LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Perkawinan Agama Suku Pekerjaan Tanggal Masuk RS : Tn. H. T : 25 tahun : Laki - laki : Asrama Y. L 305 Karawang : Belum Menikah : Katolik : Flores : TNI-AD : Sabtu, 18 Februari 2012

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis :-

Autoanamnesis pada tanggal 18 Februari 2012 di bangsal Amino RSPAD Gatot Soebroto. Alloanamnesis pada tanggal 18 Februari dengan Ibu dan kakak laki - laki pasien, tidak tinggal serumah dengan pasien. Keluhan Utama

-

A.

Autoanamnesis : Pasien merasa kebingungan dan tidak tahu alasannya berada di Rumah Sakit Alloanamnesis :. Pasien merasa kebingungan. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien diantar oleh orang tua (ibu), kakak dan anggota dari Batalion (Tn. Sinaga) ke bangsal amino RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan saat ini pasien merasa kebingungan. Pasien mengatakan keadaannya baik, tidak merasa sakit dan tidak mengerti mengapa pasien di bawa ke Rumah Sakit. Pasien mengatakan, 3 hari yang lalu merasa diikuti oleh seorang bapakbapak mengenakan baju coklat, bapak tersebut mengatakan pada pasien jangan pergi dinas secara terus menerus, pasien merasakan bapak tersebut12

berada tidak jauh dari hadapan pasien. Karena hal tersebut pasien merasa terganggu sehingga pasien tidak bisa tidur. Pasien juga mengatakan, bahwa dirinya curiga disantet oleh pacarnya yang bernama wiwit, pasien merasa di buat linglung oleh wiwit. Pasien mengatakan pacarnya jahat karena melarang pasien untuk dinas ke luar pulau (Kalimantan). Pasien mengatakan, sebelumnya pergi ke tempat pacarnya untuk berpamitan, karena pasien akan di tugaskan ke Kalimantan, akan tetapi setelah berada di tempat wiwit, wiwit melarangnya pergi bertugas ke Kalimantan. Pasien juga tidak mengetahui alasan mengapa wiwit melarangnya bertugas ke Kalimantan. Kemudian, pasien sempat di beri makan dan minum oleh wiwit, setalah itu pasien tidak sadarkan diri, ketika bangun pasien merasa kebingungan. Sejak saat itu, barulah pasien merasa ada seorang bapak bapak berbaju coklat, berjarak kurang lebih 5 meter, mengatakan dengan suara samar samar melarangnya pergi bertugas. Namun, pasien merasa aneh, ketika sampai di ruang perawatan bapak tersebut sudah tidak mengikutinya lagi. Pasien mengatakan, selama bekerja tidak pernah memiliki masalah dengan pekerjaan, teman atau pun komandannya. Pasien selalu beraktivitas seperti biasanya, selalu disiplin dan menjalankan tugas dengan baik. Tidak pernah ada tekanan yang membuat dirinya merasa terancam. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kakak pasien mengatakan menemukan pasien di pinggir jalan dalam keadaan kebingungan dan menangis, setelah sebelumnya menelepon kakaknya untuk menjemputnya. Menurut kakak pasien, pasien menghilang sejak kamis pagi dini hari (kurang lebih pukul 01.00 pagi). Pihak keluarga ditelphone dari Batalion bahwa pasien tidak berada ditempat, pihak keluarga tidak mengetahui keberadaan pasien sejak hari kamis. Saat jumat sore, barulah pasien di temukan oleh kakaknya dipinggir jalan sedang menangis sambil mengatakan, Kakak, tolong saya, saya mau disantet oleh wiwit,. Menurut penuturan kakak pasien, selama menghilang pasien berada di tempat pacarnya, pasien mengatakan pada kakaknya bahwa pasien diberi makan dan minum oleh pacarnya, setelah itu tidak sadarkan diri. Setelah bangun pasien merasa bingung, pasien diancam akan di santet oleh12

pacarnya jika tetap pergi ke Kalimantan. Akhirnya pasien memutuskan untuk kabur melalui jendela. Menurut ibu pasien, pihak keluarga tidak pernah melarang hubungan pasien dengan wiwit. Walaupun memang benar di akui oleh kakak dan ibu pasien, bahwa ibu dan kakaknya tidak menyukai sikap pacar pasien. Semenjak berpacaran dengan wiwit, pasien mengalami banyak perubahan, pasien menjadi tidak disiplin dan sangat boros menghabiskan uang. Belum lama ini, pasien membelikan wiwit kasur, televisi dan lemari. Pasien juga pernah mendapat teguran dari atasannya, karena ketahuan terlambat dan menjardi kurang disiplin.C.

Riwayat Gangguan Sebelumnya Riwayat gangguan psikiatri Riwayat penyakit sistemik

1.2.

Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti saat ini. Pasien tidak pernah menderita penyakit yang secara fisioligis berhubungan dengan keadaan saat ini. 3. Riwayat penggunaan zat pksikoaaktif : tidak ada : ada : ada (terkadang)o Riwayat penyalahgunaan zat o Riwayat merokok o Riwayat alkohol

D.

Riwayat Kehidupan Pribadi Menurut ibu pasien, pasien dilahirkan secara normal. BB= 3500 gram, PB = 55 cm menangis keras. Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara.

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan anak yang lainnya.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (3-11 tahun)

Menurut pasien, ia termasuk anak yang biasa-biasa saja di sekolah. Pasien bersekolah di SD Maria Cimanggis. Ketika kelas V SD pasien pernah tinggal kelas di karenakan, pasien mengalami kecelakaan ketika sedang12

mengejar layangan, pasien menabrak tembok sampai membuat tangan kirinya patah. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pasien melanjutkan sekolah di SMP PGRI 1 Cimanggis. Setelah lulus SMP pasien melanjutkan ke STM Bina Warga Bogor.5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan

Tahun 2008b. Riwayat Pekerjaan

= Secata Kodam Jaya, Condet.

Tahun 2009 2011= Cilodong sampai sekarang Pasien bekerja di Batalion 305 Purwakarta.c. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.d.

Riwayat Agama Pasien pemeluk agama Katolik dan taat beribadah

e. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum. f. Riwayat psikoseksual Orientasi seksual pasien adalah heteroseksual. Belum pernah melakukan hubungan seksual di luar nikah. g. Aktivitas sosial Menurut pasien, hubungan dengan tetangganya cukup baik. Menurut Ibu dan Kakak h. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Menurut Ibu dan kakak pasien, dalam anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki sakit yang sama dengan pasien. pasien, pasien termasuk orang yang tertutup, cenderung menyimpan masalahnya sendiri.

GENOGRAM12

Keterangan: Pasien tidak tinggal bersama ibu, pasien tinggal di Barak Batalion 305 Karawang, dan pulang terkadang satu dua bulan sekali. Keterangan Gambar : : jenis kelamin perempuan : jenis kelamin laki-laki. : : Meninggal : pasien : tinggal satu rumah

i.

Mimpi, fantasi, dan nilai-nilai Pasien pernah bermimpi bertemu dengan pacar pasien yang bernama Wiwit, dalam mimpi tersebut pacarnya masih melarang pasien untuk bertugas. Selama dalam perawatan pasien merasa tidurnya lelap. Jika pasien keluar dari perawatan nanti, pasien ingin kembali kerumahnya dan beraktivitas seperti biasanya. Pasien juga berkeinginan untuk menikah tahun ini jika menemukan seorang wanita yang baik, pasien ingin bertugas di Kalimantan agar dapat kemudahan untuk naik jabatan yang lebih baik, serta memiliki rumah dinas dan tidak tidur di Barak lagi.

III. STATUS MENTAL12

A. Gambaran Umum

1. Penampilan Seorang laki - laki sesuai usia (25 tahun). Kebersihan dan perawatan diri cukup baik. Menggunakan pakaian sewajarnya. Pasien berkulit sawo matang, berambut pendek dan ikal warna hitam.2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pada saat wawancara pasien kooperatif / tenang, sambil berbaring. Kontak mata dengan pemeriksa terjadi hanya beberapa kali dan menjawab pertanyaan pemeriksa. 3. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif dengan pemeriksa. Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. 4. Pembicaraan Menjawab sesuai pertanyaan , volume sedang dan artikulasi cukup. B. Mood dan afek Mood : eutimik Afek : terbatas C. Gangguan persepsi Halusinasi visual Pasien melihat seorang bapak berbaju cokelat, tidak terlalu tua, bertubuh lebih kecil dari dirinya, berbicara samar samar pada jarak kurang lebih 5 meter, mengatakan pada pasien,Jangan pergi bertugas,. Pasien merasa di ikuti sepanjang hari oleh bapak tersebut, hal itu sangat mengganggu pasien. Ide ide waham Pasien merasa di santet oleh pacar pasien. D. Pikiran 1. Proses pikiran : koheren 2. Isi pikiran : ide-ide waham ,pacar saya jahat dan ingin menyantet saya,

E. Sensorium dan kognisi12

1. Taraf kesadaran dan kesiagaan Compos mentis 2. Orientasi Waktu : Baik, pasien dapat membedakan saat pagi, siang dan malam Tempat: Baik, pasien mengetahui saat ini sedang dirawat di Bangsal Amino RSPAD Gatot Soebroto. Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, koas, perawat, dan teman sebangsalnya. 3. Daya ingat Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat kegiatan-kegiatan yang dilakukan di tempat kerjanya. Jangka sedang RSPAD. Jangka pendek : baik, pasien mengingat 5 kota seperti Jakarta, Bandung, Surabaya, Djogjakarta, dan Solo.4. Konsentrasi dan perhatian.

: baik, pasien mengingat siapa yang membawa pasien ke

Baik, pasien dapat menghitung pengurangan 100-7 dan seterusnya. Pasien tidak memerlukan waktu yang cukup lama untuk menjawab hasil pengurangan tersebut.5. Kemampuan membaca dan menulis.

Dapat menulis dan membaca dengan baik. 6. Berpikir abstrak Kurang , pasien tidak dapat menjelaskan arti kata Bhineka Tunggal Ika, Besar Pasak Dari Pada Tiang, Sekali Mendayung Dua Tiga Pulau Terlampaui,Katak Dalam Tempurung. 7. Intelegensia dan kemampuan informasi Baik, pasien dapat menyebutkan presiden RI saat ini. 8. Kemampuan Visuospatial. Baik, pasien dapat menggambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum panjang dan pendek pada pukul 07.00 dengan baik. F. Pengendalian impuls12

Selama wawancara pasien tampak tenang dan mengendalikan diri. G. Daya nilai dan tilikanH.

Daya nilai sosial : baik, pasien kooperatif saat diwawancara. Penilaian realita : terganggu, pada pasien ini terdapat halusinasi visual Tilikan : derajat 3 (setelah perawatan hari ke 2)

Reliabilitas Secara umum keterangan yang diberikan pasien dapat dipercaya, setelah dikonfirmasi dengan Ibu dan kakak pasien.

IV. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Kesan gizi TTV TD RR : 120/80 mmHg : 20X/menit Wajah Mata Mulut dan gigi Lidah Thorax Abdomen Ekstremitas Motorik Sensorik : kaku pada otot wajah (Setelah perawatan hari ke dua) : konjungtiva pucat -/-, SI -/: dalam batas normal : Kaku (setelah perawatan hari ke dua) : cor dan pulmo dalam batas normal : dalam batas normal : akral hangat, edema (-) : 5/5/5/5 : dalam batas normal Nadi : 80 x/menit Suhu : afebris : Baik : Compos mentis, GCS 15 : cukup :

Tanda rangsang meningeal : negative

12

V.

Ikhtisar penemuan bermakna Pasien laki laki usia 25 tahun, beragama Katolik, belum menikah. Ini merupakan perawatan untuk pertama kalinya. Pasien dibawa ke RS karena pasien merasa kebingungan. Pasien saat ini mengalami halusinasi visual dan auditoris yaitu melihat seorang bapak berbaju cokelat, tidak terlalu tua, bertubuh lebih kecil dari dirinya, berbicara samar samar pada jarak kurang lebih 5 meter, mengatakan pada pasien,Jangan pergi bertugas,. Dari pemeriksaan didapatkan laki - laki, penampilan sesuai usia dengan perawatan diri baik. Selama pemeriksaan pasien merasa tenang dan kooperatif. Pembicaraan spontan, dengan kontak mata yang cukup. Didapatkan mood yang eutim dan afek yang terbatas. Proses pikir yang koheren, pada isi pikir didapatkan preokupasi merasa pacarnya akan menyantet dirinya. Orientasi, konsentrasi dan perhatian, kemampuan membaca dan menulis, dan intelegensia baik. Namun, kurang memahami dalam berpikir abstrak,. Daya ingat jangka panjang, jangka sedang dan jangka pendek baik.

VI. Formulasi diagnosis Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan prilaku yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dalam kehidupan sosial dan fungsional pasien. Aksis I Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiolgis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pada pasien tidak di dapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang secara fisiologis dapat menimbulkan perubahan fisiologis otak. Terkadang pasien menggunakan alkohol hanya sesekali saja. (F10-F19) dapat disingkirkan. Aksis II12

Sehingga

kemungkinan adanya gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

Tidak di temukan gangguan kepribadian ataupun retardasi mental. Aksis III Tidak di temukan adanya gangguan kelainan atau gangguan fisik yang bermakna. Aksis IV Pada pasien ini di temukan adanya masalah dengan pacar. Aksis V Menurut PPDGJ III, GAF sekarang 60-51, terdapat beberapa disabilitas sedang dengan gejala sedang. VII. Evaluasi multiaksial Aksis I : F23.0 Psikosis akut Aksis II : Belum ada diagnosis Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah dengan pacar Aksis V : GAF sekarang 60-51. VIII. Daftar masalah A. Organobiologik : tidak ada B. Psiko-edukasi1. Afek 2. Gangguan persepsi 3. Isi pikir

: serasi : Halusinasi visual, ide ide waham. : ide-ide waham, pacar saya jahat dan ingin menyantet

saya.4. Tilikan Derajat 3 (setelah perawatan hari ke dua), RTA terganggu 5. Masalah dengan pacar.

C. Lingkungan dan sosioekonomi Masalah dengan pacar

IX. Prognosis Quo ad vitam : ad bonam12

Quo ad fungtionam : dubiaa ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam X. Rencana terapi A. Psikofarmaka-

Haloperidol tab 3x5 mg THP 3x2mg Terhadap pasien : 1. MMPI 2. Test Psikologi

B. Psikoterapi-

-

Terhadap keluarga pasien Menjelaskan kepada keluarganya untuk memberikan edukasi dan informasi yang benar tentang penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan mendukung kearah penyembuhan. Keluarga juga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol minum obat. Meminta keluarga untuk lebih mendengarkan dan komunikasi dengan pasien.

XI.

DISKUSI

12

Pada pasien ini di dapatkan adanya gangguan pada isi pikir yang menyebabkan distress pada pasien berupa gangguan melakukan aktivitas sosial. Sehingga dapat dimasukkan dalam kategori gangguan jiwa. Pasien di diagnosis Psikosis akut (F23.0) karena terdapat gejala Psikosis berupa : 1. Onset waktu kurang dari dua minggu2. Halusinasi visual, berupa melihat seorang bapak berbaju cokelat, tidak terlalu

tua, bertubuh lebih kecil dari dirinya, berbicara samar samar pada jarak kurang lebih 5 meter, mengatakan pada pasien,Jangan pergi bertugas.3. Ide ide waham,pacar saya jahat dan ingin menyantet saya.

Pedoman diagnostikMenggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang diberikan untuk ciri ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas terpilih ialah : a. onset yang akut (dalam masa dua minggu atau kurang = jangka waktu gejala gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari hari, tidak termasuk gejala prodormal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok. b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik= beraneka ragam dan berubah cepat, atau schizophrenia-like = gejala skizofren yang khas): c. Adanya stres akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga dispesifikasi dengan karakter ke 5: x0= tanpa penyerta stres akut:x1=dengan penyerta stress akut) kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stres dalam konteks ini: d. Tanpa di ketahui berapa lama gangguan akan berlangsung: tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episod manik (F30,-) atau episode depresif (F32,-), walaupun perubahan emosional dan gejala gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu. Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau demensia. Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat obatan.12

Pasien ini memenuhi kriteria diagnosis psikosis akut karena memenuhi kriteria umum diagnosis psikosis akut, terdapat halusinasi dan ide ide waham yang menonjol. Pada pasien ini diberikan terapi psikofarmaka berupa Haloperidol dan trihexilfenidil. Haloperidol merupakan obat antipsikotik tipikal yang memblokade Dopamine pada reseptor pasca-sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbic dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 reseptor antagonits), sehingga efektif untuk gejala positif. Obat antipsikosis ini (Haloperidol) sering menimbulkan gejala ekstrapiramidal/sindrom Parkinson. Tindakan mengatasinya dengan tablet Trihekxyphenidyl (Artane) 3-4 x 2 mg/ hari. Selain diberikan psikofarmaka juga diberikan psikoterapi berupa penjelasan yang komunikatif dan edukatif tentang penyakit pasien kepada keluarganya. Selain itu, keluarga pasien diharapkan menjadi komunitas yang mendukung penyembuhan pasien.

12