium• Tamponade jantung

Terapi

Perikarditis Akut• Echokardiografi• Pungsi perikard• NSAIDs• Kortikosteroid

(60mg/hari)• Kolkisin 1-2mg/hari

(perikarditis rekuren)

Perikarditis Kronik• Perikardiektomi

EFUSI PERIKARDIUM

Efusi perikardium adalah penumpukan cairan abnormal dalam ruang perikardium.

• Efusi perikardium bisa akut atau kronis, dan lamanya perkembangan memiliki pengaruh besar terhadap gejala-gejala pasien.

• Efusi perikardium merupakan hasil perjalanan klinis dari suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi, keganasan maupun trauma.

• Gejala vang timbul dari keadaan efusi perikardium tidak spesifik dan berkaitan dengan penyakit yang mendasari terjadinya efusi perikardium.

Etiologi

• Penyebab produksi cairan abnormal tergantung pada etiologi yang mendasarinya, tetapi biasanya terjadinya sekunder karena peradangan pada perikardium (yaitu, pericarditis), keganasan dan trauma. Cairan dapat berupa cairan transudative akibat terhalangnya drainase cairan, yang terjadi melalui saluran limfatik dan cairan eksudatif terjadi sekunder karena proses inflamasi, infeksi, keganasan, autoimun atau dalam perikardium.

Patofisiologi • Pada kasus efusi perikardial metastasis perikardial multipel sering dijumpai pada

perikardium parietalis dibandingkan dengan perikardium viseralis. Tumor ini secara langsung dapat mensekresi cairan (eksudat), tetapi dapat juga menghalangi aliran limfe. Adanya tumor, timbunan cairan serta penebalan perikardium akan mengganggu gerak jantung. Penimbunan cairan akan mengganggu pengisian diastolik ventrikel kanan sehingga menurunkan isi sekuncup (stroke volume). Hal ini diimbangi oleh mekanisme kompensasi berupa takikardia dan peningkatan kontraksi miokardium. Tetapi jika mekanisme kompensasi ini dilewati, curah jantung (cardiac output) menurun maka akan terjadi gagal jantung, syok sampai kematian. Berapa jumlah cairan agar dapat menimbulkan keadaan ini tergantung dari kecepatan pembentukan cairan dan distensibilitas perikardium.

• Perikardium dapat terinfeksi mikobakterium TB secara hematogen, limfogen ataupun penyebaran langsung. Perikarditis TB sering terjadi tanpa TB paru maupun TB di luar paru lain. Penyebaran tersering karena infeksi di nodus mediastinum, secara langsung masuk ke perikardium, terutama di sekitar percabangan trakeobronkial.. Protein antigen mikobakterium TB menginduksi delayed hypersensitive response dan merangsang limfosit untuk mengeluarkan limfokin yang mengaktifasi makrofag dan mempengaruhi pembentukan granuloma.

, infeksi, tumor

Stadium evolusi perikarditis TB1. Fibrinosa

terjadi deposit fibrin luas bersamaan dengan reaksi granuloma. Gejala klinis (-)

2. EfusiTerbentuk efusi, permukaan perkard menebal dan berwarna abu.Fase efusi : serosa, serosanguinous, keruh/darah

3. Absorbsi efusiterbentuknya granuloma perkijuan dan penebalan perikardium (terbentuk fibrin dan kolagen →fibrosis perikardium)

4. Penebalan perikardium parietalkonstriksi miokardium akan membatasi ruang gerak jantung dan ada deposit kalsium di perikardium.

klasifikasi• Tipe A : Tidak terdapat efusi • Tipe B : Epikardium dan perikardium terpisah (3–16 ml) • Tipe C : – Tipe C 1: epikardium dan perikardium terpisah pada saat

sistolik and diastolik (efusi sedikit >16 ml)– Tipe C 2: epikardium dan perikardium terpisah pada saat

sistolik and diastolik dengan gerakan perikardial melemah • Tipe D : Epikardium dan perikardium terpisah dengan ruang

bebas echo yang besar • Tipe E : Penebalan perikardial (>4 mm)

Manifestasi klinis

Utama : 1. Dada seperti ditekan dan terasa sakit2. Sesak Napas3. Terasa mual4. Perut terasa penuh dan kesulitan menelan

• Yang menyebabkan tamponade jantung :1. Kebiruan pada bibir dan kulit2. Penderita mengalami syok3. Perubahan Status mental

• PF : tampak vena leher terbendung, suara jantung terdengar jauh, tekanan nadi mengecil dan takikardia.

• Tamponade jantung– gelisah, sesak napas hebat pada posisi tegak dan sesak nafas agak

berkurang jika penderita membungkuk kedepan, takikardia, tekanan nadi menyempit, pulsus paradoksus (tekanan sistolik turun lebih dari 10 mmHg pada inspirasi), hipotensi sampai syok.

– PF : • Trias Beck meliputi hipotensi, peningkatan JVP dan suara jantung

melemah.• Pulsus paradoksus: penurunan tekanan sistolik lebih dari 12 mm Hg pada

saat inspirasi.• Kussmaul sign: penurunan tekanan dan distensi JVP yang sebelumnya

meningkat saat inspirasi.• Tanda Ewart: gambaran redup di daerah di bawah skapula kiri ; terjadi

pada efusi perikardial luas.

Diagnosis• Anamnesis1. Pasien dengan penyakit sistemik dan keganasan dengan penurunan berat badan, lemas, dan anoreksia2. Nyeri dada pada pasien perikarditis dan infark miokard.3. Nyeri musculoskeletal atau panas tampak pada pasien dengan kelainan jaringan ikat.4. Riwayat terakhir bedah kardiovaskular, intervensi koroner, atau trauma yang dapat menyebabkan pengumpulan cepat cairan perikardial dan menyebabkan tamponade.5. Pasien yang memilik iriwayat penggunaan narkoba suntik atau infeksi oportunistik, Pertimbangkan HIV efusi pericardial dan tampnade6. Radiasi dinding dada (misal untuk kanker paru, mediastum,atau esophagus).7.Gejala keringat malam,demam, dan penurunan berat badan, yang mengindikasikan tuberculosis.

• Pemeriksaan fisik1. The Beck triad atau acute compression triad ( Trias

Beck ) meliputi, peningkatan JVP, hipotensi, dan bunyi jantung melemah atau menjauh.

2. Pulsus Paradoxus : Penurunan tekanan sistolik lebih dari 10 mmHg pada saat inspirasi.

3. Kussmaul sign : Penurunan tekanan dan distensi JVP yang sebelumnya meningkat saat inspirasi.

4. Tanda Ewart : Gambaran redup atau kusam di daerah di bawah scapula kiri terjadi pada efusi pericardium luas.

5. Pericardial friction rub6. Takikardi, takipneu7. Edema, sianosis8. Hepatosplenomegali

• Rontgen thorax : jantung membesar (water bottle heart)

Pemeriksaan Penunjang

• EKG : menunjukkan takikardia, gelombang QRS rendah, elevasi segmen ST yang cekung, dan electrical alternans.

• Echocardiografi : adanya akumulasi cairan, kadang juga adanya metastasis

• Perikardiosentesis diagnostik : kultur,hitung se dan sitologi

• Kateterisasi jantung (jarang)

Alur Diagnosis

TERAPI

• Medikamentosa1. Aspirin / NSAIDs2. Kortikosteroid3. Colchine4. Terapi antineoplstik (misalnya : kemoterapi sistematik, radiasi)

Nonspesifik• Perikardiosentesis– Dipasang kateter pig tail (2-3 hari)– Angka kekambuhan sekitar 6-12%

– Indikasi : efusi perikard berulang/masif, biopsi, pemasangan alat pacu jantung epikardium

– Kontraindikasi : Efusi perikardium berulang, kronis Berta “bloody”, Perikarditis infeksiosa, Infeksi, Keganasan

• Komplikasi : perdarahan durante operasi

Terapi spesifik• Kemoterapi : Kemoterapi terutama diberikan

pada kanker payudara, kanker paru sel kecil, limfoma dan leukimia. Tindakan ini tidak dapat segera mengurangi gejala efusi dan respons jangka panjang tergantung pada sensitifitas kanker terhadap kemoterapi.

• Radioterapi : Untuk kanker yang radiosensitif diberikan radiasi dengan dosis 2000-3000cGy dalam 2-3 minggu.

KOMPLIKASI

• Tamponade pericardial yang dapat mengakibatkan gangguan hemodinamik berat dan kematian

• Efusi perikardial kronik dimana Efusi berlangsung lebih dari 6 bulan, biasanya ditoleransi dengan baik.

PROGNOSIS

• Buruk– Efusi pericardial yang berat (> 20 mm echo-

ruang bebas atau terdapat tamponade jantung)

– yang merupakan gejala dari HIV/AIDS atau kanker

• Baik : efusi idiopatik• Sebagian besar prognosis pasien dari efusi

perikardial jenis lain tergantung pada perawatan dan control pada penyakit yang mendasari terjadinya efusi tersebut.