WRAP UP SKENARIO 1“BENJOLAN DI

PAYUDARA”NEOPLASIA

Oleh kelompok A15

KELOMPOK A15• KETUA : Galih Arief Harimurti 1102011110• SEKRETARIS : Laila Mayangsari 1102011139• ANGGOTA : Galuh Rizky A 1102010108

Hanifa Adani 1102010118 Frenji Afrita 1102011109 Galuh Anindya 1102011111 Kharisma Alifah 1102011136 Kinanta 1102011137 Kinanti Rizky C 1102011138

Skenario 1 : Benjolan Di Payudara

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastic dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi sesak tidak berkurang dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam batas normal. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7 cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1 cm, saling melekat 1 dengan yang lain. Pada pemeriksaan rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama islam?

Kata sulit 1. Coin lesion : Gambaran radiologi berbentuk koin di parenkim paru

paling sering di bagian apeks 2. Status lokalis : Kondisi kelainan di daerah tertentu 3. Peau de orange : Gambaran seperti kulit jeruk 4. Nipple discharge : Keluarnya cairan dari papilla mammae 5. Retraksi papilla mammae : Papilla mammae tertarik ke dalam 6. Simple mastectomy : Pengangkatan kelenjar payudara, tanpa pengangkatan

KGB 7. kemoterapi : Pengobatan kanker dengan bahan kimia 8. Radioterapi : Pengobatan kanker dengan sinar radiasi 9. Stadium terminal : Stadium yang sudah terdapat metastasis

Pertanyaan 1. Mengapa benjolan tidak terasa sakit? 2. Apakah penyebab terjadinya luka koreng? 3. Mengapa terjadi nipple discharge? 4. Apakah hubungan umur dengan penyakit? 5. Apakah hubungan keluarga (bibi) dengan

penyakit? 6. Apa saja resiko kanker payudara?

7. Apakah perbedaan terapi paliatif dan kuratif? 8. Mengapa dilakukan simple mastectomy? 9. Mengapa terjadi peau de orange? 10. Mengapa pasien merasa sesak? 11. Apakah indikasi mastektomi? 12. Apakah pembesaran limfonodi akibat infeksi atau

metastasis?

HipotesisFaktor Resiko : Umur, Genetik

Mutasi Gen

Manifestasi klinis : benjolan di payudar, tidak terasa sakit, BB menurun drastis

Metastasis ke paru dan limfonodi

Pemeriksaan penunjang : Coin lesion

Kanker Payuda

Tatalaksana kuratif dan paliative

Sasaran belajar1. Memahami dan menjelaskan epidemiologi, etiologi, patofisiologi,

klasifikasi karsinoma mammae2. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis karsinoma mammae3. Memahami dan menjelaskan memilih, interpretasi pemeriksaan

penunjang untuk menegakkan diagnosis dan diagnosis banding karsinoma mammae

4. Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan karsinoma mammae5. Memahami dan menjelaskan pencegahan dan prognosis karsinoma

mammae6. Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif yang harus

diambil pasien dalam stadium terminal dengan tawakal dan taubat

Memahami dan menjelaskan epidemiologi, etiologi dan faktor resiko, patofisiologi,

klasifikasi karsinoma mammaeEPIDEMIOLOGI

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kuranglebih 175.000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700.000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama di antara kanker lainnya pada wanita.

Etiologi dan faktor resiko

Faktor resiko pada ca mammae dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu: faktor yang dapat diubah seperti riwayat kehamilan, riwayat menyusui, oral kontrasepsi, hormonal replacement, alkohol, obesitas dan trauma. Sedangkan faktor yang tidak dapat diubah antara lain: riwayat keluarga yang menderita kanker, genetik, status menstruasi (menarche dan menopause), riwayat tumor jinak dan kanker sebelumnya, tidak menikah, tidak pernah melahirkan anak.

FAKTOR RESIKO

1. Anak perempuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari wanita dengan ca mammae.

2. Menarche dini. 3. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak

pertama 4. Tidak pernah menyusui. 5. Riwayat penyakit payudara jinak. 6. Riwayat penyakit payudara jinak.

7. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 8. Obesitas. 9. Pemakaian kontrasepsi oral secara terus-menerus lebih dari 7 tahun10. Trauma terus-menerus 11. Terapi penggantian hormone. 12. Alkohol. 13. Faktor usia

Bahan-bahan yang termasuk dalam kelompok karsinogen, yaitu :

1. Senyawa kimia, seperti aflatoxin B1, ethionine, saccharin, asbestos, nikel, chrom, arsen, arang, tarr, asap rokok, dan oral kontrasepsi. 2. Faktor fisik, seperti radiasi matahari, sinar-x, nuklir, dan radionukleide. 3. Virus, seperti RNA virus (fam. retrovirus), DNA virus (papiloma virus, adeno virus, herpes virus), EB virus. 4. Iritasi kronis dan inflamasi kronis dapat berkembang menjadi kanker. 5. Kelemahan genetik sel-sel pada tubuh, sehingga memudahkan munculnya kanker.

PATOFISIOLOGI Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memicu sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari.

PATOFISIOLOGI CA MAMMAECarsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal, mula – mula terjadi hiperplasia sel–sel dengan perkembangan sel–sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma.

SKEMA PATOFISIOLOGI CA MAMAE

KLASIFIKASIKlasifikasi berdasarkan American Cancer Society , dibagi menjadi :1. Karsinoma Ductal In Situ (DCIS)

2. Karsinoma Lobular In Situ (LCIS)

3. Karsinoma Invasif

Stadium klinis kanker payudara

STADIUM T N M 5 YEAR SURVIVAL RATE

0 TIS ( LCIS/DCIS

- -

I T1 NO M0 93% IIA T1

T2N1N0

M0M0

72%

IIB T2T3

N1N0

M0 M0

72%

IIIA T1/T2T3

N2N1/N2

M0 M0

41%

IIIB T4 Any N M0 41% IV ANY T Any N M1 18%

KETERANGAN : TX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilai Tis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) T1 : Tumor diameter « 2 cm T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang

dari 5 cm T3 : Tumor diameter > 5 cm T4 : Tumor ukuran apapun invasi ke daerah sekitar (otot,

kulit)

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilai N0 : KGB tidak terlibat N1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkan N2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitar N3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB

supraklavikuler Mx : Metastasis tidak dapat dinilai M0 : Tidak ada metastasis M1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas.

Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN

Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauh.

Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis karsinoma mammae Massa tumor

Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, dengan konsistensi agak keras,batas tidak tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding toraks). Perubahan kulit Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu

memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda cekung’ Perubahan kulit jeruk (peau d’orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel

kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut tanda satelit.

Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.

Perubahan papilla mammae Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan

sub papilar Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai

duktus besar. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid

(Penyakit paget). Klinis tampak aerola, papilla mammae tererosi, berkusta, secret, deskuamasi sangat mirip eksim.

Perubahan kelenjar limfe regional Pembesaran kelenjar limfe aksilar dapat soliter atau multiple, pada awalnya

mobile, kemudian dapat saling adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklafikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian kecil pasien anker mamae hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mamae, kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

Memahami dan menjelaskan memilih, interpretasi pemeriksaan penunjang untuk

menegakkan diagnosis dan diagnosis banding karsinoma mammae

DIAGNOSIS Prosedur Diagnostik Pemeriksaan klinis Anamnesis

Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit Nipple discharge Nipple retraction dan sejak kapan Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi Perubahan warna kulit Benjolan di ketiak Edema lengan

PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis, performance status

Status Lokalis Perubahan kulitNippleStatus Kelenjar Getah Bening

Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging : Diharuskan (recommended)

USG payudara dan mamografi untuk tumor diameter 3 cm

Foto thoraks USG abdomen (hepar)

Optional (atas indikasi) Bone scanning dan atau bone survey

(bilamana sitologi dan atau klinis sangat mencurigai pada lesi >5cm).

CT scan

Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy dan sitologi

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Catatan: belum merupakan Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa triple diagnostic.

Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin.

Screening

Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI). Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur,

setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir

Pemeriksaan mammografi

Wanita di atas 35-50 tahun dianjurkan melakukan pemeriksaan ini setiap 2 tahun

Pada wanita di atas 50 tahun setiap 1 tahun

Diagnosisi pasti Eksisional biopsi Untuk stadium diniDilakukan pemeriksaan PAKeakuratan 97,65% Insisional biopsi untuk stadium ganas atau lanjut FNAB Needle core biposy pada Jarum Silevermann

Diagnosis banding

(1)   Fibroadenoma mammae (FAM), merupakan tumor jinak payudara yang biasa terdapat pada usia muda (15-30 tahun), dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri dan mobile.(2)   Kelainan fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensi padat kenyal atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran membesar, biasanya bilateral/multipel.(3)   Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas, mobile, dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm.(4)   Galaktokel, merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran/duktus laktiferus, terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui.(5)   Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang menjadi abses, biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.(6)   Lipoma, merupakan tumor pada jaringan lemak dengan batas tegas, lunak, tidak nyeri tekan, dan dapat digerakkan.(7)   Nekrosis lemak, berbatas tegas, keras, kadang disertai dengan penarikan kulit.

Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan karsinoma mammae

Terapi

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :

Terapi Kuratif Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada

pasien kanker untuk menghilangkan kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi, radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut.

Terapi Paliatif Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi

kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif, maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.

Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis terapinya adalah:

Pembedahan• Mastektomi Radical• Mastektomi Sederhana atau Simple MastectomyBreast Conservating Treatment

Kemoterapi

Radiasi

Terapi hormonal

Memahami dan menjelaskan pencegahan dan prognosis karsinoma mammae

Pencegahan Primordial

Pencegahan sangat dini atau sangat dasar ini ditujukan kepada orang sehat yang belum memiliki faktor risiko dengan memberikan kondisi pada masyarakat yang memungkinkan penyakit tidak berkembang yaitu dengan membiasakan pola hidup sehat sejak dini 1. Perbanyak konsumsi buah dan sayuran yang banyak mengandung serat dan

vitamin C 2. Perbanyak konsumsi kedelai serta olahannya yang mengandung fitoestrogen yang

dapat menurunkan risiko terkena kanker payudara 3. Hindari makanan yang berkadar lemak tinggi karena dapat meningkatkan berat

badan menyebabkan kegemukan atau obesitas yang merupakan faktor risiko kanker payudara.

4. Hindari alkohol, rokok, dan stress. 5. Hindari keterpaparan radiasi yang berlebihan. Wanita dan pria yang bekerja di

bagian radiasi menggunakan alat pelindung diri

Pencegahaan Primer

Pencegahan primer adalah usaha mencegah timbulnya kanker pada orang sehat yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Pencegahan primer dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. 1. Penggunaan Obat-obatan Hormonal 2. Pemberian ASI 3. Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI).4. Pemeriksaan Mammografi.

Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan diagnosis dini terhadap penderita kanker payudara dan biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara agar dapat dilakukan pengobatan dan penanganan yang tepat 1. Pemeriksaan Klinis 2. Penatalaksanaan Medis yang Tepat Pencegahan Tertier

Pencegahan tertier dapat dilakukan dengan perawatan paliatif dengan tujuan mempertahankan kualitas hidup penderita dan memperlambat progresifitas penyakit dan mengurangi rasa nyeri dan keluhan lain serta perbaikan di bidang psikologis,sosial, dan spritual.

PROGNOSIS Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :

1. Stadium kanker  

Semakin dini semakin baik prognosisnya.Stadium Angka kelangsungan

hidup 5 tahun0 100 %I 98 %IIA 88 %IIB 76 %IIIA 56 %IIIB 49 %

2. Tipe histopatologiCIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif.3. Reseptor hormone Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik

 6. Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif yang harus diambil pasien dalam stadium terminal dengan tawakal

dan taubatDiantara sebab terpenting diturunkannya rizki adalah istighfar (memohon ampun) dan taubat kepada Allah Yang Maha Pengampun dan Maha Menutupi (kesalahan). Hakikat Istighfar dan Taubat :Imam Ar-Raghib Al-Ashfahami menerangkan : “Dalam istilah syara', taubat adalah meninggalkan dosa karena keburukannya, menyesali dosa yang telah dilakukan, berkeinginan kuat untuk tidak mengulanginya dan berusaha melakukan apa yang bisa diulangi (diganti). Jika keempat hal itu telah terpenuhi berarti syarat taubatnya telah sempurna”. (Al-Mufradat fi Gharibil Qur'an, dari asal kata ” tauba” hal. 76)

Tidaklah berarti bahwa mereka diperintahkan meminta ampun hanya dengan lisan semata, tetapi dengan lisan dan perbuatan. Bahkan hingga dikatakan, memohon ampun (istighfar) hanya dengan lisan saja tanpa disertai perbuatan adalah pekerjaan para pendusta”. (Al-Mufradat fi Gharibil Qur'an, dari asal kata “ghafara” hal. 362)

Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran, "Ya Tuhan kami, kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak mengampuni kami, niscaya, pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi." (Q.S. al A'raaf [7] :23).

Sesungguhan kita bertobat insya Allah menjadi bagian dari rezeki yang besar dari Allah SWT. "Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan kepada surga..." (Q.S. Ali Imran [3]:133).

Ciri-ciri tobat nasuha. Menyesal. Memohon ampun kepada Allah. Gigih untuk tidak mengulangi.

Allah berfirman dalam Al-Qur’an (QS. 8 : 61) العليم ميع الس هو ه إن ه الل على ل وتوك“Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi Maha Mengetahui.”Lihat juga QS.11:123, 25:58, 26:217, 27:79, 33:3, 33:48,

Daftar Pustaka Buku Ajar Onkologi Klinis Edisi 2. 2011. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5.

Jakarta:FKUI Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses –

Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta :

EGC http://www.eramuslim.com/syariah/

TERIMA KASIH