. .1

MENTER\ KEUANGAN

REPUBLII< INDONESIA

LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

::TG 7 4 /PMK. OS I 2014 "

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT

JIWA DR. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LA WANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

Rawat Inap

Akomodasi

a. Psikiatri

b. Psikiatri Fisik

KELAS II

Per hari

Per hari

160. 000,-

160.000,-

. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

A.

B.

c.

MEh!Tt::R!

D.

rAEl'JlEH! KEUANGA.N fEfUBUt< iNDOI\lESIA

- 2 -

Penunjang Medis

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Penieriksaan Laboratorium Klinik

a. Sederhana

b. Sedan g

c. Can ggih

d. Khususj Drug Monitoring Narkoba ( 1 Parameter)

e. Faal Hemostasis

f. Elektrolit

g. Resistensi Kuman

h. Test H IV

1. Test TB

J. IgG I IgM Salmonella

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan dan Tindakan Elektr6medik

Paket Hitop Therapy (lOx Terapi j tindakan)

Pelayanan Rehabilitasi Mental

Pelayan an Rehabilitasi Fisik

a. Tindakan Fisioterapi

b. Tarif Palcet (5x Terapi/ tindakan)

l) SWD/ES/Traksi/exc dg alat/ IR/ Vacum terapi

2) ES Canggih/US/Topra terapi/ Massage/ parafin bath/ Nebulizar

3) Exc tanpa alat

4) TMS

Per 16.000,-s.d 40. 000,-

pemeriksaan

Per pemeriksaan 25. 000,- s. d 210.000,-

Per pemeriksaan 29. 000,-

Per pemeriksaan 25.000,-

Per pemeriksaan 39.000,-

Per pemeriksaan 40.000,- s.d 45.000,-

Per pemeriksaan 140.000,-

Per pemeriksaan 34.000,-

Per 110.000,-pemeriksaan

Per pemeriksaan 195. 000,-

Per pemeriksaan 80.000,- s. d 400.000,-

Per pemeriksaan 45.000,'" s.d 250.000,-

Per paket 425. 000,-

Per 132.000,-

pemeriksaan

Per tindakan 17. 500,"' s. d 130. 000,-

Per Palcet 80. 000,-

Per Paket 90.000,-

Per Paket 105.000,-

Per Palcet 520.000,-

ki!IHJlEI! i(EUANGAN Rt:PUBUI( !NDONES!A

- 3 -

6. Ocupational Terapi

a. Tindakan .ADL

b. Terapi Produ_ctivity

c. Sensory Integrasi

d. Terapi Hand Fuctional

e. Terapi Cognitif dan Memory

7. Terapi Wicara

E. Pelayanan Tindakan Medis Dan Terapi Kecil

F. Pelayanan Psikologi

G. Pelayanan Foto Aura

1.

2.

Masyarakat Umum

Mahasiswa. Magang j Peserta Pelatihan /Undangan Instansi Lain.

H. Pelayanan Medis Gigi

1. Pencabu tan

2. Konservasi

3. Perawatan Saluran Akar

4. Perawatan Saluran Akar Anterior (One Visit)

5. Scalling per rahang

6. Bedah Mulut

7. Dental Laboratorium

8. Pelayan an Gigi Tiruan Lepasan

I. Pelayanan Psikiatri Fisik

1. One Day Care (Pelayan an satu hari)

2. Raw at Inap

a.

b.

Room Observation Intensive (ROI)

ICU

3. Tindakan Medik di Kamar Bedah

a . . k Bedah Minor I

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindal

No.

J.

K.

4.

5.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

f1/IENTEFZI 1\EUAI'JGAN HEF'UBLII( 11\IDONESIA

- 4 -

J enis Pelayanan

Kelompok Bedah Minor II

Kelompok Bedah Minor III

Operasi Kecil

Operasi Sedang

Operasi Besar

Operasi Besar Khusus 1

Operasi Besar Khusus 2

Kemoterapi

Paket Curratage

Pelayanan J enazah

1. Muslim

a. Perawatan J enazah

b. Pemakaman I Penguburan c. Penyimpanan Jenazah I hari

2. Non Muslim

a. Perawatan J enazah

b. Pemakamari I Pengu bur an c. Penyimpanan Jenazah I hari d. Pengawetan Jenazah (Formalin)

Pelayanan Perawatan Kulit

1. Masyaral

Mt:NlEf'\1 !

No.

P.

4.

5.

J en is. Pelayanan

b. Gedung Bina Jiwa

c. Guest House

MENTERI KEUANGAN

REPUBUK INDONESIA

- 6 -

1) Tarif Dasar untuk s.d 12 orang - 2) Tambahan orang

d. Paviliun Guest House

Lahan Kantin

Penggunaan Alat Fitnes

1) Insidentil

2) Member

Pelayanan IGD 1. Karcis Pendaftaran

a. Pasien Psikiatri

b. Pasien Non Psikiatri (Fisik)

2. Dokumen Medik Psikiatri Pasien Baru

3. Konsultasi j Pemeriksaan

a. KonsultasijPemeriksaan Psikiatri

b. KonsultasijPemeriksaan Spesialis Non Psikiatri

c. KonsultasijPemeriksaan Dolder Umum

d. Keperawatan

4. Pelayanan Tindal