BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK PKMRSFAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2014UNIVERSITAS HASANUDDIN

DEMAM BERDARAH DENGUE

OLEH:

Muhammad Faiz Bin Mohd Nazri (C111 10 867)

Pembimbing:

dr. Sri Hadzriati

dr. Fitriya Idrus

Supervisor :

dr. Sutriani Syamsuddin, Sp.A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR 2014

1

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa:

NAMA : MUHAMMAD FAIZ BIN MOHD NAZRI

NIM : C111 10 867

JUDUL : DEMAM BERDARAH DENGUE

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas kedokteran Universitas Hasanuddin

Makassar, Juli 2014

Pembimbing 1 Pembimbing 2

dr. Sri Hadzriati dr. Fitriya Idrus

Supervisor Pembimbing

dr. Sutriani Syamsuddin, Sp.A

2

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... 1

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................ 2

DAFTAR ISI PKMRS.................................................................................... 3

I. PENDAHULUAN......................................................................... 4

II. DEFINISI....................................................................................... 5

III. ETIOLOGI..................................................................................... 5

IV. PATOGENESIS………………………………………………..... 5

V. MANIFESTASI KLINIS ..............................................................` 11

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG ................................................. 13

VII. DIAGNOSIS.................................................................................. 14

VIII. PENATALAKSANAAN............................................................... 15

1X. KOMPLIKASI................................................................................ 18

X. KESIMPULAN............................................................................... 21

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................... 22

LAMPIRAN REFERENSI............................................................................ 23

3

DEMAM BERDARAH DENGUE

I. PENDAHULUAN

Demam dengue (DD) dan Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit

infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam,

nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai oleh leukopenia, ruam,

limfadenopati, trombositopeni, dan diathesis hemoragic. Pada DBD terjadi

perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan

Hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom Renjatan Dengue

(Dengue Syok Sindrom) adalah demam berdarah dengue yang ditandai dengan

renjatan/syok.

Demam dengue banyak terjangkit di daerah tropis dan subtropis. Asia

menempati urutan pertama dalam jumlah penderita demam dengue tiap tahun. Hal

ini mungkin disebabkan oleh karena curah hujan di Asia yang sangat tinggi

terutama di Asia timur dan selatan ditambah dengan sanitasi lingkungan yang

tidak bagus. WHO memperkirakan lebih dari 500.000 dari 50 juta kasus demam

dengue memerlukan perawatan di rumah sakit. Lebih dari 40% penduduk dunia

hidup di daerah endemis demam dengue. Indonesia sebagai negara tropis dengan

angka kejadian Dengue yang tinggi, memang memiliki potensi tinggi untuk

terjadinya penyebaran wabah Dengue di masyarakat. Jutaan orang mengalami

Dengue dan sebagian besar didominasi oleh anak-anak.

Di Indonesia infeksi virus dengue pertama kali dicurigai di Surabaya pada

tahun 1968, tapi konfirmasi virology baru pada tahun 1970. Pada saat ini DBD

sudah endemis di banyak kota besar, bahkan sejak tahun 1975 penyakit ini telah

terjangkit di pedesaan.

4

II. DEFINISI

Demam dengue (DD) dan Demam berdarah dengue (DBD) adalah

penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis

demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai oleh leukopenia, ruam,

limfadenopati, trombositopeni, dan diatesis hemoragic. Pada DBD terjadi

perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan

Hematokrit) atau penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom Renjatan Dengue

(Dengue Syok Sindrom) adalah demam berdarah dengue yang ditandai dengan

renjatan/syok.

III. ETIOLOGI

DD dan DBD disebabkan oleh infeksi virus dengue yang mempunyai 4

serotipe yaitu den-1, den-2, den-3, dan den-4. Virus dengue serotipe den-3

merupakan serotipe yang dominan di Indonesia dan paling banyak berhubungan

dengan kasus berat.

IV. PATOGENESIS

Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan infeksi

pertama kali mungkin memberi gejala seperti DD. Reaksi tubuh merupakan reaksi

yang biasa terlihat pada infeksi oleh virus. Reaksi yang amat berbeda akan tampak

bila seseorang mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang

berlainan. Re-infeksi ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi,

sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen antibodi (kompleks virus

antibodi) yang tinggi.

Terdapatnya komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah mengakibatkan hal

sebagai berikut :

5

1. Kompleks virus-antibodi akan mengaktivasi sistem komplemen, berakibat

dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a. C5a menyebabkan

meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangnya

plasma melalui endotel dinding tersebut, suatu keadaan yang amat

berperan dalam terjadinya renjatan. Pada DSS kadar C3 dan C5 menurun

masing-masing sebanyak 33% dan 89%. Nyata pada DBD pada masa

renjatan terdapat penurunan kadar komplemen dan dibebaskannya

anafilatoksin dalam jumlah besar, walupun plasma mengandung

inaktivator ampuh terhadap anafilatoksin, C3a dan C5a agaknya perannya

dalam proses terjadinya renjatan telah mendahului proses inaktivasi

tersebut. Anafilaktoksin C3a dan C5a tidak mampu untuk membebaskan

histamin dan ini terbukti dengan ditemukannya kadar histamin yang

meningkat dalam air seni 24 jam pada pasien DBD.

2. Timbulnya agregasi trombosit yang melepaskan Adenosin Difosfate akan

mengalami metamorfosis. Trombosit yang mengalami kerusakan

metamorfosis akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotel dengan

berakibat trombositopenia hebat dan perdarahan. Pada keadaan agregasi,

trombosit akan melepaskan amin vasoaktif (histamin dan serotonin) yang

bersifat meninggikan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit

faktor III yang merangsang koagulasi intravaskular.

3. Terjadinya aktivasi faktor Hageman (faktor XII) dengan akibat akhir

terjadinya pembekuan intravaskular yang meluas. Dalam proses aktivasi

ini, plasminogen akan menjadi plasmin yang berperan dalam

pembentukan anafilatoksin yang penghancuran fibrin menjadi fibrin

degradation produk. Disamping itu aktivasi akan merangsang sistem kinin

yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding

pembuluh darah

6

Gambar 1

DSS terjadi biasanya pada saat atau setelah demam menurun, yaitu diantara

hari ke-3 dan ke-7 sakit. Hal ini dapat diterangkan dengan hipotesis meningkatnya

reaksi imunologis, yang dasarnya sebagai berikut:

1. Pada manusia, sel fagosit mononukleus, yaitu monosit, histiosit, makrofag

dan sel kupfer merupakan tempat utama terjadinya infeksi virus dengue.

2. Non-neutralizing antibody, baik yang bebas di sirkulasi maupun spesifik

pada sel, bertindak sebagai reseptor spesifik untuk melekatnya virus

dengue pada permukaan sel fogosit mononukleus.

3. Virus dengue kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononukleus

yang telah terinfeksi itu. Parameter perbedaan terjadinya DBD dan DSS

ialah jumlah sel yang terinfeksi.

7

Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami

keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot,

pegal seluruh badan, hiperemia di tenggorok, timbulnya ruam dan kelainan yang

mungkin terjadi pada sistem retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar–

kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DD disebabkan oleh kongesti

pembuluh darah dibawah kulit.

Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan

membedakan DD dengan DBD ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler

karena pelepasan zat anafilatoksin, histamin dan serotonin serta aktivasi sistem

kalikrein yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskular. Berakibat

berkurangnya volum plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia,

efusi pleura dan renjatan. Plasma merembes selama perjalanan penyakit mulai dari

saat permulaan demam dan mencapai puncaknya saat renjatan. Pada pasien

dengan renjatan berat, volume plasma dapat menurun sampai lebih dari 30%.

Adanya kebocoran plasma ke daerah ektravaskular dibuktikan dengan

ditemukannya cairan dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura dan

perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma,

bila tidak segera diatasi dapat berakibat anoksia jaringan, asidosis metabolik dan

kematian.

Perdarahan pada DBD umumnya dihubungkan dengan trombositopenia,

gangguan fungsi trombosit dan kelainan sistem koagulasi. Trombositopenia yang

dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang dan

pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi

8

trombosit dalam sistem retikuloendotelial. Fungsi agregasi trombosit menurun

mungkin disebabkan proses imunologis dengan terdapatnya sistem koagulasi

disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang terganggu

oleh aktivitasi sistem koagulasi.

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) secara potensial dapat juga

terjadi pada pasien DBD tanpa renjatan. Pada awal DBD, pernah DIC tidak

menonjol dibanding dengan perembesan plasma, tetapi bila penyakit memburuk

dengan terjadinya asidosis dan renjatan, maka akan memperberat DIC sehingga

perannya akan menonjol.

Gambar 2

9

Gambar 3

V. MANIFESTASI KLINIK

Infeksi virus dengue mempunyai spektrum klinis yang luas mulai dari

asimptomatik (silent dengue infection), demam dengue (DD), demam berdarah

dengue (DBD), dan demam berdarah dengue disertai syok (sindrom syok dengue,

SSD).

Spektrum Manifestasi Klinis

10

Klinis

DD

• Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita,   mialgia, manifestasi perdarahan, dan leukopenia.• Dapat disertai trombositopenia.• Hari ke-3-5 ==> fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik.

DBD

• Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut.• Uji torniquet positif.• Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura.• Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.• Hepatomegali.• Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal.• Trombositopenia.• Hemokonsentrasi.• Hari ke 3-5 ==> fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok

SSD

• Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok).• Gejala syok :

Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis. Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba. Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg. Akral dingin, capillary refill turun. Diuresis turun, hingga anuria.

Tabel 1. Manifestasi klinis infeksi virus dengue

Keterangan:

Manifestasi klinis nyeri perut, hepatomegali, dan perdarahan terutama

perdarahan saluran Gastrointestinal lebih dominan pada DBD.

Perbedaan utama DBD dengan DD adalah pada DBD terjadi peningkatan

permeabilitas kapiler sehingga terjadi perembesan plasma yang

mengakibatkan haemokonsentrasi, hipovolemia dan syok.

Uji torniquet positif : terdapat 10 - 20 atau lebih petekiae dalam diameter

2,8 cm (1 inchi).

11

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uji laboratorium meliputi :

1. Isolasi virus

Dapat dilakukan dengan menanam spesimen pada :

Biakan jaringan nyamuk atau biakan jaringan mamalia.

Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen yang

ditunjukkan dengan immunoflouresen, atau adanya CPE

(cytopathic effect) pada biakan jaringan manusia.

Inokulasi/ penyuntikan pada nyamuk

Pertumbuhan virus ditunjukan dengan adanya antigen dengue pada

kepala nyamuk yang dilihat dengan uji immunoflouresen.

2. Pemeriksaan Serologi

Uji HI (Hemaglutination Inhibition Test)

Uji Pengikatan komplemen (Complement Fixation Test)

Uji Netralisasi (Neutralization Test)

Uji Mac.Elisa (IgM capture enzyme-linked immunosorbent assay)

Uji IgG Elisa indirek

Pemeriksaan Radiologi

Pada pemeriksaan radiologi dan USG Kasus DBD, terdapat beberapa

kerlainan yang dapat dideteksi yaitu :

1. Dilatasi pembuluh darah paru

2. Efusi pleura

3. Kardiomegali dan efusi perikard

4. Hepatomegali, dilatasi V. hepatika dan kelainan parenkim hati

5. Caran dalam rongga peritoneum

6. Penebalan dinding vesika felea

VII. DIAGNOSIS

Kriteria klinis :

12

1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas seperti anoreksia,

lemah, nyeri pada punggung, tulang, persendian , dan kepala,

berlangsung terus menerus selama 2-7 hari.

2. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif, petekie,

ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena.

3. Hepatomegali

4. Syok, nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi ≤ 20 mmHg, atau

hipotensi disertai gelisah dan akral dingin.

Kriteria laboratoris :

1. Trombositopenia (≤ 100.000/µl)

2. Hemokonsentrasi (kadar Ht ≥ 20% dari orang normal)

Dua gejala klinis pertama ditambah 2 gejala laboratorium dianggap cukup

untuk menegakkan diagnogsis kerja DBD.

Tabel 2. Derajat penyakit DBD

Derajat Penyakit

Kriteria

DBD derajat I

Demam disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji torniquet positif.

DBD derajat II

Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

DBD derajat III

Terdapat kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( < 20 mmHg) atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah.

DBD derajat IV

Syok berat (profound shock): nadi tidak dapat diraba, dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Tanda klinik apabila diduga adanya perdarahan:

Gelisah, kesakitan Hipokondrium kanan nyeri tekan

13

Abdomen membuncit Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

Jika terdapat tanda klinik diatas maka lakukan monitoring:

Hb, Ht (menurun atau meningkat) Awasi pasca syok lama Penurunan Hb, Ht saat penyembuhan disebabkan hemodilusi,

bukan perdarahan

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Demam Dengue

Medikamentosa:

Antipiretik (apabila diperlukan) : paracetamol 10 – 15 mg/kg BB/kali, 3

kali/hari. Tidak dianjurkan pemberian asam asetilsalisilat/ibuprofen pada

anak yang dicurigai DD/DBD.

Edukasi orang tua:

Anjurkan anak tirah baring selama masih demam.

Bila perlu, anjurkan kompres air hangat.

Perbanyak asupan cairan per oral: air putih, ASI, cairan elektrolit, jus

buah, atau sup. Tidak ada larangan konsumsi makanan tertentu.

Monitor keadaan dan suhu anak dirumah, terutama selama 2 hari saat suhu

turun. Pada fase demam, kita sulit membedakan antara DD dan DBD,

sehingga orang tua perlu waspada.

Segera bawa anak ke rumah sakit bila : anak gelisah, lemas, muntah terus

menerus, tidak sadar, tangan/kaki teraba dingin, atau timbul perdarahan.

2. Demam Berdarah Dengue

Fase demam

14

Prinsip tatalaksana DBD fase demam sama dengan tatalaksana DD.

Antipiretik: paracetamol 10 – 15 mg/kg BB/kali, 3 kali/hari.

Perbanyak asupan cairan oral.

Monitor keadaan anak (tanda-tanda syok) terutama selama 2 hari saat suhu

turun. Monitor trombosit dan hematokrit secara berkala.

Penggantian volume plasma

Anak cenderung menjadi dehidrasi. Penggantian cairan sesuai status

dehidrasi pasien dilanjutkan dengan terapi cairan rumatan.

Jenis cairan adalah kristaloid : RL, 5% glukosa dalam RL, atau NaCl.

Tabel 3. Kebutuhan cairan pada rehidrasi ringan-sedang

Berat Badan (Kg)Jumlah Cairan(ml/kg BB/hari)

< 7 220

7 – 11 165

12 – 18 132

>18 88

Tabel 4. Kebutuhan cairan rumatan

Berat Badan (Kg) Jumlah cairan (ml)

10 100 per kg BB

10 – 20 1000 + 50 x kg BB (untuk BB di atas 10 kg)

>20 1500 + 20 x kg BB (untuk BB di atas 20 kg)

Tabel 5. Kriteria rawat inap dan memulangkan pasien

Kriteria rawat inap Kriteria memulangkan pasien

15

Ada kedaruratan:• Syok• Muntah terus menerus• Kejang• Kesadaran turun• Muntah darah• Berak hitamHematokrit cenderung meningkat setelah 2 kali pemeriksaan berturut-turutHemokonsentrasi (Ht meningkat = 20%)

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretikNafsu makan membaikSecara klinis tampak perbaikanHematokrit stabilTiga hari setelah syok teratasiTrombosit > 50.000/uLTidak dijumpai distres pernafasan

Tabel 2. Derajat penyakit DBD

Derajat Penyakit

Kriteria

DBD derajat I

Demam disertai gejala tidak khas, dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji torniquet positif.

DBD derajat II

Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.

DBD derajat III

Terdapat kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun ( < 20 mmHg) atau hipotensi, sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak tampak gelisah.

DBD derajat IV

Syok berat (profound shock): nadi tidak dapat diraba, dan tekanan darah tidak dapat diukur.

Tanda klinik apabila diduga adanya perdarahan:

Gelisah, kesakitan Hipokondrium kanan nyeri tekan Abdomen membuncit Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

Jika terdapat tanda klinik diatas maka lakukan monitoring:

Hb, Ht (menurun atau meningkat) Awasi pasca syok lama Penurunan Hb, Ht saat penyembuhan disebabkan hemodilusi,

bukan perdarahan

16

IX. KOMPLIKASI DBD

Pada DD tidak terdapat komplikasi berat namun anak dapat mengeluh

lemah / lelah (fatigue) saat fase pemulihan.

Penyebab kematian pada deman berdarah dengue:

Syok berkepanjangan (Prolonged shock)

Kelebihan cairan

Perdarahan masif

Manifestasi yang jarang :

Ensefalopati dengue

Gagal ginjal akut

Ensefalopati DBD

Diduga akibat disfungsi hati, udem otak,

perdarahan kapiler serebral

atau kelainan metabolik

Ditandai dengan kesadaran menurun dengan atau tanpa kejang, baik pada

DBD dengan atau tanpa syok

Ketepatan diagnosis

Bila ada syok, harus diatasi dulu

Pungsi lumbal setelah syok teratasi, hati-hati trombosit < 50000/ul

Transaminase, PT/PTT, gula darah, analisa gas darah, elektrolit,

amoniak darah

17

Algoritma 1. Diagnosis Demam Dengue dan DBD

18

Algoritma 2. Tatalaksana DBD Derajat II

19

Algoritma 3. Tatalaksana DBD Derajat III/IV atau SSD

20

X. KESIMPULAN

Pada saat ini Demam Berdarah Dengue sudah endemis di banyak kota

besar, bahkan sejak 1975 penyakit ini telah berjangkit didaerah pedesaan.

Dalam praktek di klinik, dapat saja pada awalnya penderita Infeksi Virus

Dengue didiagnosis sebagai Demam Dengue, kemudian dalam perjalanan berubah

menjadi DEmam Berdarah Dengue, sebab baru terbukti ada Plasma Leakage pada

saat dalam perjalanan sakitnya. Begitu juga dapat terjadi penderita didiagnosis

awalnya sebagai Demam Berdarah Dengue, dalam perjalanan berubah menjadi

Dengue Shock Syndrome sebab kegagalan sirkulasi baru terjadi kemudian. Akan

tetapi kalau penanganan penderita dilakukan secara sistematis dan benar maka

hal-hal diatas akan dapat diatasi di rumah sakit.

Sebelum kita menetapkan terapi pada penderita Infeksi Virus Dengue,

maka kita harus menetapkan apa diagnosisnya, Demam Dengue, Demam

Berdarah Dengue, atau Dengue Shock Syndrome, baru setelah itu kita berikan

terapi (terutama terapi cairan) sesuai dengan diagnosis yang kita buat.

Seorang dokter harus memahami patogenesis Demam Berdarah Dengue

untuk bisa menatalaksana kasus DBD dengan baik dan optimal.

Keterampilan untuk menegakkan diagnosis secara dini dan pengambilan

keputusan yang tepat akan menentukan keberhasilan pengobatan DBD serta

program penanggulangannya.

Oleh karena itu sudah seharusnya semua tenaga medis yang bekerja di

Indonesia untuk mampu mengenali dan mendiagnosisnya, kemudian dapat

melakukan penatalaksanaan, sehingga angka kematian akibat Demam Berdarah

Dengue dapat ditekan.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Edi Haryono. Spektrum Klinis Demam Berdarah Dengue pad Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat/RSUD. Ulin Banjarmasin, editors. : Sari Pediatri.;Vol. 10, No. 3, Oktober 2008. 145-.50 p.

2. Raihan, Sri Rezeki S Hadinegoro, Alan R Tumbeaka. Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis FK Indonesia, editors. Jakarta, Indonesia: FKUI; 2010. 47-52 p.

3. Amah Majidah, Vidyah Dini, Rina Nur Fitriany, Ririn Arminsih Wulandari. Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis FK Indonesia, editors. Jakarta, Indonesia: FKUI; 2010. 31-38 p.

4. Uton Muchtar Rafei. Gudlines for Treatment of Dengue Fever/Dengue Haemorrhagic Fever in Small Hospitals. World Health Organization. 1999;1-29.

5. Danny Wiradharma. Diagnosis Cepat Demam Berdarah Dengue. Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, editors. : Kedokteran Trisakti.;Vol. 18, No. 2 , Augustus 1999. 77-.89 p.

6. Ampaiwan Chuansumrit, Kanchana Tangnararatchakit. Pathophysiology and Management od Dengue Hemorrhagic Fever. Tranfusion Alternatives in Transfusion Medicine, editors. : LMS Group.; 2006. 3-.10 p

7. U.S Department of Health And Human Services Centers for Disease Control and Prevention. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. editors. U.S. CDC; 2012. 1-4 p.

8. Widodo Darmowandowo. Divisi Tropik Dan Infeksi FK Unair RSU Dr. Soetomo Surabaya. Infeksi Virus Denggi ; Juli 2006. 2-.14 p.

22