1

PORTOFOLIOKasus-5Topik: Depresi tanpa gejala Psikotik

Tanggal (Kasus) : 7 Mei 2015Presenter : dr. Dwi Akbarini

Tanggal Presentasi : 30 Mei 2015Pendamping : dr. Asep Zainudin , Sp.PK

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Tn. J, 28 Tahun, depresi tanpa gejala psikotik

Tujuan : Diagnosis dan tatalaksana Depresi

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien : Nama : Tn. J Umur : 28 Tahun Pekerjaan : WiraswastaAlamat : Sekayu Agama : Islam Suku Bangsa : Melayu, IndonesiaNo. Reg : 10-67-66

Nama RS: RSUD SekayuTelp :Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Pasien Laki-laki, 28 tahun, belum menikah, dibawa keRS oleh keluarganya karena pasien sering diam menyendiri dan tidak mau bicara dengan keluarga sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga tidak mau makan sejak 1 minggu yang lalu. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien 1 bulan yang lalu sedang menghadapi masalah dengan pacarnya. Pasien putus dengan pacarnya, pasien sudah berencana menikah dengan pacarnya. Namun pacar pasien memutuskan hubungan tanpa alasan yang jelas. Sejak saat itu, pasien mengalami perubahan perilaku seperti menjadi pendiam dan penyendiri. Pasien juga tidak mau makan. Pasien juga tidak bias berkomunikasi dengan siapapun.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah berobat

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien belum pernah menderita penyakit serupa sebelumnya.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien

5. Riwayat Pekerjaan : Os belum bekerja

6. Lain-lain : Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap

Daftar Pustaka:

1. Maslim, Rusdi dr. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ III Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya. Jakarta, 2001.

1. Ismail, R.I. dan K.Siste. Gangguan Depresi Dalam: Elvira, S.D. (Editor). Buku Ajar Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Badan Penerbit FKUI. Jakarta, Indonesia,2002. hal 209-222

1. Kaplan, H. I dkk. Synopsis of Psychiatry (jilid 1). Terjemahan oleh: Kusuma, Widjaja. Binarupa Aksara Publisher. Tangerang, Indonesia, 2010.

Hasil Pembelajaran

1.Definisi Gangguan Depresi

2.Etiologi dan Patofisiologi GangguanDepresi

3.Manifestasi Klinis Gangguan Depresi

4.Terapi Gangguan Depresi

1. SubjektifAlloanamnesis (Orang Tua Pasien)Pasien Laki-laki, 28 tahun, belum menikah, dibawa keRS oleh keluarganya karena pasien sering diam menyendiri dan tidak mau bicara dengan keluarga sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga tidak mau makan sejak 1 minggu yang lalu. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien 1 bulan yang lalu sedang menghadapi masalah dengan pacarnya. Pasien putus dengan pacarnya, pasien sudah berencana menikah dengan pacarnya. Namun pacar pasien memutuskan hubungan tanpa alasan yang jelas. Sejak saat itu, pasien mengalami perubahan perilaku seperti menjadi pendiam dan penyendiri. Pasien juga tidak mau makan. Pasien juga tidak bias berkomunikasi dengan siapapun.Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat Kejang (-)Riwayat Trauma Capitis (-)Riwayat NAPZA (-), Alkohol (-) Riwayat Demam lama (-)Riwayat Alergi obat (-)

Riwayat hidup dan gambaran premorbid:Bayi : lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan, tidak ada masalah selama kehamilan dan menyusuiAnak Anak : Pendiam, tidak terlalau banayak temanRemaja dan Dewasa: Pendiam, tertutup, tidak terlalu banyak teman.

Ket: Os anak pertama dari 3 bersaudara, os memilika dua adik laki-laki. Ayah dan ibu os masih hidup

Riwayat Keluarga :

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pendidikan : SD : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rataSMP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata

Riwayat Pekerjaan : WiraswastaRiwayat Perkawinan : Belum menikahRiwayat agama :Os beragama Islam tetapi os tidak taat dalam menjalankan ibadahnya.

Hubungan dengan keluarga :Os memiliki hubungan yang baik dengan ayah kandung, ibu kandung dan saudaranya. Keluarga Os juga mendukung Os untuk sembuh. Pada saat ini Os tinggal di rumah milik orang tuanya.

Status Ekonomi: Os hidup bersama ayah dan ibunya. Ayah os bekerja sebagai PNS dan ibu os sebagai ibu rumah tangga. Os bekerja membuka usaha jual hp.

1. Objektif Dari hasil anamnesis pasien yang mengarah Objektif :

Pemeriksaan fisik: TD 120/80, HR 80x/menit, RR 18x/menit, Suhu: 36,5C Status generalisata: dalam batas normal Gejala rangsang meningeal: negatif Nervus cranial: Tidak ada kelainan Fungsi motorik, sensorik dan koordinasi: normal Refleks fisiologis: normal Refleks patologis: negatif

Pemeriksaan Psikiatri:Keadaan Umum Kesadaran/Sensorium: Compos mentis Perhatian: Adekuat Sikap: Kooperatif Inisiatif: Ada Tingkah Laku Motorik: Normoaktif Verbalisasi: Jelas Cara Bicara: Lancar Kontak Psikis :- Kontak Fisik: Ada, adekuat- Kontak Mata: Ada, adekuat- Kontak Verbal: Ada, adekuat

Keadaan Khusus Keadaan afektif: Distimik Hidup emosi: Labil Keadaan fungsi intelek: daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi baik, kemunduran itelektual tidak ada. Kelainan proses berpikir: waham (-) Sensasi dan persepsi: Halusinasi (-) dan ilusi (-) Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan: baik Anxietas: tidak ada RTA (Reality Testing Ability): tidak terganggu dalam pikiran, perasaan dan perbuatan.

Pemeriksaan Lanjutan:Laboratorium: Belum dilakukan

1. AssessmentDepresiDefinisiBuckley and Buckley (2006) menyebutkan bahwa depresi adalah menurunnya mood dan hilangnya minat terhadap aktivitas-aktivitas yang biasanya dilakukan. Ismail dan Siste (2010) mengatakan pasien dalam keadaan depresi memperlihatkan kehilangan energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkosentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau bunuh diri.Berdasarkan DSM-IV seseorang mengalami gangguan depresi jika dia merasakan 5 gejala secara bersamaan dari 9 gejala yang ada, antara lain : 1. Kehilangan mood, biasanya terjadi di pagi hari2. Merasakan letih atau kehilangan energi setiap harinya 3. Merasakan ketidakberhagaan diri atau perasaan bersalah hampir setiap hari4. Hilang kemampuan berkosentrasi dan bimbang5. Susah untuk tidur atau bahkan selalu tidur setiap harinya 6. Kehilangan minat atau merasakan kesenangan dalam setiap aktivitas setiap harinya7. Timbul pemikiran-pemikiran tentang kematian atau bahkan pemikiran-pemikiran untuk melakukan tindakan bunuh diri.8. Gelisah, tidak dapat diam tenang, gerakkannya terlihat tidak memiliki tenaga9. Berat badan turun atau bertambah (5% dari berat badan sebelumnya dalam waktu 1 bulan).Dari sembilan gejala yang ada Waller dan Rumball (2004) membagi ke dalam 4 gejala berdasarkan ranah tingkah lakunya :1. Affective Symptoms2. Cognitive Symptoms3. Behavioral Symptoms4. Physical SymptomsTingkatan DepresiBerdasarkan The International Classification of Disease (ICD)-10 Classification of Mental Behavioural Disorder, World Health Organization (1993), mengklasifikasi tingkatan depresi sebagai berikut :1. Mild / Minor DepressionBerdasarkan WHO seseorang yang mengalami mild depression akan merasakan 2 dari 3 gejala pertama diikuti dengan 2 gejala lainnya. Gejala-gejala tersebut antara lain : 2 minggu mengalami perasaan yang tertekan Hilangnya minat dalam melakukan kegiatan yang menyenangkan Merasa lelah Hilangnya kepercayaan diri dan self esteem Merasa bersalah dan tidak berharga Muncul pemikiran untuk melakukan tindakan bunuh diri Susah untuk berkosentrasi Gerakkannya melambat Mengalami gangguan tidur Nafsu makan hilang/ bertambah diikuti berkurangnya/ bertambahnya berat badan Libido menurun Merasakan gejala fisik yang tidak dapat dijelaskanMild depression seringkali terjadi pada kondisi konstan (3-4 bulan) dan secara episodik. Jika seseorang yang mengalami mild depression ditanggulangi dengan perawatan yang baik akan mencegah untuk menjadi lebih buruk.2. Moderate DepressionBerdasarkan WHO seseorang yang mengalami moderate depression akan merasakan 2 dari 3 gejala diikuti dengan 4 gejala lainnya. Gejala-gejala tersebut antara lain : 2 minggu mengalami perasaan yang tertekan Hilangnya minat dalam melakukan kegiatan yang menyenangkan Merasa lelah Hilangnya kepercayaan diri dan self esteem Merasa bersalah dan tidak berharga Muncul pemikiran untuk melakukan tindakan bunuh diri Susah untuk berkosentrasi Gerakkannya melambat Mengalami gangguan tidur Nafsu makan hilang/ bertambah diikuti berkurangnya/ bertambahnya berat badan Libido menurun Merasakan gejala fisik yang tidak dapat dijelaskanBiasanya seseorang yang mengalami moderate depression akan jelas terlihat mengalami penurunan kepercayaan diri dan self esteem, tidak produktif dalam bekerja, menjadi sangat sensitif perasaannya. 3. Major/ Severe DepressionBerdasarkan WHO seseorang yang mengalami severe depression akan merasakan 3 gejala pertama diikuti 5 gejala lainnya. Gejala-gejala tersebut antara lain : 2 minggu mengalami perasaan yang tertekan Hilangnya minat dalam melakukan kegiatan yang menyenangkan Merasa lelah Hilangnya kepercayaan diri dan self esteem Merasa bersalah dan tidak berharga Muncul pemikiran untuk melakukan tindakan bunuh diri Susah untuk berkosentrasi Gerakkannya melambat Mengalami gangguan tidur Nafsu makan hilang/ bertambah diikuti berkurangnya/ bertambahnya berat badan Libido menurun Merasakan gejala fisik yang tidak dapat dijelaskanSeseorang yang mengalami major/ severe depression akan mengalami perasaan bersalah, stress yang parah sehingga tidak dapat bekerja, bersosialisasi maupun berinteraksi dengan keluarga ataupun kerabat dekatnya.EtiologiIsmail dan Siste (2010) membagi faktor penyebab depresi menjadi faktor organobiologi, faktor genetik, faktor psikososial, faktor kepribadian dan faktor psikodinamik.1. Faktor organobiologi2. Faktor genetik3. Faktor psikososial4. Faktor kepribadian.5. Faktor psikodinamik pada depresi6. Teori KognitifMacam-macam DepresiHarun (2009) membagi depresi menjadi :1. 1. Depresi pasca kausa2. Depresi pasca stroke3. Depresi Neurotik4. Depresi Siklitimik5. Depresi Pasca NAPZAGejala Klinis DepresiHarun (2009) mengatakan bahwa gangguan kejiwaan pada alam perasaan atau mood disorder yang ditandai dengan kemurungan, kelesuan, ketiadaan gairah hidup, perasaan tidak berguna, putus asa dan lain-lain. Berikut gejala-gejala dari depresi :1. Perasaan murung (afek disforik), sedih, gairah hidup menurun, tidak semangat2. Merasa tidak berdaya, perasaan bersalah, berdosa, penyesalan3. Berat badan menurun, nafsu makan menurun4. Kosentrasi dan daya ingat menurun5. Gangguan tidur (insomnia)6. Agitasi (gaduh, gelisah dan lemah tak berdaya)7. Hilang rasa senang, semangat dan minat. 8. Kreativitas menurun, produktivitas menurun9. Gangguan seksual berupa libido menurun10. Pikiran akan kematian, bunuh diriKriteria DiagnosisBerdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, diagnosis depresi ditegakkan dengan adanya gejala utama berupa afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa mudah lelah yang nyata sesudah bekerja) dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya berupa kosentrasi dan perhatian kurang, harga diri dan kepercayaam diri berkurang, gagasan tentang rasa berasalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan berkurang. Diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, tetapi periode pendek dapat dibenarkan bila gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. PPDGJ III mengklasifikasikan depresi menjadi 3 kategori yaitu ringan, sedang dan berat. Pedoman diagnsotik untuk depresi ringan yaitu : sekurang-kurangnya harus ada 1 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas, ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya, lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukannya. Pedoman diagnostik untuk depresi sedang yaitu : sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode ringan, ditambah sekurang-kurangnya 3 gejala lainnya, lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu dan penderita mengalami kesulitan yang nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga. Pedoman diagnsotik untuk depresi berat yaitu : harus ada semua 3 gejala utama depresi, ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa diantaranya berintensitas berat, bila ada gejala penting (misal agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka mungkin pasien tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci, episode depresif harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi gejala sangat berat dan beronset cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu dan umumnya tidak mungkin penderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga.2.1.7. Skala Penilaian Objektif Untuk DepresiSkala penilai objektif yang dapat digunakan dalam praktek dokter atau untuk dokumentasi keadaan klinik pasien depresi.The Zung Self-Rating Depression Scale terdiri dari 20 item skala pelaporan. Skala normal adalah < 34 : skor depresi adalah > dari 50. Skala tersebut meliputi indek global intensitas gejala depresi pasien, termasuk kecenderungan ekspresi dari depresi (Ismail dan Siste, 2010)Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) adalah suatu skala pengukuran depresi terdiri dari 17 pertanyaan dengan tiap pertanyaan memiliki 4 pilihan jawaban, masing-masing pilihan dengan skor 0,1,2 dan 3 dengan sensitivitas sebesar 78,4% dan spesifisitas 81,3%. HDRS saat ini merupakan salah satu test yang paling banyak digunakan untuk mendeteksi depresi pada berbagai lembaga penelitian. Keakuratan diagnosis HDRS dapat mencapai 87,1% pada skor > 17, oleh karena itu lebih baik dalam proses penegakkan diagnosis (Nardeeka, 2007). HDRS merupakan test yang dilakukan secara wawancara oleh observer sedangkan test-test serupa menggunakan metode penilaian diri sendiri oleh pasien (Self Rating). Skor akhir HDRS berkisar dari 0-54 dengan klasifikasi skor 0-6 tidak ada depresi, skor 7-17 depresi derajat ringan, skor 18-24 depresi sedang dan skor > 24 depresi derajat berat (Amir, 2005)

1. Plan

Diagnosis MultiaksialAKSIS I: AKSIS II: Gambaran kepribadian skizoidAKSIS III: Tidak ada DiagnosisAKSIS IV: Masalah keluarga : pasien putus hubungan dengan calon istrinya.AKSIS V: GAF Scale saat ini: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Terapi Farmakologi Psikofarmaka : Antidepresan Amitryptilin 2 x 25 mgPsikoterapi :Pada Keluarga: Memotivasi keluarga untuk membawa pasien kontrol ke dokter dan minum obat secara teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu penyembuhan. Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa ketakutan, pasien dapat mencari perlindungan dari anggota keluarganya atau jika masih mengganggu juga segera kontrol ke dokter.

Pada pasien Jika ada suara-suara jangan dipedulikan. Mencoba mengalihkan pikiran-pikiran negatif dengan mengisinya dengan kegiatan positif yang bermanfaat. Lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT.

Terhadapat Lingkungan Tidak menjauhi pasien dan membiarkan pasien berinteraksi dengan lingkungan sehingga membantu bersosialisasi

Prognosis:Dubia ad Bonam

DM : Assalamualaikum bu, saya Dwi, dokter yang bertugas di sini. Dengan ibu siapa?P : Er dok.DM : Oke, ibu er. Ada yang bisa saya bantu bu?P : Saya ngunde anakku dok nak berobat.D : kenapa anaknya bu? P : Anakku kak dok gawenye melamun bae, dak endak makan, dak endak tido, melamun bae.DM : La lame cak ikak bu?P : Sudah lame dok.DM : Kalau boleh tau, ade sebab ape lah bu ? P : Ada masalah dengan calon istrinye dok, sekitar dua bulan yang lalu anakku kak dak jadi nikah dengan calonnye itu dok. Sejak itulah die jadi mak ikak.DM : P : Sering dok, baru kalau saya melamun tiba-tiba kayak kosong pikirankuDM : Bisa di jelaskan kosong bagaimana yang kita maksud bu? Apa kita pikir kalau sedang melamun bu??P : Tidak tau dok, tiba-tiba kayak kosong saja dok, saya pikirkanji ini masalahku dok.DM :Mungkin kita pernah merasa mendengarkan bisikan-bisikan di telingata atau melihat sesuatu yang orang lain tidak lihat?P : Tidak pernahji dok.DM : Oh, bagaimana awal mulanya ini bu? Sejak kapan ibu mulai sering melamun seperti ini?P : Waktu bulan puasa kemarin dok saya pergi taraweh di mesjid, tiba-tiba saya menangis lama sekali dok.DM : Memangnya apa yang ibu rasakan?P : Saya pikir mungkin masalahku ini karena ada dosaku sama orangtuaku, mungkin memang ada salahku sampai mertuaku seperti ini.DM : memangnya mertuanya kenapa bu kalau boleh tau?P : Sepertinya terlalu mencampuri urusan rumah tangga kami dan suami saya selalu menurut apa kata keluarganyaDM : Dalam hal apa saja itu bu?P : Soal gaji biasa dok, keluarganya suamiku tau semua pemasukan suamiku, sedang saya istrinya tidak tau.DM : oh, begitu, ibu makan dan tidurnya bagaimana bu?P : Makan yah agak kurang nafsu dok, tidur juga susah dan agak terbangun-bangun kaget dok.DM : Kalau terbangun bisa tidur kembali?P : Susah dokDM : Bagaimana perasaanta sekarang bu?P : Sedihka pikir masalahku dokDM : Bagaimana dengan pekerjaan sehari-hari bu? Terganggu tidak dengan masalah ini?P : Kadang-kadang dok, saya kayak bingung mau bikin apa.DM : Tidak cepat capek ji bu?P : Lemas badanku dok, kayak tidak bertenaga.DM : Kalau sedang tidak berkegiatan, ibu biasanya bikin apa?P : Paling nonton TVDM : Masih menikmati acara televisi jeki bu?P : Biasaji dok, tidak terlalu kuperhatikan jugaDM :Ibu suka kumpul dengan tetangga?P : Tidak dok, saya malas keluar rumah.DM : Sejak ada masalah ini?P : Dari dulu ji dok, tidak terlalu suka bergaul.DM : Oh ya, jadi selama 2 tahun ini masih sering bertemu dengan suami?P : Sudah tidak dok, saya sudah tidak ada juga keinginan kembali.DM : Memangnya kenapa bu?P : Sudah ada katanya juga surat cerai keluarDM : Oh, begitu. Ibu saya dengar dulu dijodohkan ya dengan suami?ibu setuju?P : Iya dok, pasrah sajaDM :Ttapi setelah menikah ibu senang dengan suami?P : Iya, dia sebetulnya orang baik tapi begitulah terlalu menurut dengan keluarganya.DM : Ada lagi yang bisa kita sampaikan?P : Kadang tiba-tiba saya rasa takutDM : Takut dengan apa bu?P : Tidak tau jugaDM : Kalau ada perasaan takut begitu, jantungnya berdebar-debar tidak bu? atau tangannya dingin?P : Tidak ji dokDM :Oh, baiklah, masih ada bu.P : Tidak adami dokDM : Terimakasih bu sudah mau berbincang-bincangP : Sama-sama dok