B

B. RENCANA KEPERAWATAN

NODiagnose Keperawatan NOC NICRasional

1.2.

3.4.

5.

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan dan prosedur pembedahan

Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut dan hospitalisasi

Kerusakan integritas jaringan b/d prosedur pembedahan

Resiko InfeksiKerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, pembatasan gerak

Setelah dilakukan perawatan 3 hari, nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria :

klien tenang, nyeri kepala dan pusing hilang, klien dapat istirahat dengan tenang

Skala nyeri 1-2

- Tanda vital normalTidur adekuat selama perawatan 3x24 jam, ditandai dengan :

1. klien/keluarga melaporkan dapat tidur malam hari dengan nyenyak

2. Wajah tampak segar

3. Konjungtiva tidak anemis

4. klien kooperatifSetelah dilakukan tindakan selama 6 hari luka jaringan membaik dengan kriteria :

- luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan.

Pasien menunjukkan kontrol terhadap resiko setelah dilakukan perawatan 3x24 jam dengan indikator :

Bebas dari tanda dan gejala infeksi.

Mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Leukosit dalam batas normal

Tanda vital dalam batas normal

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility level, Joint Movement aktif, dengan kriteria hasil :

aktifitas fisik meningkat

ROM normal

Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, kemampuan dalam bergerak Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan dibantu

Kebutuhan ADL klien terpenuhi .

Kaji keluhan nyeri,mengenai lokasi, intensitas dan durasi, perhatikan petunjuk verbal dan non verbal

Ajarkan latihan teknik relaksasi, sentuhan terapeutik, dan dorong ambulasi dini

Buat posisi kepala lebih tinggi 30 derajat dan bantu pasien menemukan posisi yang nyaman

Kurangi stimulus/batasi pengunjung

Kolaborasi derngan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetik

1. Sleep enhancement

kaji pola tidur dan aktifitas harian

Jelaskan pentingnya tidur selama perode sakit dan stres psikososial

Tentukan medikasi yang mempengaruhi pola tidur

Eksplorasi penyebab gangguan atau kesulitan tidur

Fasilitasi klien untuk membuat catatan tidur disesuaikan dengan kebutuhan tidur/istirahat.

2. Pain management

kaji skala nyeri

ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

ajarkan teknik relaksasi guided imagery

3. Environment management

fasilitasi lingkungan yang tenang

eksplorasi faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap pola tidur klien.

1. Perawatan luka jaringan

Catat karakteristik luka, tentukan ukuran dan kedalaman luka

Catat karakteristik cairan sekret yang keluar

Bersihkan dengan cairan anti bakteri

Bilas dengan cairan NaCl 0,9 %

Lakukan nekrotomi

Lakukan tampon yang sesuai

Dresing dengan kasa steril sesuai kebutuhan

Lakukan pembalutan

Pertahankan tekhnik dresing steril ketika melakukan perawatan luka

Amati setiap perubahan pada balutan

Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka

Berikan posisi terhindar dari tekanan

1.Infection Control

Terapkan pencegahan universal

Berikan hiegine yang baik lingkungan atau personal

Batasi jumlah pengunjung dan anjurkan cuci tangan ketika kontak dengan klien

Lakukan dresing pada IV line dan Kateter

Tingkatkan intake nutrisi dan istirahat yang cukup

2. Infection Protection

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik

Pantau hasil pemeriksaan laboratorium yang mengindikasikan infeksi (WBC)

Amati faktor2 yang dapat meningkatkan infeksi

Observasi area invasive

Pertahankan tekhnik aseptic dalam perawatan klien

3. Monitor Vital Sign Pantau suhu tubuh setiap 8 jam

4. Enviroment management

Batasi pengunjung yang sedang demam/influensa/sakit infeksi

5. Health education

Jelaskan mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan resiko infeksi

Anjurkan untuk menjaga kesehatan personal untuk melindungi dari infeksi

Ajarkan metode aman untuk pengamanan/penyiapan makanan

Pengendalian infeksi : Ajarkan tekhnik cuci tangan

Ajarkan tanda2 infeksi

Anjurkan untuk lapor perawat/dokter bila dirasakan muncul tanda2 infeksi

6. Medication Administration

Kelola Therapi sesuai advis

Pantau efektifitas, keluhan yang muncul pasca pemberian antibiotik

Terapi exercise : pergerakan sendi

Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami

Kolaborasi dengan fisioterapi

Pastikan m otivasi klien untuk mempertahankan gerakan sendi

Pastikan klien untuk mempertahankan gerakan sendi

Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan

Anjurkan ROM Exercise aktif, jadual teratur, Latih ROM pasif.

Exercise Promotion :

Bantu identifikasi program latihan yang sesuai

Diskusikan dan anjurkan pada klien untuk latihan yang tepat

Exercise terapi ambulasi

Anjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi

Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi

Penuhi Fasilitas penggunaan alat bantuBantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya

Membantu dalam identifikasi derajat ketidaknyamanan dan untuk keefektifan pemberian analgetikMembantu memfokuskan perhatian dan meningkatkan kemampuan koping

Untuk memberikan penghilangan ketidaknyamanan nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi pasca operasi

Memfasilitasi siklus tidur atau bangun yang tetapMembantu dalam kontrol nyeri, penurunan skala nyeri dapat berpengaruh tergadap kualitas tidur.Membantu dalam meningkatkan kenyamanan.

Pengkajian luka akan lebih realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tekhnik yang sama.

Pengendalian terjadinya status infeksi yang dapat memperparah sakitnya

Cegah infeksi, melindungi dari resiko terjadinya infeksi

Dengan HE dharapka pasien dan keluarga tahu hal2 yang dapat beresiko mendatangkan infeksiROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan

Meningkatkan dan membantu berjalan /ambulasi akan memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri.