JOURNAL READING

ABBREVIATED (12-HOUR) VERSUS TRADITIONAL (24-HOUR) POSTPARTUM MAGNESIUM SULFATE THERAPY IN

SEVERE PRE-ECLAMPSIA

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Hary Purwoko, Sp.OG-KFER

Disusun Oleh :

Dienia Nop Ramliana H2A010010

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Obstetri dan Ginekologi

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

RSUD AMBARAWA

Periode 20 April – 27 Juni 2015

1

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Journal reading dengan judul :

ABBREVIATED (12-HOUR) VERSUS TRADITIONAL (24-HOUR) POSTPARTUM MAGNESIUM SULFATE THERAPY IN

SEVERE PRE-ECLAMPSIA

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Departemen Ilmu Obstetri dan Ginekologi

Disusun Oleh:

Dienia Nop Ramliana H2A010010

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama pembimbing Tanda Tangan Tanggal

dr. Hary Purwoko, Sp.OG-KFER ............................. ………………………

Mengesahkan:

Koordinator Kepaniteraan Obstetri dan Ginekologi

dr. Hary Purwoko, Sp.OG-KFER

NIP. 1967 0502 1996 12.1.002

2

PEMBERIAN MAGNESIUM SULFAT YANG LEBIH PENDEK (12 JAM) DIBANDINGKAN DENGAN PEMBERIAN

TRADISIONAL (24 JAM) POST PARTUM PADA TERAPI PREEKLAMPSIA BERAT.

Sabina B. Maia a, Leila Katz a, Carlos Noronha Neto a, Bárbara V.R. Caiado b,Ana P.R.L. Azevedo a, Melania M.R. Amorima,*

a Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, Recife, Brazilb Faculdade Pernambucana de Saúde, Recife, Brazil

ABSTRAK

Tujuan : Untuk membandingkan penggunaan magnesium sulfat selama 12 jam atau 24 jam pada wanita postpartum dengan preeklampsia berat yang stabil.

Metode : Pada tahun 2011, sebuah uji klinis acak dilakukan pada 120 wanita postpartum dengan preeklampsia berat yang melahirkan di sebuah rumah sakit tersier di Brasil; terdapat dua kelompok perlakuan pemberian magnesium sulfat yang terdiri dari 60 wanita dengan pemberian selama 24 jam dan 60 wanita pemberian diberikan selama 12 jam. Analisis dilakukan dengan intention to treat dan pemberian intervensi diketahui.

Hasil : Pemberian magnesium sulfat yang dipersingkat (12 jam) yang berarti memiliki pemaparan obat yang lebih pendek dari biasanya, hasil klinis yang didapatkan sama pada kedua kelompok perlakuan. Tidak ada yang bertambah berat menjadi eklampsia dan tidak ada yang mendapatkan terapi ulang setelah menyelesaikan terapi magnesium sulfat yang telah dijadwalkan pada kedua kelompok. Tiga wanita mendapatkan terapi yang diperpanjang pada kelompok perlakuan dengan pemberian magnesium sulfat selama 12 jam. Pada kelompok pemberian magnesium sulfat selama 12 jam memiliki penurunan produksi jumlah urin serta pengurangan waktu terpasangnya kateter urin postpartum, dapat lebih cepat dalam proses ambulasi dan ibu dapat segera kontak dengan bayi yang baru dilahirkan.

Kesimpulan : Pemberian magnesium sulfat yang dipersingkat (12 jam) dengan waktu pemaparan obat yang lebih singkat memiliki hasil yang serupa dengan pemberian magnesium sulfat yang biasa diberikan selama 24 jam dan memiliki beberapa keuntungan salah satunya ibu dapat lebih cepat kontak dengan bayinya.

Clinical trials registration: clinicaltrials.gov NCT1408979. © 2014 International Federation of Gynecology and Obstetrics. Published by Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.

3

1. Pendahuluan

Preeklampsia terjadi pada 8% kehamilan [1-3]. Komplikasi yang terberat

adalah eklampsia, yang mungkin terjadi sebelum, selama, atau setelah melahirkan

dan berhubungan dengan peningkatan risiko kematian ibu [4-8].

Eklampsia dapat dicegah dengan pemberian magnesium sulfat, yang dapat

menurunkan risiko kejang sebesar 50%, sehingga dapat menurunkan angka

mortalitas maternal [6,9]. Pemberian magnesium sulfat telah direkomendasikan

untuk semua wanita dengan preeklampsia berat [1,9-11], tetapi belum terdapat

ketentuan pasti mengenai durasi yang ideal dalam pemberianya sebagai terapi

profilaksis antikonvulsan [9,12].

Secara tradisional, penggunaan magnesium sulfat telah direkomendasikan

selama 24 jam setelah persalinan, sebagai periode risiko terbesar untuk terjadinya

eklampsia [1,13]. Penelitian dilakukan secara acak menggunakan kriteria klinis

untuk pemberian magnesium sulfat pada beberapa wanita dengan preeklampsia

[14,15]. Dengan mengurangi durasi terapi, frekuensi pemantauan tekanan darah ibu

dan output urin mungkin dibatasi dan kemungkinan bagi wanita untuk ambulasi

dan merawat bayi yang baru lahir dapat ditingkatkan. Namun, tinjauan sistematis

[16] menemukan bahwa beberapa wanita yang menerima magnesium sulfat durasi

pendek didapatkan perpanjangan pengobatan, meskipun temuan ini tidak

signifikan secara statistik.

Di negara-negara berkembang secara ekonomi, penggunaan magnesium

sulfat sangat efektif [1]. Namun, penggunaan magnesium sulfat yang diperpanjang

sebagai profilaksis kejang pada daerah dengan sumber daya yang terbatas dapat

menunda ibu untuk segera kembali ke keadaan normalnya dan tidak dapat

mempraktekkan metode kanguru yang telah direkomendasikan [17].

Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan penggunaan intravena

magnesium sulfat selama 12 jam dibandingkan dengan pemberian selama 24 jam

postpartum dalam proses perawatan untuk wanita dengan preeklampsia berat

yang keadaannya stabil.

4

2. Bahan dan Metode

Penelitian ini merupakan penelitian open-label, uji klinis acak yang

membandingkan pemberian magnesium sulfat secara intravena selama 12 jam

dengan 24 jam yang diberikan segera setelah melahirkan pada wanita dengan

preekampsia berat yang stabil. Penelitian dilakukan di Instituto de Medicina

Integral Profesor Fernando Figueira di Recife, Pernambuco, timur laut Brazil,

pada tanggal 1 Juli hingga 31 Oktober 2011, dan telah disetujui oleh

Kelembagaan internal Review Board.

Preeklampsia berat didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 160 mmHg

atau lebih dan/atau tekanan darah diastolik 110 mmHg atau lebih, persistent saat

istirahat pada posisi lateral kiri dekubitus selama 30 menit atau lebih, serta

didapatkan minimal 2g protein urin lebih dari 24 jam atau nilai dipstick urin 3+[18].

Preeklamsia dikatakan "stabil" jika tidak didapatkannya tanda-tanda atau

gejala visual (scotoma atau penglihatan kabur), sakit kepala bagian frontal

dan/atau oksipital, hyperrefleksi, dan nyeri pada epigastrium atau hypokondrium

kanan.

Wanita dengan eklampsia, yang memiliki hemolisis, peningkatan enzim

hati, dan jumlah trombosit yang rendah (HELLP) syndrome, diabetes mellitus,

epilepsi, penyakit ginjal, yang memiliki kontraindikasi dalam penggunaan

magnesium sulfat seperti reaksi hipersensitivitas, anuria atau oliguria dengan

pengeluaran urin di bawah 25 mL/jam merupakan kriteria eksklusi pada penelitian

ini.

Semua wanita sudah menerima magnesium sulfat sebelum dan selama

proses melahirkan (dosis 6g; pemeliharaan dosis 1g/jam). Saat postpartum, semua

peserta menerima 12 jam infus magnesium sulfat 1g/jam. Sekitar 6-8 jam setelah

pemberian, wanita yang memenuhi syarat diundang untuk berpartisipasi dalam

penelitian. Mereka yang terdaftar menerima informed consent dan dilakukan

pengacakan nomor.

Para peserta secara acak 1: 1 menerima perlakuan berkelanjutan pemberian

infus magnesium sulfat 1g/ jam selama (24 jam) atau yang disingkat (12 jam).

Pengacakan dilakukan dengan cara pembuatan daftar berurutan angka acak dari 1

5

sampai 120 dengan menggunakan Software versi 1.0 (M. Saghaei, Isfahan

University of Medis Ilmu, Isfahan, Iran). Daftar angka kelompok disusun

berurutan di dalam amplop buram yang berurutan yang tetap disegel sampai

proses pengacakan.

Pada 12 jam setelah selesai periode awal pemberian infus magnesium sulfat

intravena, amplop studi setiap wanita dibuka. Jika dia mendapatkan perlakuan

untuk 24 jam pengobatan, infus 1 g/jam dilanjutkan selama 12 jam. Jika dia

mendapatkan perlakuan untuk 12 jam pengobatan, maka infus di hentikan.

Sebagai tindakan keamanan, untuk mencegah terjadinya keadaan buruk

pada kelompok perlakuan magnesium sulfat yang dipersingkat yang memiliki

tekanan darah tinggi (tekanan darah sistolik 180 mm Hg atau lebih dan/atau

tekanan darah diastolik 120 mmHg atau lebih), produksi urine kurang dari 25

mL/jam, dan/atau terdapat tanda-tanda eklampsia, pemberian magnesium sulfat

dapat dipertahankan durasi pemberiannya jika dianggap perlu oleh dokter yang

menanganinya. Para wanita ini digambarkan sebagai "Perlu melanjutkan

pengobatan magnesium sulfat setelah 12 jam" dan termasuk dalam kelompok

perlakuan pemberian dipersingkat. Dalam kelompok perlakuan 24 jam, dokter

yang menangani juga diperbolehkan untuk memperpanjang terapi magnesium jika

memang diperlukan.

Penilaian klinis dan laboratorium pada kedua kelompok dilakukan sampai

setidaknya 24 jam setelah persalinan. Para peserta dievaluasi setiap 2 jam untuk

denyut jantung, frekuensi pernapasan, tekanan darah, dan urin output. Refleks

tendon dalam dievaluasi setiap 6 jam dan tes laboratorium untuk skrining sindrom

HELLP dievaluasi setiap 24 jam. Sekitar 24 jam setelah melahirkan, kepuasan

setiap wanita terhadap asuhannya dievaluasi pada skala 1-5 (1=sangat puas,

2=puas, 3=kurang puas, 4=tidak puas, dan 5=sangat tidak puas) [19].

Hasil studi primer adalah durasi terapi antikonvulsan postpartum. Hasil

sekunder termasuk kepuasan pasien 24 jam setelah melahirkan, tindakan klinis

seperti tekanan darah, waktu untuk kembali ke ambulasi (dalam jam), durasi

kemih dengan penggunaan kateter (dalam jam), dan waktu ibu dapat kontak

dengan bayinya (dalam jam). Hasil tambahan termasuk eklampsia, oliguria (urin

6

<25 mL/jam), perdarahan postpartum, infeksi saluran kemih, komplikasi

tromboemboli, gagal hati, gagal ginjal, Penyakit Koagulasi Intravaskular

Diseminata, cerebrovascular accident, edema paru akut, penghentian pengobatan

magnesium karena efek samping (panas, kemerahan, reaksi hipersensitivitas,

mual, atau muntah), dan adanya komplikasi yang terkait terjadi sebelum pasien

keluar dari rumah sakit.

Analisis ini bertujuan untuk megobati. Uji t dan Mann Whitney U

digunakan untuk perbandingan variabel kontinu dan χ2 dan uji Fisher digunakan

untuk perbandingan variabel kategoris. P two-tailed p <0.05 dianggap signifikan

secara statistik.

Untuk membandingkan total durasi penggunaan magnesium sulfat terhadap

penggunaan kateter kemih postpartum dan total waktu awal ambulasi / kontak ibu

dengan bayinya yang baru lahir, risk ratios (RR) dan interval kepercayaan 95%

(CI) dihitung risiko relatif. Angka-angka yang diperlukan untuk mengobati (NNT)

untuk memperoleh manfaat juga dihitung dengan menggunakan Kalkulator Bukti

Berbasis (http://moosenose.com/EBCalculator.htm).

Analisis dilakukan dengan menggunakan Epi Info versi 7 (Centers for

Disease Pengendalian dan Pencegahan, Atlanta, GA, USA). Ukuran sampel

dihitung menggunakan OpenEpi versi 2.3 (www.openepi.com). Berdasarkan data

sebelumnya [15], diasumsikan bahwa durasi rata-rata magnesium pengobatan sulfat

dalam kelompok disingkat akan menjadi 18 ± 9 jam, sedangkan perempuan pada

kelompok perlakuan 24 jam akan menerima terapi selama 24 ± 6 jam. Untuk

mendeteksi 6 jam perbedaan dalam durasi pengobatan dengan statistik power dari

80% dan nilai P two-sided 0.05, 50 perempuan dibutuhkan per kelompok.

Mengingat kemungkinan drop-out, jumlah sampel meningkat sebesar 20%,

sehingga total 60 wanita per kelompok.

3. Hasil

Selama masa penelitian, 140 dari 157 perempuan dengan preeklamsia berat

didekati, sebanyak 20 perempuan termasuk kedalam kriteria eksklusi (Gbr. 1).

Sisanya sebanyak 120 perempuan memenuhi kriteria penelitian, secara acak 60

peserta menerima magnesium sulfat selama 12 jam dan 60 peserta menerima

7

magnesium sulfat selama 24 jam. Selama 12 jam pertama dari pengobatan

magnesium sulfat, empat wanita dalam setiap kelompok dikeluarkan.

Oleh karena itu, data dari 56 wanita dianalisis dalam setiap kelompok.

Sehubungan dengan karakteristik dasar dari wanita, perbedaan yang ditemukan

antar kelompok tidak signifikan (Tabel 1). Sebagian besar parameter klinis dan

laboratorium adalah sama, tanpa perbedaan tingkat keparahan penyakit. Namun,

nilai median jumlah trombosit lebih rendah pada kelompok 12 jam dibandingkan

kelompok 24 jam (178500/mm3 vs 219500/mm3, P = 0.01).

Selama 12 jam pertama, terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik

yang ditemukan diantara kedua kelompok dilihat dari tekanan darah atau produksi

urine (Tabel 2). Namun, ada perbedaan berarti dalam output urine selama periode

12-24 jam setelah memulai pengobatan (kelompok 12 jam, 128.3 mL/jam;

kelompok 24 jam, 159,8 mL/jam; P=0.008). Tidak ada perbedaan antara kedua

kelompok dalam jumlah wanita dengan tekanan darah yang sangat tinggi (Tabel

2). Terapi magnesium sulfat diperpanjang pada tiga wanita dalam kelompok 12

jam; pada kelompok 24 jam, tidak diperlukan perpanjangan durasi terapi.

Tidak ada satu pun peserta yang mengalami gangguan terapi antikonvulsan

karena efek samping dari obat atau untuk memulai kembali pengobatan

magnesium sulfat. Tidak ada kejadian eklampsia, edema paru akut, komplikasi

tromboemboli, gagal ginjal, gagal hati, koagulasi intravaskular diseminata,

cerebrovascular acident, atau kematian ibu. Satu perempuan memiliki oliguria dan

seorang wanita mengalami infeksi saluran kemih pada kelompok 12 jam, dan satu

wanita pada kelompok 12 jam dan dua wanita pada kelompok 24 jam memiliki

perdarahan postpartum. Bahkan ketika adanya komplikasi digunakan sebagai

pengukuran hasil, tidak ditemukan perbedaan antara kedua kelompok. Tingkat

kepuasan juga serupa (Tabel 2).

8

9

Durasi terapi antikonvulsan secara signifikan lebih pendek pada kelompok

12 jam (12,5 jam vs 24,0 jam; P< 0,001) (Tabel 3), menghasilkan penurunan dari

total dosis magnesium sulfat. Total waktu penggunaan kateter urin juga secara

signifikan lebih pendek pada kelompok 12 jam (14,3 jam vs 25,3 jam, P<0,001).

Secara keseluruhan, 98,2% dari wanita dalam kelompok 24 jam

menggunakan sebuah kateter urin selama lebih dari 12 jam dibandingkan dengan

62,5% dari wanita dalam kelompok 12 jam, menunjukkan penurunan yang

signifikan dalam penggunaannya (RR, 0.63, 95% CI, 0,51-0,78; NNT = 3). Hasil

yang sama diperoleh untuk waktu dari setelah melahirkan ke ambulasi (18,8 jam

vs 25,8 jam di kelompok 12 jam dan 24 jam, masing-masing; P< 0,001) (Tabel 3).

Penurunan waktu antara selesai melahirkan dan kontak dengan bayi baru

lahir (29,6 vs 35,0 jam dalam kelompok 12 jam dan 24 jam kelompok; P = 0,03).

Pada kelompok perlakuan yang dipersingkat, ada pengurangan 38% dalam risiko

terlambat kontak dengan neonatus (NNT = 3) (setelah 24 jam melahirkan)

(Tabel.3)

10

4. Diskusi

Pada wanita dengan preeclampsia berat yang stabil, terapi magnesium sulfat

dengan durasi yang lebih singkat dihubungkan dengan waktu pemaparan obat yang

lebih pendek, baik dari segi durasi pengobatan maupun dalam hal jumlah dosis

total, dari hasil klinis menunjukkan hasil serupa dengan perempuan yang menerima

durasi pengobatan tradisional yang telah direkomendasikan yaitu selama 24

jam.Waktu pemberian magnesium sulfat yang dipersingkat aman untuk kelompok

tertentu dari perempuan, meskipun studi ini tidak memiliki kekuatan yang cukup

untuk mengevaluasi frekuensi eklampsia. Namun, dalam systematic review

mengenai magnesium sulfat untuk pencegahan terjadinya eklampsia terdapat dalam

Cochrane Library [9], kejang hanya tejadi 1,45% pada wanita dengan preeklamsia

yang menerima magnesium sulfat. Oleh karena itu, untuk menentukan perbedaan

frekuensi eklampsia dengan pemberian yang dipersingkat, dibutuhkan sampel

sekitar 18 000 perempuan. Mungkin, meta-analisis uji klinis acak selanjutnya akan

memiliki kekuatan yang cukup untuk menentukan apakah terdapat perbedaan

dalam insiden eklampsia.

Studi nonrandomized sebelumnya[14,15] dengan menggunakan parameter klinis

(misalnya tidak adanya gejala eklampsia segera, pembentukan kembali diuresis)

merupakan kriteria gangguan dalam pemberian magnesium sulfat pada wanita

postpartum dengan preeklampsia, didapatkan hasil yang sigifikan penurunan dalam

durasi pengobatan telah tercapai.

Dalam uji coba klinis secara acak [20] yang membandingkan pemberian

magnesium sulfat dipersingkat 6 jam dibandingkan dengan pemberian selama 24

jam postpartum pada wanita dengan preeklampsia mendapatkan hasil penurunan

risiko terjadinya eklampsia, hanya terdapat satu wanita yang harus mendapatkan 11

terapi ulang karena memburuknya hipertensi sembilan jam setelah selesai proses

pemberian perlakuan.

Dalam studi lain [21] yang membandingkan pemberian terapi magnesium

sulfat selama 12 jam dengan pemberian selama 24 jam magnesium pada wanita

postpartum dengan preeklampsia ringan, kondisi klinis seperti hipertensi kronis

dan diabetes tipe I juga ditemukan menjadi faktor yang akan meningkatkan risiko

kondisi menjadi lebih berat dan dibutuhkan terapi antikonvulsan postpartum yang

diperpanjang.

Percobaan acak klinis lainnya [22] dengan menggunakan evaluasi urin sebagai

kriteria yang dapat menganggu pemberian terapi magnesium sulfat pada wanita

postpartum dengan preeklampsia berat didapatkan hasil yang sama dengan

penelitian ini khususnya pada pengurangan durasi pengobatan.

Produksi urin selama periode 12-24 jam setelah melahirkan adalah sekitar 30

mL/jam jumlah lebih tinggi pada pemberian terapi magnesium sulfat selama 24

jam dibandingkan dengan durasi pengobatan yang lebih pendek. Semakin

tingginya tingkat diuresis ditemukan pada kelompok 24 jam dapat disebabkan dari

durasi pengobatan yang lebih lama dan pemberian volume cairan yang diberikan

bersama-sama dengan antikonvulsan tersebut. Penurunan yang signifikan

ditemukan dalam durasi penggunaan kateter urin postpartum sehingga dapat

menjelaskan pengurangan risiko infeksi saluran kemih [23] dan penurunan angka

ketidaknyamanan postpartum, hasil ini masih harus dikaji lebih lanjut pada

penelitian berikutnya. Penurunan waktu untuk ambulasi ditemukan pada durasi

pemberian magnesium sulfat yang lebih pendek. Ambulasi dini penting untuk

profilaksis trombosis vena dalam [24]. Semakin pendek, durasi terapi sulfat

magnesium (12 jam) memungkinkan perempuan untuk mendapatkan berbagai

keuntungan.

Manfaat lain yang terkait terapi magnesium sulfat dengan durasi yang lebih

pendek adalah kemungkinan kontak awal dengan bayi baru lahir, sehingga dapat

meningkatkan kemungkinan menyusui lebih cepat. Pada praktek umumnya selama

pemberian terapi magnesium sulfat sahnya ibu dari bayinya, dengan semua

kelemahan yang masih dimilikinya. Dalam penelitian ini, penurunan waktu yang

12

signifikan terjadi dari pengawasan intensif sampai kontak dengan bayi terjadi pada

kelompok 12 jam. Kami percaya bahwa perbedaan ini akan menjadi besar jika para

wanita telah keluar dari unit perawatan intensif segera setelah penghentian

pemberian obat antikonvulsan. Namun, karena protokol terapi yang dipersingkat

mewakili perubahan dari protokol manajemen rutin di lembaga studi, para peserta

tetap dalam perawatan intensif untuk keselamatan dan alasan etis, untuk menjamin

pengawasan ketat selama minimal 24 jam. Sistematis review [16], waktu tingggal

dirumah sakit postpartum tidak dievaluasi karena data (diperoleh dari hanya tiga

uji klinis) yang heterogen.

Sebagai perspektif masa depan, pemberian terapi durasi pendek magnesium

sulfat membuat waktu perawatan intesif lebih singkat sehingga jumlah tempat tidur

yang tersedia lebih banyak. Tempat tidur yang tersedia akan menguntungkan bagi

wanita postpartum lainnya dengan kondisi klinis yang lebih parah, dan dapat

megurangi total waktu rawat inap postpartum. Penelitian lebih lanjut sangat

diperlukan untuk membuktikan manfaat nyata yang akan didapat, baik bagi

masyarakat dan pengguna sistem kesehatan, yang dapat memberikan penghematan

biaya perbaikan dalam perawatan tersier. Perlu ditekankan bahwa wanita

postpartum dengan sindrom hipertensi berat (eksaserbasi hipertensi kronis,

Sindrom HELLP, eklampsia) dan mereka dengan kondisi klinis yang terkait

dikeluarkan dari penelitian ini, dan mereka dengan kondisi klinis yang sesuai

dengan kriteria pemberian terapi magnesium sulfat durasi diperpendek merupakan

wanita yang baru dengan jumlah yang kurang. Oleh karena itu, kami tidak

menyarankan pengehentian terapi antikonvulsan postpartum lebih awal pada

kelompok ini. Selain itu, studi yang dirancang dengan baik harus dilakukan dengan

ukuran sampel yang lebih besar untuk menghindari kesimpulan tergesa-gesa

berdasarkan studi tunggal. Kesimpulannya, dalam kondisi ideal (ketika

pengawasan postpartum perempuan dapat dijamin), wanita dengan preeklampsia

berat yang stabil dengan evaluasi klinis dan melalui pemeriksaan laboratorium

setelah 12 jam penggunaan magnesium sulfat postpartum, infus magnesium sulfat

dapat dihentikan, sehingga maanfaat lainnya didapatkan dari tindakan ini.

13