BATASANTerdapatnya batu di dalam kantong empedu dan atau dalam saluran empeduPATOFISIOLOGI80% batu empedu terdiri dari kolesterol. Kolesterol tidak larut dalam air. Kelarutan kolesterol di dalam cairan empedu dipengaruhi asam empedu dan fosfolipid. Bilamana karena suatu hal terjadi gangguan keseimbangan ini, terjadi presipitasi dari kolesterol (empedu litogenik) dan terbentuk batu empedu.Penyakit batu empedu dipengaruhi beberapa faktor: hormon, terutama estrogen dan progesteronnutrisi dan obat-obatankehamilanadipositas

Epidemiologi penyakit batu empedu:Lebih banyak dijumpai pada wanita dengan perbandingan 2 : 1 dengan pria (Female)Lebih sering pada orang yang gemuk (Fat)Bertambah dengan bertambahnya usia (Forty)Lebih banyak pada multipara (Fertile)Lebih banyak pada orang-orang dengan diet tinggi kalori dan obat-obatan tertentu (Food)Sering memberi gejala-gejala saluran (Flatulen)

GEJALA KLINISKurang lebih 10% penderita batu empedu bersifat asimtomatik:Gejala-gejala yang dapat timbul:Nyeri (60%) Bersifat kolik, mulai daerah epigastrium atau hipokondrium kanan dan menjalar ke bahu kanan. Nyeri ini sering timbul karena rangsangan makanan berlemak. Nyeri dapat terus, bila terjadi penyumbatan atau keradangan.Demam Timbul bila terjadi keradangan. Sering disertai menggigil.Ikterus ikterus obstruksi terjadi bila ada batu yang menyumbat saluran empedu utama (duktus hepatikus/koledokus).Pemeriksaan fisik: bila terjadi penyumbatan duktus sistikus atau kolesistitis dijumpai nyeri

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSISLaboratorium Pada ikterus obstruksi terjadi: - adanya peningkatan kadar dalam darah dari bahan-bahan: a. bilirubin direk dan total b. kolesterol c. alkali fosfatase d. gama glukoronil transferase - Bilirubinuria - Tinja akolisUltrasonografiKolesitografi oralPemeriksaan khusus pada ikterus obstruksi: - Kolangiografi perkutan transhepatik (PTC) - Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) - Computerized Tomography Scanning (CT Scan)

DIAGNOSIS BANDINGGastritisTukak peptikPankreatitisPada ikterus obstruksi:Kolangio karsinomaKarsinoma pankreas (sindroma Courvoisier)

KOMPLIKASIKolesistitis akut (80%) EmfiemaIkterus obstruksi (20%) karena batu saluran empedu Kolangitis Ileus obstruksi karena batu (2%)Degenerasi keganasan (1%)

PENATALAKSANAANBatu kantong empedu: Kolesistektomi Disertai batu saluran empedu: kolesistektomi + koledocolitotomi + antibiotika profilasksis: ampisilin 1 g. i.v, kombinasi dengan metronidazol 0,5 gr i.v. Disertai peradangan (kolesistitis/kolangitis): + Antibiotika terapi: kombinasi tripel antibiotika

Keadaan klinik akibat kegawatan di rongga abdomenTimbul mendadakKeluhan utama nyeriPerlu penanganan segera berupa pembedahanContoh: Obstruksi Perdarahan Perforasi

Perlu:Ketepatan diagnosisKecepatan tindakanKetepatan tindakanYang penting dalam penanganan gawat abdomen adalah penilaian nyeri abdomen /nyeri perut.- Nyeri viseral.- Nyeri somatik.

Nyeri viseral:Adanya rangsangan pada organ dirongga perut.Misal karena : - radang - cideraPeritonium viserale menyeliputi organ perut.Dipersarafi oleh system saraf otonom.Tidak peka pada pemotongan/rabaan.Terangsang oleh regangan/ tarikan.Secara klinis susah menentukan letak nyeri.

Nyeri viseral disebut nyeri sentral.Lokasi nyeri sesuai persarafan embrionalorgan yang kena.Foregut : nyeri diulu hatiMidgut : nyeri di umbilikus Hindgut : nyeri di perut bawahDaerah yang tidak mempunyai rangsangan peritoneal nyerinya tidak dipengaruhi oleh gerakan.

Nyeri somatik:Akibat rangsangan pada bagian yang disarafi oleh saraf tepi; Mis. luka dinding perut.Lokasi jelas;Jenis rangsangan : raba, tekanan, radang;Gesekan antara visera yang meradang rangsangan peritoneum nyeri;Gesekan antara 2 peritoneum nyeri kontralateralGerakan tubuh nafas dalam, batuk nyeri; Adanya rangsangan peritoneum ini pasien tidak bergerak

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ.Nyeri somatik dekat dengan organ mudah menentukan penyebabnya

Sifat nyeri :Sesuai letak atau penyebarannyanyeri alih : kholesistis akutnyeri radiasi : menyebar dalam jalur anatomi yang sama mis. Kolik ureternyeri proyeksiakibat rangsangan sensorik karena cidera atau peradangan saraf contoh nyeri fantom pada postamputasiHiperestesia/hiperalgesiaDi kulit akibat radang pada rongga dibawahnya.Tanda ini sering ditemukan pada peritonitis

Nyeri kontinyuAkibat rangsangan pada peritoneum, mis. pada radang Peritonitis : nyeri tekan, defance musculareNyeri kolik : kolik merupakan nyeri viseral karena spasme otot polos organ berongga.Etiologi : hambatan aliran didalam organ tersebut.Nyeri ini disebabkan oleh hipoksia dinding saluran.

Nyeri iskemik Akibat adanya jaringan yang terancam nekrosisNyeri pindahSeperti pada apendisitis

Pemeriksaan :AnamnesaAwal nyeriMendadak/berangsurLetakBerat/ringanSifatPerubahan dibandingkan dengan awal sakitLamanyaFaktor yang mempengaruhi ( makanan, minuman, batuk dll )

Pemeriksaan fisik Test pemeriksaan Test psoas Test obturator Test perkusi tinju

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah, urine, feces Rontgen, endoskopi

Penyebab gawat abdomen Radang Ileus obstruksi Perdarahan Perforasi saluran cerna

BATASANHemoroid interna adalah pelebaran, pemanjangan dan berkelok-keloknya vena pada pleksus hemoroidalis superior.

PATOFISIOLOGIPenyebab terjadinya hemoroid interna adalah kenaikan tekanan vena hemoroidalis, sirosis hepatis, trombosis vena porta, tumor abdomen; dan prolaps terjadi karena kendornya jaringan di bawah mukosa dan kulit.Faktor keturunan: adanya kelemahan struktur dinding pembuluh darah.Faktor anatomi dan fisiologi: vena hemoroidalis tidak mempunyai klep sehingga memudahkan terjadinya timbunan darah dalam pleksus hemoroidalis.Diare kronis/obstipasi kronis.Perubahan makanan yang sudah biasaPenurunan tonus sfingterkehamilan

GEJALA KLINIS

Gejala Utama Berupa:Perdarahan melalui anus yang berupa darah segar tanpa rasa nyeri.Prolaps yang berasal dari tonjolan hemoroid sesuai gradasinya.

Gejala Lain yang Mengikuti:Nyeri sebagai akibat adanya infeksi sekunder atau trombus.Iritasi kronis sekitar anus oleh karena anus selalu basahAnemia yang menyertai perdarahan kronis yang terjadi

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSISAnamnesa: Berak diselimuti darah segar atau menetes darah segar sehabis berak.Fisik: Kemungkinan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan luar, kadang-kadang didapatkan anemia.Colok Dubur: Tidak didapatkan rasa nyeri, tidak teraba tumor. Colok dubur harus dilakukan untuk mendapatkan kelainan lain.Proktoskopi: Ditentukan lokasi dan gradasi hemoroid interna yang selanjutnya digunakan untuk menentukan cara pengobatannya.

Gradasi Hemoroid Interna:

Gradasi I: Terdapat dilatasi dari pleksus hemoroidalis tanpa adanya prolapsGradasi II:Adanya prolaps yang keluar sewaktu penderita berak dan dapat kembali ke dalam saluran anus tanpa manipulasi.Gradasi III:Prolaps hanya dapat direposisi dengan bantuan manualGradasi IV: Walaupun dengan bantuan manual, prolaps tidak dapat dikembalikan ke dalam saluran anus.

DIAGNOSIS BANDING

Pada penderita dewasa harus di-diagnosis banding:Karsinoma rektumKarsinoma anusFisura aniAmubiasisPolip rektum

Pada penderita anak harus di-diagnosis banding:Polip rektumInvaginasiFisura ani

KOMPLIKASIPerdarahanTrombosisProlaps

PENATALAKSANAANHemoroid asimtomatik tidak memerlukan pengobatanHemoroid interna grade I II dapat diobati dengan obat-obat lokal (supositoria atau salep) yang mengandung kortikosteroid dan bahan anestesia, diet yang mengandung serat (buah-buahan segar), injeksi bahan sklerosan fenol oli 5% 3 5 ml. tiap tonjolan maksimal 12 15. Bahan sklerosan lain yaitu kinin uretan 5%, sodium morhuat atau tetradesil sulfat 0,25 0,50 ml. Pengobatan lain dengan ligasi karet gelang, bedah krio, infra red koagulasi atau hemoroidektomi. Hemoroid grade III IV memerlukan tindakan bedah hemoroidektomi.

Oleh :Dr.KAMAL ANAS,SpB

BATASAN :Patah tulang terbuka adalah patah tulang dimana fragmen tulang yang bersangkutan sedang atau pernah berhubungan dengan dunia luar.Bila luka terbuka disebut patah tulang terbukaPATOFISIOLOGI :Hubungan dengan dunia luar dapat terjadi karena:Penyebab rudapaksa merusak kulit,jaringan lunak dan tulangFragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit

Secara klinis pembagian derajat patah tulang terbuka dipakai klasifikasi menurut Gustilo dan Anderson, yaitu :Patah tulang derajat I : garis patah sederhana dengan luka kurang atau sama dengan 1 cm,bersih-Patah tulang derajat II : garis patah sederhana dengan luka > 1 cm,bersih, tanpa kerusakan jaringan lunak yang luas atau ter jadinya flap atau avulsi

Patah tulang derajat III :Patah tulang yang disertai dengan kerusakan jaringan lunak luas termasuk kulit,otot,syaraf,pembuluh darah.Patah tulang ini disebabkan oleh gaya dengan kecepatan tinggi.Masalah yang berkaitan dengan patah tulang derajat III :Patah tulang segmental dengan tanpa memper hatikan besarnya luka.Ini terjadi oleh karena ga ya dengan kecepatan tinggi.2.Luka tembak

3. Luka kotor4. Gangguan neurovaskuler5. Amputasi traumatika6. Lebih dari 8 jam7. Musibah masalSecara sistematis Gustilo membaginya lagi dalam:Derajat III A : Bila patah tulang masih dapat ditutup dengan jaringan lunakDerajat III B : tulang terbuka, tidak dapat ditutup de ngan jaringan lunak.Pada umumnya terjadi kontaminasi serius

Derajat III C : terdapat kerusakan pembuluh darah arteriPembagian derajat patah tulang ini sangat penting untuk rencana penanganannya dan prediksi komPlikasi dari hasil penanganannya.PENATALAKSANAAN :Semua penderita patah tulang terbuka harus diIngat sebagai penderita dengan kemungkinan besar mengalami cedera ditempat lain yang serius.Hal ini perlu ditekankan mengingat untuk terjadinya patah tulang diperlukan gaya yang cukup kuatyang seringkali berakibat multi organ.

Untuk life savingkita harus ingat akan prinsip dasar : Airway,breath,circulation.Semua patah tulang terbuka adalah kasus GawatDarurat. Dengan terbukanya barier jaringan lunak,maka patah tulang tersebut terancam untuk terjadinya infeksi.Seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah tulang terbuka,luka yang terjadi Masih dalam stadium kontaminasi(golden periode)dan setelah waktu tersebut luka berubah menjadiluka infeksi.

Oleh karena itu penangan patah tulang terbuka harus dilakukan sebelum golden periode terlam paui agar sasaran akhir tercapai (mencegah sep sis,penyembuhan tulang,pulihnya fungsi ).Prinsip penanganan patah tulang terbuka :1.Harus ditangani terlebih dahulu trauma yang membahayakan jiwa2.Semua patah tulang terbuka kasus gawat darurat bedah3.Pemberian antibiotika yang tepat4.Pemberian ATS

5. Debridemen dan irrigasi sempurna6. Stabilisasi7. Penutupan luka8. Rehabilitasi diniPemberian Antibiotika :Mikroba yang ada dalam luka pada patah tulangterbuka sangat bervariasi,tergantung dimana patah tulang itu terjadi.Pemberian antibiotika yang tepat sukar untuk ditentukan,hanya saja sebagaipemikiran dasar,sebaiknya antibiotika denganSpektrum luas untuk kuman gram + dan -

DEBRIDEMEN DAN IRIGASI :Debridemen untuk membuang semua jaringan mati pada daerah patah tulang terbuka baik berupa Benda asing maupun jaringan lokal yang mati.Irigasi untuk mengurangi kepadatan kuman dengan cara mencuci luka dengan larutan fisiologi dalam jumlah yang banyak baik dengan tekanan maupun tanpa tekanan (Dilution is solution for polution).

STABILISASI :Untuk penyembuhan luka dan tulang,sangat diperlukan stabilisasi fragmen tulang.Pada derajat I dan II : dapat dipertimbangkan pemasangan fiksasi dalam secara primer.Untuk derajat III : dianjurkan pemasangan fiksasiluar.Stabilisasi ini harus sempurna agar segera dilakukan langkah awal dari rehabilitasi penderita.

PENUTUPAN LUKA :Penutupan luka primer dapat dipertimbangkan pada patah tulang derajat I dan II,untuk derajat III sama sekali tidak dianjurkan penutupan luka primer,Hanya saja,kalau memungkinkan,tulang yang nampak diusahakan ditutup dengan jaringan lunakREHABILITASI DINI :Perlu dilaksanakan sebab dengan demikian maka keadaan umum penderita akan jadi sangat baik,dan fungsi anggota gerak diharapkan kembalisecara optimal.

BATASANSuatu infeksi umum dari peritoneum (General Peritonitis) yang disebabkan oleh pecahnya usus (terutama usus kecil) karena penyakit tifus abdominalis.

PATOFISIOLOGITerjadinya trombosis pada pembuluh-pembuluh vena usus akibat peradangan pada usus oleh kuman Salmonella thyphosa.Trombosis ini menyebabkan nekrosis dari dinding usus (ante mesenterium) kemudian terjadi perforasi.

GEJALA KLINISPenderita panas badan kurang lebih 2 minggu disertai perut kembung dan kemudian timbul nyeri perut yang hebat.Adanya tanda-tanda syok/pre syok dan dehidrasi.Penderita tak dapat flatus/bab

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSISInspeksi: - pernapasan perut tertinggalPalpasi: - nyeri tekan seluruh perut, defans muskulerPerkusi: - nyeri ketok seluruh perut - suara redup hati hilang (oleh karena adanya pneumo peritoneum)Auskultasi: - suara bising usus hilang Serologi: - Widal kultur empedu Foto: - foto polos perut (diafragma) dan foto lateral tampak pneumo peritoneum berupa gambaran udara di bawah diafragma di atas hepar (air sickle/ free air )

DIAGNOSIS BANDINGPerforasi organ berongga: appendiks usus kecil lambung kandung empeduPelvio peritonitis (infeksi organ-organ genitalia interna wanita)Peritonitis primer.

KOMPLIKASIFistula enterokutanToksemia - Septikemia

PENATALAKSANAANInfus rehidrasi dengan ringer laktat kurang lebih 4 liter dalam 2 4 jam, atau 20cc/kg BB/jam dalam waktu 2 - 4 jam.Kloramfenikol injeksi 3X1 g./24 jam + Ampisillin 3X1 g./24 jam + Metronidazole 1 g.i.v./drip dalam waktu 30 menit 3 X/24 jam Antibiotika tersebut juga diberikan 1 jam pra-bedah.

Laparotomi:Lubang pada usus dijahit primer dengan Dexon atau sutera 000Cuci rongga perut dengan:Larutan garam faali 3 4 literLarutan garam faali + Betadine (500 cc 600 cc) 1,5 2 literDrain subfasialSubkutan dan kulit dijahit situasi (sekunder)

OLEHDr. Kamal Anas, SpB

BATASANAdalah proses Peradangan akut pada usus buntu

PATOFISIOLOGIAda 2 hipotesa yang diajukan:Adanya kotoran (tinja-fekolit), biji-bijian lain yang terperangkap dalam lumen dan kemudian menimbulkan peradangan (obstruksi apendikuler)Hematogen dari proses infeksi di luar usus buntu (tamapak serosa lebih merah daripada mukosa).

GEJALA KLINISSering dimulai dengan nyeri di daerah epigastrium. Setelah beberapa jam, nyeri berpindah dan menetap di fosa iliaka kanan.Gejala ini disusul dengan anoreksia, mual dan muntah-muntah.Suhu badan sub febril 37,5 38,5 C, sampai terjadi penyulit dmina suhu badan akan meningkat sampai 40C.

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSISKlinis didapatkan gejala-gejala rangsangan peritoneum dengan pusat di daerah Mc Burney. - Nyeri pada tekanan intra abdominal yang naik (batuk, jalan) - Nyeri tekan dengan defans muskuler - Rebound phenomenon: menekan perut bagian kiri dan dilepas mendadak, dirasa nyeri pada perut sebelah kanan bawah - Rovsing sign: menekan daerah kolon desendens/transversum udara akan menekan sekum hingga timbul sakit. - Tenhorn Sign: menarik testis kanan, timbul nyeri perut kanan bawah. - Psoas Sign: mengangkat tungkai kanan dalam ekstensi, timbul nyeri perut kanan bawah. - Obturator Sign: fleksi dan endorotasi sendi panggul kanan, timbul nyeri perut kanan bawah. Gejala-gejala di atas tidak semua akan positif.

Colok dubur: nyeri pada jam 10:00 11:00Lekositosis, tidak terlalu tinggi (kurang dari 10.000/sm3)Sedimen urin perlu untuk menyingkirkan kelainan dari ureter.Foto polos abdomen menunjukkan adanya udara di daerah sekum dan ileum (tidak mutlak dibuat kecuali untuk menyingkirkan kelainan ureter (misalnya: batu ureter)

DIAGNOSIS BANDINGGolongan Gastro-Enteritis: pada G.E. biasanya dimulai dengan mual dan muntah, baru disusul dengan rasa sakit. Sebaliknya pada apendisitis akut dimulai dari sakit dan disusul dengan mual dan muntah.Limfadenitis mesentrerik: jarang dan biasanya dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda.Entero-kolotis: biasanya kronis. Ada faktor psiko-somatikIleitis terminalis: jarang dijumpai di Asia. Radiologis menunjukkan gambaran sarang lebah (penyakit Crohn).

Kelainan organ-organ pelvis wanita:Pecahnya folikel ovarium yang terjadi pada pertengahan siklus menstruasi.Peradangan: salfingitis. Lokalisasi nyeri lebih rendah dan pada RT/VT didapatkan nyeri pada genitalia interna.Torsi kista ovarium.Kehamilan di luar kandungan: amenore, cairan bebas dalam rongga peritoneum dan anemia.

Kelainan saluran air kemihBatu ginjal/ureter; nyeri berupa kolik, terutama di daerah pinggang. Sedimen urin menunjukkan kelainan pada BNO sering tampak batu radiopaqPielonefritis: gejala sepsis dan adanya piuria.

Kelainan-kelainan lain di dalam abdomen:Tukak peptikKolesistitisPankeratitisDiverkulitisPerforasi karsinoma kolon

Penyakit-penyakit di luar abdomenPneumoniaPleuritisInfark miokard

PENYULITDengan medikamentosa sebagian dapat sembuh, tetapi sering disusul dengan krisis krisis berikutnya yang biasanya lebih berat.Yang sering adalah timbul penyulit berikut:Pembentukan infiltrat, dapat berlanjut dengan pembentukan abses.Timbul perforasi hingga terjadi peritonitis umum. Timbul gejala-gejala sepsis dengan febris tinggi dan lekositosis sampai 20.000/mm3. Morbiditas dan mortalitas menjadi tinggi.Folic appendiculaire: terjadi emboli kuman-kuman lewat sistem porta ke hepar sehingga timbul mikro-mikro abses di hepar. Penderita jatuh dalam keadaan toksis dengan ikterus. Prognosis sangat jelek.

PENATALAKSANAANPrinsip pengobatan adalah apendisektomi, dengan persiapan-persiapan pra bedah sebagai berikut:Infus larutan garam fisiologis atau ringer laktat.Ampisilin 1 g. i.v. + metronidasol 1 g. sup. Diberikan 1 jam pra-bedah. Bila pada operasi didapatkan apendiks yang sudah mengalami perforasi, maka langsung dibuat pembiakan kuman dan tes kepekaan kuman terhadap antibiotik.

Pasca Bedah:Infus diteruskan dengan komposisi 2 garam fisiologis dan 3 dekstrose 5% dan 24 jam, sampai makan per oral dapat dimulai.Bila bising usus mulai terdengar dapat dimulai minum sedikit-sedikit (3 sendok makan/jam).Bila flatus sudah terjadi dan perut tidak kembung maka makan cair dapat dimulaiFisioterapi dapat dimulai segera pasca bedah.Pada apendisitis akut yang tak mengalami penyulit, cukup diberikan antibiotik. Bila sudah mengalami penyulit septik (gangren/perforasi) diberikan antibiotika: - Ampisilin 3X1 gr. Intra vena - Aminoglikosid 3X60 mg. intra vena (1,5 mg/kg BB) dan - Metronidazol 3 X 0,5 gr. Intra vena atau Sefalosporin generasi III 3 X 1 gr. i.v. dengan Metronidazol 3 X 0,5 gr. i.v.

GAWAT DARURAT UROLOGI

PENDAHULUAN

Pengertian gawat darurat berarti suatu keadaan penyakit yang memerlukan tindakan segera dan bila terlambat akan menimbulkan resiko kerusakan organ yang menetap atau irreversible dan bahkan dapat berakhir dengan kematian.

Semua kasus gawat darurat urologi dikelola sesuai dengan protokol pelayanan. Keadaan-keadaan yang termasuk gawat darurat urologi meliputi:

Trauma atau ruda paksaInfeksi berat atau urosepsiSumbatan Akut aliran urine misal: Retensio urine, anuria postrenal, kolik ureter.Sumbatan akut aliran darah atau strangulasi. misal: Priapismus, Torsio testis dan Parapimosis.Hematuria yang masif.

STADIUM TRAUMA GINJAL

TRAUMA PELVIS

TRAUMA BULI-BULI

TRAUMA URETHRA POSTERIOR

STRADDLE INJURY

TRAUMA PELVIS

TRAUMA: RUDA PAKSA UROGENITALTRAUMA GINJALFrekuensi Ginjal terletak di dalam rongga retroperitomial dan terlindung dengan baik oleh organ viscera, vertebra, iga, otot-otot para vertebra dan otot iliopsoas. Trauma pada organ-organ tersebut dapat disertai dengan trauma ginjal, angka kejadian tepatnya tidak diketahui. Di suatu rumah sakit yang besar penderita dengan trauma ginjal mencapai 200 400 per tahun.

EtiologiBerdasarkan jenis trauma adalah: * Trauma tumpul * Trauma tajam Penyebab tersering trauma tumpul adalah kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat tinggi dan trauma olah raga.

Berdasarkan mekanisme, trauma tumpul dapat secara:Langsung (direct compression) Menyebabkan kompresi terhadap ginjal, fraktur iga, fraktur korpus vertebra. Kelainan anatomi ginjal seperti hidronefrosis, tumor ginjal, merupakan predisposisi ruda paksa ginjal.

Tidak langsung Biasa trauma saat mengendarai kendaraan bermotor atau terjatuh dari tempat tinggi sehingga menyebabkan renal arteri trombosis dan robekan uretero pelvic junction = UPJ Regangan mendadak terhadap pedikel ginjal menyebabkan robekan tunika interna arteri renalis yaitu bagian yang relatif kurang elastis. Robekan menimbulkan awal pembentukan clot atau bekuan darah selanjutnya mengakibatkan trombus arteri renalis. Robekan atau ruptur pada UPJ akibat regangan mendadak pada posisi hiperekstensi atau fleksi dapat terjadi terutama pada anak, karena ligamentum inter spinosum yang masih lemah. Oleh karena ginjal dilindungi oleh alat-alat viscera menyebabkan trauma ginjal sangat sering disertai trauma viscera. Hampir 100% luka tembak mengenai ginjal dan 75% luka tusuk disertai dengan cedera pada organ visera seperti usus, hepar, lien atau pancreas.

Klasifikasi Trauma Ginjal Klasifikasi berdasarkan derajat kerusakan yang terjadi pada ginjal:Derajat I = minor 70% Merupakan kontusio atau lesersi minor pada cortex tanpa ada kerusakan collecting system.Derajat II = Intermediate (20%) Berupa lasersi major, kerusakan parenkim yang luas mulai korteks, medulla sampai collecting system.Derajat III = major 10% Kerusakan parenkim luas dengan disruptions yang komplit, termasuk golongan ini trauma pedikel.

Gambaran Klinis Gejala: Meliputi:Riwayat traumaMekanisme traumaPerubahan urin (urin berdarah)Pada kasus trauma tumpul perlu diketahui mekanisme trauma yang dialami. Misalnya ditabrak kendaraan bermotor sewaktu sedang jalan, jatuh dari ketinggian tertentu. Cidera pada ginjal lebih besar kemungkinan terjadi apabila sebelum trauma sudah diketahui abnormalitas dari ginjal tersebut.

Derajat kerusakan akibat tembakan sangat dipengaruhi oleh kaliber dan velocity dari peluru.Tanda-Tanda Umum seperti:Tanda-tanda vital, sirkulasi.Tanda-tanda lokal, Adanya jejas kontusio atau ekimosis dan massa di daerah pinggang. Krepitasi sebab fraktur iga atau vertebrata lumbalis.

Laboratorium:Darah: Hb, HtUrine: Sedimen Fungsi ginjal: ureum, kreatininPencitraan RadiologiIVP = Intra Venous Pyelografi merupakan pemeriksaan yang cukup sensitif dan spesifik, untuk mengetahui fungsi ginjal.Morfologi sistem pelviokalises, ekstra vasasi kontras. Pada kasus-kasus tertentu dimana pemeriksaan IVP belum memberikan informasi yang cukup diperlukan pemeriksaan lain seperti:Selektif arteriografi (arteriografi a. Renalis)CT ScanRenal ScanUSG

TERAPITujuan:Mengatasi keadaan darurat seperti syok, pendarahan.Menyelamatkan dan mempertahankan fungsi ginjalMencegah komplikasiTerapi operatif Tindakan operatif segera bila terdapat:Trauma tembakan atau trauma tajamTrauma tumpul derajat IIITrauma tumpul derajat II bila disertai:Pendarahan tidak dapat diatasi secara konservatifTerdapat ekstravasasi urine atauUrinoma yang cukup luas.

Terapi konservatif Terapi konservatif bila:Trauma tumpul derajat ITrauma tumpul derajat II dengan:Sirkulasi stabilPendarahan terhentiPrinsip Pengelolaan konservatif ialah:Bed rest = tirah baringObservasi secara berkala:Tanda-tanda vitalKeadaan lokal (massa, nyeri)Serial Hb, HtUrine: Hematuria makroskopis dan mikroskopisPemberian cairan dan elektrolit yang adekuat.Antibiotik mencegah urosepsis.

Mobilisasi bertahap dengan selalu mengevaluasi:Tanda-tanda vitalKeadaan lokalSerial Hb, HtUrine analisa

Komplikasi:EarlyPerdarahan retroberitonial persisten (hematoma)Hematuria persistenUrinomaAbses retro peritonealUrosepsis.LateHipertensiHidronefrosisArterio venous fistula renal shuntPembentukan batu ginjal

TRAUMA BULI-BULIJenis Trauma:Trauma tumpulTrauma tajamMekanisme trauma:LangsungTidak langsung, akibat trauma panggul menyebabkan fraktur tulang pubis.Iatrogenik, waktu operasi di daerah panggul seperti operasi ginekologis, operasi Ioloretal endoskopi dan tindakan instrumentasi.

Patogenesis Buli dilindungi dengan baik oleh tulang pelvis bila terjadi fraktur pelvis, fragmen fraktur dapat mencederai buli-buli umumnya berupa ruptur buli extra peritoneal. Bila buli-buli dalam keadaan penuh benturan langsung pada abdomen bawah dapat mengakibatkan ruptur buli di daerah fundus yaitu bagian yang tekanannya relatif lemah, urine akan masuk ke rongga intra peritoneal.

Gambarah Klinis:Gejala Disamping ada riwayat trauma di daerah abdomen bawah atau panggul, penderita akan mengeluh kencing bercampur darah atau tidak bisa miksi sama sekali dan nyeri daerah pelvis atas perut bagian bawah.

Tanda-tandaSyok akibat perdarahan hebat yang berasal dari robekan vena-vena di daerah pelvis akibat fraktur.Adanya jejas, bulging sebab hematoma dan nyeri.Krepitasi dan fragmen tulang yang frakturTanda-tanda akut abdomenHematuria atau anuriaPerlu diingat Pemasangan kateter merupakan indikasi biladicurigai suatu trauma buli, namun pemasangan kateterkontra indikasi, bila ditemukan darah keluar dari urethrayang merupakan tanda-tanda cedera urethra.

Pemeriksaan Laboratorium Darah: Hb, Ht Urine: sedimen, eritrosit & leukosit

Pemeriksaan Radiologi:BNO = KUB Melihat: tanda-tanda fraktur pelvis, benda asing seperti peluru.Sistografi, setelah keadaan darurat diatasi. Mendeteksi tanda-tanda ruptur berupa ekstra vasasi kontras, caranya dengan memasukkan melalui kateter 300 400 ml zat kontras kedalam buli. Setelah membuat foto polos dan oblik atau lateral kontras dibiarkan keluar via kateter dan setelah buli kosong dibuat satu foto lagi untuk melihat sisa kontras yang keluar dari daerah robekan atau ruptur.

Tes buli-buli Melalui kateter buli-buli diisi dengan cairan garam fisiologis steril sebanyak 300 400 ml. Kemudian cairan dibiarkan keluar dan diukur volumenya. Bila volume yang keluar tetap artinya tidak ada kebocoran. Bila volume kurang artinya ada kebocoran. Kelemahannya keadaan positif palsu pada keadaan buli dengan divertikel atau adanya reflux dan lokasi robekan tidak diketahui secara pasti.

Terapi: Keadaan darurat: mengatasi syok akibat perdarahan. Terapi operatif bertujuan: Mengistirahatkan buli dengan diversi urinDrainase urine ekstra vesikelRepair rupturTerapi konservatifPemilihan konservatif pada trauma buli-buli pada keadaan:Kontusio buliRuptur buli ekstra peritoneal dengan ekstra vasasi urine yang minimal pada sistogram.Tindakan konservatif berupa:Dower kateterEvaluasi urine sedimenKultur urine, urine harus steril.

KomplikasiAbses pelvisPeritonitisFistulaHematoma Supra pubisRT tanda-tanda hematoma pelvit:Displace grandula prostat ke arah superior akibat robekan ligamentum pubo prostatika dan ruptur total urethra pars membranase

Pemeriksaan LaboratoriumAnemia: sebab pendarahanKadar: Hb, Ht menurunPemeriksaan RadiologisPemeriksaan radiologis dilakukan bila syok sudah diatasi.BNO: melihat tanda-tand fraktur tulang pelvisUretrografi ekstravasasi kontrasPada ruptur total ekstra vasasi kontras dapat sampai daerah peri vesikel atau abdomen bawah. Pada ruptur parsial disamping ekstra vasasi, mungkin sebagian zat kontras dapat masuk ke buli-buli.

Terapi: Keadaan darurat mengatasi syok dan pendarahan Sistostomi bila keadaan penderita sudah stabil. Sistostomi dapat dilakukan perkutan dengan troker atau sistomi set khusus. Sistomi terbuka yaitu dengan melakukan sayatan kecil di daerah supra pubis, buli dibuka dipasang kateter balon No.16 18 F. Tujuan diversi urine, mencegah ekstravasasi urin tidak berlanjut. Selanjutnya dianjurkan untuk merujuk penderita

KomplikasiStruktur 10 70%Impotens 8 80%Inkontinens 5 70%Terjadinya komplikasi tergantung:Waktu/timingJenis tindakan/approachFasilitasSkill/ketrampilan

TRAUMA URETHRA ANTERIORMekanisme Urethra anterior meliputi urethra bagian distal dari dafragma urogenital. Umumnya trauma terhadap urethra anterior merupakan trauma langsung, antara lain:Straddle Injury Jatuh terkangkang mengenai perineumIatrogenikGigitan (hewan dan manusia)

Patologi:KontusioLacerasiRuptur totalGambaran klinis: Gejala-gejala riwayat jatuh membentur perineum atau riwayat instrumentasi Tanda-tanda:Hematoma butterfly pada perineum, hematoma daerah scrotum & nyeri daerah perineum dan scrotum atau batang penis, tergantung derajat atau luasnya cedera

Pemeriksaan rectal toucher: prostat letak normalPemeriksaan radiologis:Rectograt Uretrografi merupakan pemeriksaan diagnostik sederhana dan mudah dikerjakan. Ekstra vasasi kontras tergantung derajat kerusakan terjadi bila fascia Buchs utuh ekstra vasasi yang timbul normal bila fascia Buchs dan fascia Colles ikut robek ekstra vasasi zat kontras dapat meluas sampai perineum scrotum. Bila tidak terdapat ekstra vasasi dianggap suatu kontrusio urethra.

Terapi Pemilihan terapi tergantung derajat beratnya cederaKontusio tidak memerlukan tindakan khususRuptur parsial dengan ekstra vasasi yang minimal dapat dicoba dengan memasang kateter dengan secara hati-hati dan bila berhasil dipertahankan 2 3 minggu, bila waktu pemasangan terdapat tahanan susah untuk pemasangan kateter dihentikan dan lakukan sistostomi.Ruptur total segera sistostomi dan bila terdapat hematoma scrotal dilakukan multiple insisi untuk drainase. Selanjutnya penderita sebaiknya dirujuk.

STRANGULASI UROGENITALPRIAPISMUSDefinisi: ereksi yang berlangsung lama dan nyeri tanpa disertai hasrat sexual (lebih dari 6 jam)

Patofisiologi: Timbul priapismus sebab 2 faktor:Peningkatan aliran darah arteri yang menetap dan aliran vena normal (high flow atau statis priapismus)Aliran vena yang lambat, sedang alirah darah arteri normal (low flow priapismus) Bentuk pertama tidak terjadi ischemik pada korpus kavernusum dan nyeri tidak hebat. Bentuk kedua: low flow terjadi ischemik jaringan dan disertai nyeri hebat.

EtiologiIdiopatik atau primer, tanpa diketahui penyebabnyaSekunder, dapat disebabkanHemoglobinopatiAnemia sickle cellObat-obat: Golongan Psyco aktif misalnya: phenothiazine, marijuana.Golongan Vasoaktif misalnya: pefaverine, pentolamine.

Gambaran klinis:Anamnesa: riwayat ereksi yang berkepanjangan dan nyeri tanpa disertai hasrat atau keinginan berhubungan sex. Kadang-kadang disertai retensio urine.Pemeriksaan fisik: korpus kavernosus teraba tegang, nyeri tekan, sedangkan glans penis dan korpus spongiosum lunak.Pemeriksaan laboratorium meliputi:Pemeriksaan darah tepi lengkap berupa hitung jenis eritrosit, leukosit, trombosit, test fungsi pembekuan.Analisa gas darah asal intra kavunose untuk membedakan jenis high flow atau low flow.

Pemeriksaan Doppler Ultrasonografi Untuk membedakan high flow atau low flow.Terapi Tujuannya adalah:Segera:- Menghilangkan nyeri- Mengatasi retensin- Menghilangkan ereksis DetumensenJangka Panjang: mempertahankan potensiPemilihan terapiKonservatifOperatifKonservatif bila diketahui etiologi, misal: priapismussebab sickle cell

Rencana terapi adalah sebagai berikut:Dalam 2 4 jam pertamaHidrasi intra venaOksigen adekuat AnalgetikaAlkalinisasiTransfusi sampai kadar hematokrit 1,5 X normal atau tindakan exchange transfusion (erythrocytophoresis)

Bila tidak ada respons dalam 24 jam, dilakukan tindakan bedah. Kemudian usaha pemberian obat-obat seperti:AntikuagulanFibrinolycin (streptolinase)Netroprusside untuk menurunkan tekanan darahAnestesi spinalFetaminSuccinyl cholin memberikan hasi yang berbeda-beda

Terapi operatif antara lain:Aspirasi dan irigasi intra cavernosaCaranya aspirasi darah intra cavernosa dengan jarum 18 G, selanjutnya instilasi 10 20 mg epinefrin atau 100 200 mg fepilefrin dalam larutan saline.Prosedur pintas Bila aspirasi gagal atau priapismus sudah berlangsung lebih dari 24 jam, dilakukan tindakan membuat shunt. Ada beberapa macam tindakan shunt:Glanocavernose (Winter Procedure)Cavernose Spongios (Quackles Procedure)Sapheno CavernosaCavernosa vena dorsalis penis

PrognosaPriapismus tanpa diobati akan 100% terjadi impotent.Terapi yang berhasil dapat mengembalikan sampai 60%

TORSIO TESTISDefinisi: Testis terpuntir pada mesorchium, namun keadaan ini sangat jarang yang sering ditemukan testis terpuntir pada level funikulus spermatikus. Frekuensi lebih kurang 1:4000 laki-laki usia 25 tahun. Kejadian yang tertinggi pada usia 12 16 tahun.PredisposisiBell Clapper TestisTidak terbentuk GubernuculumMesorchium yang terbukaEpididymis dan globus minor yang panjangUDT

Gambaran KlinisGejala: Nyeri testis mendadak disertai nyeri daerah abdomen lateral bawah sisi testis yang mengalami torsic dan kadang-kadang disertai mual sampai muntah.Tanda-tanda: Testis tampak lebih besar, letaknya horizontal dan lebih tinggi dari testis sebelahnya. Pada keadaan yang sudah 6 8 jam, sukar dibedakan dengan epididymitis. Tanda-tanda Prehns yaitu nyeri sebab epididymitis akan berkurang bila scrotum dan testis diangkat sedangkan pada torsio nyeri akan bertambah atau tetap.

Laboratorium: Pada pemeriksaan urine sedimen biasanya tidak terdapat leukosituria, sedangkan pada epididymitis sering disertai leukosituria dan leukositosis.Pencitraan:Doppler UltrasoundTc 99 radio nucleic scan dengan hasil sensitivity 92% dan spesifisiti 99%.

Terapi: Segera setelah diagnosa torsio testis ditegakkan harus segera dilanjutkan dengan tindakan detorsi. Detorsi manual boleh dicoba pada kasus yang terjadinya 6 jam sambil menunggu persiapan operasi eksplorasi, tanpa menghilangkan indikasi operasi bila detorsi manual berhasil. Sebagai patokan arah melakukan detorsi untuk testis kanan searah jarum jam dan testis kiri berlawanan dengan arah jarum jam, pada penderita dalam posisi lithotomi. Eksplorasi testis disamping melakukan detorsi juga menilai vitalitas testis. Testis yang tidak vital dilanjutkan dengan orhidektomi dan peksi testis kontralateral. Bila testis masih vital dilanjutkan dengan peksi terhadap kedua testis. Torsio yang sudah berlangsung lama secara klinis sukar dibedakan dengan epididymitis pada keadaan ini, bila tidak ada pencitraan lain, sperti Doppler Ultrasonografi, eksplorasi merupakan indikasi untuk memastikan suatu torsio atau bukan.

BAHAN BACAANManual of Clinical Problem in Urology, Resnick. MI Little Brown & Co. Boston, 1989.General Urology, Smiths 1988.The Urologic Clinic of North America, Vol. 16 No. 2 1989.

HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALISOLEHdr. Kamal Anas, SpB

BATASANPenonjolan abnormal dari jaringan atau organ intra abdominal (sebagian atau seluruhnya) melalui lubang atau defek dinding abdomen.Hernia inguinalis lateralis (=indirekta) keluar melalui anulus internus menuju ke kanalis inguinalis anulus eksternus dan keluar ke dalam kantong zakar. Hernia inguinalis medialis, kantong hernia keluar melalui segitiga hasselbach menuju anulus eksternus; sedang hernia femoralis, kantong melalui anulus femoralis menuju ke fossa ovalis.

PATOFISIOLOGIHernia inguinalis indirekta sebagian besar mempunyai dasar kongenital karena penonjolan dari prosesus vaginalis peritonei.Hernia inguinalis direkta dan hernia femoralis merupakan hernia didapat (acquisita).Hernia femoralis lebih banyak dijumpai pada wanita karena perubahan fisik dan biokemis yang terjadi waktu hamil.Setiap kondisi yang menyebabkan kenaikan tekanan intra abdominal memegang peranan untuk timbulnya dan membesarnya hernia.

GEJALA KLINISBenjolan daerah inguinal yang timbul bila penderita berdiri atau mengejan dan dapat masuk kembali bila penderita berbaring.Sebagian besar tidak memberikan keluhan.Bila isi hernia tidak dapat masuk kembali disebut hernia irreponibilis.Bila terjadi penjepitan isi hernia oleh anulus dan timbul gangguan pasase isi usus dan atau gangguan vaskularisasi disebut hernia inkarserata.

DIAGNOSIS BANDINGHidrokel testis/funikulusLimfadenopati inguinalVarikokelAbses inguinalOrki-epidedimitis

KOMPLIKASIHernia inkarserata dapat terjadi ileus obstruksi Hernia strangulata

PENATALAKSANAANUntuk kuratif dilakukan:Herniotomi dan herniorafi Pada hernia inkarserata/strangulata dilakukan pembedahan darurat. Bila terdapat nekrosis usus perlu dilakukan reseksi dan reanastomosis. Pada hernia inkarserata dengan dehidrasi, pra-bedah perlu rehidrasi dengan pemberian Ringer laktat kurang lebih 2000 cc. dalam 2 4 jam. Untuk antibiotika profilaksis perlu diberikan Ampisilin 1 g.i.v. 1 jam pra-bedah, diteruskan 3 X 1 g. i.v./hari selama 1 2 hari. Bilamana ternyata terdapat nekroses dan perlu reseksi, antibiotik terapeutik diberikan tripel drug; Ampisilin, Gentamisin, Metronidasol.Simtomatik untuk:Nyeri: Asam Mefenamat 3 X 500 mg./hari selama 3 hari.

KARSINOMA KOLON - REKTUMOLEHdr. Kamal Anas, SpB

BATASANNeoplasma ganas jenis karsinoma pada kolon dan rektum

PATOFISIOLOGIPenyebab karsinoma kolon dan rektum masih belum jelas. Ada beberapa faktor predisposisi mempengaruhi terjadinya karsinoma kolon dan rektum:Diet rendah seratPolip tunggal dan poliposis kolon/rektum.Kolitis ulserosaLokasi terbanyak dari karsinoma kolon dan rektum adalah di rekto-sigmoid (60 70%).

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSISFisik: Tumor Abdomen gejala-gejala ileus obstruksi pada stadium lanjutColok Dubur: teraba tumor pada karsinoma rektum rendahProktoskopi/sigmoidoskopi: Pada karsinoma rektum dan sigmoidKolonoskopi: Pada karsinoma kolonBarium in loop: pada karsinoma kolon dan rektumLaboratorium: Pemeriksaan tinja benzidine; serologis CEA (Carcinoma Embryonic Antigen)

Pembagian stadium karsinoma kolon dan rektum menurut sistim TNM UICC. Lebih praktis digunakan pembagian menurut Astler-Coller (modifikasi DUKES)DUKESA:tumor terbatas pada mukosa atau submukosaB:tumor menembus muskularis propriabelum ada metastase pada kelenjar limfe regionalC:tumor sudah mengadakan metastase pada kelenjar limfe regionalD: tumor sudah mengadakan metastase jauh

DIAGNOSIS BANDINGTuberkulomaAmubomaHemoroidPolip/poliposis kolon dan rektum

KOMPLIKASIAnemiaIleus obstruksi

PENATALAKSANAANKuratif:Kolon kanan:hemikolektomi kananKolon kiri:hemikolektomi kiriKolon transversum:kolontranversektomiSigmoid:reseksi anteriorRektum:> 12 cm. dari anus: reseksi anterior > 6 cm. dari anus: proktosigmoidektomi atau sphineter saving operation Paliatif:Untuk karsinoma kolon/rektum yang inoperabelKolostomi proksimal tumor Pintas ileo-kolostomi

ILEUS OBSTRUKSIOLEHdr. Kamal Anas, SpB

BATASANGangguan pasase isi usus secara normal ke rektum karena hambatan ekstrinsik atau intrinsik, baik pada usus kecil maupun pada usus besar.

PATOFISIOLOGIObstruksi usus menyebabkan reaktif hiperperistaltik, distensi lumen usus oleh gas dan cairan dan pertumbuhan kuman-kuman. Transudasi cairan ke dalam lumen usus menyebabkan syok hipovolemik.Kehilangan cairan asam lambung dan klorida pada obstruksi daerah pilorus atau jejunum proksimal menyebabkan alkalosis metabolik.Metabolik asidosis terjadi pada obstruksi usus distal.Pada Closed loop obstruction dapat terjadi gangren dan perforasi dari usus.

GEJALA KLINISKolik, borborigmi dan bising usus meningkat. Didapatkan kontur dan steifung, disertai obstipasi dan distensi. Pada obstruksi proksimal muntah terjadi lebih dini, sedang pada obstruksi distal muntah terjadi lebih lambat.Didapatkan dehidrasi dan febris. Bila obstruksi disertai dengan strangulasi dirasakan nyeri hebat yang terlokalisir, terus-menerus dan keadaan umum yang cepat menurun.Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan rektum yang kosong

PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSISFoto polos abdomen dengan posisi tegak atau lateral dekubitus tampak distensi usus proksimal dari hambatan dan fenomena anak tangga.Pada volvulus sigmoid tampak sigmoid yang distensi berbentuk U yang terbalik.Pada dugaan tumor kolon dapat dibuat foto barium enema.

Penyebab ileus obstruksi yang paling sering dijumpai di Indonesia:Hernia inguinalis lateralis inkarserataPerlekatan (streng)Keganasan usus besar.Pada anak-anak sering dijumpai kelainan kongenital.Kelainan lain adalah volvulus, invaginasi dan lain-lain.

Pada ileus obstruksi perlu dibedakan antara yang tanpa strangulasi (simpel) dan yang disertai strangulasi.

DIAGNOSIS BANDINGIleus paralitikOklusi vaskular usus akut.

PENYULITBila disertai strangulasi dapat terjadi gangren usus.Cepatnya penanganan sangat menentukan prognosa penderita.

PENATALAKSANAANDekompresi dengan pipa lambung.Pemasangan infus untuk koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit. Juga keseimbangan asam basa.Koreksi bedah Tindakan bedah yang dilakukan sesuai dengan kelainan patologinya.Antibiotika profilaksis atau terapeutik tergantung proses patologi penyebabnya.