LAPORAN KASUS

BAG/SMF NEUROLOGI RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG Indah Dewi Oktavia

2013

Identitas PasienNama : Tn. Sispri Umur : 55 tahun Ruangan : Marwah 10.2 RSMLJenis kelamin : laki-laki Tanggal MRS : 13 Oktober 2013 (12.00 WIB)Pekerjaan : penjualAlamat : Lamongan

Summary of Data BaseClue and

CueProblem

listInitial

Diagnosis

PlanningEducationDiagnos

isTherapy

Monitoring

Tn.S / 55 tahunKeluhan Utama : peloRPS : pasien mengeluh

pelo sejak bangun tidur 6 jam SMRS. Nyeri kepala didapatkan. Pasien juga mengeluh lemah pada separuh badannya sebelah kanan. mual dan muntah disangkal,demam kejang disangkal.BAB dan BAK dbn

Laki-laki 55 pelo,cephalgi,hemiparesis dextra,riw HT tidak rutin minum obat,

- Hemiparese dextra

- Parese N.VII sentral dextra

--------

Dx klinis : pelo Cephalgi Hemipar

esis dextra

HT

Dx topis:a. serebri media sinistra

Dx etiologis : CVA infark

EEG Ct-

scan

Bed restIVFD asering 1500/24 jamInj metamizole 500mg/ml 3x1 ampInj citikolin 2x250Inj. Aspirin 1 ampInj metokobalamin 1x250

Keluhan pasienNyeri kepala,sulit bicara, kelumpuhan,TTVTensiNadiFaktor penyulit :dekubitus

Menjelaskan kepada pasien penyebab, pengobatan dan prognosa penyakit

Bed rest total pasien dilarang duduk

Jika keadaan membaik dan

1

LAPORAN KASUS

BAG/SMF NEUROLOGI RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG Indah Dewi Oktavia

2013

RPD : HT(+), DM(-),RPK : -RPSoS : perokokPemeriksaan fisik :

- VITAL SIGN:TD: 170/90 mmHgN : 76 x/ menitT : 36,2RR : 20x/menit

- Pemeriksaan umum :K/L : a-/i-/c-/d- Lagoftalmus -/- Strabismus -/Thorax :Simetris , retraksi -/-1. Paru-paru : Ves /ves Rh -/- wh -/-2. jantung S1S2 tunggal mur mur (-) gallop (-)

-------

mg/ml

Konsul SP,S

dipulangkan, pasien harus rajin kontrol, dan rajin olahraga

Ubah pola makan, kurangi makan gorengan

2

LAPORAN KASUS

BAG/SMF NEUROLOGI RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG Indah Dewi Oktavia

2013

Abdomen : bulat, supel, timpani, meteorismus (-), BU + Normal.

Ekstremitas : akral hangat, kering merah, CRT <2”, oedem (-)

STATUS NEUROLOGI: GCS :456 Meningeal sign : Kaku kuduk : -Brudzinki I : -Kernig sign : -Brudzinki II :Brudzinki III : tdeBrudzinki IV : tde

Motorik :Kekuatan : +3 +5 +3 +5Tonus : spastik – rigid –R. fisiologis : BPR +2/+2TPR : +2+2 KPR +2/+2 APR +2/+2

3

LAPORAN KASUS

BAG/SMF NEUROLOGI RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG Indah Dewi Oktavia

2013

R. patologis :Hofman- tromnan : -Babinski : -Chadock : -

Pmx sensorik : dbnPmx N. cranialis :N II : PBI 3mm/3mmN III : dbnN IV : dbnN V : dbnN VI : dbnNVII : parese N.7 sentral dextraNVIII : dbnN IX dan X: dbnN XI : TDENXII : dbn

LAB : Difcount: 12/0/67/17/4Hct : 39,5Hb ; 13,2LED : 58/82Leukosit : 8.600Trombosit: 143.000

4

LAPORAN KASUS

BAG/SMF NEUROLOGI RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG Indah Dewi Oktavia

2013

SGOT/SGPT : 25/13Cloride serum : 92Kalium serum : 3,1Serum creatinin : 0,8GDA : 112

5