BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Preeklampsia (PE) merupakan kumpulan gejala atau sindroma yang

mengenai wanita hamil dengan usia kehamilan di atas 20 minggu dengan tanda

utama berupa adanya hipertensi dan proteinuria. Etiologi preeklampsia sampai

sekarang belum diketahui dengan pasti. Banyak teori dikemukakan, tetapi belum

ada yang mampu memberi jawaban yang memuaskan. Oleh karena itu,

preeklampsia sering disebut sebagai “the disease of theory”.

Teori yang sekarang dipakai sebagai penyebab preeklampsi adalah teori “iskemia

plasenta”

Insidens preeklampsia sebesar 4–5 kasus per 10.000 kelahiran hidup pada

negara maju. 3 Di negara berkembang insidensnya bervariasi antara 6–10 kasus

per 10.000 kelahiran hidup. Angka kematian ibu akibat kasus preeklampsia

bervariasi antara 0-4%. 6 Angka kematian ibu meningkat karena komplikasi yang

dapat mengenai berbagai sistem tubuh. Penyebab kematian terbanyak wanita

hamil akibat preeklampsia adalah perdarahan intraserebral dan edema paru. Efek

preeklampsia pada kematian perinatal berkisar antara 10-28%. Penyebab

terbanyak kematian perinatal disebabkan prematuritas, pertumbuhan janin

terhambat, dan solutio plasenta.

1

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah tinjauan teoritis, temuan klinis, serta penatalaksanaan

preeclampsia di Ruang Rawat Inap Terpadu (RINDU) B-1 RSUP H. Adam Malik

Medan?

1.3 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini diantaranya:

- Menelaah lebih dalam tentang tinjauan teoritis kehamilan dengan

preeclampsia

- Memaparkan pembahasan klinis kehamilan dengan preeclampsia dari segi

terminologis, etiologi, kriteria diagnostik, penatalaksaan serta prognosis

dan komplikasi

1.4 Manfaat Penulisan

Menjadi sumber informasi dan pengetahuan bagi pembaca mengenai

preclampsia

Menjadi media mengintegrasikan ilmu kedokteran yang telah didapat

mengenai preeclampsia

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Preeklampsia (PE) merupakan kumpulan gejala atau sindroma yang mengenai

wanita hamil dengan usia kehamilan di atas 20 minggu dengan tanda utama

berupa adanya hipertensi dan proteinuria. Bila seorang wanita memenuhi kriteria

preeklampsia dan disertai kejang yang bukan disebabkan oleh penyakit neurologis

dan atau koma maka ia dikatakan mengalami eklampsia. Umumnya wanita hamil

tersebut tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskular atau hipertensi

sebelumnya.1,2 Kumpulan gejala itu berhubungan dengan vasospasme,

peningkatan resistensi pembuluh darah perifer, dan penurunan perfusi organ.

Kelainan yang berupa lesi vaskuler tersebut mengenai berbagai sistem organ,

termasuk plasenta. Selain itu, sering pula dijumpai peningkatan aktivasi trombosit

dan aktivasi sistem koagulasi. 3

2.2 Etiologi

Etiologi preeklampsia sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Banyak

teori dikemukakan, tetapi belum ada yang mampu memberi jawaban yang

memuaskan. Oleh karena itu, preeklampsia sering disebut sebagai “the disease of

theory”. Teori yang dapat diterima harus dapat menerangkan hal-hal berikut3 :

peningkatan angka kejadian preeklampsia pada primigravida, kehamilan

ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa

peningkatan angka kejadian preeklampsia seiring bertambahnya usia

kehamilan

perbaikan keadaan pasien dengan kematian janin dalam uterus

penurunan angka kejadian preeklampsia pada kehamilan-kehamilan

berikutnya

mekanisme terjadinya tanda-tanda preeklampsia, seperti hipertensi, edema,

proteinuria, kejang dan koma

3

Teori yang sekarang dipakai sebagai penyebab preeklampsi adalah teori “iskemia

plasenta”, namun teori ini masih belum bias menerangkan semua hal di atas.4

2.3 Klasifikasi

Preeklampsia dibagi menjadi preeklampsia ringan dan preeklampsia berat

(PEB):3,5

Preeklampsia ringan Dikatakan preeklampsia ringan bila :

o Tekanan darah sistolik antara 140-160 mmHg dan tekanan darah

o diastolik 90-110 mmHg

o Proteinuria minimal (< 2g/L/24 jam)

o Tidak disertai gangguan fungsi organ

Preeklampsia berat Dikatakan preeklampsia berat bila :

o Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110

mmHg

o Proteinuria (> 5 g/L/24 jam) atau positif 3 atau 4 pada pemeriksaan

kuantitatif

o Bisa disertai dengan :

- Oliguria (urine ≤ 400 mL/24jam)

- Keluhan serebral, gangguan penglihatan

- Nyeri abdomen pada kuadran kanan atas atau daerahepigastrium

- Gangguan fungsi hati dengan hiperbilirubinemia

- Edema pulmonum, sianosis

- Gangguan perkembangan intrauterine

- Microangiopathic hemolytic anemia, trombositopenia

Jika terjadi tanda-tanda preeklampsia yang lebih berat dan disertai dengan

adanya kejang, maka dapat digolongkan ke dalam eklampsia.

Preklampsia berat dibagi dalam beberapa kategori, yaitu:1,4

o PEB tanpa impending eclampsia

4

o PEB dengan impending eclampsia dengan gejala-gejala impending di

antaranya nyeri kepala, mata kabur, mual dan muntah, nyeri epigastrium,

dan nyeri abdomen kuadran kanan atas.

2.4 Insidens dan Faktor Risiko

Insidens preeklampsia sebesar 4–5 kasus per 10.000 kelahiran hidup pada negara

maju. 3 Di negara berkembang insidensnya bervariasi antara 6–10 kasus per

10.000 kelahiran hidup. Angka kematian ibu akibat kasus preeklampsia bervariasi

antara 0-4%. 6 Angka kematian ibu meningkat karena komplikasi yang dapat

mengenai berbagai sistem tubuh. Penyebab kematian terbanyak wanita hamil

akibat preeklampsia adalah perdarahan intraserebral dan edema paru. Efek

preeklampsia pada kematian perinatal berkisar antara 10-28%. Penyebab

terbanyak kematian perinatal disebabkan prematuritas, pertumbuhan janin

terhambat, dan solutio plasenta. Sekitar 75% eklampsia terjadi antepartum dan

sisanya terjadi pada postpartum. Hampir semua kasus (95%) eklampsia

antepartum terjadi pada trimester ketiga. 7

Angka kejadian preeklampsia rata-rata sebanyak 6% dari seluruh kehamilan dan

12% pada kehamilan primigravida. Kejadian penyakit ini lebih banyak dijumpai

pada primigravida terutama primigravida pada usia muda daripada

multigravida.1,2

Selain primigravida, faktor risiko preeklampsia lain di antaranya adalah3,4,:

nullipara

kehamilan ganda

obesitas

riwayat keluarga dengan preeklampsia atau eklampsia

riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya

abnormalitas uterus yang diperoleh pada Doppler pada usia kandungan 18 dan

24 minggu

5

diabetes melitus gestasional

trombofilia

hipertensi atau penyakit ginjal

2.5 Patofisiologi4

Pada preeklampsi terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam

dan air. Pada biopsy ginjal ditemukan spasme hebat arteriola glomerulus. Pada

beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat

dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua arteriola dalam tubuh

mengalami spasme, maka tekanan darah akan naik, sebagai usaha untuk

mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenisasi jaringan dapat dicukupi.

Sedangkan kenaikan berat badan dan edema disebabkan oleh penimbunan air

yang berlebihan dalam ruangan interstisial belum diketahui sebabnya, mungkin

karena retensi air dan garam. Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola

sehingga terjadi perubahan pada glomerulus.

Perubahan pada organ-organ:

Otak

Pada preeclampsia aliran darah dan pemakaian oksigen tetap dalam batas normal.

Pada eklamsi, resistensi pembuluh darah meninggi, ini terjadi pula pada pembuluh

darah otak. Edema yang terjadi pada otak dapat menimbulkan kelainan serebral

dan gangguan visus, bahkan pada keadaan lanjut dapat terjadi perdarahan

Plasenta dan Rahim

Aliran darah menurun ke plasenta dan menyebabkan gangguan plasenta, sehingga

terjadi gangguan pertumbuhan janin dank arena kekurangan oksigen terjadi gawat

janin. Pada preeklampsi dan eklampsi sering terjadi peningkatan tonus rahim dan

kepekaannya terhadap rangsang, sehingga terjadi partus prematurus.

6

Ginjal

Filtrasi glomerulus berkurang oleh karena aliran ke ginjal menurun. Hal ini

menyebabkan filtrasi natrium melalui glomerulus menurun, sebagai akibatnya

terjadilah retensi garam dan air. Filtrasi glomerulus dapat turun sampai 50% dari

normal sehingga pada keadaan lanjut dapat terjadi oliguria dan anuria.

Paru-paru

Kematian ibu pada preeklampsi dan eklampsi biasanya disebabkan oleh edema

paru yang menimbulkan dekompensasi kordis. Bias pula karena terjadinya

aspirasi pneumonia atau abses paru.

Mata

Dapat dijumpai adanya edema retina dan spasme pembuluh darah. Bila terdapat

hal-hal tersebut, maka harus dicurigai terjadinya preeklampsi berat. Pada eklampsi

dapat terjadi ablasio retina yang disebabkan edema intraokuler dan merupakan

salah satu indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan. Gejala lain yang dapat

menunjukkan tanda preeklampsi berat yang mengarah pada eklampsi adalah

adanya skotoma, diplopia dan ambliopia. Hal ini desebabkan oleh adanya

perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks serebri atau di

dalam retina.

Keseimbangan air dan elektrolit

Pada preeklampsi ringan biasanya tidak dijumpai perubahan yang nyata pada

metobolisme air, elektrolit, kristaloid, dan protein serum. Jadi, tidak terjadi

gangguan keseimbangan elektrolit. Gula darah, kadar natrium bikarbonat, dan pH

darah berada dalam batas normal. Pada preeklampsi berat dan eklampsi, kadar

gula naik sementara asam laktat dan asam organic lainnya naik, sehingga

cadangan alkali akan turun. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh kejang-kejang.

Setelah konvulsi selesai zai-zat organik dioksidasi, dan dilepaskan natrium yang

lalu bereaksi dengan karbonik sehingga terbentuk natrium bikarbonat. Dengan

demikian cadangan alkali dapat kembali pulih normal

Terdapat beberapa penu.lis menyatakan kadar asam urat dalam darah dipakai

untuk menentukan arah preeklampsi menjadi baik atau tidak setelah diberikan

penanganan.

7

2.6 Manifestasi Klinis

Dua gejala yang sangat penting pada preeklampsia adalah hipertensi dan

proteinuria. Gejala ini merupakan keadaan yang biasanya tidak disadari oleh

wanita hamil. Pada waktu keluhan lain seperti sakit kepala, gangguan penglihatan,

dan nyeri epigastrium mulai timbul, hipertensi dan proteinuria yang terjadi

biasanya sudah berat. 21

Tekanan darah.

Kelainan dasar pada preeklampsia adalah vasospasme arteriol sehingga tanda

peringatan awal muncul adalah peningkatan tekanan darah. Tekanan diastolik

merupakan tanda prognostik yang lebih baik dibandingkan tekanan sistolik dan

tekanan diastolik sebesar 90 mmHg atau lebih menetap menunjukan keadaan

abnormal. 8,9

Kenaikan berat badan.

Peningkatan berat badan yang terjadi tiba-tiba dan kenaikan berat badan yang

berlebihan merupakan tanda pertama preeklampsia. Peningkatan berat badan

sekitar 0,45 kg per minggu adalah normal, tetapi bila lebih dari 1 kg dalam

seminggu atau 3 kg dalam sebulan maka kemungkinan terjadinya preeklampsia

harus dicurigai.8,9 Peningkatan berat badan yang mendadak serta berlebihan

terutama disebabkan oleh retensi cairan dan selalu dapat ditemukan sebelum

timbul gejala edema nondependen yang terlihat jelas, seperti edema kelopak mata,

kedua lengan, atau tungkai yang membesar.

Proteinuria.

Derajat proteinuria sangat bervariasi menunjukan adanya suatu penyebab

fungsional dan bukan organik. Pada preeklampsia awal, proteinuria mungkin

hanya minimal atau tidak ditemukan sama sekali. Pada kasus yang berat,

proteinuria biasanya dapat ditemukan dan mencapai 10 gr/l. Proteinuria hampir

selalu timbul kemudian dibandingkan dengan hipertensi dan biasanya terjadi

setelah kenaikan berat badan yang berlebihan. 8,9

Nyeri kepala

Gejala ini jarang ditemukan pada kasus ringan, tetapi semakin sering terjadi pada

kasus yang lebih berat. Nyeri kepala sering terasa pada daerah frontalis dan

8

oksipitalis, dan tidak sembuh dengan pemberian analgesik biasa. Pada wanita

hamil yang mengalami serangan eklampsia, nyeri kepala hebat hampir selalu

mendahului serangan kejang pertama. 8,9

Nyeri epigastrium.

Nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas merupakan keluhan yang sering

ditemukan pada preeklampsia berat dan dapat menjadi presiktor serangan kejang

yang akan terjadi. Keluhan ini mungkin disebabkan oleh regangan kapsula hepar

akibat edema atau perdarahan. 8,9

Gangguan penglihatan.

Gangguan penglihatan yang dapat terjadi di antaranya pandangan yang sedikit

kabur, skotoma, hingga kebutaan sebagian atau total. Keadaan ini disebabkan oleh

vasospasme, iskemia, dan perdarahan petekie pada korteks oksipital. 8,9

2.7 Diagnosis

Anamnesis4

Keluhan pada PEB bisa berupa sakit kepala, nyeri epigastrium,gangguan visus,

penglihatan kabur, skotoma,diplopia, mual dan muntah,pusing dan tidak tenang.

Pemeriksaan Fisik1,4

Pada preeclampsia ringan,

- Tekanan darah 140/90mmHg – 159/110mmHg

- Proteinuria: >300mg/24jam atau dipstick +1,+2

Edema: edema lokal tidak dimasukkan dalam kriteria preeclampsia, kecuali

edema pada lengan, muka dan perut,edema generalisata.

Pada preeclampsia berat,

- Tekanan darah > 160/110mmHg

- Proteinuria > 5g/24jam atau dipstick +3,+4

- Oliguria, yaitu produksi urine < 500cc/24jam

- Edema paru-paru

Pemeriksaan Lab

- Trombositopenia berat

- Gangguan fungsi hepar

9

- Proteinuria

- Kenaikan kadar kreatinin plasma

Pemeriksaan Tambahan

-USG

2.8 Penatalaksanaan

Tujuan dasar dari penatalaksanaan preeklampsia adalah 2,3:

terminasi kehamilan dengan kemungkinan setidaknya terdapat trauma pada ibu

maupun janin

kelahiran bayi yang dapat bertahan

pemulihan kesehatan lengkap pada ibu Persalinan merupakan pengobatan

untuk preeklampsia. Jika diketahui atau diperkirakan janin memiliki usia

gestasi preterm, kecenderungannya adalah mempertahankan sementara janin di

dalam uterus selama beberapa minggu untuk menurunkan risiko kematian

neonatus. 10

Adapun terapi medikamentosa yang diberikan pada pasien dengan PE antara lain

adalah: 1,4,9

- tirah baring

- oksigen

- kateter menetap

- cairan intravena.

Cairan intravena yang dapat diberikan dapat berupa kristaloid maupun koloid

dengan jumlah input cairan 1500 ml/24 jam dan berpedoman pada diuresis,

insensible water loss, dan central venous pressure (CVP). Balans cairan ini harus

selalu diawasi.

- Magnesium sulfat (MgSO4) . Obat ini diberikan dengan dosis 20 cc

MgSO4 20% secara intravena loading dose dalam 4-5 menit. Kemudian

dilanjutkan dengan MgSO4 40% sebanyak 30 cc dalam 500 cc ringer

laktat (RL) atau sekitar 14 tetes/menit. Magnesium sulfat ini diberikan

dengan beberapa syarat, yaitu:

refleks patella normal

10

frekuensi respirasi >16x per menit

produksi urin dalam 4 jam sebelumnya >100cc atau 0.5 cc/kgBB/jam

disiapkannya kalsium glukonas 10% dalam 10 cc sebagai antidotum.

Bila nantinya ditemukan gejala dan tanda intoksikasi maka kalsium

glukonas tersebut diberikan dalam tiga menit.

- Antihipertensi

Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik >110 mmHg. Pilihan

antihipertensi yang dapat diberikan adalah nifedipin 10 mg. Setelah 1 jam, jika

tekanan darah masih tinggi dapat diberikan nifedipin ulangan 10 mg dengan

interval satu jam, dua jam, atau tiga jam sesuai kebutuhan. Penurunan tekanan

darah pada PEB tidak boleh terlalu agresif yaitu tekanan darah diastol tidak

kurang dari 90 mmHg atau maksimal 30%. Penggunaan nifedipin ini sangat

dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat, dan mudah mengatur dosisnya

dengan efektifitas yang cukup baik.

- Kortkosteroid

kortikosteroid seperti dexamethoson dapat memperbaiki fungsi hati dan trombosit.

Selain ini, berguna untuk mematangkan paru-paru janin dalam sedikitnya dalam

waktu 8jam dan membantu mempersiapkan kondisi premature bayi setelah

persalinan.

2.8.1 Penanganan Aktif

Penanganan Aktif.

Kehamilan dengan PEB sering dihubungkan dengan peningkatan mortalitas

perinatal dan peningkatan morbiditas serta mortalitas ibu. Sehingga beberapa ahli

berpendapat untuk terminasi kehamilan setelah usia kehamilan mencapai 34

minggu. Terminasi kehamilan adalah terapi definitif yang terbaik untuk ibu untuk

mencegah progresifitas PEB.11

Indikasi untuk penatalaksanaan aktif pada PEB dilihat baik indikasi pada ibu

maupun janin:

Indikasi penatalaksanaan PEB aktif pada ibu:7

11

o kegagalan terapi medikamentosa:

- setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa, terjadi

kenaikan darah yang persisten

- setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa, terjadi

kenaikan desakan darah yang persisten

o b. tanda dan gejala impending eklampsia

o c. gangguan fungsi hepar

o d. gangguan fungsi ginjal

o e. dicurigai terjadi solusio plasenta

o f. timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, dan perdarahan

o g. umur kehamilan ≥ 37 minggu

o h. Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) berdasarkan pemeriksaan

USG timbulnya oligohidramnion

Indikasi penatalaksanaan PEB aktif pada janin:

Indikasi lain yaitu trombositopenia progresif yang menjurus ke sindrom

HELLP (hemolytic anemia, elevated liver enzymes, and low platelet count)

2.8.2 Penanganan Ekspektatif

Penanganan ekspektatif.

Terdapat kontroversi mengenai terminasi kehamilan pada PEB yang belum cukup

bulan. Beberapa ahli berpendapat untuk memperpanjang usia kehamilan sampai

aterm mungkin sampai tercapainya pematangan paru atau sampai usia kehamilan

di atas 37 minggu. Adapun penatalaksanaan ekspektatif bertujuan: 12

mempertahankan kehamilan sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi

syarat janin dapat dilahirkan

meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu

Berdasarkan luaran ibu dan anak, berdasarkan usia kehamilan, pada pasien PEB

yang timbul dengan usia kehamilan dibawah 24 minggu, terminasi kehamilan

lebih diutamakan untuk menghindari komplikasi yang dapat mengancam nyawa

12

ibu (misalnya perdarahan otak). Sedangkan pada pasien PEB dengan usia

kehamilan 25 sampai 34 minggu, penanganan ekspektatif lebih disarankan.

Pada pasien dengan PEB, sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam

dengan beberapa hal yang harus diperhatikan, yaitu:

Penderita belum inpartu

o Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop ≥8 Dalam melakukan induksi

persalinan, bila perlu dapat dilakukan pematangan serviks dengan

misoprostol. Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu

24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal dan harus disusul

dengan pembedahan sesar.

o Pembedahan sesar dapat dilakukan jika tidak ada indikasi untuk persalinan

pervaginam atau bila induksi persalinan gagal, terjadi maternal distress,

terjadi fetal distress, atau umur kehamilan <33 minggu.13

Bila penderita sudah inpartu

o Perjalan persalinan diikuti dengan grafik Friedman

o Memperpendek kala II

o Pembedahan cesar dilakukan bila terdapat maternal distress dan fetal

distress.

o Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar.

o Anastesi: regional anastesia, epidural anastesia. Tidak dianjurkan anastesia

umum

2.9 Komplikasi

Eklampsia

Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang tonik klonik disusul

dengan koma.

Sindroma HELLP

Ditandai dengan hemolisis, peningkatan kadar enzim hati, dan low platelet count.

Rendahnya aliran darah ke plasenta

13

Janin tidak mendapat oksigen yang cukup, sehingga pertumbuhan bayi terhambat,

lahir premature atau janin meninggal dalam kandungan dan lahir dengan berat

badan reandah

Solusio plasenta

Edema paru

Nekrosis hati

Kelainan ginjal

DAFTAR PUSTAKA

14

1. Wiknjosastro, H. Pre-eklampsi Berat. Ilmu Kandungan edisi ketiga.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1999. 530-561

2. Cunningham FC, Gant NF, Lenevo KJ, Gilstrap LC, Hauth JC,

Hypertensive disorders in pregnancy. In : William Obstetriks 22nd ed,

New York: McGraw Hill: 2005 : 567-618

3. Committee on Technical Bulletins of the American College of

Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. ACOG

technical bulletin.. Int J Gynaecol Obstet 2008; 53: 175–83.

4. Dr. Amru Sofian, Sp.OG(K). Onk. MWALS. Rustam Mochtar Sinopsis

Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Ed.3, Jilid 1: 2013:143-150.

5. Working group on High blood Pressure on Pregnancy, Report of the

National High Blood Pressure Education Program. Am J Obstet Gynecol

2000; 183: S1-S21

6. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Look PFAV. WHO

analysis of causes of maternal death: a systematic review.

Lancet,2006;367:1066-74

7. Lana K Wagner, Diagnosis and Management of preeklampsia. Am Fam

Physician , 2004, 70:2317-24

8. Gilstrap LC, Ramin MS, Diagnosis and management of preeklampsia and

eclampsia. American College of Obstetricians and Gynaecologist

2002;33;159-67

9. Coppage K, Sibai B, Management of severe preeklampsia, in

Preeklampsia Etiology and Clinical Practise editor Lyall F, Belford M,

Cambridge University Press, 2007. Lyall, Fiona; and Belfort, Michael.

Pre-eclampsia. Cambridge University Press, 2001. Cambridge Books

Online. Cambridge University Press. 23 Februari 2015

http://dx.doi.org/10.1017/CBO9780511545634

10. Sibai BM, Barton JR: Expectant management of severe preeklampsia

remote from term: Patient selection, treatment, and delivery indications.

Am J Obstet Gynecol, 2007: 196:514.e1-514.e9.

15

11. Hipertensi Gestasional dalam ALARM. The SOGC’s Advanced In Labour

And Risk Management (ALARM) International Program, 2010.

12. Hall DR, Odendaal HJ, Kirsten GF, et al: Expectant management of early

onset, severe pre-eclampsia: Perinatal outcome. Br J Obstet Gynaecol

2000:107:1258-1264.

13. Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeklampsia and delivery outcomes: Is

immediate cesarean delivery beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2002;

186:921.

16