EPILEPSIETIKA TUNJUNG KENCANA03010094KASUS TIDAK WAJIBPEMBIMBING:Dr. MARWATAL HUTADJULU, Sp.S

IDENTITAS PASIENNama: Ny. AJenis Kelamin: PerempuanUmur: 37 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: Tamat Akademi/UniversitasAgama: IslamStatus Pernikahan: MenikahAlamat: CiputatMasuk RS: 01 Oktober 2014Pengambilan data: 02 Oktober 2014

Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis pada tanggal 2 Oktober 2014

Keluhan Utama:Kejang 2 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien kejang kelojotan seluruh anggota tubuh 2 jam SMRS. Pasien dibawa ke IGD dikarenakan pada saat kejang pasien terantuk meja sehingga terdapat luka didaerah sekitar muka.Pasien mengalami kejang sebanyak 4 kali, dengan durasi tiap kejang sekitar 5 menit.Sebelum kejang pasien mengaku tidak merasakan suatu perasaan yang aneh, baik mencium sesuatu maupun merasakan perubahan pada dirinya. Tidak ada kejadian tertentu sebagai pencetus kejang.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKejang dideskripsikan oleh adik pasien sebagai kelojotan. Didahului dengan gerakan kaku dan kemudian pasien seperti kelojotan, seluruh anggota gerak bergerak disaat yang bersamaan.Pada saat kejang pasien tidak sadar. Mata mendelik keatas disertai mulut yang berbusa.Setelah selesai serangan, pasien mengaku tidak ingat apa yang telah terjadi pada dirinya lalu pasien terasa sangat mengantuk.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAdik pasien mengatakan bahwa selama ini pasien tidak pernah minum obat untuk menyembuhkan kejangnya, hanya dibiarkan begitu saja. Penyakit yang menyertai seperti pusing, demam, mual, serta muntah proyektil disangkal. Pandangan ganda(-), bicara pelo (-), kesemutan (-), kelemahan tiba-tiba (-). Rasa tidak nyaman ketika melihat cahaya yang terang maupun mendengar suara yang bising disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien pertama kali kejang pada 2 tahun yang lalu. Karakteristik kejang yang terjadi selalu sama setiap serangan, seperti yang telah dijelaskan di riwayat penyakit sekarang.Sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengalami bangkitan kejang lebih dari 10 kali.Pasien tidak pernah terbentur di bagian kepala. Riwayat kejang demam saat kecil disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umumKesadaran : Compos Mentis, GCS E4M6V5 = 15Kooperasi: KooperatifKeadaan Gizi: BaikTekanan Darah: 90/60mmHgSuhu: 36,5 CNadi: 60 kali/menitPernapasan: 18 kali/menit

PEMERIKSAAN FISIKPulsasi A.Carotis: Teraba, kanan = kiri, reguler, equal Pembuluh Darah Perifer: Capilary refil time < 2 detik Kelenjar Getah Bening: Tidak teraba membesarColumna Vertebralis: Letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)Kulit: Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)Kepala: Normosefali, rambut hitam, distribusi merataMata: Konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.Telinga: Normotia +/+Hidung: Deviasi septum -/-, perdarahan -/-

PEMERIKSAAN FISIKMulut: Bibir edema (-), lidah kotor (-), perdarahan Tenggorok: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.Leher: Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.Pemeriksaan JantungPemeriksaan JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Teraba Ictus ordis pada 2 jari medial Linea Midclavicula ICS 5 sinistraPerkusi : Pinggang jantung ICS III Linea parasternalis sinistra. Batas kanan ICS 4 linea parasternalis dextra. Batas Kiri 2 jari medial Linea midclavicularis sinistra ICS 5 sinistraAuskultasi: BJ I & II regular, Murmur (-), Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan ParuInspeksi: Pergerakan dada simetris kanan kiri saat statis dan dinamisPalpasi: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, tidak ada benjolanPerkusi: Sonor di kedua lapang paruAuskultasi: Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-Pemeriksaan AbdomenInspeksi : perut datar, tidak terdapat jejasPalpasi: Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesarPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal, NTE (-)Pemeriksaan EkstremitasAtas : Akral hangat + / +, edema - / -Bawah : Akral hangat + / +, edema - / -

STATUS NEUROLOGISGCS: E 4M6V5 : 15 (compos mentis)Rangsang Selaput OtakKananKiriKaku Kuduk: (-)Laseque: > 70 > 70Kernig: > 135> 135Brudzinski I:(-)(-)Brudzinski II:(-)(-)Peningkatan Tekanan IntrakranialPenurunan kesadaran : (-)Muntah proyektil: (-)Sakit kepala: (+)Edema papil: Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGISSaraf-saraf KranialisN. I : NormosmiaN.IIKananKiriAcies Visus:6/60 6/60Visus Campus:BaikBaikMelihat Warna:BaikBaikFunduskopi: Tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGISN. III, IV, VIKananKiriKedudukan Bola Mata:Ortoposisi OrtoposisiPergerakan Bola MataKe Nasal: BaikBaikKe Temporal: BaikBaikKe Nasal Atas: BaikBaikKe Nasal Bawah: BaikBaikKe Temporal Atas: BaikBaikKe Temporal Bawah: BaikBaikEksothalmus: (-) (-)Nistagmus: (-) (-)Pupil:Isokor IsokorBentuk: Bulat, 3mm Bulat, 3mmRefleks Cahaya Langsung: (+)(+)Refleks Cahaya Tak Langsung : (+)(+)Akomodasi: BaikBaikKonvergensi: BaikBaik

N. III, IV, VIKananKiriKedudukan Bola Mata:Ortoposisi OrtoposisiPergerakan Bola MataKe Nasal: BaikBaikKe Temporal: BaikBaikKe Nasal Atas: BaikBaikKe Nasal Bawah: BaikBaikKe Temporal Atas: BaikBaikKe Temporal Bawah: BaikBaikEksothalmus: (-) (-)Nistagmus: (-) (-)Pupil:Isokor IsokorBentuk: Bulat, 3mmBulat, 3mmRefleks Cahaya Langsung: (+)(+)Refleks Cahaya Tak Langsung: (+)(+)Akomodasi: BaikBaikKonvergensi:BaikBaik

STATUS NEUROLOGISN. VKananKiriCabang Motorik:BaikBaikCabang SensorikOpthalmik:BaikBaikMaxilla:BaikBaikMandibularis:BaikBaik

N. VIIKananKiriMotorik Orbitofrontal: BaikBaikMotorik Orbicularis: BaikBaikPengecap Lidah: BaikBaik

STATUS NEUROLOGISN. VIIIKesan baik (pasien masih bisa mendengar detik arloji dari jarak 1 meter)Vestibular : Tidak dilakukan pemeriksaan untuk vertigoCochlear: Kesan tidak tuli pada pasien N. IX, XMotorik : Uvula letak tengah, arcus faring simetris Sensorik: Refleks muntah (+)N. XIKananKiriMengangkat bahu: BaikBaikMenoleh:BaikBaikN. XIIPergerakan Lidah: deviasi ke kiriAtrofi: (-)Fasikulasi: (-)Tremor: (-)

STATUS NEUROLOGISSistem MotorikEkstremitas atas proksimal distal: 5555/5555Ekstremitas bawah proksimal distal: 5555/5555Gerakan InvolunterTremor: (-)Chorea: (-)Atetose: (-)Mioklonik: (-)Trofik: EutrofiTonus: NormotonusSistem SensorikProprioseptif: BaikEksteroseptif: Baik

STATUS NEUROLOGISFungsi Cerebellar dan KoordinasiFungsi serebelarAtaxia: -Tes Romberg: -Disdiadokokinesia: -Jari-jari: -/-Jari-hidung: -/-Tumit-lutut: -Rebound phenomenon: -Hipotoni: -/-Fungsi LuhurAstereognosia: (-)Apraksia: (-)Afasia: (-)

STATUS NEUROLOGISFungsi OtonomMiksi : BaikDefekasi: Baik Sekresi Keringat: BaikRefleks-refleks FisiologisKananKiriKornea:(+)(+)Bisep: (++)(++)Trisep: (++)(++)Radius :(++)(++)Lutut :(++)(++)Tumit: (++)(++)

STATUS NEUROLOGISRefleks-refleks Patologis KananKiriHoffman Tromner:(-) (-)Babinsky:(-) (-)Chaddock:(-)(-)Gordon:(-)(-)Schaeffer:(-)(-)Klonus Lutut:(-)(-)Klonus Tumit: (-)(-)

Keadaan PsikisIntelegensia: BaikTanda regresi: (-)Demensia: (-)

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darah lengkapEEGCT-Scan kepala

RESUMEPasien kejang kelojotan seluruh anggota tubuh 2 jam SMRS. Pasien mengalami kejang sebanyak 4 kali, dengan durasi tiap kejang sekitar 5 menit.Sebelum kejang pasien mengaku tidak merasakan suatu perasaan yang aneh, baik mencium sesuatu maupun merasakan perubahan pada dirinya. Tidak ada kejadian tertentu sebagai pencetus kejang.Pada saat kejang pasien tidak sadar. Mata mendelik keatas disertai mulut yang berbusa.

RESUMESetelah selesai serangan, pasien mengaku tidak ingat apa yang telah terjadi pada dirinya lalu pasien terasa sangat mengantuk. Karakteristik kejang yang terjadi selalu sama setiap serangan selama 2 tahun ini.Pada pemeriksaan didapatkan tanda vital TD: 90/60 mmHg, Nadi: 60x/menit, Suhu: 36,5C, Pernapasan: 18x/menit. GCS E4M6V5. Pada pemeriksaan generalis maupun neurologis tidak didapatkan kelainan yang berarti.

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis: Kejang generalisata tipe tonik-klonikDiagnosa Etiologi: IdiopatikDiagnosa Topik: Korteks

PENATALAKSANAANNaCl 0,9% /12 jam IVCiticoline 3X250mg IVAsam Valproat 2xCthI POAsam Folat 1x1 tab PO

PROGNOSISAd Vitam: Ad bonamAd Functionam: Ad bonamAd Sanationam: Dubia ad bonam