P R E S E N TA S I K A S U S S K I Z O F R E N H E B E F R E N I K

Indah Ar iyant i

110.2011.124

STATUS PSIKIATRI • Nama : Tn. A• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 30 tahun • Agama : Islam • Alamat : Kali Anyar• Tanggal masuk RS : 04 April 2016• Status perkawinan : Belum menikah • Pendidikan terakhir : SD• Pekerjaan : Wiraswasta• Dilakukan autoanamnesis

Tanggal : 04 April 2016Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

Keluhan • Utama : Pasien sering tertawa sendiri• Tambahan : Berbicara sendiri dan mondar-

mandir tanpa tujuan

ALLOANAMNESA • Sumber : Tn. S

• Hubungan : Kakak pasien

• Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya

Pasien dibawa ke poli jiwa RSUD Arjawinangun oleh kakanya dengan keluhan pasien sering tertawa sendiri sejak ±15 tahun yang lalu, pasien juga lebih sering berbicara sendiri, sulit tidur, senang mondar-mandir tanpa tujuan dan suka mengamuk dengan orang tua. Menurut pengakuan kakaknya, pasien mengeluh mendengar suara-suara bisikan yang mengejek dirinya jika sedang sendirian. Pasien sudah tidak mau melanjutkan sekolahnya lagi sejak kelas 5 SD, pasien menganggap dirinya sendiri bodoh, dan tidak mampu untuk meneruskan sekolahnya lagi. Kegiatan sehari-hari yang dilakukan pasien saat ini membantu kakanya mengamplas lemari. Makan bisa dilakukan sendiri dan mandi sendiri hanya jika disuruh atau diingatkan. Riwayat pengobatan sebelumnya pasien pernah dirawat di RS. Sumber Waras.

WAWANCARA PSIKIATRIK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Onset : ±15 tahun • Faktor Presipitasi : -• Faktor stressor : Kurangnya perhatian dan semangat dari keluarga yang membiarkannya terlarut dalam pemahaman yang salah terhadap dirinya sendiri.

RIWAYAT HIDUP • Prenatal dan perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan, dan ditolong oleh bidan. Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.

• Masa kanak-kanak (0-3 tahun)

Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak mengalami gangguan tingkah laku.

• Masa kanak pertengahan (3-7 tahun)

Pasien memiliki interaksi baik dengan teman, beramin secara normal dan tidak memiliki fobia tertentu.

• Masa kanak akhir dan remaja

Pasien bersekolah hingga SMP, hubungan dengan teman-teman dan guru disekolah baik

Masa dewasa • Riwayat pekerjaan : membantu kakak mengamplas • Riwayat pernikahan : belum menikah • Agama : Islam • Aktivitas sosial : pasien kurang bersosialisasi dengan baik• Situasi kehidupan sekarang : tinggal bersama orang tua, 1 orang

kakak dan 1 orang adik • Riwayat hukum : Pasien pernah dipenjara 1 hari, karena

tersangka mencuri besi milik tetangganya• Riwayat psikoseksual : tidak diketahui • Riwayat keluarga : Pasien anak ke-3 dari 5 bersaudara,

riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal• Impian : tidak diketahui

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU• Psikiatrik dan terapi : Pasien pernah dirawat

di RS. Sumber waras pada tahun 2007 selama 1 minggu, lalu pasien selanjutnya berobat jalan di RSUD. Arjawinangun sudah 8 tahun dengan diagnosis Skizofrenia Hebefrenik

• Medik dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami cedera kepala, hipertensi dan diabetes mellitus

• Penyalahgunaan zat : tidak ada • Alergi, efek samping obat : tidak ada

RIWAYAT KELUARGA • Psikiatrik : tidak ada saudara kandung yang mengalami hal serupa • Medik: tidak ada riwayat keluarga yang mengalami hipertensi atau diabetes mellitus

PSIKODINAMIKA • Pre-morbid :Tidak bersosialisasi dengan baik • Durante morbid :Kurangnya perhatian keluarga menyebabkan timbul rasa ketidak percayaan diri sendiri dan menutup diri dari lingkungan luar

STATUS MENTALIS Berdasarkan pemeriksaan 04 April 2016

KESAN UMUM • Kesan sakit : Sedang • Penampilan : Seorang laki-laki usia 30 tahun,

tampak tenang, sering menyeringai, postur tubuh tinggi agak kurus, kulit bewarna sawo matang, menggunakan kemeja batik berwarna coklat, celana pendek bewarna putih, rambut tampak acak-acakan sedikit panjang, sering menyeringai tampak kurang merawat diri.

• Perilaku dan aktivitas : Tampak tenang, sering menyeringai• Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

KESADARAN : Compos  KONTAK DAN RAPPORT : Baik

• SENSORIUM Perhatian : baik Orientasi

Orang : baik, menjawab dengan siapa datang ke RS Tempat : baik, menjawab dimana keberadaannya Waktu : buruk, tidak ingat ini hari, tanggal dan tahun

Konsentrasi : baik, menjawab pertanyaan tanpa pengalihan Memori

Jangka pendek : baik, menjawab pertanyaan makan apa tadi pagi

Jangka menengah : buruk, tidak dapat menjawab kegiatan selama seminggu yang lalu

Jangka panjang : baik, dapat menjawab masa kanak-kanak

• Pengetahuan : buruk, tidak mengetahui siapa

presiden sekarang

• Berfikir abstrak : baik, dapat menjawab persamaan

jeruk dengan bola

• PERSEPSI Perilaku halusinasi auditorik (+) mendengar suara yang menjelek-jelekkan keadaan pasien  • BICARA Logore, sering tertawa sendiri • PIKIRAN Proses/bentuk pikir : sirkumtansial, asosiasi longgar dan

irrelevant Isi pikir : waham (-) • EMOSI Mood : Aleksitimia Afek : menyempit Keserasian : tidak serasi

• WAWASAN DIRI/INSIGHT : Tilikan derajat IV

• PERTIMBANGAN/PENILAIAN : baik

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

STATUS GENERALIS

• Tinggi badan : 168 Cm• Berat badan : 68 Kg• Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 86 x/menit Pernapasan : 23 x/menit Suhu : 36,2ºC

PEMERIKSAAN FISIK• Kepala : Normocephal• Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-• Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)• Jantung : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (-)• Pulmo : VBS kanan=kiri, rhonki -/-, wheezing -/-• Abdomen : bising usus (+), nyeri tekan (-)• Ekstremitas

Atas : hangat ++/++Bawah : hangat ++/++, edema tungkai -/-

• Defisit neurologis : tidak ada

EVALUASI MULTIAXIAL

• Aksis I : F20.1. Skizofren Hebefrenik • Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian • Aksis III : tidak ada kelainan medis • Aksis IV : ada masalah berkaitan dengan

pendidikan dan “primary support group” (keluarga)• Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang (moderate),

disabilitas sedang

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Psikiatri : tidak

dilakukan • Medik fisik : tidak

dilakukan

DIAGNOSIS BANDING• Skizofrenia paranoid• Gangguan penyalahgunaan

zat

Farmakoterapi

• Haloperidol 5mg 2x1 Tab

Non-farmakologi

• Terapi perilaku • Terapi berorientasi dengan

keluarga• Psikoterapi individual • Manipulasi keluarga

PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam • Ad functionam : dubia ad malam• Ad sanationam : dubia ad malam