PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

Definisi

Penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan udara di saluran nafas yang bersifat

progresif non reversible atau reversible parsial. PPOK terdiri dari bronchitis kronis dan

emfisema atau gabungan keduanya.

Epidemiologi

Di Indonesia tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada Survei Kesehatan

Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke-5

sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI

1992 menunjukan angka kematian karena asma, bronkitis kronik, dan emfisema menduduki

peringkat ke-6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia.

Faktor Risiko

Kebiasaan merokok

Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja

Hipereaktivitas bronkus

Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

Defisiensi antitripsin alfa-1, umumnya jarang terdapat di Indonesia

Patogenesis

Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan

sturktural pada saluran napas kecil yaitu: inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan

hipertrofi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas.

Inflamas

Asap Rokok (Nitrit )Oxide)

Makrofag, limfosit T, neutrofil

Mediator

Kerusakan jaringan paru

Detruksi parenkim

Alveolus melebar

Emfisem

Polutan udara

Merusak silia pada dinding saluran pernapasan

Mengganggu pembersihan silia

Penimbunan mukus

Obstruksi saluran pernapasan

Batuk

Infeksi

Sputum

Sesak Napas

Sentrilobular Panlobular

Diagnosis

Diagnosis PPOK ditegakkan berdasarkan:

Gambaran Klinis :

a.Anamnesis

b.Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Gambaran Klinis

a.Anamnesis

Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan

Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja

Riwayat penyakit emfisema pada keluarga

Terdapat factor predisposisi pada masa bayi/anak,mis BBLR,infeksi saluran napas

berulang,polusi udara

Batuk berulang dengan atau tanpa dahak

Sesak napas dengan atau tanpa mengi

b.Pemeriksaan Fisik

PPOK dini umumnya tidak ada kelainan

1. Inspeksi

Pursed –lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)

Barrel chest (diameter antero-posterior dan transversal sebanding)

Penggunaan otot bantu napas

Hipertropi otot bantu napas

Pelebaran sela iga

Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis leher dan edema tungkai

Penampilan pink puffer atau blue bloater

2. Palpasi

Pada emfisema fremitus melemah,sela iga melebar

3. Perkusi

Pada emfisema hipersonor dan batas jantug mengecil,letak diafragma merendah,hepar

terdorong kebawah

4. Auskultasi

Suara napas vesikuler normal atau melemah

Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada saat ekspirasi paksa

Ekspirasi memanjang

Bunyi jantung terdengar jauh

Pemeriksaan Penunjang

a. Tes fungsi paru

- Spirometri : FEV < 80%

- Uji bronkodilator : FEV <20% nilai awal

b. Analisis gas darah

- PO2 < 60

- PCO2 > 50

c. Darah rutin

- Leukosit

- Hb

- Trombosit

d. Kultur dan sensitifitas kuman

e. CT-Scan

Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidak

terdeteksi oleh foto toraks

f. EKG

Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh P-Pulmonal dan hipertrofi ventrikel

kanan

g. Ekhokardiografi

Menilai fungsi jantung

h. Kadar alfa 1-tripsin

Kadar antitrypsin alfa 1 rendah pada emfisema herediter (pada usia muda), defisiensi

antitrypsin alfa 1 jarang ditemukan di Indonesia

Diagnosis Banding:

a. PPOK

b. Asthma

Serangan dyspneu paroksismal dengan radang jalan nafas dan mengakibatkan kontraksi

spasmodik bronkus

c. SOPT (Sindroma Obstruksi Pasca Tuberculosis)

Penyakit obstruksi saluran nafas yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis dengan

lesi paru yang minimal

d. Alpha 1-antitripsin defisiensi (pada pasien muda)

e. Bronkhitis kronik

f. Bronkhiektasis

Perbedaan Asthma, PPOK,SOPT

No. Asthma PPOK SOPT

1. Timbul pada usia muda ++ - +

2. Sakit mendadak ++ - -

3 Riwayat merokok +/- +++ -

4. Riwayat atopic ++ + -

5. Sesak dan mengi berulang +++ + +

6. Batuk kronik berdahak + ++ +

7. Hipereaktivitas bronkus +++ + +/-

8. Revesibiliti obstruksi ++ - -

9. Variabilitas harian ++ + -

10. Eosinofil sputum + - ?

11. Neutrofil sputum - + ?

12. Makrofag sputum + - ?

Klasifikasi

Klasifikasi Penyakit Gejala Spirometri

RINGAN Tidak ada gejala waktu istirahat atau bila latihan

Tidak ada gejala waktu istirrahat tetapi gejala

ringan pada latihan senang (misl: berjalan cepat,

naik tangga)

Tidak ada gejala waktu istirahat tetapi mulai

terasa pada latihan/kerja ringan 9mis:

berpakaian)

VEP > 80% prediksi

VEP/KVP < 75%

SEDANG Gejala ringan pada istirahat

Gejala sedang pada waktu istirahat

VEP 30 – 80% prediksi

VEP/KVP < 75%

BERAT Gejala berat pada saat istirahat

Tanda-tanda korpulmonal

VEP1 < 30% prediksi

VEP1/KVP < 75%

Penatalaksanaan PPOK

1. Edukasi

Inti dari edukasi pada PPOK adalah menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan

mencegah perburukan fungsi paru. Dengan memberikan edukasi berupa:

a. Berhenti merokok

b. Penggunaan obat-obatan

c. Penggunaan oksigen

d. Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigen

e. Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya

f. Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaserbasi

g. Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktivitas

2. Obat-obatan

a. Bronkodilator

Golongan antikolinergik

Golongan agonis beta-2

Kombinasi antikolinergik dan agonis beta-2

Golongan xantin

b. Antiinflamasi

c. Antibiotika

Hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang digunakan:

Lini I: amoksisilin

makrolid

Lini II: amoksisilin dan asam klavulanat

Sefalosporin

Quinolon

Makrolid baru

d. Antioksidan

e. Mukolitik

f. Antitusif

Diberikan dengan hati-hati.

3. Terapi oksigen

Indikasi pemberian terapi oksigen:

PaO2 < 60mmHg atau Sat O2 < 90%

PaO2 diantara 55 – 59 mmHg atau Sat O2 >89% disertai Kor Pulmonal, perubahan P

pulmonal, Ht >55% dan tanda-tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru

lain

4. Ventilasi mekanik

5. Nutrisi

6. Rehabilitasi PPOK

Penatalaksanaan Eksaserbasi:

Prinsip: mengatasi segera eksaserbasi untuk mencegah gagal nafas

a. Edukasi

- Stop merokok

- Kepatuhan pengobatan

b. Terapi oksigen adekuat

- Untuk memperbaiki hipoksemia dan keadaan yang mengancam jiwa

- Dipertahankan PO2 >60mmHg dan Sat.O2 >90%

c. Obat-obatan

- Antibiotik : bila jumlah sputum meningkat, sputum berubah menjadi purulen, dan apabila

bertambah sesak

- Bronkodilator: β2 agonist dan antikolinergik

- Kortikosteroid: tidak selalu diberikan

- Mukolitik dan ekspektoran

d. Nutrisi adekuat: mmencegah starvation

e. Ventilasi mekanik:

- Bila tearpi oksigen tidak berhasil

- Diutamakan yang non invasive

f. Evaluasi progesifitas penyakit

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada PPOK adalah:

1. Gagal napas

2. Infeksi berulang

3. Kor pulmonal

4. Gagal Jantung Kanan

5. Karsinoma bronkus

Pencegahan

1. Mencegah terjadinya PPOK

Hindari asap rokok

Hindari polusi udara

Hindari infeksi saluran napas berulang

2. Mencegah perburukan PPOK

Berhenti merokok

Gunakan obat-obatan adekuat

Mencegah eksaserbasi berulang

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (PPOK)

Skenario:Seorang laki-laki 65 tahun, datang ke poliklinik paru dan membawa foto toraks

dengan keluhan utama sesak napas, sesak dirasakan sudah sejak 8 tahun yang lalu dan makin memberat bila beaktivitas. Saat ini juga ada batuk dengan dahak berwarna hijau dan sesak semakin bertambah. Keluhan disertai badan lemah. Riwayat TB (-), merokok (+) sejak 30 tahun yang lalu, pekerjaan sebagai pengemudi angkot.

Pemeriksaan fisik:

Kesadaran: KomposmentisTD:120/80 mmHg Nadi:80x/m Respirasi:30x/m Suhu: 380 CKepala: Anemia (-), Ikterus (-), Cyanosis (-)Thoraks: Pulmo: suara napas vesikuler +/+, Wh +/+ (difus), Rh-/-

Cor: tidak ada kelainanAbdomen: Hepar tidak teraba, massa hipokondrium dextra (-), lien tidak teraba, asites (-)Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-

Pemeriksaan lab:Hb 14 gram%, leukosit 12.000/mm3, trombosit 258.000/mm3

Tugas:1. Apakah kemungkinan diagnosis penyakit yang diderita pasien ini serta bagaimana

definisinya dan apa sebagai faktor-faktor resiko penyebab penyakit ini?2. Jelaskan beberapa diagnosis banding dari penyakit ini dan bagaimana

membedakannya?3. Bagaimana kira-kira hasil interpretasi dari foto toraks yang dibawa pasien dan

pemeriksaan penunjang apa yang perlu dilakukan dan bagimana kira-kira hasilnya sehingga diagnosis menjadi tegak pada kasus ini?

4. Apa tanda-tanda klinis eksaserbasi kasus ini serta bagaimana tatalaksana eksaserbasinya?

5. Bagaimana pathogenesis dari penyakit ini?6. Apa komplikasi lebih lanjut dari penyakit ini dan bagaimana tanda-tandanya?

Jawaban:1. Riwayat penderita:

A. Anamnesis- Laki-laki, 65 tahun- Perokok aktif selama 30 tahun- Sejak 8 tahun yang lalu sesak nafas dan bertambah berat saat beraktifitas- Pada saat ini, batuk dengan dahak berwarna hijau, sesak nafas makin

bertambah, dan badan lemahB. Pemeriksaan fisik

- TD: 120/80 mmHg (normal)- N: 80x/m (normal)- R: 30x/m (meningkat)- S: 380C (meningkat)

- Thoraks :Suara nafas vesikuler +/+ (normal), ronkhi -/- (normal), wheezing +/+ (normal)

C. Pemeriksaan Lab- Hb:14 gram%- Leukosit: 12.000- Trombosit: 258.000

Diagnosis Pasien : Penyakit Paru Obstruktif Kronis Eksaserbasi Akut

Definisi: Penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan udara di saluran nafas yang bersifat progresif non reversible atau reversible parsial. PPOK terdiri dari bronchitis kronis dan emfisema atau gabungan keduanya.

Faktor risiko:a. Host

- Genetik : defisiensi antitrypsin alfa-1- Hipereaktivitas Bronkus- Riwayat infeksi saluran nafas bawah berulang- Riwayat merokok (perokok aktif)

b. Lingkungan- Asap rokok (perokok pasif)- Terpajan polusi udara dari lingkungan dan tempat kerja- Status sosial (sosial ekonomi)- Partikel debu dan bahan kimia perindustrian- Infeksi

2. Diagnosis Banding:g. PPOK h. Asthma

Serangan dyspneu paroksismal dengan radang jalan nafas dan mengakibatkan kontraksi spasmodik bronkus

i. SOPT (Sindroma Obstruksi Pasca Tuberculosis)Penyakit obstruksi saluran nafas yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis dengan lesi paru yang minimal

j. Alpha 1-antitripsin defisiensi (pada pasien muda)k. Bronkhitis kronikl. Bronkhiektasis

Perbedaan Asthma, PPOK,SOPT

No. Asthma PPOK SOPT

1. Timbul pada usia muda ++ - +

2. Sakit mendadak ++ - -

3 Riwayat merokok +/- +++ -

4. Riwayat atopic ++ + -

5. Sesak dan mengi berulang +++ + +

6. Batuk kronik berdahak + ++ +

7. Hipereaktivitas bronkus +++ + +/-

8. Revesibiliti obstruksi ++ - -

9. Variabilitas harian ++ + -

10. Eosinofil sputum + - ?

11. Neutrofil sputum - + ?

12. Makrofag sputum + - ?

3. Interpretasi foto toraksA. Pada posisi AP:

a. Hiperinflasib. “Flatening” kedua diafragmac. Penebalan dan dilatasi bronchusd. Pembesaran artery pulmonary centrale. Peningkatan diameter anteroposterior

B. Pada posisi lateral:“Barrel Shaped”

C. Gambaran jantung menggantung “tears dropp” karena rongga toraks melebar

Pemeriksaan Penunjangi. Tes fungsi paru

- Spirometri : FEV < 80%- Uji bronkodilator : FEV <20% nilai awal

j. Analisis gas darah- PO2 < 60- PCO2 > 50

k. Darah rutin- Leukosit- Hb- Trombosit

l. Kultur dan sensitifitas kumanm. CT-Scan

Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks

n. EKGMengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh P-Pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan

o. EkhokardiografiMenilai fungsi jantung

p. Kadar alfa 1-tripsinKadar antitrypsin alfa 1 rendah pada emfisema herediter (pada usia muda), defisiensi antitrypsin alfa 1 jarang ditemukan di Indonesia

4. Tanda-tanda eksaserbasi akut:- Sesak nafas bertambah- Produksi sputum meningkat- Perubahan warna sputum

Menurut Roisin:A. Gejala Respiratorik:

- Sesak nafas yang semakin bertambah berat- Peningkatan volume dan produkai sputum- Batuk yang semakin sering- Nafas dangkal dan cepat

B. Gejala sistemik:- Peningkatan suhu tubuh- Peningkatan denyut nadi

Dibagi 3 menurut gejala :a. Tipe ekaserbasi berat: memiliki 3 gejala diatasb. Tipe ekaserbasi sedang: memiliki 2 gejala diatasc. Tipe eksaserbasi ringan: memiliki 1 gejala diatas ditambah infeksi saluran nafas

atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi nafas > 20, dan peningkatan nadi

Penatalaksanaan Eksaserbasi:Prinsip: mengatasi segera eksaserbasi untuk mencegah gagal nafasg. Edukasi

- Stop merokok- Kepatuhan pengobatan

h. Terapi oksigen adekuat- Untuk memperbaiki hipoksemia dan keadaan yang mengancam jiwa- Dipertahankan PO2 >60mmHg dan Sat.O2 >90%

i. Obat-obatan- Antibiotik : bila jumlah sputum meningkat, sputum berubah menjadi purulen,

dan apabila bertambah sesak- Bronkodilator: β2 agonist dan antikolinergik- Kortikosteroid: tidak selalu diberikan- Mukolitik dan ekspektoran

j. Nutrisi adekuat: mmencegah starvationk. Ventilasi mekanik:

- Bila tearpi oksigen tidak berhasil- Diutamakan yang non invasive

l. Evaluasi progesifitas penyakit

5. Patogenesis

6. Komplikasi:

Inflamas

Asap Rokok (Nitrit Oxide)

Makrofag, limfosit T, neutrofil

Mediator

Kerusakan jaringan paru

Detruksi parenkim

Alveolus melebar

Emfisem

Polutan udara

Merusak silia pada dinding saluran pernapasan

Mengganggu pembersihan silia

Penimbunan mukus

Obstruksi saluran pernapasan

Batuk

Infeksi

Sputum

Sesak Napas

Sentrilobular Panlobular

Hipoventilasi

Hipoksia dan Hiperkapnia Vasokonstriksi pembuluh

darah paru

Produksi Eritropoetin

Eritrosit meningkat

Polysitemia Sekunder

Hipertensi

Peningkatan tekanan arteri pulmonal

Hipertrofi ventrikel Gagal jantung kanan:

- JVP Meningkat

- Edema perifer

- Acites

- Hepatomegali

- Cardiomegali

- Hipertrofi ventrikel kanan

Cor Pulmonale:- Sesak nafas

- EKG: P Pulmonal, RAD, Hipertrofi ventrikel kanan

- Echocardiografi: penurunan fraksi ejeksi ventrikel kanan

Kematia

Gagal nafas

Metaplasia dan displasia

Ca Infeksi Penumpukan koloni bakteri