Identitas Pasien

Nama : Tn I Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta Alamat : Cranggang No RT 03 RW 02

No CM : 323217 Tanggal masuk RS : 6 April 2015

Tanggal dikasuskan : 7 April 2015 Dokter yang memeriksa :

AnamnesisDiambil dari autoanamnesis, tanggal

7 April 2015, pukul : 17.30 WIB.

Keluhan utama : batuk darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS Os mengeluh batuk berdahak putih. Setiap batuk Os mengeluh nyeri pada dada kanan, seperti ditusuk dan tidak menjalar. Dua hari SMRS Os mengeluh batuk mengeluarkan darah. Darah yang keluar berwarna merah segar tidak tercampur makanan. Os juga mengeluh sering berkeringat di malam hari. Jika berkeringat dapat basah seluruh badan sampai rambut.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengaku nafsu makannya bertambah, saat makan dapat menambah beberapa porsi makanan. Os juga mengatakan meski banyak makan tetapi dirinya sulit gemuk. Os juga mengakui banyak minum air dan mempunyai keluhan sering buang air kecil. Keluhan lain seperti rasa kesemutan tidak ada, tetapi Os mengeluh rasa tebal pada telapak kaki. Keluhan penglihatan menurun juga diakui pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Terdapat cairan di paru kananMenderita kencing manisHipertensi (-)

Riwayat Penyakit KeluargaDarah tinggi (+)Kencing manis (-)Asma (-)

Pemeriksaan Fisik

KU : BaikKesadaran : Compos mentisTD : 120 / 80 mmHgNadi : 88x / menitNafas : 24x/menitSuhu : 37.7ºC (Axilla)Berat badan : 60 kgTinggi badan : 170 cm

KepalaT.A.K

MataKonjuntiva anemis -/-, Sklera Ikterik

-/- , refleks cahaya (+/+)Hidung

T.A.KLeher

T.A.K

Pemeriksaan Fisik CorInspeksi : ictus cordis tidak terlihat

◦ Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV, 1 jari medial dari linea midclav

Perkusi :Batas kiri : : ICS IV 2 cm dari linea

midclavicula sinistra : batas atas : ICS II linea

sternalis kiri : batas kanan : ICS IV linea

sternalis kanan batas pinggang : ICS III linea

parasternal kiri

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler

Katub pulmonal : BJ 1 > BJ 2

Katub mitral : BJ 2 > BJ 1

Katub trikuspid : BJ 2 > BJ 1

Katub aorta : BJ 1 > BJ2 

Depan Belakang

Inspeksi Simetris stasis dan dinamis Simetris stasis dan dinamis

Palpasi nyeri tekan (-), dada simetris, nyeri tekan (-), dada simetris,

Perkusi Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hati IC V midclav kanan, peranjakan hati 2 cm ke arah distal

Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi Suara nafas vesikuler, rhonki basah kasar pada linea sternalis ICS 2 dan 3 dextra +/-, wheezing -/- pada kedua lapang paru

Suara nafas vesikuler, rhonki basah halus -/- pada thoraks posterior basal, wheezing -/- pada kedua lapang paru

Pemeriksaan Fisik Thorax

Pemeriksaan Fisik Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak ada kelainan pembuluh darah

Palpasi : Supel, tidak teraba massa intra abdominal, nyeri tekan (-)◦Hepar : Tidak teraba pembesaran◦Lien : Tidak teraba pembesaran, ruang

traube timpani◦Ginjal : Tidak teraba, CVA (-)

Perkusi : Timpani seluruh lapang perut,

Auskultasi: BU (+), Normoperistaltik

Pemeriksaan Fisik EkstremitasEdema pada lutut -/-Kemerahan pada lutut -/-

Daftar MasalahAnamnesisHemopthisisNyeri dada kananKeringat malam hariPolifagiBerat badan sulit naikPolidipsiPoliurIPenglihatan menurunParestesiaRiwayat Diabetes

Pemeriksaan FisikParu : Ronkhi basah kasar pada paru

anterior linea parasternal kanan ICS 2-3 dan Ronkhi basah kasar pada paru posterior linea scapularis kanan

Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Diagnosis Kerja

◦ Tuberculosis paru◦ DM melitus tipe II◦ Bronkiektasis

Pemeriksaan Penunjang (Yang diusulkan) Laboratorium

◦ Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, Leju Endap Darah

◦ Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan

◦ Urin rutin, kreatinin◦ Kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL,

trigliserida◦ HbA1C◦ Mikroalbuminuria

EKG Foto thoraks Funduskopi

Diagnosis Klinis Tuberculosis paru DM tipe II

Penatalaksanaan (Anjuran)

Diabetes mielitus tipe IISuportif :Pengaturan diet

Kebutuhan kalori basal = 1890 kalKebutuhan kalori dengan intensitas aktivitas fisik = 2268 kal

Medika Mentosa :

3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit- Medika mentosa : Metformin 500 mg 1x1Glibenclamide 2.5 mg 1x1

Penatalaksanaan (Anjuran)

Tuberculosis Paru

-Suportif : Bedrest

Medikametosa: Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari

Rimfapicin (1 x 600 mg) INH (1 x 300mg) Pirazinamid ( 1 x 1600 mg) Etambutol (1 x 1100mg)

◦Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu Rimfapicin (1 x 300 mg)

◦ INH (1 x 150mg)

Jadwal makan:07.30 : Nasi : 150 gram Telur : ½ butir Tempe : 50 gram Sayuran A : SK Sayuran B : - Minyak : 5 gr  10.00: Melon : 150 gram

13.00 Nasi : 200 gram Ikan : 50 gram Perkedel : 50 gram Sayuran A : SK Sayuran B : 100 gram Minyak : 5 gram Jeruk : 100 gram

Jadwal makan:

16.00 Semangka : 100 gram

19.00Nasi : 200 gramDaging : 50 gramTahu : 50 gramSayuran A : SKSayuran B : 100 gramMinyak : 10 gramPir : 100 gram

Jadwal makan:07.30 : Nasi : 150 gram Telur : 1 butir Tempe : 50 gram Sayuran A : SK Sayuran B : - Minyak : 5 gr  10.00: Melon : 150 gram Susu : 200 gram

13.00 Nasi : 300 gram Ikan : 50 gram Perkedel : 50 gram Sayuran A : SK Sayuran B : 100 gram Minyak : 5 gram Jeruk : 100 gram

Jadwal makan:

16.00 Semangka : 100 gram

19.00Nasi : 200 gramDaging : 50 gramTahu : 50 gramSayuran A : SKSayuran B : 100 gramMinyak : 10 gramPir : 100 gram

PrognosisAd vitam : dubia ad bonamAd functionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonam

KesimpulanDari hasil anamnesis, dan

pemeriksaan fisik yang telah dilakukan terhadap pasien. Kemungkinan pasien menderita Tuberculosis paru dan Diabetes mielitus tipe II

Terima Kasih