RESPONSI

I. IDENTITAS PASIEN*Nama: Tn. MUmur: 61 tahunJenis Kelamin: laki lakiAlamat: Dukun GresikTgl MRS: 22-08-2014Tgl Pmx: 23-08- 2014

II. ANAMNESAKeluhan Utama: sesakRiwayat Penyakit SekarangSesak sejak 3 hari SMRSTerus menerusMemberat saat aktivitas Batuk (+) sejak 2 hari SMRSDahak putih kentalDarah (-)Nyeri dada (-)

Demam (-)Keringat malam (-)Lemas badan (-)Nafsu makan menurun (+)Mual (-) muntah (-)BAB (+), BAK (+) normal

Riwayat kebiasaan :Pasien sering merokok, 1 hari 2 bungkus

Riwayat Penyakit Dahulu:DM (-)HT (-)Batuk lama (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: tampak sesakKesadaran: composmentisVital Sign:TD: 160/90 mmHgNadi: 96 x/menitRR: 32 x/menitSuhu: 36,3C (axiler)

Kepala dan LeherMata:Konjunctiva: anemis (-)Sklera: icterus (-)Hidung: Sekret (-) dypsneu (+)Mulut: Cyanosis (-) purse-lipped breathing (+)

Telinga:Sekret (-)Penurunan pendengaran (-)

Leher:- Trakhea deviasi(-)- Pembesaran KGB (-)

ThoraxInspeksi : bentuk dada Barrel Chest pergerakan dada simetrisPalpasi : fremitus raba simetrisPerkusi : sonor +/+Auskultasi : suara nafas vesikuler Rh -/- Wh +/+ S1 S2 tunggal, Murmur (-)

AbdomenInspeksi : tampak datarAuskultasi : bising usus (+)Palpasi : hepar dan lien ttbPerkusi : tympani

EkstremitasAkral Hangat

Edema

IV.Pemeriksaan Penunjang

Nama pemeriksaanHasil Hasil NormalHb12,4L : 13-17 g%P : 11,4-15,19 g%Leukosit11.1004500-11000Trombosit350.000150.000-350.000 LPCV37L : 40-50%P : 37-47%Hitung Jenis2/0/0/73/14/111-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8LED46-76L 0-15 P 0-20MCV9380-94MCHC3326-32MCH3132-36

Nama pemeriksaanHasilHasil NormalGDA137< 200 mg/dlBUN45,94,8-23 mg/dlSerum creatinin1,760,5-1,2 mg/dlSGOT53,30-31 LSGPT43,60-32 LNa149135-145 (mmol/L)K5,23,5 5,5 (mmol/L)Ca8,48,1-10,4 (mmol/L)Cl10298 108 (mmol/L)

TPLPPLInnitial AssesmentPlanningLaki-laki 61 tahun dengan

Sesak sejak 3 hari SMRSBatuk (+) sejak 2 hari SMRSDahak putih kentalNafsu makan menurun (+)BAB (+), BAK (+)Rw. Kebiasaan: merokok sehari 2 bungkus

TD : 160/90 mmHgRR : 32 x/menitL : 11.100/uLBUN: 45,9 mg/dLSC: 1,76 mg/Dl

Foto thorax :

dypsneucough

Hipertensi st. IITakipneu LeukositosisAzotemia

PPOK Eksaserbasi akutHipertensi st. II

Planning Diagnosa :Konsul jantungKonsul interna

Planning terapi:Inf. RL 14 tpmO2 nasal 4 lpm

Drip Aminophilin 2 ampul/hariNebul meptin 3X/hariInj. Levofloxacin 1x1OBC 3X1

Planning monitoringKeluhanVital sign

TERIMA KASIH