ILUSTRASI KASUS

SURVEI PRIMER

Penilaian Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure

a. Penilaian jalan napas: bunyi napas normal, tidak ada sumbatan jalan napas

b. Penilaian pernapasan: napas spontan, frekuensi napas cepat, terdapat penggunaan otot

bantu napas

c. Penilaian sirkulasi: nadi regular, frekuensi normal, isi cukup, ekual, akral hangat, tidak

pucat maupun sianosis, CRT < 2 detik

d. Penilaian disabilitas: kesadaran compos mentis, GCS 15

e. Penilaian eksposur: tidak tampak adanya jejas maupun tanda-tanda trauma

Evaluasi Masalah

Napas yang cepat (dyspnea)

Tatalaksana Awal

Oksigenasi 4-6 liter/ menit per-nasal kanul

SURVEI SEKUNDER

Identitas Pasien

Nama : Tn. SR

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 59 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

No. RekamMedik : 899011

Pembiayaan : BPJS non-PBI

Tanggal Masuk : 24 November 2015

Waktu Masuk : 08.15 WIB

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap pasien dan keluarga

pasien.

Keluhan Utama

Sesak napas sejak ± 7 hari SMRS

Keluhan Tambahan

Batuk, mual

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak ± 7 hari SMRS. Sesak dirasakan

sepanjang hari terutama saat melakukan aktivitas. Namun, diakui dalam 1 hari SMRS

sesak dirasakan semakin memberat, pasien menyangkal adanya sesak yang timbul saat

malam hari saat pasien sedang tertidur, diakui sesak berkurang bila tidur diganjal 2-3

bantal atau dalam posisi duduk.

Selain itu, pasien juga mengeluh adanya batuk kering dalam 7 hari terakhir. Diakui

pasien bahwa batuk lebih sering terjadi di malam hari.

Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri dada dan bengkak pada kaki. Diakui pasien

tidak ada keluhan nyeri ulu hati, namun pasien mengeluh adanya mual, tanpa disertai

adanya muntah. Buang air kecil dan buang air besar diakui tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini, namun diakui pasien rutin

mengonsumsi obat-obatan untuk hipertensi dan penyakit jantungnya dalam 1 tahun

terakhir ini. Riwayat penyakit paru, penyakit ginjal, keganasan, dan kencing manis

disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Sosio-Ekonomi

Pasien adalah seorang wiraswasta. Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anaknya.

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan. Pembiayaan

pengobatan pasien dengan pembayaran BPJS non-PBI. Diakui pasien memiliki riwayat

merokok ± 3-4 batang/ hari, namun dalam beberapa tahun terakhir sudah berhenti. Pasien

menyangkal adanya kebiasaan mengonsumsi alkohol. Pasien juga mengaku jarang

berolahraga dan sering mengonsumsi makanan berlemak.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15

Tanda vital :

- Tekanan darah : 150/90 mmHg

- Nadi : 120x/menit

- Suhu : 36.2°C

- Pernafasan : 36x/menit; saturasi 98%

Tinggi badan : 166 cm

Berat badan : 78 kg

BMI : 28,3 kg/m2 overweight

Status Generalis

Kepala : Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata, dan

tidak mudah dicabut

Mata : Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/-, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya

tidak langsung +/+

Hidung : Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-), napas cuping hidung tidak

tampak jelas

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1

Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O, deviasi trakea (-), terdapat

kontraksi otot sternocleidomastoideus

Thorax:

I. Paru-paru:

- Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi dada (+), kontraksi otot bantu

napas (+)

- Palpasi: Vocal fremitus sama kuat dan simetris kanan dan kiri

- Perkusi: sonor di kedua lapang paru

- Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi basah kasar di basal +/+ , wheezing -/-

II. Jantung:

- Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat jelas

- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V ± 1 cm lateral linea midclavicularis

sinistra

- Perkusi:

Batas kanan jantung: setinggi ICS III – ICS V linea sternalis kanan

Batas atas jantung : setinggi ICS III linea parasternalis kanan

Batas kiri jantung: setinggi ICS V ± 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra

- Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

- Inspeksi: perut buncit

- Auskultasi: Bising usus (+) normal

- Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen

- Palpasi: supel diseluruh kuadran abdomen, nyeri tekan (-), tes undulasi (-), hepar lien

tidak teraba membesar

Ekstremitas:

I. Superior:

- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)

- Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (-)

II. Inferior:

- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)

- Palpasi: hangat, tonus otot baik, pitting-edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Referensi

Hemoglobin 12,8 13.0-18.0 g/dl

Hematokrit 39 39.0-54.0 %

Leukosit 23,80 4000-11000/ uL

Trombosit 424 150000-450000/ uL

Eritrosit 4,71 4.4-6.0 mm3

Index Eritrosit

MCV 80,3 79-99 fl

MCH 27,2 27-31 pg

MCHC 33,3 33-37 g/dl

RDW 43,6 33-47 fl

MPV 8,9 7.9-11.1 fl

RDW 10,3 9.0-13.0 fl

Hitung Jenis (Diff)

Eosinofil 0,5 0-3 %

Basofil 0,5 0-1 %

Segmen 87,2 50-70 %

Limfosit 5,5 20-40 %

Monosit 4,6 2-8 %

Stab 1,7 35-47 %

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 282 70-140 mg/dl

Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)

Interpretasi :

- Irama sinus, reguler- Rate : 1500/ 12 kotak kecil = 125x/menit takikardia sinus- Axis :

oo I : (+2) + (-2) = 0o avF : (-2) + (+2) = 0o deviasi aksis normal

- Terdapat Q patologis pada lead II, III, avF old-miokard infark inferior

Pemeriksaan Rontgen Thorax

Foto : Thorax AP

Deskripsi :

- CTR = 50%

- Batas kiri jantung terletak pada 2/3 hemithorax kiri dengan apex jantung sedikit

tertanam

- Corakan bronkovaskular meningkat, didapatkan adanya gambaran kumis dan koma

terbalik

- Tidak tampak adanya infiltrat, tampak bercak kesuraman difus di basal paru

Kesan : kardiomegali ringan, disertai tanda edema paru akut