Borang Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta dr. Marissa AnggraeniNama Wahana RSAL dr. Mintohardjo Jakarta

Topik G1P0A0 gravid 36 minggu+ Tunggal hidup + presentasi kepala +

inpartu kala I fase laten+ KPD

Tanggal (kasus) 6 April 2015Nama Pasien Ny. T No. RM 111546Tanggal Presentasi 20 Mei 2015 Pendamping dr. Irma FerialTempat Presentasi RSAL dr. Mintohardjo JakartaObjektif Presentasi

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ DeskripsiWanita 31 tahun, G1P0A0, Hamil 36 minggu dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak ± 5 jam SMRS

□ TujuanMenangani secara tepat keluhan keluar air dari jalan lahir pada gravida, mengenali tanda inpartu, Menegakkan diagnosis, Penatalaksanaan yang tepat dan mencegah terjadinya komplikasi

Bahan Bahasan

□ Tinjauan Pustaka □ Riset□ Kasus

□ Audit

Cara Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ PosData Pasien Nama : Ny. T No. Registrasi : 111546

Nama RS : RSAL dr. Mintohardjo Jakarta Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Ketuban Pecah Dini / Wanita 31 tahun, G1P0A0, Hamil 36 minggu dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak ± 5 jam SMRS

2. Riwayat Kehamilan : Pasien mengaku sedang hamil anak pertama, HPHT 8 November 2014, TP 15 Agustus 2015. Pasien rutin kontrol kehamilan di bidan, namun belum pernah melakukan pemeriksaan dengan USG di dokter Sp.OG

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak mengalami hal serupa sebelumnya. Pasien tidak menderita Hipertensi, DM, maupun astma

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada yang berkaitan dengan kasus5. Riwayat Pekerjaan : Pasien sehari-hari merupakan ibu rumah tangga

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Sehari-hari Pasien tinggal bersama suami dan orang tuanya. Tidak ada yang berkaitan dengan kasus

7. Riwayat Kebiasan : Pasien tidak merokok. 8. Lain-lain : -

Daftar Pustaka :

1

1. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2011.h.677-81.2. Current diagnosis and treatment obstetrics and gynecology. In editor: Edmoson K, Sydor AM.

United Stated of America: McGraw-Hill;2007.p.279-81.3. Norwitz ER, Schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi. Edisi 2. Jakarta: Penerbit

Erlangga;2008.h.118-9.4. The Medscape Journal of Medicine. Premature rupture of membrane. 13 Juni 2011. Diunduh

dari emedicine.medscape.com, 5 April 2015Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis KPD, Inpartu.2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan penanganan pasien, kemungkinan

tidakan yang akan dilakukan, resiko dan komplikasi lebih lanjut 3. Pentingnya pemantauan persalianan demi melihat kemajuan persalinan dan tindakan yang

berkesinambungan untuk keselamatan ibu dan janin

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio1. Subjektif :

Pasien datang ke IGD RSAL dr. Mitohardjo dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak ± 5 jam SMRS hingga membasahi selembar pembalut. Pasien mengaku sedang hamil anak pertama HPHT 8-11-2014

Pasien mengatakan Air-air tersebut jernih dan berbau amis. Pasien juga mengatakan 3 jam SMRS keluar lendir dan darah dari jalan lahir. Keluhan tersebut disertai perut kencang-kencang sejak ± 3 hari SMRS yang

dirasakan semakin hari semakin sering. Riwayat trauma disangkal. Riwayat berhubungan badan sebelum keluar air

disangkal pasien. Pasien mengatakn tidak sedang demam, nyeri saat berkemih, maupun nyeri di

daerah jalan lahir. Riwayat Kehamilan : Pasien mengaku sedang hamil anak pertama, HPHT 8

November 2014, TP 15 Agustus 2015. Pasien rutin kontrol kehamilan di bidan, namun belum pernah melakukan pemeriksaan dengan USG di dokter Sp.OG

Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang berkaitan dengan kasus Riwayat Kebiasaan : Selama hamil pasien kontrol kehamilan di bidan. Pasien

sehari-hari hanya melakukan pekerjaan ibu rumah tangga di rumah Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Sehari-hari Pasien tinggal bersama suami

dan orang tuanya. Tidak ada yang berkaitan dengan kasus

2. Objektif :a. Vital sign

KU : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis, Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi nadi: 80 x/menit, teratur, isi cukup Frekuensi nafas: 20 x /menit, abdominotorakal Suhu : 37,4 0C

2

BB : 59kg, TB 142cm Sianosis(-), pucat(-), ikterik(-)

b. Pemeriksaan sistemik Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis. Kepala : Normocephali, jejas (-), rambut hitam, distribusi rambut merata,

rambut tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ normal. Hidung : pernafasan cuping hidung (-) deviasi septum (-), discharge

(-/-) Telinga : simetris, discharge (-/-), tinitus (-/-), darah (-/-) Mulut : bibir sianosis (-), papil eutrofi. Mukosa tidak hiperemis Tonsil

T1/T1 tenang, faring hiperemis (-) Leher : Gerak aktif (+), Kelainan (-) KGB : Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla, dan

inguinal. JVP 5+1cm Thoraks:

Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavikularis sinistra, thrill (-)

Perkusi : Batas atas jantung : sela iga III garis sternalis kiri Batas kiri jantung : sela iga VI 1 cm lateral garis

midklavikularis kiriBatas kanan jantung : sela iga III-V linea sternalis kanan

Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo :

Inspeksi : Gerak nafas simetris, bentuk dada normal

Palpasi : Vokal fremitus simetris

Perkusi : Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung dan lambung

dalam batas normal

Auskultas : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen :Lihat status lokalis

Punggung : Tidak ada kelainan. Ekstremitas :

Inspeksi : Palmar eritema (-), tremor (-), clubbing finger (-) Deformitas (-)

Palpasi : Eutrofi, akral hangat +/+, edema -/-

3

c. Pemeriksaan Obstetrik dan ginekologis Inspeksi : membesar arah memanjang, striae (+), linea (-).

Palpasi : Tinggi fundus uteri : 30 cm.

Leopold I : teraba bokong.

Leopold II : punggung janin terletak di kanan ibu.

Leopold III : teraba kepala.

Leopold IV : sudah masuk pintu atas panggul.

Taksiran Berat Janin: 2945gram.

His : -

Auskultasi : Denyut jantung janin : 131 kali /menit, BU (+)

Vaginal toucher : vulvavagina normal, portio tebal lunak, Pembukaan 1 cm,

ketuban (-), kepala di Hodge 1, bagian terbawah janin kepala, blood slym (+)

d. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin

Leukosit : 10.200 /mm3

Hemoglobin : 10,4 gr%

Hematokrit : 31 %

Trombosit : 231.000 /mm3

Bleeding Time: 2 menit

Clotting Time : 8 menit

Kimia Darah

GDS : 114 mg/dl

Tes Lakmus

pH : 8

3. Assesment (penalaran klinis) : Dari anamnesis didapatkan wanita 31 tahun G1P0A0 gravid 36 minggu datang dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak ± 5 jam SMRS. Pasien juga mengeluh keluar lendir dan darah dari jalan lahir sejak ± 3 jam SMRS. Perut

4

kencang-kencang dialami pasien sejak ± 3 hari SMRS yang dirasakan semakin hari semakin sering. Pasien rutin periksa kehamilan di bidan, namun belum pernah melakukan pemeriksaan dengan USG di dokter Sp.OG Riwayat trauma disangkal. Riwayat berhubungan badan sebelum keluar air disangkal pasien. Pasien mengatakn tidak sedang demam, nyeri saat berkemih, maupun nyeri di daerah jalan lahir.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasein CM, Tekanan darah 1130/80, suhu 37,4 ºC. Status generalis dalam batas nornal. Pada pemeriksaan Obstetric dan ginekologis didapatkan Perut tampak membesar arah memanjang, TFU=30cm. Pada leopold I teraba bokong, Leopold II teraba punggung janin terletak di kanan ibu, pada leopold III teraba kepala, leopold IV kepala janin sudah masuk PAP. Taksiran berat janin 2945gr. His (-). Dari hasil auskultasi didapatkan DJJ 131x/menit. Pada pemeriksaan vaginal toucher didapatkan vulvavagina normal, portio tebal lunak, Pembukaan 1 cm, ketuban (-), kepala di Hodge 1, bagian terbawah janin kepala, blood slym (+) Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 10.200/ul, Hb 10,4gr/dl, Ht 31%.

4. Plan :

Diagnosis klinis : G1P0A0 gravid 36 minggu+ Tunggal hidup + presentasi kepala +

inpartu kala I fase laten+ KPD

Diagnosis banding :

G1P0A0 gravid 36 minggu+ Tunggal hidup + presentasi kepala + inpartu kala I fase laten + Placenta Previa

Pengobatan :Non medikamentosa

bed rest

Pemantauan hemodinamik serta kemajuan persalinan

Medikamentosa Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit

Injeksi cefotaxime 3 x 1 gr

Pasien dikonsulkan kepada spesialis Obsgyn Gastrul tablet 25µg pervaginam/6 jam

Dilakukan pemantauan hemodinamik

6 jam kemudian Djj : 148x/menit, His: 2x/10 menit selama 20-25 menit Pembukaan 10 cm,ketuban (-), kepala di Hodge 1, bagian terbawah janin kepala, blood slym (+). Bayi belum lahir dalam 1 jam. Konsul SpOG

5

Drip oxycitocin 5 iu Oxycitocin langsung 24 tts/menit sampai dengan 40 tpm, jika tidak lahir 2 jam kemudian ,lapor ulang

15 menit kemudian Bayi lahir spontan, A/S=8/10, jenis kelamin laki-laki, BB:2200gr, PB: 46cm, A/C : +/-

Placenta lahir lengkap spontan, perineum utuh TD: 110/70 mm/Hg, N: 78x/menit, tinggi fundus 2 jari di atas pusat, kontraksi uterus

baik

Pendidikan : Pasien dijelaskan tentang penyakit yang dideritanya yaitu ketuban pecah dini. Saat ini pasien berada dalam keadaan inpartu, pasien dijelaskan tentang komplikasi yang mungkin timbul dari keadaan pasien yakni keadaan gawat janin, infeksi baik pada ibu maupun janin, serta tindakan-tindakan yang mungkin dilakukan baik terhadap ibu dan janin yakni induksi persalinan apabila persalinan tidak maju maupun tindakan SC. Pasien diedukasi terhadap setiap kemungkinan tindakan resiko serta komplikasi yang akan dilakukan. Pasien juga diedukasi setelah bayi lahir masih mugkin terdapat komplikasi pada janin, dapat timbul infeksi akibat KPD. Sangat penting pemantauan hemodinamik dari keduanya. Pasien juga dieedukasi apabila tidak terdapat permasalahan pada bayi, bayi hendaknya diberikan asi eksklusif dan karena bayi BBLR hendaknya bayi digendong dengan cara metode kangguru untuk tetap menjaga kehangatan bayi.

Konsultasi : Pasien dikonsulkan ke dokter spesialis Obsgyn untuk mengatasi masalah

dan komplikasi pasien. Pada bayi baru lahir juga dikonsultasikan ke dokter spesialis anak.

6