TUGAS UJIAN NEUROLOGIKepaniteraan Klinik Neurologi RSAU dr. Esnawan AntariksaPeriode 9 Februari 14 Maret 2015

Nama : Eunike (11-2013-122)Penguji: dr. Rini I, Sp.S

1. Penalataksanaan khusus pada Stroke perdarahan :a. Stroke Perdarahan Intra Serebral (PIS) Pasien dengan defisiensi berat faktor koagulasi atau trombositopenia berat sebaiknya mendapat terapi penggantian faktor koagulasi atau trombosit. Pasien dengan perdarahan intrakranial dan peningkatan INR (International Normalized Ratio = tes darah yang mengukur derajat dari pengenceran darah) terkait obat antikoagulan oral sebaiknya tidak diberikan warfarin, tetapi mendapat terapi untuk mengganti vitamin K-dependent factor dan mengkoreksi INR, serta mendapat vitamin K intravena. Apabila terjadi gangguan koagulasi maka dapat dikoreksi sebagai berikut: Vitamin K 10 mg IV diberikan pada penderita dengan peningkatan INR dan diberikan dalam waktu yang sama dengan terapi yang lain karena efek akan timbul 6 jam kemudian. Kecepatan pemberian < 1 mg/menit untuk meminimalkan risiko anafilaksis. FFP 2-6 unit diberikan untuk mengkoreksi defisiensi faktor pembekuan darah bila ditemukan sehingga dengan cepat memperbaiki INR atau aPTT. Terapi FFP ini untuk mengganti pada kehilangan faktor koagulasi. Faktor VIIa rekombinan tidak mengganti semua faktor pembekuan, dan walaupun INR menurun, pembekuan bisa jadi tidak membaik. Oleh karena itu, Faktor VIIa rekombinan tidak secara rutin direkomendasikan sebagai agen tunggal untuk mengganti antikoagulan oral pada perdarahan intrakranial. Kegunaan dari transfusi trombosit pada pasien perdarahan intrakranial dengan riwayat penggunaan antiplatelet masih tidak jelas dan dalam tahap penelitian. Untuk mencegah tromboemboli vena pada pasien dengan perdarahan intrakranial, sebaiknya mendapat intermittent compression selain dengan stoking elastis. Setelah dokumentasi penghentian perdarahan, LMWH atau UFH subkutan dosis rendah dapat dipertimbangkan untuk pencegahan tromboemboli vena pada pasien dengan mobilitas yang kurang setelah satu hinga empat hari pasca awitan. Efek heparin dapat diatasi dengan pemberian protamin sulfat 10-50 mg IV dalam waktu 1-3 menit. Penderita dengan pemberian protamin sulfat perlu pengawasan ketat untuk melihat tanda-tanda hipersensitif. Prosedur/operasi Penanganan dan pemantauan tekanan intrakranial Pasien dengan skor GCS < 8, dengan tanda klinis herniasi transtentorial, atau dengan perdarahan intraventrikuler yang luas atau hidrosefalus, dapat dipertimbangkan untuk penanganan dan pemantauan tekanan intrakranial. Tekanan perfusi otak 50-70 mmHg dapat dipertahankan tergantung pada status otoregulasi otak. Drainase ventrikuler sebagai tatalaksana hidrosefalus dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran. Evakuasi hematom Pasien dengan perdarahan serebelar yang mengalami perburukan neurologis, atau yang terdapat kompresi batang otak, dan atau hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel sebaiknya menjalani operasi evakuasi bekuan darah secepatnya. Tatalaksana awal dengan drainase ventrikuler saja tanpa evakuasi bekuan darah tidak direkomendasikan. Pada pasien dengan bekuan darah di lobus > 30 ml, dan terdapat 1 cm dari permukaan, evakuasi perdarahan intrakranial supratentorial dengan kraniotomi standar dapat dipertimbangakan. Efektivitas evakuasi sumbatan secara invasif minimal menggunakan baik aspirasi stereotaktik maupun endoskopik dengan atau tanpa penggunaan trombolitik masih belum pasti dan dalam tahap penelitian.b. Stroke Perdarahan Sub Arakhnoid (PSA) Terapi antifibrinolitik (epsilon-aminocaproic acid: loading 4 mg IV, kemudian diikuti infus kontinu 1 g/jam atau asam traneksamat loading 1 g IV kemudian dilanjutkan 1 g setiap 6 jam sampai aneurisma tertutup atau biasanya disarankan selama 72 jam) untuk mencegah perdarahan ulang direkomendasikan pada keadaan klinis tertentu. Terapi antifibrinolitik dikontraindikasikan pada pasien dengan koagulopatim riwayat infark miokard akut, stroke iskemik, emboli paru, atau trombosis vena dalam. Terapi antifibrinolitik lebih dianjurkan pada pasien dengan risiko rendah terhadap terjadinya vasospasme atau pada pasien dengan penundaan operasi. Pengikatan (ligasi) karotis tidak bermanfaat untuk pencegahan perdarahan ulang. Tindakan operasi pada aneurisma yang ruptur Operasi clipping atau endovaskuler coiling sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang setelah ruptur aneurisma pada PSA. Operasi segera dianjurkan pada pasien dengan derajat yang lebih baik serta lokasi aneurisma yang tidak rumit. (sumber: PERDOSSI. Guideline stroke tahun 2011)

2. Indikasi terapi operatif pada stroke perdarahan: Lesi dengan efek desak ruang yang jelas, edema, atau midline shifting pada radiologis dengan ancaman terjadinya herniasi. Lesi intrakranial dengan gejala defisit neurologis seperti penurunan kesadaran, hemiparese, afasia yang disebabkan peningkatan intrakranial khususnya oleh hematoma intraserebral. Volume hematoma: < 10 cc biasanya tidak signifikan untuk dilakukan operasi > 30 cc biasanya kandidat operasi dengan defisit neurologi yang menyertai > 85 cc biasanya tidak memiliki prognosis yang baik untuk di operasi.Lokasi di permukaan akan memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan lokasi yang dalam. Pada lobar hematom perdarahan berada pada tepi jaringan otak sehingga merupakan kandidat yang baik untuk dilakukan operasi. Perdarahan dengan lokasi di serebelum memiliki beberapa catatan khusus, yaitu: GCS 14 dan volume darah < 4 cm konservatif. GCS 13 atau dengan hematom 4 cm perlu dilakukanevakuasi hematom. Pasien dengan penekanan batang otak konservatif Usia pasien muda memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan usia lanjut.(sumber: PERDOSSI. Guideline stroke tahun 2011; http://www.mitrakeluarga.com/bekasibarat/bedah-saraf/)