FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jln. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Presentasi Kasus :

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Inez Petrivania Tanda Tangan

NIM : 112012104

Dr. Pembimbing : Dr. Susi Wijayanti, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS : 049731

Nama Pasien : Tn. B

Nama Dokter yang merawat : Dr. Bhineka, SpKJ

Masuk RS pada tanggal : 3 Februari 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Diantar keluarga

Riwayat perawatan : tidak ada

I. IDENTITAS PASIEN

Nama (Inisial) : Tn. B

Tempat & tanggal lahir : Bandung, 21 September 1988

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SD

1

Pekerjaan : tidak ada

Status Perkawinan : belum kawin

Alamat : Jl. Cijambe no.42 Pasir Endah Bandung

IDENTITAS SUMBER ALLOANAMNESIS

Nama : Tn. R

Umur : 58 tahun

Pekerjaan : Buruh tani

Hubungan keluarga : Ayah kandung

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 7 Februari 2014 di Ruang Rajawali RSJ Provinsi Jawa Barat pukul

08.30 WIB

Alloanamnesis : 8 Februari 2014 pukul 15.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA

Mengamuk (agresivitas motorik), marah-marah (agresivitas verbal), sering

berkata ingin bunuh diri (ide suicide verbal).

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Tujuh bulan SMRS, pasien berhenti dari pekerjaannya sebagai pembuat

cinderamata di Jakarta dan kembali ke rumahnya di Bandung. Pasien berhenti dari

kerjanya yang dijalaninya kurang lebih selama 1 tahun, karena sering kali tidak dibayar

gajinya tanpa diketahui sebabnya. Kehidupan pasien selama di Jakarta tidak diketahui

persis oleh orang tua pasien, namun dikatakan gaji pasien sering tidak dibayar dengan

alasan yang tidak jelas. Setelah itu, pasien hanya membantu ayahnya bekerja sebagai

buruh tani.

Empat bulan SMRS pasien mulai menunjukan gejala sulit tidur (insomnia).

Pasien ingin tidur tapi tidak bisa karena pasien merasa seperti otaknya tetap berpikir

2

tentang pekerjaannya. Pasien juga cenderung menyendiri (isolasi), makan lebih banyak

dari biasanya (polifagia). Pasien pernah tidak mau mandi selama 3 hari (abulia) sampai

dipaksa mandi oleh ibunya.

Dua bulan SMRS pasien sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri (autistik).

Pasien mengatakan sering melihat bayangan yang melintasi dirinya saat dia sedang

duduk seorang diri (halusinasi visual). Pasien juga sering mendengar suara

mendengung di telinganya (halusinasi autistik). Pasien juga sering keluyuran tanpa

tujuan (poriomania) dan mondar-mandir (agitasi psikotik),

Satu bulan SMRS pasien pernah memukul ayahnya (agresivitas motorik). Saat itu

ayah pasien menegur dirinya agar tidak sering melamun dan sebaiknya mencari

kesibukan lain karena pasien tidak betah membantu ayahnya sebagai buruh tani.

Satu hari SMRS pasien tidak mengalami kemajuan, malah sering mengamuk

(agresivitas) dan marah-marah (agresivitas verbal), serta sering berkata ingin bunuh diri

(ide suicide verbal). Akhirnya ayahnya memutuskan untuk membawa pasien ke RSJ

Provinsi Jawa Barat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

Pasien tidak pernah menunjukkan adanya gangguan sebelumnya sampai pasien

berumur 26 tahun (sekarang). Ide suicide verbal (+)

2. Riwayat gangguan medis

Pasien tidak pernah memiliki riwayat kejang, trauma, operasi, dan infeksi.

Pasien belum pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit berat.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun alkohol. Namun

pasien sering merokok, biasanya 1 bungkus per hari.

3

4. Riwayat gangguan sebelumnya

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

Pasien dilahirkan di dukun beranak dengan masa kehamilan cukup. Tidak ada

komplikasi saat ibunya hamil. Ibunya juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obat saat

hamil. Tidak ada riwayat cacat, kejang, trauma, maupun operasi. Selama diasuh ibunya,

pasien mendapatkan ASI selama 6 bulan lebih (tidak diingat persis). Selama bayi,

pasien jarang sakit

2. Riwayat perkembangan kepribadian

Masa anak-anak : Pasien dibesarkan oleh kedua orang tuanya, memiliki banyak

teman bermain, mudah bergaul.

Masa remaja : Pasien memiliki banyak teman yang tinggal di desa yang sama,

namun tidak memiliki teman yang benar-benar dekat.

Masa dewasa : Pasien mudah bergaul namun cenderung menyendiri sejak

berhenti bekerja.

4

7

6

5 Kondisi Pasien

4 Normal

3

2

1

0

2013 2014

3. Riwayat pendidikan

Pasien masuk kelas 1 SD pada usia 6 tahun dan tamat sampai SD. Pasien selalu

naik kelas dan dapat mengikuti pelajaran dengan baik.

4. Riwayat pekerjaan

Pada umur 23 tahun, pasien diajak oleh temannya untuk bekerja sebagai pembuat

cinderamata di Jakarta dan pasien mengikutinya karena gajinya menjanjikan. Namun

ternyata gajinya sering tidak dibayar tanpa diketahui sebabnya dan akhirnya pasien

kembali ke Bandung dan membantu ayahnya sebagai buruh tani.

5. Kehidupan beragama

Pasien diasuh dalam ajaran agama Islam, sholat kalau ingat saja karena selalu

terlewat waktunya.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien memiliki banyak teman, belum menikah dan belum pernah pacaran.

D. RIWAYAT KELUARGA

Pohon keluarga

5

Keterangan :

Perempuan Menikah

Laki-laki Pasien

Meninggal

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pasien tinggal bersama orang tua

dan kedua saudaranya. Rumahnya sederhana dan permanen milik orang tua.

III. STATUS MENTAL

Didapat dari autoanamnesis pada tanggal 7 Februari 2014 di ruang Rajawali RSJ

Provinsi Jawa Barat.

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang laki-laki berusia 26 tahun dengan penampilan fisik sesuai usianya.

Pasien menggunakan seragam RSJ Provinsi Jawa Barat, rambut hitam dan

pendek, tidak menggunakan alas kaki. Pasien bergerak lambat, cara berjalan

simetris.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis

b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : pasien sedang mengikuti senam di dalam ruangan,

namun pasien duduk sebelum senamnya selesai.

6

Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang, kurangnya kontak mata

dengan pemeriksa, afek menumpul. Ada beberapa jawaban pasien yang

sesuai pertanyaan, namun lebih sering kata-kata pasien tidak dimengerti

pemeriksa (inkoheren). Terkadang pasien senyum sendiri (autistik).

Sesudah wawancara : pasien kembali ke kamar dan duduk di ranjang

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien cukup kooperatif namun kurangnya kontak mata dengan pemeriksa.

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : pasien berbicara lambat, suara pelan, terkadang kata-

katanya tidak dapat dimengerti

b. Gangguan berbicara : tidak ada gangguan bicara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutimik

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : lambat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dangkal

d. Skala diferensiasi : sempit

e. Keserasian : tidak serasi

f. Pengendalian impuls : cukup

g. Ekspresi : tumpul

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : belum dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar suara mendengung)

Halusinasi visual (melihat bayangan)

b. Ilusi : tidak ada

7

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SD tamat

2. Pengetahuan umum : cukup (mengetahui nama presiden sekarang dan

presiden pertama Indonesia)

3. Kecerdasan : cukup (dapat menjawab pertanyaan hitungan)

4. Konsentrasi : kurang (terkadang tidak menyimak pertanyaan)

5. Orientasi

a. Waktu : baik (menyebutkan waktu pagi, siang, sore, malam)

b. Tempat : baik (pasien tau sedang berada di rumah sakit jiwa)

c. Orang : baik (tahu sedang berbicara dengan dokter muda)

6. Daya ingat

a. Jangka panjang : baik (mengingat sekolah sampai kelas berapa)

b. Jangka pendek : baik (mengingat menu sarapan)

c. Segera : kurang (mengingat nama dokter muda)

7. Pikiran abstraktif : cukup (mengkategorikan rumput sebagai tumbuhan)

8. Visuospatial : kurang (belum selesai menggambar, pasien sudah

melepaskan pena)

9. Bakat kreatif : tidak dapat dinilai

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mandi, berpakaian, makan sendiri)

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktivitas : menjawab bila pertanyaan diajukan

Kontinuitas : flight of ideas, assosiasi longgar, inkoherensi

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir

Preokupasi pikiran : ada (ingin pulang ke rumah)

Waham : waham kebesaran (berkata dirinya wakil presiden)

Obsesi : tidak ada

8

Fobia : tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik, selama wawancara pasien berlaku tenang, dan tidak menunjukkan gejala

yang agresif.

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik (mengatakan memukul orang tua itu tidak boleh)

b. Uji daya nilai : buruk (saat ditanyakan apa yang akan dilakukan jika

menemukan dompet berisi uang di jalan, pasien

menjawab “ambil duitnya, trus dompetnya dibuang”)

c. Daya nilai realibilitas : terganggu (adanya waham kebesaran, halusinasi visual

dan auditorik)

H. TILIKAN

Tilikan 1 (tidak menyadari dirinya sakit)

I. RELIABILITAS

Baik (dapat dipercaya)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan darah : 110/70 mmHg

4. Nadi : 84 x/menit

5. Suhu badan : 36,5 oC

9

6. Frekuensi pernapasan : 19 x/menit

7. Bentuk tubuh : atletikus

8. Sistem kardiovaskular : BJ I – II murni regular, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

10. Sistem gastrointestinal : abdomen datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+),

hepar dan lien tidak membesar

11. Sistem musculoskeletal : akral hangat, edema (-), sianosis (-), deformitas (-)

12. Sistem urogenital : nyeri ketok costovertebra (-), ballottement (-)

B. STATUS NEUROLOGIS

1. Saraf kranial

Saraf otak I : tidak dilakukan

Saraf otak II : tidak dilakukan

Saraf otak III : refleks pupil terhadap cahaya (+) kiri dan kanan

Saraf otak IV : gerak mata normal, tidak ada deviasi bola mata, diplopia,

maupun nistagmus

Saraf otak V : tidak dilakukan

Saraf otak VI : gerak bola mata normal, dapat melihat ke arah kanan dan kiri

tanpa menolehkan kepala

Saraf otak VII : pasien dapat tersenyum, meringis, menutup mata simetris

Saraf otak VIII : tidak dilakukan

Saraf otak IX : tidak ada deviasi uvula

Saraf otak X : disfonia (-) disfagia (-) reflex muntah (-)

Saraf otak XI : pasien dapat mengangkat bahu simetris dan memberikan

tahanan saat pemeriksa berusaha menekan ke bawah

Saraf otak XII : posisi lidah pasien normal, tidak ada deviasi atau pun tremor,

dapat digerakan ke kiri dan ke kanan

2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan

3. Mata : sclera ikterik -/- , konjungtiva anemis -/-

4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+

5. Ophtalmoscopy : tidak dilakukan

6. Motorik : tidak ada keterbatasan gerak

7. Sensibilitas : tidak ada penurunan ekstrimitas

8. Sistim saraf vegetatif : tidak dilakukan

10

9. Fungsi luhur : baik

10. Gangguan khusus : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang pria berusia 26 tahun dibawa keluarganya ke RSJ Cimahi dengan

keluhan mengamuk (agresivitas motorik), marah-marah (agresivitas verbal), sering

berkata ingin bunuh diri (ide suicide verbal).

Tujuh bulan SMRS, pasien berhenti dari pekerjaannya sebagai pembuat

cinderamata di Jakarta dan kembali ke rumahnya di Garut. Pasien berhenti dari

kerjanya yang dijalaninya kurang lebih selama 1 tahun, karena sering kali tidak dibayar

gajinya tanpa diketahui sebabnya. Kehidupan pasien selama di Jakarta tidak diketahui

persis oleh orang tua pasien, namun dikatakan gaji pasien sering tidak dibayar dengan

alasan yang tidak jelas. Setelah itu, pasien hanya membantu ayahnya bekerja sebagai

buruh tani.

Empat bulan SMRS pasien mulai menunjukan gejala sulit tidur (insomnia).

Pasien ingin tidur tapi tidak bisa karena pasien merasa seperti otaknya tetap berpikir

tentang pekerjaannya. Pasien juga cenderung menyendiri (isolasi), makan lebih banyak

dari biasanya (polifagia). Pasien pernah tidak mau mandi selama 3 hari (abulia) sampai

dipaksa mandi oleh ibunya.

Dua bulan SMRS pasien sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri (autistik).

Pasien mengatakan sering melihat bayangan yang melintasi dirinya saat dia sedang

duduk seorang diri (halusinasi visual). Pasien juga sering mendengar suara

mendengung di telinganya (halusinasi autistik). Pasien juga sering keluyuran tanpa

tujuan (poriomania) dan mondar-mandir (agitasi psikotik),

Satu bulan SMRS pasien gejala memukul ayahnya (agresivitas motorik). Saat itu

ayah pasien menegur dirinya agar tidak sering melamun dan sebaiknya mencari

kesibukan lain karena pasien tidak betah membantu ayahnya sebagai buruh tani.

Satu hari SMRS pasien tidak mengalami kemajuan, malah sering mengamuk dan

marah-marah (agresivitas verbal), serta sering berkata ingin bunuh diri (ide suicide

verbal). Akhirnya ayahnya memutuskan untuk membawa pasien ke RSJ Provinsi Jawa

Barat.

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

11

Status Mental

Kebersihan dan Kerapihan : Cukup baik

Kesadaran neurologik : Compos mentis

Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

Sikap : Kooperatif

Mood : Hipotim

Afek : Menumpul

Bicara : Kuantitas cukup, kualitas kurang

Gangguan persepsi : Halusinasi Akustik (+), halusinasi visual (+)

Bentuk pikir : Non Realistik

Arus pikir : Lambat

Isi Pikir : Waham kebesaran

Daya ingat : Baik

Orientasi : Baik

Konsentrasi : Kurang

Pengendalian impuls : Baik

Tilikan : Tilikan 1

Reliabilitas : Buruk

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Gangguan Klinis

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:

1. Gangguan jiwa, karena adanya:

Halusinasi auditorik dan visual

Waham kebesaran

Gejala-gejala seperti autistik, abulia, agresivitas motorik dan verbal

2. Gangguan jiwa ini merupakan GMNO karena

tidak ada gangguan kesadaran

tidak ada disorientasi

12

memori tidak terganggu

tidak ada ilusi

3. Gangguan jiwa ini termasuk gejala psikosis karena adanya gangguan daya nilai

realitas berupa halusinasi auditorik dan visual, waham kebesaran.

4. Menurut PPDGJ III, gejala ini termasuk skizofrenia, karena memenuhi kriteria

diagnostik, yaitu:

Halusinasi auditorik (mendengar suara mendengung)

Halusinasi visual (melihat bayangan)

Waham kebesaran (mengatakan dirinya wakil presiden)

Gejala-gejala tersebut berlangsung + 1 bulan SMRS

Skizofren hebefrenik karena memenuhi gejala:

Senang menyendiri (isolasi sosial)

Senyum sendiri (autistic)

Inkoherensi

Assosiasi longgar, flight of ideas

Aksis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Pada kasus ini tidak ditemukan gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental

Aksis III : Kondisi medik umum

Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum

Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah ekonomi, yaitu gaji pasien yang tidak dibayar dengan alasan yang tidak jelas,

dan masalah pekerjaan (pasien tidak betah bekerja sebagai buruh tani)

Aksis V : Penilaian fungsi secara global

Global Assessment of Functioning (GAF) Scale : 60 – 51

Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VII.EVALUASI MULTAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia hebefrenik (F20.1)

13

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah ekonomi dan pekerjaan

Aksis V : GAF scale 60–51.

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

IX. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologi : hiperaktivitas dopamin

2. Psikiatri / psikologi : waham kebesaran, halusinasi auditorik dan visual

3. Sosial / keluarga : masalah ekonomi keluarga dan pekerjaan

X. TERAPI

1. Farmakoterapi

Antipsikotik

Haloperidol 3 x 1,5 mg / hari

Chlorpromazine 1 x 100 mg / hari (malam hari)

2. Psikoterapi

Memotivasi pasien supaya minum obat dan mandi teratur

Mengarahkan pasien untuk konsentrasi terhadap pertanyaan

3. Sosioterapi

Memotivasi pasien untuk beraktivitas bersama atau bergaul dengan orang

lain.

14

XI. LAMPIRAN

Cuplikan wawancara pasien tanggal 7 Februari 2014 pukul 08.30 WIB di ruang

Rajawali

D : dokter muda

P : pasien

D : Selamat pagi Bapak, perkenalkan saya dokter muda, nama saya Inez, dengan Bapak

siapa?

P : Budi

D : Bapak Budi, saya bisa minta waktunya? Kita ngobrol-ngobrol sebentar ya.

P : Iya,,,,, boleh

D : Bagaimana Pak keadaannya hari ini?

P : Baik

D : Tadi sudah makan belum pak?

P : Sudah

D : Makan apa Pak tadi?

P : Makan nasi

D : Nasi pake apa lauknya?

P : Pake sayur, daging

D : Tadi makan pagi atau makan siang?

P : Makan pagi, semestinya saya baru bangun

D : Nyenyak tidurnya Pak?

P : Iya, tidur, “……….”

D : Bapak tau sekarang lagi di mana?

P : di,,,,,,, di Cisarua, di rumah sakit ya?

D : iya Bapak,

P : (memegang telinganya)

D : Bapak kenapa telinganya? Sakit?

P : Ada bunyi, “nging”

D : Bapak dengar bunyi? Ada suara yang bicara ga?

P : Bunyi “nging”

D : Bapak suka liat bayangan?

15

P : Kalau sedang sendiri, biasanya ada yang lewat, saya termenung, berpikir,

D : Bapak mikir apa pak?

P : Ini, soal kerja, tidak digaji, semestinya sudah 1 tahun

D : Maksudnya Bapak kerja tapi tidak digaji?

P : “………….”

D : Bapak kenapa dibawa ke sini?

P : Saya diguling “…………..”

D : Diguling bagaimana pak maksudnya?

P : Di penjara

D : Oke Pak, jadi siapa yang bawa bapak ke sini?

P : Bapak

D : Bapak ingat kenapa di bawa ke sini pak?

P : “………..” bertani komplek anggrek

D : Siapa yang bertani Pak?

P : Bapak di rumah,,,,,,,,,,, wakil presiden

D : Siapa yang wakil presiden pak?

P : Saya, wakilnya pak Bambang

D : Siapa itu pak Bambang?

P : Presiden Negara

D : oooooo,,, jadi Pak Budi wakilnya pak SBY ?

P : iya, SBY, tapi mau ketemu lagi sibuk

D : Jadi belum pernah ketemu Pak SBY nih?

P : Nanti “…………..”

D : Oke, Pak Budi, bapak sendiri merasa bapak sakit atau?

P : saya tidak sakit, mau pulang, sumpek

D : Bapak merasa pernah memukul orang tua bapak tidak?

P : Pukul orang tua? Tidak boleh, dosa “………….”

D : Nah Bapak, kalau misalkan Bapak di jalan menemukan dompet, isinya banyak uang,

mau bapak apakan uang itu?

P : Diambil duitnya, trus dompetnya dibuang

D : buat apa lagi uangnya Pak?

P : Buat makan “……………….”

D : Buat rokok mungkin Pak?

P : Tidak merokok, tidak suka baunya

16

D : Kalau misalnya uangnya ada Rp 50.000,00, Bapak belanja makanan buat orang tua

misalkan Rp 25.000,00, sisanya berapa Pak?

P : “………” setengahnya Rp 25.000,00

D : Bapak, bapak tau rumput?

P : Iya, tumbuhan, liar tumbuh sebar “……”

D : Bapak sudah mandi?

P : Udah tadi pagi, kemarin sore

D : Bapak udah menikah atau belum?

P : Belum, ibu, adik, sama bapak di rumah

D : oooo jadi bapak tinggal sama orang tua dan adik?

P : Iya, yang satu SMP

D : Adik Bapak udah SMP? Kalau Bapak dulu sekolahnya sampe kelas berapa?

P : Lima SD, SMP terus SLTA SMA itu lebih tinggi jenjangnya

D : Jadi dulu Bapak sampai SD saja? Kenapa tidak lanjutin sekolahnya?

P : Perlu uang mahal susah cari, bantu bapak aja di sawah “……………”

D : Bapak sudah minum obat?

P : Sudah

D : Bapak mau istirahat?

P : Iya, capek senam

D : Oke pak, sekarang bapak istirahat aja, besok saya datang lagi boleh?

P : Iya, asalkan ngobrol-ngobrol

D : Oke Bapak, Bapak istirahat saja ya sekarang

P : Iya,,, (berjalan menuju kamar)

17