BST 2RHINITIS AKUT INTERMITEN

Disusun Oleh :

Khairuli Amri

Dety Nur Rachmawati

M.Ridlo

SMF Ilmu Penyakit THT

RS Muhammadiyah

Bandung 2011

Nama : Nn. D

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 23 thn

Alamat : Komp. Aria Graha

Pendidikan : Sarjana Kedokteran

Pekerjaan : Mahasiswa P3D

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Tgl pemeriksaan : 14 November 2011

 

IDENTITAS PASIEN

Anamnesis (Autoanamnesis)

KELUHAN UTAMA

Hidung tersumbat

ANAMNESA KHUSUS

Sejak 2 minggu sebelum masuk Poliklinik THT RS Muhammadiyah Bandung, pasien merasakan hidungnya tersumbat yang terjadi secara tiba-tiba dan hilang timbul. Keluhan tersebut dirasakan pada kedua hidung namun lebih sering pada hidung sebelah kiri dan keluhan dipengaruhi oleh perubahan posisi. Keluhan dirasakan penderita satu hari sebanyak 5-6 kali. Keluhan terasa semakin berat ketika malam hari dan cuaca dingin serta menghilang saat siang hari atau cuaca panas.

LANJUTAN…Keluhan disertai dengan hidung

berair berwarna jernih, encer, dan tidak berbau. Pasien juga mengatakan kadang terdapat bersin-bersin dan gatal pada hidung. Pasien juga mengeluhkan pusing yang hanya timbul pada saat keluhan hidung tersumbat, batuk berdahak berwarna jernih namun terkadang berwarna hijau. Keluhan saat ini juga disertai nyeri saat menelan dan suara serak. Keluhan ini diakui pasien menganggu kenyamanan pasien dalam beraktifitas.

LANJUTAN… Keluhan tidak disertai panas

badan, tidur mendengkur, rasa mengganjal di tenggorokkan. Pasien juga menyangkal sering makan makanan dingin, panas dan berminyak. Keluhan nyeri di daerah muka dan kepala disangkal. Pasien juga menyangkal adanya rasa tersumbat pada telinga, telinga gatal, keluar cairan dari telinga, dan penurunan pendengaran.

LANJUTAN… Riwayat hidung tersumbat, hidung

berair, bersin-bersin 5-8 kali per hari pada cuaca dingin, terkena debu atau bau asap rokok diakui pasien. Riwayat alergi pada pasien yaitu beruntus kemerahan yang terasa gatal pada kulit ketika mengkonsumsi makanan berupa udang, terpapar kutu dan debu.

Riwayat alergi pada keluarga diakui oleh pasien, dimana ibu pasien mengalami beruntus kemerahan yang terasa gatal pada kulit jika udara dingin dan ayah pasien sering bersin-bersin di pagi hari. Riwayat asma pada keluarga disangkal.

Pasien belum pernah datang ke dokter untuk keluhannya, tetapi penderita sering meminum obat batuk, pilek dan sakit kepala (Bisolvon dan Panadol) jika keluhan tersebut muncul, dan keluhan dirasakan berkurang setelah minum obat.

LANJUTAN…

PEMERIKSAAN FISIK

• Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis, kooperatif

Status Gizi : Baik

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/ 80 mmHg

Nadi : 84 x/ menit

Respirasi : 20 x/ menit

Suhu : 370C

• Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)• Leher : KGB tidak teraba teraba• Dada : Bentuk dan gerak simestris• Pulmo : Sonor, VBS Kiri=kanan,

Rhochi (-/-),

Wheezing (-/-)• Cor : Bunyi jantung murni

reguler• Abdomen : Tidak ada kelainan

BU (+) Normal• Ekstremitas : Edema (-/-), CRT < 2 detik

LANJUTAN…

STATUS LOKALIS: TELINGABagian Kelainan AD AS

Preaurikula KongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan

-----

-----

Aurikula KongenitalRadangTumorTraumaNyeri tarik

-----

-----

Retroaurikular EdemaHiperemisNyeri tekanRadangTumorSikatriks

------

------

CAE KongenitalKulitSekretSerumenEdemaJaringan granulasiMassa Cholesteatoma

-Tenang

-+---

-Tenang

-+----

Membrana Timpani

WarnaIntakRefleks cahaya

Putih keabuanIntak

+

Putih keabuanIntak

+

PEMERIKSAAN TELINGA

STATUS LOKALIS: HIDUNGPemeriksaan Nasal Dekstra Nasal

SinistraKeadaan Luar Bentuk &

ukuranDalam batas

normalDalam batas

normal

Rhinoskopi Anterior

MukosaSekretKrustaConcha inferiorSeptum deviasiPolip/tumorPasase udara

Edema, pucat+ (jernih)

-hipertrofi

--

kurang

Edema, pucat+ (jernih)

-hipertrofi

--

kurang

PEMERIKSAAN ORAL CAVITYBagian Kelainan Keterangan

Mulut Mukosa mulutLidah

Palatum molleGigi geligiUvulaHalitosis

TenangBersih, basah, gerakan normal ke segala

arahTenang, simetris

Caries (-)Simetris

(+)Tonsil Mukosa

BesarKriptaDetritus

HiperemisT2– T2

--

Faring MukosaGranulaPost nasal drip

Hiperemis--

Maxillofacial• Bentuk : simetris • Parese nervus cranialis : (-)• Nyeri tekan (-) pada sinus maksilaris

Leher• KGB: tidak teraba membesar• Pembesaran thyroid (–)• Massa (-)

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN SINUS PARANASAL

• Inspeksi:• Pada inspeksi sinus frontalis tidak

membengkak• Sinus maksilaris tidak membengkak

• Palpasi:

Nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)

• Tes transluminasi :

Kesuraman pada sinus paranasal (-)

ALLERGIC HALLMARK• Alergic shiner : (+)• Nasal crease : (-)• Geografic tongue : (-)

RESUME

Perempuan, 23 tahun

Hidung tersumbat

-Tiba-tiba - Hilang timbul

- Dirasakan pada kedua

hidung terutama hidung

sebelah kiri

- Dipengaruhi oleh perubahan posisi - Muncul ketika cuaca dingin dan terasa berat ketika malam hari.

LANJUTAN. . .Rhinorrhea (+)

yang encer, jernih, tidak

berbau bersin-bersin (+)

itching (+)

Batuk (+) dahak mukopurulen

Odinofagia (+)

suara serak(+)

LANJUTAN . . .Riwayat Alergi berupa beruntus di

kulit dan gatal pada pasien (+) yaitu pada makanan berupa udang, alergi terhadap kutu dan debu. Riwayat alergi pada keluarga (+) pada kedua orang tua. Riwayat berobat ke dokter (-).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran komposmentis dengan tanda vital dalam batas normal.

STATUS LOKALIS

Hidung : • Hidung kanan : Mukosa edema, pucat

(+), secret (+) berwana jernih, concha inferior hipertrofi.

• Hidung Kiri : Mukosa edema, pucat (+), secret (+) berwana jernih, concha inferior hipertrofi.

Mulut dan orofaring :• Halitosis (+), Tonsil hiperemis T2-T2. • Mukosa faring hiperemis (+)

DIAGNOSIS BANDING• Rhinitis akut intermiten et causa suspek

Alergi + Tonsilofaringitis akut e.c suspek viral

• Rhinitis Vasomotor + Tonsilofaringitis akut e.c suspek viral

USULAN PEMERIKSAAN• Pemeriksaan darah rutin:

Leukosit, hitung jenis (eosinofil dan basofil)

• Prick tes (alergi)

DIAGNOSIS

Rhinitis akut intermiten et causa suspek Alergi +

Tonsilofaringitis akut e.c. suspek viral

PENATALAKSANAANUmum: • Istirahat yang cukup• Olahraga teratur• Menghindari alergen

• Menghindari debu rumah dan dingin• Pakai masker saat membersihkan rumah• Menghindari penggunaan karpet• Menghindari mengonsumsi udang• Mengganti seprei 1 minggu 1x, menjemur

kasur 1 bln 1x• Pakai selimut yang berbahan katun

• Rujuk ke dokter spesialis THT

LANJUTAN . . .Khusus: • Antibiotik tablet spektrum luas• Antihistamin non sedatif• Dekongestan tablet• Mukolitik• Analgetik tablet

PROGNOSIS

• Qua ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad bonam