BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

ISK adalah adanya bakteri pada urin yang disertai dengan gejala infeksi.

Ada pula yang mendefinisikan ISK sebagai gejala infeksi yang disertai adanya

mikroorganisme patogenik (patogenik : yang menyebabkan penyakit) pada urine,

uretra (uretra : saluran yang menghubungkan kandung kemih dengan dunia luar),

kandung kemih, atau ginjal.

ISK sering terjadi pada bayi dan anak-anak kecil dan merupakan suatu

keadaan yang perlu dicermati karena 5% dari penderitanya hanya menunjukkan

gejala yang amat samar dengan risiko kerusakan ginjal yang lebih besar

dibandingkan anak-anak yang sudah lebih besar. Pengenalan awal, pengobatan

yang tepat dan mengetahui faktor dasar yang mempermudah infeksi lebih jauh

penting untuk mencegah perjalanan penyakit untuk menjadi pyelonefritis atau

urosepsis dan menghindari sekuele akhir seperti jaringan parut pada ginjal dan

gagal ginjal.(Stanley Hellerstein, MD. 2006)

ISK dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki.2

Kejadian ISK pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali

lebih besar dibanding bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1

tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak laki-laki. Sedangkan setelahnya,

sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan. Rasio ini terus meningkat

sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak perempuan 30 kali lebih besar

dibanding pada anak laki-laki. Dan pada anak laki-laki yang disunat, risiko ISK

menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat.

Karena tingginya angka kejadian ISK pada anak-anak dengan gejala klinis

yang tak terlalu jelas serta tingginya resiko komplikasi yang lebih berat, maka

dalam referat kali ini penulis akan membahas tentang ISK.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ETIOLOGI

Setelah lahir, area periuretra, termasuk uretra bagian distal, menjadi

tempat kolonisasi mikroorganisme aerob dan anaerob yang berfungsi sebagai

barier pertahanan terhadap kolonisasi kuman patogen saluran kemih. Pada anak

yang lebih kecil, enterobacteria dan enterococcus merupakan flora normal di

saluran kemih. Eschericia coli merupakan bakteri gram negatif yang dominan

pada anak perempuan, sedangkan E coli dan Proteus sp pada anak laki-laki. Anak

balita sering terkena ISK karena kolonisasi periuretra oleh E coli, enterococci, dan

Proteus sp. Pada umumnya kuman patogen ini ditemukan pada tahun pertama

kehidupan dan jarang didapatkan setelah >5 tahun.

2.2 PATOFISIOLOGI

Hampir semua ISK menyebar secara asendens. Gangguan dari flora

periuretra normal, yang merupakan bagian dari pertahanan tubuh melawan

kolonisasi bakteri patogen, mempermudah terjadinya ISK. Bakteri dari flora

periuretra berada di distal uretra, tetapi urine normal berada dalam keadaan steril

di proksimal uretra, kandung kemih, dan bagian proksimal lainnya pada saluran

kemih. Kuman patogen saluran kencing dapat mencapai kandung kemih dan

berkembang biak bila infeksi terjadi. Bakteri patogen tersebut berada di distal

uretra dan mungkin dapat mencapai kandung kemih sebab aliran turbulen urine

pada saat berkemih yang normal atau karena ketidakmampuan berkemih.

Kolonisasi di kandung kemih yang berhasil tak terjadi bila mekanisme

pertahanannya tak terganggu karena buang air kecil normalnya dapat

membersihkan kontaminasi bakteri secara lengkap.

2

2.3 MORTALITAS DAN MORBIDITAS

Mortalitas pada ISK termasuk jarang terjadi pada anak sehat. Morbiditas

berkaitan dengan pyelonefritis akut yang ditandai dengan gejala sistemik, seperti

demam, nyeri perut, muntah dan dehidrasi. Bakteremia dan sepsis dapat terjadi.

Anak dengan pyelonefritis akut mungkin dapat disertai sistitis. Komplikasi jangka

panjang dari pyelonefritis akut adalah hipertensi, gangguan fungsi ginjal, gagal

ginjal terminal, dan komplikasi pada kehamilan (ISK pada kehamilan, hipertensi

pada kehamilan, berat badan lahir rendah).

Gejala waktu berkemih umumnya sementara, hilang dalam 24-48 jam

setelah diobati.

2.4 PENYEBAB DAN FAKTOR RISIKO

1. Escherichia coli adalah penyebab paling umum pada anak-anak, hingga

80%. Pada bayi baru lahir (0-28 hari), infeksi diperantarai oleh aliran

darah. Sedangkan setelah usia itu, ISK umumnya terjadi dengan masuknya

bakteri ke saluran kemih.

2. Staphylococcus saprophyticus

3. Proteus mirabilis. Selain menyebabkan infeksi, bakteri ini mengeluarkan

zat yang dapat memfasilitasi pembentukan batu di saluran kemih.

4. Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah beberapa

bakteri yang umumnya menginfeksi saluran cerna dan Candida albicans,

jamur yang umumnya menginfeksi pasien dengan kateter (kateter :

semacam selang) pada saluran kemihnya, kekebalan tubuh yang rendah,

diabetes mellitus, atau pasien dalam terapi antibiotik.

Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu.

Namun pada ISK berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :

1. Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih

2. Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying)

3. Konstipasi

4. Operasi saluran kemih

3

5. Kekebalan tubuh yang rendah

2.5 MANIFESTASI KLINIK

Gejala yang dapat timbul pada ISK pada anak sangat tidak spesifik, dan

seperti telah diungkapkan sebelumnya, banyak yang hanya disertai demam

sebagai gejala. Dua kategori klinis dari ISK adalah pyelonefritis akut atau ISK

atas dan sistitis akut atau ISK bawah. Gejala bervariasi sesuai usia.

1. Anak baru lahir-2 bulan : sering tak ada gejala di saluran kemih. ISK

ditemukan dengan adanya sepsis neonatus, ikterus berkepanjangan, gagal

tumbuh, tak mau menyusu.

2. Anak 2 bulan - 2 tahun :

a) Bayi dan anak-anak pada usia ini memiliki gejala demam yang

tidak diketahui sebabnya ( >38oC).

b) Usia ini memiliki resiko tinggi luka pada ginjal dibanding usia

yang lebih tua, karena tanda yang kurang menyebabkan

keterlambatan pengobatan dengan antibiotik. Bayi sering mendapat

demam dan gejala lainnya, seperti rewel, tak mau menyusu, nyeri

perut, muntah dan diare.

c) Anak dengan usia 1-2 tahun datang dengan gejala sugestif sistitis

akut. Gejala biasanya menangis saat berkemih atau kencing yang

berbau busuk tanpa adanya demam (suhu <38oc).

3. Anak usia 2-6 tahun

a) Pada kelompok dengan demam ISK sering memiliki gejala

sistemik yaitu tak nafsu makan; rewel dan nyeri pada perut,

panggul dan punggung dengan atau tanpa kelainan berkemih.

b) Pasien dengan sistitis akut memiliki gejala berkemih dengan

sedikit atau tanpa peningkatan suhu. Disfungsi berkemih termasuk

urgensi, frekuensi, hesistensi, disuria dan inkontinensia urine.

c) Nyeri suprapubis atau perut dapat ditemukan dan adanya bau

busuk pada urine.

4

4. Anak usia lebih tua dan adolesen

a) Sering mengenai saluran bagian bawah, tetapi pyelonefritis akut

masih mungkin. Gejalanya mirip pada anak usia 2-6 tahun.

b) Anak perempuan dengan pyelonefritis akut, dapat ada refluks

vesikoureter persisten (VUR), biasanya memiliki sistitis akut

dengan ISK bila mereka bertambah tua.

c) Penyebab: Proliferasi kuman dalam saluran kemih menyebabkan

ISK. Infeksi hampir selalu asenden dan disebabkan kehadiran

bakteri di distal uretra. E coli umumnya menyebabkan infeksi

awal, tapi basil gram negatif lain dan enterococci dapat juga

menyebabkan infeksi.

d) Staphylococcal saprophyticus sering menjadi penyebab infeksi

pada perempuan adolesen

e) Masuknya bakteri ke kandung kemih merupakan hasil dari aliran

turbulen pada saat berkemih normal, gangguan berkemih, atau

kateterisasi.

Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya ISK sebagai berikut :

1. Pasien yang mendapat antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin,

cephalexin), yang dapat menggangu flora usus dan saluran kemih, dan

meningkatkan resiko karena gangguan pada pertahanan alami terhadap

kolonisasi oleh bakteri patogen

2. Inkubasi bakteri yang diperlama dalam kandung kemih akibat

pengosongan kandung kemih yang tak sempurna atau jarang berkemih

dapat melemahkan pertahanan kandung kemih terhadap infeksi bakteri.

3. Gejala dari gangguan berkemih seperti urgensi, frekuensi, hesistensi,

dribbling, atau inkontinensia dapat terjadi tanpa adanya infeksi atau iritasi

lokal karena kontraksi detrusor yang tak terhalangi. Ketika inkontinensia

dicegah oleh obstruksi uretra, urine yang mengandung bakteri dari distal

uretra akan kembali ke kandung kemih. Hal tersebut yang umum

menyebabkan ISK pada anak-anak.5

4. Khitan pada neonatus menurunkan resiko ISK kurang lebih 90% pada bayi

laki-laki dalam tahun pertama kehidupan. Resiko ISK pada anak yang di

khitan pada tahun pertama kehidupan adalah 1 dalam 1000, sedangkan

yang tidak di khitan 1 dalam 100 anak.

2.6 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Diagnosis didasarkan kultur kuantitatif dari spesimen urine yang telah

dikumpulkan. Urine midstream bisa didapatkan pada anak yang telah dapat

mengontrol kencing. Bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tanpa

sumber tampak sakit berat, antibiotik diberikan dan contoh urin diambil untuk

kultur dengan cara aspirasi suprapubik atau kateter. Aspirasi suprapubik adalah

pengambilan urin langsung dari kandung kemih dengan jarum yang lebih dipilih

untuk anak laki yang belum di khitan. Kemungkinan kontaminasi pada urin yang

diperoleh dengan kedua cara tersebut sangat kecil sehingga kedua cara tersebut

merupakan cara yang paling diandalkan.

Namun bila bayi atau anak di bawah 2 tahun dengan demam tersebut tidak

tampak sakit berat, aspirasi suprapubik atau kateterisasi kadang dianggap

berlebihan. Pada kondisi ini, pengambilan contoh urin dapat dilakukan dengan

cara yang tidak invasif, misalnya :

1. Pada anak yang sudah cukup besar, dapat dilakukan pengambilan urin

mid-stream.

2. Pada bayi atau batita, dapat dilakukan pengambilan urin dengan urin mid-

stream atau kantung penampung urin yang dilekatkan pada perineum.

Pengambilan contoh urin dengan cara ini memiliki risiko kontaminasi yang

rendah jika sebelum pengambilan urin perineum dibersihkan dengan teliti,

kantung penampung urin segera dilepaskan setelah urin diperoleh, dan sediaan

tersebut cepat diproses. Pada anak perempuan, perineum harus dibersihkan dari

depan ke belakang dengan semacam kassa yang dibasahi air hangat tanpa

antiseptik. Jika tidak dapat langsung diproses, sediaan harus disimpan dalam suhu

40oC. Sediaan yang telah disimpan hingga 48 jam masih dapat digunakan untuk

kultur, namun tidak dapat digunakan untuk pemeriksaan mikroskopik karena sel-

6

sel yang ada sudah rusak. Dalam pengambilan sampel urin, pemeriksaan yang

dilakukan adalah:

1. Kultur : Kultur yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK.

Sedangkan pada kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus

diperhatikan. Jika kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau

kateterisasi, maka hasil tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif

diperoleh dari kantung penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi

dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik.

2. Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah

esterase leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik.

Namun tidak ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan

pentingnya kultur sehingga kultur tetap merupakan keharusan untuk

mendiagnosis ISK.

Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat di daerah

perineal, yang tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit (<10000

Colony-forming unit(CFU)/ml), menjadi bukti yang kuat tak adanya ISK.

Sayangnya cara ini sering false positif jadi kurang sesuai untuk diagnosis.

Urinalisis tak dapat menggantikan kultur urine untuk menunjukkan adanya ISK,

tapi dapat membantu dalam identifikasi anak yang membutuhkan terapi

antibakteri sambil menunggu hasil kultur urine.

Menurut AAP, jumlah koloni bakteri yang tumbuh pada kultur untuk dapat

dikategorikan positif adalah sebagai berikut :

Kriteria diagnosis ISK

Pengambilan urin Jumlah koloni Kemungkinan infeksi (%)

Aspirasi suprapubik Gram-negatif : berapa pun >99%

Gram-positif : > beberapa

ribu

Kateterisasi >105 95%

Kemungkinan besar infeksi

Meragukan, ulangi 104-105

103-104

7

Kemungkinan tidak infeksi

<103

Mid-stream/ kantung

Anak laki-laki >104 Kemungkinan besar infeksi

Anak perempuan 3 sediaan = >105

95%

2 sediaan = >105 90%

1 sediaan = >105 80%

5 × 104 105 Meragukan, ulangi

104 5 × 104 + gejala : meragukan, ulangi

- gejala : kemungkinan tidak

infeksi

Penghitungan sel darah putih dan metabolisme basal dengan dugaan

diagnosis pyelonefritis akut.

Kultur darah pada bayi demam dan untuk anak yang lebih tua yang sakit,

toksis, atau memiliki demam tinggi.

Table 1. Urinalysis for a presumptive diagnosis of ISK*

Metode Hasil

Pemeriksaan mikroskopis pada

lapangan sedimen urin yang

tersentrifus

Bakteri

Pemeriksaan gram pada sedimen urin

yang tak tersentrifusBakteri

Nitrite dan leukocyte esterase Positif: Mungkin ISK

Nitrite Positif: Kemungkinan

8

besar ISK

Leukocyte esterase Positif: Nonspecific

*Urine mikroskopik negatif untuk bakteri tak menyingkirkan ISK, tidak

juga dengan dipstik negatif untuk nitrit dan leukosit esterase.

Table 2. Kultur urine untuk diagnosis ISK*

Metode

Kultur urin kuantitatif mengindikasikan

ISK pada anak-anak dengan gejala

simptomatik.

Aspirasi SuprapubikISK diindikasikan oleh pertumbuhan

bakteri >2000-3000 CFU/mL

Kateterisasi pada

anak perempuan atau

midstream urin pada

anak laki-laki yang

telah disirkumsisi

Bayi yang demam dan anak dengan

ISK selalu memiliki >50,000 CFU/mL

dalam urin pathogen.

Midstream urin pada

anak perempuan atau

anak laki-laki yang

belum disirkumsisi

ISK ditegakkan apabila bakteri

>100,000 CFU/mL pada urin pathogen

pada pasien simptomatik. Pyuria selalu

ditemukan

Mtode yang lain pada

anak laki-laki

maupun perempuan

Apabila pasien asimptomatik,

pertumbuhan bakteri selalu >100,000

CFU/mL untuk bakteri yang sama pada

hari yang berbeda. Apabila tidak

ditemukan pyuria, metode ini mungkin

diidikasikan pada kolonisasi. Bukan

ISK.

9

*Pasien yang sering berkemih kebanyakan terdapat proliferasi bakteri pada

kandung kemih dengan kehadiran jumlah koloni yang sedikit.

2.7 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Dilakukan bila telah dikonfirmasi dengan kultur urine kuantitaif.

1. USG

a) Pemeriksaan USG dari saluran kemih pada bayi, anak kecil atau

adolesen dengan diagnosis pertama pyelonefritis akut.

b) USG mungkin terabaikan untuk anak perempuan >2 tahun dengan

episode sistitis akut pertama maupun kedua, bila respon terapi

cepat dan memuaskan.

c) Dengan akut sistitis, USG saluran kemih pada bayi perempuan dan

laki-laki pada semua umur dengan ISK pertama kali.

2. Voiding cystourethrogram (VCUG)

a) Lakukan VCUG pada pasien anak dengan pyelonefritis akut yang

belum pernah pencitraan saluran kemih sebelumnya.

b) Beberapa klinisi melakukan VCUG pada pasien yang berusia >4-5

tahun dengan pielonefritis akut yang memiliki pola berkemih yang

normal ketika tak terinfeksi.

c) VCUG tidak diperlukan untuk menilai anak dengan sistitis akut

yang telah berespon cepat terhadap terapi, kecuali USG saluran

kemih tak normal.

d) VCUG dapat dilakukan bila urine bersih dari bakteri dan pyuria

dan berkemih telah kembali seperti sebelumnya.

e) Beberapa klinisi merekomendasikan menunggu 4-6 minggu untuk

dilakukan VCUG. Bila anak dalam terapi antibakteri pada masa

ini, rekomendasi ini diterima.

2.8 PENATALAKSANAAN

1. Pyelonefritis akut :

a) anak dengan pyeloneritis akut umumnya memerlukan cairan oral

atau parenteral dan antipiretik, sesegera terapi antibakteri. Asupan

10

yang sesuai adalah 1-1,5X kebutuhan rumatan biasa. Pada penyakit

yang lebih ringan dapat diberikan ccairan parenteral, pemberian

antibakteri dan dapat dirawat di rumah. Pada keadaan yang lebih

berat seringnya perlu perawatan lebih.

b) Perawatan khusus pada anak dengan pyelonefritis akut yang

terkomplikasi.

c) Penyediaan cairan parenteral yang sesuai, umumnya 1-1,5x dari

rumatan biasanya.

d) Pengobatan dengan cephalosporin generasi ketiga, ceftriaxone,

atau cefotaxime. Tambahkan ampicillin bila terdapat kokus gram

positif dalam sedimen urine atau bila tak ditemukan kuman.

Gentamicin sebagai pilihan lain pada bayi cukup bulan yang >7

hari, anak yang lebih dewasa dan adolesen yang alergi

cephalosporin. Monitor fungsi ginjal dan kadar aminoglikosida

darah bila pengobatan ini berlanjut lebih dari 48-72 jam.

e) Kultur urine dan tes sensitivitas dapat dilakukan pada 48 jam. Bila

kuman pathogen sensitif terhadap antibiotik yang digunakan,

lanjutkan terapi dengan rute parenteral hingga ada perbaikan klinis

dan afebril setelah 24-36 jam. Antibiotik oral yang efektif melawan

organisme yang menginfeksi kemudian digantikan dengan

antiobiotik parenteral. Lanjutan terapi antibiotik oral kira-kira

untuk 10 hari setelah terapi parenteral berakhir. Lalu dilanjutkan

dengan terapi antibiotik untuk mencegah reinfeksi, diteruskan

minimal hingga dilakukan VCUG.

o Table 3. Antibiotik oral untuk ISK

Obat Antibiotik Dosis Perhari dan Interval

Sulfisoxazole 120-150 mg/kg, / 4-6 jam

Trimethoprim/sulfamethoxazole

6-12 mg/kg TMP, 30-60 mg/kg SMX, / 12 jam

Amoxicillin* 20-40 mg/kg, / 8 jam

Cephalexin 20-50 mg/kg, / 6 jam

11

Cefixime 8 mg/kg, / 12-24 jam

Cefpodoxime 10 mg/kg, / 12 jam

Loracarbef 15-30 mg/kg, / 12 jam

Nitrofurantoin† 5-7 mg/kg, / 6 jam

Pada beberapa komunitas, sebagian besar strain e. Coli resisten terhadap

amoxicillin Nitrofurantoin mungkin dapat digunakan untuk mengobati ISK

bawah, tapi karena rendahnya daya penetrasi ke jaringan, nitrofurantoin tak sesuai

untuk infeksi ginjal.

o Table 4. Obat antibiotik untuk mencegah reinfeksi.

Obat Dosis Perhari

Nitrofurantoin* 1-2 mg/kg

Trimethoprim/sulfamethoxazole*

1-2 mg/kg TMP, 5-10 mg/kg SMX

Trimethoprim 1-2 mg/kg

Tidak dianjurkan menggunakan nitrofurantoin dan sulfa pada bayi.

2. Penanganan anak dengan sistitis akut

a) Anak dengan sistitis akut biasanya tidak memerlukan perawatan

medis khusus, selain terapi antibiotik yang sesuai dan menilai

kembali frekuensi urine dan masalah inkontinensia. Pada keadaan

tertentu, analgesik diperlukan untuk disuria atau spasme kandung

kemih yang berat.

b) Bila respon klinis tak bagus setelah 2-3 hari, penggantian terapi

mungkin diperlukan. Dan bila memuaskan, terapi tak perlu diganti,

walaupun data laboratorium menunjukkan bahwa bakteri tak sesuai

dengan antibiotik yang digunakan.

c) DiikISK selama 5-7 hari untuk mengikISK gejala klinis dan

mengevaluasi ulang urinenya. Secara umum, terapi antibiotik

12

selama 5-7 hari cukup untuk anak dengan sistitis akut. Dosis

tunggal dapat digunakan pada perempuan remaja dengan sistitis

akut. Terapi dosis tungal biasanya dapat menggunakan amoxicillin

(3gr) atau trimethroprim/sulfamethoxazole (320mg/1600mg, 2

tablet kekuatan ganda).

d) Berendam di air hangat selama 20-30 menit, 3-4 x per hari, sering

meringankan gejala. Dan penggunaan analgesik sistemik dengan

asetaminofen atau analgesik di kandung kemih dengan

phenazopyridine hydrochloride (Pyridium) dapat sangat

membantu, dan tak boleh digunakan lebih dari 48 jam because

resiko methemoglobinemi, anemia hemolitik, dan efek samping

lain.

e) Pasien dengan ketidaknyamanan berkemih berat dapat diperingan

dengan pemberian belladona dan opium suppositoria rektal yang

sesuai. Tak boleh digunakan lebih dari 4 kali sehari dan tak lebih

dari 2 hari.

Pada anak 2 bulan – 2 tahun dengan kecurigaan ISK dan tampak sakit

berat, antibiotik dapat diberikan secara parenteral. Perawatan di rumah sakit

diindikasikan jika ada gejala sepsis atau bakteremia. Sebagian pihak

mengindikasikan perawatan di rumah sakit dan pemberian antibiotik parenteral

pada anak di bawah 6 bulan.

Sedangkan pada anak yang tidak tampak sakit berat, antibiotik yang

diberikan umumnya per oral (diminum). Beberapa antibiotik yang dapat

digunakan adalah :

a) Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri

penyebab ISK resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat

diberikan pada ISK dengan bakteri yang sensitif terhadapnya.

b) Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2

dosis. Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan

cotrimoxazole. Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih

besar pada pengobatan dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin.

13

c) Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin. Cephalexin kira-kira sama

efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum

luas sehingga dapat mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan

berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan.

d) Co-amoxiclav digunakan pada ISK dengan bakteri yang resisten terhadap

cotrimoxazole. Harganya juga lebih mahal dari cotrimoxazole atau

cephalexin.

e) Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan

pada anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada

ISK. Selain itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan

memiliki efek samping seperti mual dan muntah.

Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya adalah 7 hari pada infeksi

akut. Walaupun ada pihak yang menganjurkan 10-14 hari, namun pemberian

dalam waktu sepanjang itu memberikan kemungkinan lebih besar untuk terjadinya

resistensi, gangguan bakteri normal di usus dan vagina, dan menyebabkan

candidiasis.

3. Pemberian antibiotik dalam jangka waktu pendek

Pengobatan parenteral umumnya dilakukan dengan cephalosporin seperti

ceftriaxone 75 mg/kg setiap 24 jam. Sebagian pihak memilih gentamicin 7.5

mg/kg per 24 jam dan benzylpenicillin 50 mg/kg per 6 jam untuk anak di atas 1

bulan.

Selain antibiotik, pengobatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi

gejala contohnya adalah penurun demam jika diperlukan. Obat-obatan lain yang

pada orang dewasa digunakan untuk ISK, umumnya tidak dianjurkan untuk

diberikan pada anak-anak.

Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin

harus kembali diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan

umumnya tidak diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur

sebelumnya sensitif terhadap antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri

terhadap antibiotik yang diberikan atau tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi

sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2 hari pengobatan.

14

2.9 PERAWATAN LANJUTAN

Perawatan lebih lanjut pada pasien yang dirawat :

1. Pielonefritis akut

a) Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi, minimal hingga

dilakukan VCUG.

b) Walaupun beberapa klinisi tak melanjutkan terapi antibakteri 1-2

hari setelah VCUG, bila VUR didapatkan, dan lebih lama bila

refluks hadir.

Perawatan lebih lanjut pada pasien yang tak dirawat :

2. Pielonefritis akut yang tak ada komplikasi

a) Walaupun anak dengan ISK disertai demam mungkin dapat

dikualifikasikan sebagai pasien yang tak dirawat, tetapi masih

memiliki resiko kerusakan ginjal. Penggunaan terapi oral

cephalosporin generasi ketiga efektif sebagai terapi tradisional

pada pasien yang dirawat secara parenteral.

b) Bila pasien tak alergi terhadap cephalosporin, terapi awal dengan

ceftriaxone dosis tunggal. (75mg/kg IV/IM tiap 12-24jam)

c) Bila pasien alergi cephalosporin, dapat digunakan gentamicin

(2,5mg/kg IV/IM dosis tunggal)

Terapi awal dengan antibakteri oral dengan dosis terapeISKk tiap

12-18 jam.

2.10 PEMERIKSAAN LANJUTAN

Setelah pemberian antibiotik selesai dan urin sudah steril, dilakukan

pemeriksaan lanjutan pada anak dengan ISK. Pemeriksaan lanjutan yang

dilakukan adalah :

a) Ultrasonografi ginjal, ureter, dan kandung kemih : Pemeriksaan ini

dilakukan pada semua anak dengan ISK sesegera mungkin.

15

b) DMSA (Dimercaptosuccinic acid nuclear scan) scan : Pemeriksaan ini

terutama untuk melihat fungsi saluran kemih. DMSA scan masih

diperdebatkan batasan usianya. Namun biasanya dilakukan pada anak di

bawah 5 tahun dengan hasil ultrasonografi yang tidak normal. Umumnya

dilakukan 2 bulan setelah episode ISK untuk memberi waktu perbaikan

pada saluran kemih. Selama menunggu dilakukannya pemeriksaan ini,

beberapa pihak menganjurkan pemberian antibiotik dosis rendah.

c) Cystogram : Ini adalah pemeriksaan kandung kemih yang juga masih

diperdebatkan batasan usianya. Namun umumnya dilakukan pada anak di

bawah 1 tahun atau anak dengan hasil ultrasonografi atau DMSA yang

tidak normal.

Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut dilakukan lebih awal jika tidak ada perbaikan

setelah 2 hari pemberian antibiotik.

2.11 PENCEGAHAN:

1. Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin,

cephalexin), yang dapat melemahkan pertahanan alami melawan

kolonisasi.

2. Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait

dengan pelebaran kronik rektum dengan feses.

3. Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien untuk

kencing secara teratur.

4. Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki.

2.12 KOMPLIKASI:

1. Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik.

2. Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus

ginjal atau abses ginjal.

3. Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut.

16

4. Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi

ginjal terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK,

hipertensi pada kehamilan, BBLR).

2.13 PROGNOSIS:

Kerusakan ginjal pada komplikasi jangka panjang sebagai konsekuensi

dari ISK kadang-kadang ditemukan di awal abad ke-20, ketika pielonefritis akut

menjadi sebab sering hipertensi dan ESRD pada perempuan muda. Hipertensi,

fungsi ginjal terganggu, ESRD sekarang sering didapatkan pada bayi dengan

kerusakan ginjal intrauterine. Anak dengan resiko komplikasi ini biasanya

ditemukan dengan USG saluran kemih yang menunjukkan hidronefrosis.

Penelitian pada neonatus menyebutkan bahwa kerusakan ginjal terkait dengan

obstruksi di saluran keluar kandung kemih atau hidronefrosis non obstruktif

karena VUR yang berat. Anak ini mungkin mendapat tambahan kerusakan ginjal

sebagai hasil dari infeksi, tetapi ISK bukan faktor utama penyebab komplikasi

renal.

17

BAB III

KESIMPULAN

1. ISK merupakan suatu infeksi pada saluran kemih yang ditandai dengan

adanya bakteri patogen, yang sering terjadi pada anak dan memberi gejala

yang samar dengan resiko kerusakan ginjal dan komplikasi lain yang

berat.

2. Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan antara lain USG dan

VCUG.

3. Pemberian antibiotika yang tepat pada ISK sangat penting untuk

mengeradikasi kuman dan mencegah timbulnya komplikasi yang lebih

berat, selain pemberian terapi simptomatik terhadap gejala lain yang

timbul.

4. Pencegahan ISK dapat dilakukan dengan menjaga higiene saluran kemih,

minum air putih secukupnya, dan anjuran sirkumsisi untuk laki-laki.

18

DAFTAR PUSTAKA

Wennerstrom, M. et al. 2004. Primary and Acquired Renal Scarring in Boy and

Girl with Urinary Tract Infections. Journal Pediatrics. 136 : 30-34.

Williams, G.J. et al. 2001. Long term Antibiotics for Preventing Urinary Tract

Infections in Children. Pediatrics. 111: 626-632.

Hewit, I.K. 2008. Early Treatment for Acute Pyelonefritis in Children Fails to

Reduce Renal Scarring. Pediatrics. 122: 486-490.

Montini, G., Tuluss, K., Lewit, L. 2011. Febrile Urinary Tract Infections in

Children. NEJM. 365 (3) : 239-250.

Sheikh, N., Natalia, M., James, B., Max, H. 2008. Prevalence of Urinary Tract

Infection in Childhood. PIDS. 27(4); 302-308.

Salo, J. 2011. Urinary Tract Infection as a Cause of Chronic Kidney Disease.

Pediatrics. 128 (5): 840-847.

National Institute for Health and Clinical Excellence. 2007. Urinary Tract

Infection in Children. London : National Collaborating Centre for Woman and

Children Health. hal 1-15. Available at www.nice.org.uk pada 29 Juli 2013.

Rusdijas, Rafita, R. 2004. Infeksi Saluran Kemih. Dalam Buku Ajar Nefrologi

Anak. Edisi 2. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia.

19