PORTOFOLIO

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

PresentanDr. Meidianaser Putra

PendampingDr. Rahman Gusdiardi

PROGRAM DOKTER INTERNSIPRSUD M. ZEIN PAINAN2012Borang Portofolio No. ID dan Nama Peserta : dr. Meidianaser Putra

No. ID dan Nama Peserta: RSUD Dr. M. Zein Painan

Topik : Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang

Tanggal Kasus :23 Oktober 2012

Nama Pasien :FNomor RM : 141386

Tanggal Presentasi : Nov 2012Pendamping :dr. Rahman Gusdiardi

Tempat Presentasi : Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien bayi laki-laki usia 2 tahun, datang diantar keluarga dengan keluhan BAB encer sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Tujuan : Mengidentifikasi penyebab, perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata laksana dari diare akut dehidrasi ringan-sedang

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : FNo. Reg:141386

Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein PainanTelp : (0756) 21428Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : BAB encer sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 2-3 kali sehari, jumlah + 1/4 gelas perkali, konsistensi cair dan tidak berampas, tidak berlendir, tidak berdarah Demam sejak 5 hari sebelum masuk RS, demam naik turun, tidak menggigil, dan tidak kejang Muntah sejak 4 hari yang lalu, frekuensi sering, isi apa yang dimakan dan diminum Pasien masih mau menyusu sejak mencret, masih mau minum air dan lebih rewel dari biasanya, dan nafsu makan turun sejak sakit Batuk dan pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada BAK jumlah dan warna biasa

2. Riwayat Pengobatan : belum pernah berobat sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : pasien belum pernah mengalami diare sebelumnya. Riwayat kejang pada umur 8 bulan

4. Riwayat keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami diare saat ini

5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : -

Lain-lain: Status Generalisata :Keadaan Umum : Tampak sakit sedang dan rewelKesadaran : Compos MentisNadi: 92 x/mntNafas: 32 x/mntSuhu: 36,5 0CBB: 10,8 kg (BB sebelum sakit 11 kg)

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kembali lambat Kepala: Bentuk simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar normal dan sudah menutupMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor, diameter pupil 2 mm, refleks cahaya +/+, mata cekungHidung : Nafas cuping hidung (-)Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Dada : Paru I: normochest, simetris kiri kanan, retraksi dinding dada tidak ada Pa : fremitus kiri = kanan Pk: sonor A: napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/- Jantung I : Iktus tidak terlihat Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Pe : batas jantung dalam batas normal A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada Abdomen I : tidak membuncit Pa : supel, turgor kembali lambat Pe : timpani A : Bising Usus (+) NormalEkstremitas : akral hangat, refilling kapiler baikDiagnosis Kerja : Diare Akut dengan dehidrasi ringan-sedang

Pemeriksaan Penunjang :Hb : 10,6 gr/dlLeukosit : 12.600 /mm3 Ht : 33 %Trombosit : 299.000/mm3

Daftar Pustaka : 1. Sugianto S, 2002. Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan Penatalaksanaan. Edi. Jakarta: Salemba Medika, hlm: 73-91.2. Depkes RI Ditjen Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, 1999. Buku Ajar Diare Pegangan Mahasiswa. Jakarta. Depkes RI Ditjen PPM dan PLP, hlm 4-8.3. Markum AH. Penyakit Radang Usus. Dalam: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak jilid 1. Ed 1. Jakrata: FKUI, 2002. 448-462.4. Mansjoer dkk, 2002. Diare Akut. Dalam Kapita Selekta Kedokteran, jilid 2, Ed 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI, hlm 470-478.5. Staf Pengajar Ilmu kesehatan Anak FKUI, 2002. Diare pada Bayi dan Anak. Dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, jilid 2. Jakarta: Percetakan Infomedika. Jakarta, hlm 283-294.6. Sub Bag Ilmu kesehatan Anak FK UNPAD, 2005. Diare Akut Dalam Buku Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 3. Bandung, hal 271-278

Hasil Pembelajaran :1. Diagnosis diare akut dehidrasi ringan-sedang.2. Identifikasi etiologi dari diare akut.3. Mekanisme perjalanan penyakit diare akut.4. Penanganan diare akut dehidrasi ringan-sedang di Rumah Sakit.

Rangkuman Hasil Pembelajaran PortofolioSubjektif : BAB encer sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, frekuensi 2-3 kali sehari, jumlah + 1/4 gelas perkali, konsistensi cair dan tidak berampas, tidak berlendir, tidak berdarah Demam sejak 5 hari sebelum masuk RS, demam naik turun, tidak menggigil, dan tidak kejang Muntah sejak 4 hari yang lalu, frekuensi sering, isi apa yang dimakan dan diminum Pasien masih mau menyusu sejak mencret, masih mau minum air dan lebih rewel dari biasanya, dan nafsu makan turun sejak sakit Batuk dan pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada BAK jumlah dan warna biasa

Objektif : Status Generalisata :Keadaan Umum: Tampak sakit sedang dan rewelKesadaran : Compos MentisNadi : 92 x/mntNafas : 32 x/mntSuhu : 36,5 0CBB : 10,8 kg (BB sebelum sakit 11 kg)Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kembali lambatKepala : Bentuk simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar normal dan sudah menuutupMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokhor, diameter pupil 2 mm, refleks cahaya +/+, mata cekungMulut : Mukosa mulut dan bibir keringAbdomen I : tidak membuncit Pa : supel, turgor kembali lambat Pe : timpani A : Bising Usus (+) NormalEkstremitas : akral hangat, refilling kapiler baikLeukosit : 12.600 /mm3

Assesment : Diare dapat disebabkan oleh infeksi enteral oleh virus, bakteri, ataupun parasit, malabsorbsi karbohidrat, lemak, dan protein, makanan basi, beracun, atau alergi terhadap makanan tertentu, adanya imunodefisiensi, dan psikologis berupa rasa takut dan cemas yang walaupun jarang tetapi dapat menimbulkan diare pada anak. Pada pasien ini diare kemungkinan disebabkan oleh infeksi enteral oleh bakteri. Hal ini didukung oleh pola demam yang niak turun dan adanya peningkatan leukosit pada pemeriksaaan laboratorium darah. Derajat dehidrasi menurut WHO:1. Dehidrasi ringan: kehilangan cairan 4-5% berat badan atau sekitar 40-50 ml/kg BB.2. Dehidrasi sedang: kehilangan cairan 6-9% berat badan atau sekitar 60-90 ml/kg BB.3. Dehidrasi berat: kehilangan cairan lebih dari 10% berat badan atau sekitar 100-110 ml/kg BB.Penilaian derajat dehidrasi ringan-sedang pada pasien ini ditetapkan berdasarkan keadaan klinis pasien yaitu mata cekung, mukosa dan bibir kering, dan turgor kembali lambat.Penilaian derajat dehidrasi:PenilaianABC

Lihatlah keadaan umumBaik/sadarGelisah atau lekas marah*Lesu/ lunglai/ tidak sadar

MataNormalCekungSangat cekung

Air mataAdaTidak adaKering

Mulut/lidahBasahKeringSangat kering

HausMinum biasaHaus*Tidak mau minum*

Periksalah turgor kulitKembali cepatKembali lambat*Kembali sangat lambat

KesimpulanTidak dehidrasiDehidrasi ringan/sedang (1 tanda * + atau lebih tanda lain)Dehidrasi berat (1 tanda * + atau lebih tanda lain)

TerapiRencana ARencana BRencana C

Prinsip pengobatan diare:1. Mencegah dehidrasiTerapi rencana A adalah memberikan cairan rumah tangga dan ASI semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis 10cc/kgBB/BAB encer, atau jika BB tidak diketahui : kurang dari 1 tahun : 50-100 cc 1-5 tahun :100-200 cc Lebih dari 5 tahun : semaunyaTerapi rencana B diberikan apabila pasien jatuh pada keadaan dehidrasi ringan-sedang, dengan pemberian oralit atau cairan intravena sebanyak 75 cc/kg BB dalam 3-4 jam pertama dilanjutkan pemberian cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti diatas setiap kali buang air besar.Terapi rencana C merupakan untuk pasien dengan dehidrasi berat dengan cairan RL 100 cc/kgBB. Cara pemberiannya: Umur kurang dari 1 tahun 30 cc/kgBB dalam 1 jam pertama kemudian dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya. Umur lebih 1 tahun 30 cc/kgBB dalam 30 menit pertama kemudian dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 21/2 jam berikutnya.Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama proses rehidrasi.

2. Pengobatan dieteticMakanan harus terus ditingkatkan selama diare untuk menghindarkan efek buruk pada status gizia. Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg, jenis makanan: Susu (ASI dan atau susu formula yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tak jenuh) Makanan setengah padat (bubur susu) atau makanan padat (nasi tim) bila anak tidak mau minum susu. Susu khusus yaitu susu yang tidak mengandung laktosa atau susu dengan asam lemak berantai sedang/tak jenuh sesuai dengan kelaiann yang ditemukan.b. Untuk anak di atas 1 tahun dengan berat badan lebih dari 7 kg, jenis makanan: makanan padat atau makanan cair atau susu sesuai dengan kebiasaan makan di rumah.

3. Obat-obatan a. Pengobatan simptomatik Parasetamol (anti piretik) dengan 10mg/kgBB/kali Klorpromazin (anti emetic) 0,5-1 mg/kg BB/hrb. Antibiotika, pada umumnya tidak diperlukan untuk mengatasi diare akut keculai penyebabnya jelas, seperti: Diare disentri Kotrimoksazol 50mg/kgBB/hari, dibagi dalam 2 dosis selama 5 hari, atau Kloramfenikol/tiamfenikol 50mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis Kolera, diberikan tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari diberikan dalam 4 dosis selama 2-3 hari Amoeba, Giardia, Kriptosporidium : Metronidazol 30-50 mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis selama 5 hari (10 hari untuk kasus berat) Campylobacter, diberikan eritromisin 40-50 mg/kg BB/hari

Plan : Diagnosis : Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang

Pengobatan : IVFD WIDA HSD 18 gtt/i (makro) Terapi B 75cc/kgBB = 810cc dalam 3-4 jam Oralit 100 cc/ BAB encer Neo Kaolana syr 3 x 1cth Trimoxal 2 x 1 (pulvis) Progesic syr 3 x cth Miradon drop 3 x 0,6cc Zinkid syr 2 x 1cth Rawat Anak

Follow up24 Oktober 2012S/ - Berak-berak encer (+), ampas (-)-Demam (-) - Muntah (-)O/ Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis BB: 11 kg Nadi: 98 x / menit Napas: 28 x /menit Suhu: 36,1 C Mata : mata cekung Abdomen : timpani, Bising Usus (+) normalPengobatan : IVFD WIDA HSD 8 tts/i Oralit 100 cc/ BAB encer Neo Kaolana syr 3 x 1cth Trimoxal 2 x 1 (pulvis) Progesic syr 3 x cth Miradon drop 3 x 0,6cc Zinkid syr 2 x 1cth

25 Oktober 2012S/ - Berak-berak encer (+) , ampas (+)- Demam (-), Muntah (-) - Kembung (+)O/ Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran: compos mentis BB: 11 kgNadi: 97 x / menitNapas: 27 x /menit Suhu: 36,5 C Mata : mata tidak cekung Abdomen : hipertimpani, Bising Usus (+) normalPengobatan : IVFD WIDA HSD 8 tts/i Oralit 100 cc/ BAB encer Neo Kaolana syr 3 x 1cth Trimoxal 2 x 1 (pulvis) Progesic syr 3 x cth Miradon drop 3 x 0,6cc Zinkid syr 2 x 1cth KCL 3 x 275mg

Pendidikan : Memberikan edukasi khususnya kepada keluarga mengenai faktor penyebab diare pada anak, dan penatalaksanaan awal yang tepat. Memberikan edukasi tentang pola makan yang bergizi seimbang untuk meningkatkan daya tahan tubuh serta memacu tumbuh kembang pasien. Teruskan pemberian ASI sesuai keinginan anak. Menjelaskan pentingnya hygiene dan sanitasi dalam pencegahan diare.

KonsultasiKonsultasi dilakukan dengan spesialis penyakit anak untuk penatalaksanaan selanjutnya.

RujukanSaat ini pasien belum perlu dirujuk.