Penyimpangan KDM post OP craniotomy

Dilakukan tindakan cranitomyTRAUMA KEPALA

Terdapat luka pasca operasi

Terputusnya kontinuitas jaringan

Pengeluaran mediator kimiaPerubahan status kesehatanTerbukanya jalan masuk mikroorganisme

Rangsangan pada ujung saraf reseptor

Kurang terpajannya informasi

RESIKO TINGGI INFEKSI

kerusakkan integritas jaringantranduksi

transmisiAspek psikologisKURANG PENGETAHUAN

medulasiANSIETASPenurunan kekuatan otot/ control otot

persepsi

Kelemahan otot mengunyah/ menelan Penurunan kemampuan bergerak

NYERI

Gangguan mobilitas fisik

Intake tak adekuat

Resiko Terjadi Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

Diagnosa keperawatanA) Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan

Rencana keperawatan : 1. Kaji tipe/ lokasi nyeri.perhatikan intensitas pada skala 0-10. perhatikkan respon terhadap obat.R/ beguna dalam membedakan ketidaknyamanan pasca operasi dari terjadinya komplikasi dan evaluasi keefektifan intervensi.2. Berikan informasi tentang ketidaknyamanan yang di antisipasi dan intervensi penghilangan R/ mengetahui apa yang diharapkan dapat mencegah terkejut dan ansietas.3. Lakukan rentang gerak pasif atau aktif untuk ekstermitas/ sendi. Dorong perubahan posisi meskipun saat duduk dikursiR/ menurunkan ketidaknyamanan dan kekakuan, merangsang sirkulasi yang mungkin melambat sehubungan dengan tirah baring.4. Berikan tindakan kenyamanan contoh pijatan punggung, aktivitas terapeutik.R/ meningkatkan relaksasi dan memfokuskan kembali perhatian5. Berikan waktu untuk ekspresi perasaan, dalam tingkat kemampuan berkomunikasiR/ ekspresi masalah atau rasa takut menurunkan ansietas / siklus nyeri.6. Dorong menggunakan teknik manajemen stress, contoh napas dalam, visualisasi, aktifitas terapeutik.R/ meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian, dan dapat meningkatkan kemampuan koping, menghilangkan nyeri.7. Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuei indikasiR/ mungkin dibutuhkan untukn memberikkan penghilangan nyeri/ ketidaknyamanan.

B) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan menurunnya kemampuan/ kelemahan ototRencana keperawatan :1. Kaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4)R/ pasien mampu mandiri (nilai o); atau memerlukanm bantuan/ peralatan yang minimal (nilai 1); memerlukkan bantuan sedang dengan dengan pengawasan/ diajarkan (nilai 2); memerlukkan bantuan secara terus menerus /alat khusus (nilai 3); atau tergantung secara total pada pemberian asuhan (nilai 4).kategori 2-4 memiliki resiko terbesar untuk terjadinya bahaya sehubungan dengan imobilisasi2. Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakkan karena tekanan.R/ perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh.3. Berikan atau bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerakR/ mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/ posisi normal ekstermitas.4. Instruksikan/ bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi.R/ keterlibatan pasien dalam perencanaan dan kegiatan adalah sangat penting untuk meningkatkan kerjasama pasien atau keberhasilan dari suatu program tersebut.5. Berikan perawatan kulit dengan cermat, massase dengan pelembab.R/ meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi kulit.6. Pantau haluaran urine. Catat warna dan bau dari urine.R/ pemakaian kateter folley selama fase akut mungkin dibutuhkan untuk jangka waktu yang panjang sebelum memungkinkan untuk melakukan latihan kandung kemih.

C) Kerusakkan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan.Rencana keperawatan :1. Beri penguatan pada balutan awal/ penggantian sesuei indikasi. Gunakan teknik aseptic yang ketat.R/ lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi.2. Secara hati-hati lepaskan perekat (sesuei arah pertumbuhan rambut) dan pembalut pada waktu mengganti.R/ mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka.3. Gunakan sealent/barrier kulit sebelum perekat jika diperlukan.R/ menurunkan resiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan memberikkan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus.4. Periksa luka secara teratur, catat karateristik dan integritas jaringan.R/ pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka/ berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius.5. Kaji jumlah dan karateristik cairan luka.R/ menurunnya cairan menandakkan adanya evolusi dari proses penyembuhan , apabila pengeluarkan cairan terus menerus atau adanya eksudat yang bau menunjukkan terjadinya komplikasi.6. Ingatkan pasien untuk tidak menyentuh daerah lukaR/ mencegah kontaminasi luka7. Biarkan terjadi kontak antara luka dengan udara sesegera mungkin atau tutup dengan kain kassa tipis.R/ membantu mengeringkan luka dan menfalitasi proses penyembuhan luka.

D) Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status kesehatan, peran fungsi, pola interaksi, status sosioekonomik, lingkungan.Rencana keperawatan: 1. Berikan pasien/ orang terdekat salinan hak-hak pasien dan tinjau bersama mereka. Diskusikan kebijakkan fasilitas, mis., jadwal kunjungan.R/ memberikkan informasi yang dapat membantu perkembangan kerahasiaan pasien dimana hak-hak pasien akan terus dijaga selama masa perawatan dan pasien akan tetap menjadi dirinya sendiri dan memiliki control terhadap apa yang terjadi.2. Tentukkan sikap pasien/ orang terdekat kearah penerimaan pada fasilitas dan harapan masa depan.R/ jika hal ini diharapkan sebagai penempatan sementara, perhatian pasien/ orang terdekat akan berbeda dengan jika penempatannya bersifat permanen.3. Kaji tingkat ansietas dan sikusikan penyebabnya bila mungkin.R/ identifikasi masalah spesifik akan meningkatkan kemampuan individu untuk menghadapinya dengan lebih realistis.4. Berikan waktu untuk mendengarkan pasien mengenai masalah dan dorong ekspresi perasaan yang bebas, mis., rasa marah, ragu, takut, sendiri.R/ selalu berada dengan cara ini akan membuat pasien merasa diterima, mulai mengakui dan berhadapan dengan perasaan yang berhubungan dengan keadaan penerimaan.5. Kembangkan hubungan pasien/perawat.R/ hubungan yang saling mempercayai diantara pasien/ orang terdekat/ staf akan meningkatkan perawatan dan dukungan yang optimal.

E) Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan informasi

Rencana keperawatan :1. Evaluasi kemampuan dan kesiapan belajar dari pasien dan juga keluarganyaR/ memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan atas kebutuhan secara individual.2. Berikan kembali/ berikan penguatan terhadap pengobatan yang diberikan sekarang.R/ aktifitas pembatasan, pengobatan/ kebutuhan terapi yang direkomendasikan diberikan/disusun atas dasar pendekatan antar disiplin dan evaluasi amat penting untuk perkembangan pemulihan / pencegahan terhadap komplikasi.3. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diriR/ berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat individual.4. Berikan instruksi dalam bentuk tulisan dan jadwal mengenai aktifitas, obat-obatan dan factor-faktor penting lainnya.R/ memberikan penguatan visual dan rujukkan setelah sembuh.5. Identifikasi sumber-sumber yang berada dimsyarakat, seperti pelayanan social program pasien diluar rumah sakit,fasilitas rehabilitative.R/ memberikkan bantuan perawatan secara fisik, penangganan dirumah, perubahan dalam gaya hidup baik secara emosional maupun financial.6. Rujuk/tegaskan kembali pentingnya untuk melakukan evaluasi dengan tim rehabilitasi.R/ kerja keras (seringkali selama beberapa tahun dengan pemberi asuhan ini) akhirnya menghasilkan deficit neurologis dan memapukkan pasien untuk memulai gaya hidup baru/ produktif.

F) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

Rencana keperawatan :1. Berikan perawatan aseptic dan antiseptic, pertahankan cuci tangan yang baikR/ cara pertama untuk menghindari infeksi nosokomial2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakkan (seperti luka, garis jahitan)R/ deteksi dari perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya3. Pantau suhu tubuh secara teraturR/ dapat mengindikasikan adanya dugaan terjadinya infeksi.4. Batasi pengunjung yang dapat menularkan infeksi atau cegah pengunjung yang mengalami infeksi saluran pernapasan atas.R/ menurunkan pemajanan terhadap penyebab infeksi5. Berikan antibiotic sesuei indikasi R/ terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.6. Ambil bahan pemeriksaan (specimen) sesuei indikasi.R/ kultur sensitifitas, pewarnaan gram dapat dilakukan untuk memastikkan adanya infeksi dan mengidentifikasi organism penyebab dan untuk menentukkan obat pilihan yang sesuei.

G) Resiko Terjadi Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan menurunnya kemampuan/ kelemahan otot.

Rencana keperawatan:1. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah atau menelan, batuk dan mengatasi secret.R/ factor ini menentukkan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi.2. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/ hilangnya atau suara yang hiperaktif.R/ bising usus membantu dalam menentukkan respons untuk makan atau berkembangnya komplikasi.3. Timbang berat badan sesuei indikasi.R/ mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi.4. Jaga keamanan saat memberikkan makanan kepada pasien, seperti tinggikan kepala tempat tidur selama mkan atau selama pemberian lewat selang NGT.R/ menurunkan resiko terjadinya aspirasi.5. Berikan makan dalam jumlah kecil dalam waktu yang sering dengan teratur.R/ meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan.6. Tingkatkan kenyamanan, lingkungan yang santai termasuk sosialisasi saat makan.R/ sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukkan dan menormalkan fungsi makan.7. Konsultasi dengan ahli gizi.R/ merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/ nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang.8. Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti albumin darah, transferin, keadaan asam amino, zat besi, ureum/ kreatinin, keseimbangan nitrogen (CCT), glukosa, AST/ALT dan elektrolit darah.R/ mengidentifikasi defisiensi nutrisi, fungsi organ, dan respons terhadap terapi nutrisi tersebut.9. Berikan makan dengan cara yang sesue, seperti melalui selang NGT, melalui Oral dengan makanan lunak dan cairan yang agak kental.R/ pemilihan rute pemberian tergantung pada kebutuhan dan kemampuan pasien.