LAPORAN KASUSSUBDURAL HEMORAGIK

Pembimbing :dr. Hanifah Haritz, Sp.S

Oleh :Vivi Koernia waty. S (09700306)I Gede Angga Yogiswara (09700113)Budi Hariyanto (08700013)

I. STATUS PENDERITA

• Identitas Nama : Tn.AUmur : 68 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Bebekan 01/01 TamanPekerjaan : SwastaAgama : IslamTgl MRS : 14/01/2014Tgl Pemeriksaan : 20/10/2014

II. KELUHAN UTAMA

Kepala terasa nyeri dan berat.

III. ANAMNESA

• Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke Poli saraf Sidoarjo

dalam keadaan sadar(14/01/2015 pkl. 09.35) dengan keluhan kepala terasa nyeri dan berat,badan terasa lemas sejak (03/01/2015). Pasien menyangkal adanya kejang, mual, muntah.

Pasien mempunyai riwayat trauma kepala, pada tanggal 03/01/2015 pasien jatuh dari tangga dengan posisi terlentang,dan kepala membentur lantai, kemudian tidak sadar kan diri ± 3 menit, setelah sadar kepala terasa pusing berputar-putar, tidak ada mual, muntah,tidak ada luka dan perdarahan.

.• Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit Siti

khotidjah, dan menolak untuk rawat inap, kemudian meminta rawat jalan, setelah obat habis, Kepala tetap terasa nyeri sampai sekarang.

.Buang air besar dan kecil normal. Saat hari

ke dua di rumah sakit sidoarjo badan terasa mengigil, pasien kesulitan untuk menggerakkan kaki kirinya, kaki kiri terasa nyeri dan berat untuk berjalan.

.• Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (+) sejak 20 tahun yang laluDM disangkalStroke disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga :Ibu pasien menderita hipertensi .

.

• Riwayat Kebiasaan :- Pasien suka makan makanan berlemak dan

bersantan, goreng-gorengan- Pasien jarang berolahraga

IV. PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : lemah• Kesadaran : Compos Mentis• Tensi : 150/110 mmHg • Nadi : 90 x/menit, kuat,

reguler • RR : 20 x/menit• Suhu axilar : 36.5⁰C

STATUS GENERALIS• Kepala

Mata : Konjungtiva anemis -/- Sclera ichterus -/-

Hidung : Dyspneu -Bibir : Cyanosis -

• Leher : pembesaran KGB – Nyeri telan –

• Thorax : Bentuk : Simetris Cor : S1,S2 tunggal reguler Pulmo : Rhonki -/-

Wheezing -/-

.

• Abdomen Inspeksi : Flat (+)Auskultasi : Bising usus (+)Perkusi : Timpani (+)Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, pekak hepar (+)

• EkstremitasAkral hangat : ext.sup +/+ ext.inf +/+Oedema : ext.sup -/- ext.inf -/-

STATUS NEUROLOGI• GCS : 4 - 5 - 6• PBI : 3mm / 3mm • RC : + / +• Pembicaraan : disartria (-) , afasia (-)

Pemeriksaan Khusus• Meningeal sign

1. Kaku kuduk : -2. Brudzinky I : -/-3. Brudzinky II : -/-4. Laseque : -/-5. Kerniq : -/-

PEMERIKSAAN SYARAF OTAK

N. Olfaktorius (N1) : tidak di lakukan

N. Opticus (N2)Visus : kesan normalLapang Pandang: kesan normalMelihat Warna : tidak dilakukan

N. Oculomotorius,N. Trochlearis,N. Abdusen(N3,N4, dan N6)

kanan kiri

Kedudukan bola mata ExopthalmusPtosisPergerakan bola mata Nasal Temporal Frontal Temporal atas Temporal bawahPupil Bentuk diameter Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya tidak langsung

Kesan di tengah--

normalnormalnormalnormalnormal

Bulat3mm

++

Kesan di tengah--

normalnormalnormalnormalnormal

Bulat3mm

++

N. Trigeminus (N5) : tidak dilakukan N. Facialis (N7)

Waktu Diam

Kerutan dahiTinggi alisSudut mataLipatan nasolabialSudut mulutPengecapan 2/3 depan lidah

Simetris Simetris Simetris SimetrisSimetris

Tidak dilakukan

Waktu Gerak

Mengerutkan dahiMenutup mataMemperlihatkan gigi

Simetris Simetris Simetris

N. Vestibulocochlearis (N8)• Vestibularis

Vertigo : tidak dilakukanNistagmus : tidak dilakukanTinitus : tidak dilakukanTes kalori : tidak dilakukan

• Cochlearis : tidak dilakukan

N. Glossofaringeus (N9) dan N. Vagus (N10)Motorik :Suara : normalKedudukan uvula : di tengahPergerakan arcus faring : normal

Sensorik :Reflek muntah : normalReflek palatum mole : tidak dilakukan

N. Accesorius (N11)Mengangkat bahu : tidak dilakukanMemalingkan muka : normal

N. Hypoglosus (N12)Motorik Kedudukan lidah saat istirahat : kesan normalKedudukan lidah saat dijulurkan : Kesan normalAtrofi : –Fasikulasi/tremor : -/-Kekuatan lidah menekan mukosa pipi : kesan normal

Sistem MotorikKanan Kiri

Kekuatan otot extremitas atas

5 5

Kekuatan otot extremitas bawah

5 3

Lengan Kaki

• Besar Otot Atrofi - -

• Palpasi Nyeri - -

• Tonus Otot Spastik Hipotoni Rigid

---

---

• Gerakan Involunter Tremor Chorea

--

--

• Tes koordinasiTes tunjuk : tidak dilakukan

• Romberg test : tidak dilakukan• Sistem sensorik

Rasa nyeri superficial : kesan normalRasa suhu (panas /dingin) : tidak dilakukanRasa raba ringan : kesan normal

• Refleks kulit dinding perut :– Supraumbilical : +/+– Umbilical : +/+– Intraumbilical : +/+

Reflek Fisiologi Kanan Kiri

Reflek tendon bicepsReflek tendon tricepsReflek tendon patellaReflek tendon achiles

+2+2+2+2

+2+2+2+2

Reflek Patologis Kanan Kiri

BabinskyChaddockHoffmanTromnerOppenheimGordonSchaeferGondaStransky Rossolimo Mendel-bachtrew

-----------

-----------

• Sistem saraf otonomMiksi : dbnDefekasi : dbnSalivasi : dbn

• Columna vertebralisSkoliosis : tidak ditemukanKifosis : tidak ditemukanKifoskoliosis : tidak ditemukanGibbus : tidak ditemukan

• Siriraj score : Tensi Poli saraf : 150/100 mmHg=(2,5x0)+(2x0)+(2x1)+(0,1x110)-(3x0)-12=0+0+2+11-12=+1

RESUME

Pasien Laki-laki usia 68 tahun datang ke Poli Saraf sidoarjo dengan keluhan kepala terasa nyeri dan berat, badan terasa lemas sejak jatuh dari tangga pada 03/01/2014. Sekarang kaki kiri terasa nyeri dan berat untuk berjalan.

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 20 tahun lalu, Ibu pasien menderita hipertensi.

.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan • Keadaan Umum : lemah• Kesadaran : Compos Mentis• Tensi : 150/110 mmHg• Nadi : 90 x/menit, kuat,

reguler • RR : 20 x/menit• Suhu axiller : 36,5 oC

• Status neurologisGCS : 4 -5 - 6Motorik :

Sensorik : Ekteroseptik : - Rasa nyeri superficial : +/+ - Rasa raba ringan : +/+

Reflek Fisiologis

Reflek Patologis : Babinski -/- Chaddock -/- Hoffman -/- Tromner -/-

Siriraj Score : + 1

5 5

5 3

BPR +2 +2

TPR +2 +2

KRR +2 +2

APR +2 +2

DIAGNOSA KERJA

• Diagnosa klinis : parese inferior sinistra, HT, Chepalgia

• Diagosa topis : Subkortikal

• Diagnosa etiologi : Subdural hematoma

PLANNING DIAGNOSA• Lab : – Darah lengkap– GDP– GD 2jPP– Profil lipid– RFT– LFT– Serum elektrolit

• Thorax foto• EKG• CT scan kepala

PLANNING TERAPI

• Umum : 6B• Khusus :

Inf. RL 14 tpmInj. Citicolin 3 x 250mgInj. Diphenhidramin 3x1 ampInj. Ranitidin 2 x 1 amp

• Peroral :• Betaserc 3x1 tab• Dizzine 3x1 tab

HASIL LABORATORIUM

Leukosit 6,44

HCT 36,3

PLT 245

Hemoglobin 11,8

Asam Urat 8,8

Cholestrol 173

Trigliserida 173

Bilirubin Direct 0,39

SGOT 12

SGPT 11

GDP 88

BUN 12,7

Creatinin 1,3

GD2JPP 152

CT-SCAN

Monitoring

• Keluhan pasien• Tanda vital sign pasien• Komplikasi penyakit pasien• Obat yang diberikan

Edukasi Pasien dan Keluarga

• Menjelaskan penyakit pasien• Menjelaskan pengobatan yang diberikan• Menjelaskan cara pencegahan

PROGNOSA

DUBIA AD BONAM

.

TERIMA KASIH