Nama: monalisa112013095

Status Ilmu Kedokteran JiwaRSJ Provinsi Jawa Barat

Identitas Pasien

Nama (inisal) : Ny. T TTL : Garut, 08 Maret 1970 Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Sunda Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Bekerja di tempat karaoke Status : Sudah bercerai Alamat : Kp. Simpen Rt. 01/Rw.03, Kel/Desa

Simpen Kaler, Kec. Limbangan, Kabupaten Garut 44186

RIWAYAT PSIKIATRIK

KELUHAN UTAMA: Gelisah terus menerus

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG: 6 bulan SMRS, Os tampak gelisah, bicara sendiri, dan

tidak nyambung, terkadang bicara dengan boneka, keluyuran hingga larut malam, tidur kurang, sulit makan, kadang- kadang curiga, mandi jarang, sering melamun, tampak sedih, merasa dipelet orang, merasa ada laki- laki yang mengejar- ngejar dirinya, merasa disorot kamera ketika berada di dalam kamar, selain itu, Os juga merasa ada yang merasuki tubuhnya.

RIWAYAT PSIKIATRIK (2)

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA: Riwayat gangguan psikatrik:

Sakit sejak 10 tahun lalu, semenjak bercerai dengan suami ke-5nya dan keguguran. Menjadi sering melamun dan menangis , bicara tidak nyambung, berkhayal tingkat- tinggi.

Riwayat gangguan medik :Riwayat patah tulang disangkal, riwayat demam tinggi disangkal, riwayat kejang disangkal

Riwayat penggunaan zat psikoaktif:Penggunaan NAPZA disangkal, penggunaan alkohol disangkal.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat perkembangan fisik : Pasien dilahirkan secara normal,

dibantu oleh dukun beranak dirumah pasien, berat badan dan panjang badan tidak diukur, pasien langsung menangis.

Perkembangan fisik pasien menurut bibi pasien kurang lebih sama dengan teman-teman bermainnya.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI(2)

Riwayat perkembangan kepribadian: Masa kanak-kanak: saat anak-anak pasien

penyindiri, jarang bergaul. Masa remaja : Pasien sudah berhenti sekolah sejak

SD, bahkan SD tidak lulus, mulai bekerja di tempat karaoke, berpisah dengan keluarganya, hidup sendiri di kos- kosan bandung.

Masa dewasa : Pasien semakin terjun ke dunia malam, tidak ada yang mengontrol pasien, saudara dan orang tua terlanjur sakit hati dengan pasien karena sempat tidak mengakui keluarganya dikala keluarga pasien jatuh bangkrut dan ayah pasien bekerja sebagai tukang becak.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI(3)

Riwayat pendidikan: Pasien bersekolah sampai tingkat SD.Riwayat pekerjaan; Pasien sudah bekerja di tempat karaoke

sejak berhenti sekolah. Tidak jelas siapa yang mengajak pasien bekerja disana. 

Kehidupan beragama; Pasien kurang dalam hal beribadah, tidak

sholat 5 waktu. 

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI(4)

Kehidupan sosial dan perkawinan: Masa kecil pasien tidak mempunyai teman dekat di

sekolah, tetangga juga menilai pasien sebagai orang yang penyendiri, hingga akhirnya pasien pindah kos- kosan sendiri di Bandung. Pasien menikah 5 kali dan mempunyai anak 1 dari suami pertama, sekarang sudah berumur 28 tahun. Pasien menitipkan anaknya ke ibunya dan mulai tinggal dengan anaknya sejak ibunya meningga tahun 2010 yang lalu. Pasien juga pernah menjadi istri ke-2 dari suami yang ke-5.

Sesudah ditinggal oleh suami yang ke-5 pada thn 2004 pasien terus menggeluti dunia malam, dan sering gonta- ganti pacar dan sering membawa laki- laki ke rumah.

RIWAYAT KELUARGA

Pasien anak ke-4 dari 7 bersaudara Orang tua pasien telah meninggal Gejala serupa diderita oleh adik

perempuan pasien sesudah tertabrak kereta api.

SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama anaknya. Anaknya sudah mulai bekerja sejak SMP kelas 1. Terkadang pasien juga diajak tinggal dengan bibi pasien dan suami bibi pasien.

GRAFIK KEHIDUPAN

2004-2005

2005-2013

2013-20142004

STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUM: Penampilan :

Postur tubuh kurus dan kecil, pakaian baik dan rapi, rambut pendek,dikuncir dan beruban, kuku sedikit panjang, tampak sehat tetapi dan selalu tersenyum, wajah tampak sesuai usianya, kontak mata adekuat.

Kesadaran : Kesadaran sensorium / neurologik : compos mentis Kesadaran psikiatrik : tampak tidak tergangguPerilaku dan aktivitas psikomotor : Sebelum wawancara : tampak bersemangat dan sangat

menyambut Selama wawancara : bersemangat, bercerita terus menerus Sesudah wawancara : bersemangat

STATUS MENTAL(2)

Sikap terhadap pemeriksa : baik, rapor cukup adekuat

Pembicaraan : Cara berbicara : cepat, spontan,

bersemangat Gangguan berbicara : tidak ada

gangguan berbicara

ALAM PERASAAN (EMOSI)

Suasana perasaan (mood) : labil dan berfluktuatif, kadang-kadang pasien merasa sangat bahagia, kadang-kadang pasien merasa sangat rendah dan putus asa, saat ini pasien sedang merasa baik.

Afek ekspresi afektif: Arus : cepat Stabilisasi : stabil Kedalaman : dangkal Skala diferensiasi : luas Keserasian : serasi Pengendalian impuls: baik Ekpresi:bersemangat Dramatisasi : tidak ada

GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi : auditorik (+) mendengar suara-suara

dari dalam hati visual (-) Ilusi : tidak ada ilusi Depersonalisasi : tidak ada Derealisasi : tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

Taraf pendidikan : pendidikan terakhir sampai SD Pengetahuan umum : tidak baik Kecerdasan : tidak baik Konsentrasi : mudah teralih, Orientasi : Waktu : baik, mengetahui wawancara dilakukan

siang hari sesudah makan siang. Tempat : baik, mengetahui sekarang sedang

berada di RS Cimahi Orang : baik, tahu sedang bicara dengan dokter

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

Daya Ingat: Jangka Panjang : tidak baik, bercerita tentang suami dan

pekerjaan nya yang tidak masuk akal Jangka Pendek : baik, masih mengingat aktivitas yang dilakukan

pada pagi hari Daya ingat sesaat : baik, masih mengingat nama dokter muda

ketika ditanya ulang Pikiran abstrak : Tidak Baik (tidak dapat menyambung peribahasa

yang diberikan. Contoh: air susu dibalas air tubah dikira lagu) Visuospasial : Tidak Baik (pasien dapat menggambarkan jam

13.00 secara tidak benar) Bakat kreatif : Baik ( pasien banyak menulis dan menggambar di

kertas dengan pena) Kemampuan menolong diri sendiri : baik (pasien dapat mandi,

makan sendiri)

Proses Pikir

Arus Pikir : Produktivitas : lebih, pasien menjawab pertanyaan dengan baik dan

tidak terlalu pasif saat wawancara Kontuinitas : tidak baik, tada asosiasi longgar, ataupun flight of idea Hendaya bahasa : tidak ada Isi Pikir : Preokupasi : pasien sering memikirkan tentang laki- laki dan merasa

sering juara saat manggung(menyanyi) Waham : waham kebesaran merasa memiliki 150 orang pacar tetapi

yang benar- benar serius hanya 3 orang. Pasien juga mengungkapkan bahwa dia pernah berpacaran dengan seorang dokter.

Obsesi : tidak ada Fobia : tidak ada Gagasan rujukan : tidak ada Gagasan pengaruh : tidak ada

PENGANDALIAN IMPULS

Pengendalian Impuls Baik, pasien menceritakan semua yang

ditanya, meskipun pertanyaan yang cukup pribadi

DAYA NILAI

Daya Nilai Daya nilai sosial : tidak baik (merasa

bahwa berhubungan dengan lelaki banyak itu baik, asalkan sama-sama suka)

Uji daya nilai : baik (mengatakan akan mengembalikan dompet bila menemukan dompet dijalan)

Daya nilai reabilitas : terganggu, memiliki halusinasi auditorik dan memiliki waham kebesaran

TILIKAN dan REALIBILITAS

Tilikan : Derajat I, tidak menyadari dan menyangkal

bahwa dirinya sakit, Pasien mengatakan dia di bawa kerumah sakit karena menolak berhubungan serius denga dokter di RSJ ini. 

 Realibilitas Pasien tidak dapat dipercaya, karena pasien

memiliki gejala psikosis yang terlihat dengan adanya waham kebesaran dan adanya halusinasi auditorik serta flight of idea.

 

EVALUASI MULTIAKSIAL

  Aksis I: F.31.2. Gangguan afektir bipolar episode kini

manik dengan gejala psikosis Aksis II : tidak ada kelainan Aksis III : tidak ada kelainan Aksis IV: masalah perkawinan (telah bercerai dengan

suaminya), memiliki masalah ekonomi ( tidak mempunyai pekerjaan tetap, dan keluarganya sempat bangkrut), masalah hubungan sosial (pasien seorang wanita panggilan)

Aksis V: GAF: 70-61Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi prognosis: Faktor yang mendukung prognosis baik:

› pasien masih dapat mengurus diri sendiri dengan baik

› Adanya kepedulian keluarga tentang kesehatan pasien

› Pasien tidak menarik diri dari lingkungan Faktor yang mendukung prognosis buruk:

› Pasien telah bercerai dengan suaminya

DAFTAR PROBLEM

ORGANOBIOLOGI› Imbalance serotonin› Meningkatnya dopamine

 PSIKIATRI dan PSIKOLOGI› Waham kebesaran dan halusinasi auditorik

serta flight of idea, asosiasi longgar. SOSIAL dan KELUARGA

› Pasien telah bercerai, masalah keuangan, masalah keluarga, dan hendaya sosial.

TERAPI

Medika mentosa: Antipsikotik:

› Haloperidol 3 x 1,5mg/hari per oral (PO).› Clorpromazin 1 x 100 mg pada malam hari

Antimanik› Asam valproat 3 x 250 mg/hari per oral

(PO)

TERAPI

Psikoterapi: Memotivasikan pasien supaya minum obat

secara teratur. Menjelaskan kepada pasien mengenai

keadaannya Menolong pasien untuk memperbaiki

hubungan dalam pekerjaan dan keluarga Memberikan kesempatan kepada pasien untuk

menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa dia dapat mengatasi masalahnya tersebut

TERAPI

Sosioterapi: Memotivasikan pasien agar bergaul

dengan orang lain. Mengikutsertakan pasien dalam

kegiatan agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari, berinteraksi dengan lingkungannya dan mendalami agama sesuai dengan kepercayaannya

TERAPI

Terapi Keluarga: Menjelaskan kepada keluarga pasien

mengenai keadaan pasien, dan pentingnya peran keluarga untuk membantu dalam proses penyembuhan pasien

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien rentan untuk melakukan bunuh diri, sehingga keluarga pasien perlu lebih memperhatikan keadaan pasien, terutama saat pasien dalam keadaan depresi

PROGNOSIS

Prognosis: baik, karena pasien masih mau bersosialisasi, ada dukungan dari anak serta saudaranya dan tidak ada usaha bunuh diri.

Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanatorium : dubia ad malam