LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

DEPRESI SEDANGDENGAN GEJALA PSIKOTIK

SUPERVISIOR :dr. Kartidjo, Sp.KJ

Oleh :

FISCA LUVITTA YANTHINPM. 10310154

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

TAHUN 2015

IDENTITAS PASIENNama : Ny. ANo. Med. Rec. : 13833355Jenis Kelamin : PerempuanTTL / Umur : Mangunreja, 7 November 1974 / 51 thStatus Martial : MenikahPendidikan Terakhir : SDAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah tanggaPenghasilan : Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja)

Yang Menanggung (Keluarga) = Suami Rp. 1.500.000Alamat : Kp. Balandongan Rt/Rw 001/001,Sukalayu mangunreja Kab. Tasikmalaya Jawa BaratTanggal Periksa : 09 Agustus 2015Kebenaran Anamnesis : Dapat dipercaya karena pasien tinggal berdekatan dengan kakaknya

dan pasien sering bercerita kepada kakaknya. No. Kontak (Pasien/Keluarga) : 085353741430Penanggung : Kakak pasien Pengantar / Pengasuh : Kakak pasien

ANAMNESA

Keluhan UtamaSering merasa sedih

 Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis : Pasien sering merasa suasana perasaan sedih bila teringat keadaannya yang menderita sakit yang tidak kunjung ada perbaikan setelah melakukan pengobatan medis dan alternatif dan terkadang pasien pernah suka menangis. Keadaan ini sudah lama dirasakan pasien dan semakin memburuk seiring berjalannya waktu. pasien mengeluhkan susahnya tidur di malam hari sehingga ia sering bergadang saat pasien tertidur pasien sering mengalami mimpi-mimpi buruk dan membuat pasien terbangun dari tidurnya. Pasien sering merasa cepat lelah dan merasa tidak bersemangat. Pasien menjadi cepat emosi tetapi pasien tidak bisa meluapkan emosinya dengan mudan dan lebih sering memendam sendiri apa yang dia rasakan. Pasien merasa ada yang penglihatan yang berdeda dari pandangan matanya yang membuat pasien merasa tidak nyaman. Pasien mempunyai riwayat pengobatan pada bagian poli syaraf yang sudah berlangsung selama 3 tahun.

ANAMNESA

Alloanamnesis :

-Menurut keterangan kakaknya:

Menurut keterangan kakaknya, Pasien di rumah sering berdiam diri terkadang suka murung dan terlihat bersedih. Pasien pun sering bergadang setiap malam dan jarang sekali tidur kurang dari jam 12 malam. Akhir-akhir ini pasien sering terlihat semakin merung dan tidak bergairah serta pasien terlihat lesu dan pucat.

Riwayat Penyakit Dahulu - Gangguan Psikiatri - Tidak ada

- Penyakit Medik- Riwayat berobat ke dokter spesialis saraf

Riwayat Keluarga-Bibi pasien mempunyai riwayat berobat ke bagian psikiatri karena memiliki keluahan yang sama dengan yang dialami pasien.

Riwayat Hidup Pasien- Masa dalam kandungan dan Persalinaan : Tidak diketahui - Masa bayi : Tidak diketahui- Masa pra sekolah

- Dapat berbuat dengan teman-teman sebayanya dengan baik- Masa Remaja

- pergaulan dengan teman sebayanya cukup baik- Masa Dewasa

Pergaulan dengan teman sebayanya cukup baik - Riwayat PerkawinanSudah menkah dan memiliki 1 orang putra- Riwayat Pelanggaran Hukum

- Tidak ada - Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika

- Tidak ada

Genogram

kakek nenek

Ibu os Bibi os

Kakak os

suamiOs

Anak Os

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Composmentis• Vital Sign : (T = 110/70 mmHg), (N = 83x/m), (R =

20x/m), (S = 36.5 oC)• Kepala : mata konjunctiva anemis +/+, lainnya DBN• Leher : DBN• Thorax : DBN• Abdomen : DBN• Genitalia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan• Ekstremitas : DBN• Status Neurologis : - Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan

Pemeriksaa

- Refleks Patologis : Tidak Dilakukan

Pemeriksaan

STATUS PSIKIATRIKUSPenilaian Umum[Roman Muka : Sedih],[Kontak/Rapport : (+/+)] Gangguan Kognitif/KognisiGangguan Persepsi [Ilusi : (-)], [Halusinasi : (+) penglihatan],

[pseudohalusinasi : (-)]Gangguan Perhatian [Distractibility : (-)], [Aproseksia : (-)],

[Hiperproseksia : (-)], [hipovigility : (+) ]Gangguan Ingatan [Amnesia : (-)], [Paramnesia : (-)]Gangguan Kesadaran (-)Gangguan Orientasi [Waktu : (-)], [Tempat : (-)], [Personal : (-)]Gangguan Pikiran [Bentuk : Realistik], [Jalan : Inkoherensi, Flight Of

Idea (Whold Salad) tidak ditemukan], [Isi : (-)]

Gangguan Konasi : Hipoaktivitas (-) Kompulsi (-)

Gangguan Emosi : Afek sempit 

• Penilaian– Norma Sosial : Baik– Waham : ada– Insight Of Ilness : Baik– Emosi : Afek sempit– Tingkah Laku & Bicara: Aktivitas normal, biaca

koherensi– Decorum :

- Sopan Santun = Baik - Kerapihan = Cukup Baik- Kebersihan = Baik

• Usulan Lab : – Darah Rutin• Hb• Hitung Jenis Leukosit• Trombosit

– Faal Hati (SGOT, SGPT)– Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)

Ringkasa Kasus

• Pasien dibawa kakaknya dengan keluhan suka murung, berdiam diri menangis

• Sulit tidur kadang bergadang• Sering emosi namun sulit untuk

mengungkapkannya • Riwayat berobat ke dokter spesialis saraf

PSIKODINAMIKA

Sejak 3 tahun yang lalu os menerita sakit dan sudah pergi berobat ke alternatif namun tidak ada perubahan dan sekarang os menjalani pengobatan dengan dokter spesialis sayaf, os merasa tidak ada perbaikan untuk sakit yang alami, os masih saja sering gemetaran dan samakin lama dirasakan semakin bertambahn parah. Dari bagian poli syaraf os di anjurkan untuk berkonsultasi dengan bagian poli psikiatri karena os belakangan ini sering terlihat murung dan bersedih serta os kelihatan lesu dan tidak bergairah. Os juga merasa sulit tidur dan sering merasa gelisa dan sedih kaena os merasa binggung atas sakit yang os derita tidak kunjung sembuh.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

• Aksis I : F32. Episode Depresif Sedang dengan Gejala Psikotik

DD Episode depresi sedang dengan gejala somatik (F32.11)

Episode depresi ringan (32.0)• Aksis II : Tidak Ada• Aksis III : Parkinson • Aksis IV : akses ke pelayanan kesehatan• Aksis V : GAF Scale 70 – 61. Beberapa gejala ringan

dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

• PENATALAKSANAAN– Usulan Terapi :• Sertaline 50 mg 1x1 / hari

• KONSUL– Usulan Konsul : Tidak ada

• PROGNOSA– Que Ad Vitam : Dubia ad malam– Que Ad Fungtional : Dubia ad bonam– Que Ad Sanationam : Dubia ad bonam

Terima kasih