1.10. Pengkajian Data Fokus

A. Anamnesa

1) Identitas : Nama

Usia (DM tipe I < 30 tahun, DM tipe II > 30 tahun, cenderung meningkat

pada usia > 65 tahun)

Jenis Kelamin

2) Keluhan utama :

Kondisi hipoglikemia (biasa terjadi pada DM tipe II)

Tremor, perspirasi, takikardi, palpitasi, rasa lapar, sakit kepala, vertigo, penurunan

perfusi dimana perfusinya dingin, mengantuk, lemah, konfusi, penurunan

kesadaran.

Kondisi hiperglikemia (biasa terjadi pada DM tipe I)

Penglihatan kabur, lemas, rasa haus, banyak kencing, dehidrasi, suhu tubuh

meningkat, sakit kepala.

3) Riwayat penyakit sekarang

Dominan muncul adalah sering berkemih, sering lapar dan haus, berat badan berlebih,

biasanya penderita belum tahu, sampai memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan.

4) Riwayat penyakit dahulu

Penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin, gangguan hormon, konsumsi obat-

obatan (Glukokortikoid, Furosemid, Thiazid, Beta-Bloker, kontrasepsi mengandung

estrogen).

5) Riwayat penyakit keluarga

Menurun menurut silsilah, kelainan gen yang mengakibatkan tubuh tidak dapat

menghasilkan insulin dengan baik.

B. Pemeriksaan Fisik

B1 (Breath) : pernafasan cepat dan dalam, frekuensi meningkat, nafas berbau aseton.

B2 (Blood) : takikardi, perubahan TD postural, hipotensi, nadi menurun, ulkus pada

kaki dan penyembuhan luka yang lama.

B3 (Brain) : pusing, merasa kesemutan, disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma,

gangguan memori, reflek tendon menurun, penurunan sensasi

B4 (Bladder) : Poliuria, nocturia, ISK, urine encer, dapat menjadi oliguria/anuria bila

terjadi hipovolemia berat, glukosuria.

B5 (Bowel) : mual, muntah, anoreksia, penurunan berat badan, diare, bising usus

meningkat, polifagi dan polidipsi.

B6 (Bone) : kelemahan, sulit bergerak, kulit/membran mukosa kering.

C. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: klien mengatakan merasa

haus.

DO:

- Pengeluaran urine

berlebih

- Polidipsi

- Kulit/membran mukosa

kering

- Hipotensi

- Takikardi

Defisit Volume

Cairan

2 DS: klien mengatakan ada

luka pada daerah

ekstremitas.

DO:

- Terdapat luka

- Adanya oedema

disekitar luka,

kemerahan

- Terdapat pus, slough

tissue pada area luka

- Luka berbau

Kerusakan

integritas kulit dan

jaringan

D. Diagnosa dan Intervensi

a) Defisit volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan akibat

hiperglikemia yang ditandai dengan klien mengatakan sering merasa haus, pengeluaran

urine berlebihan, polidipsi, kulit atau membran mukosa kering, hipotensi, takikardi.

Hiperglikemi

Lebih banyak glukosa yang masuk ke tubulus ginjal

Glukosuria

Cairan dan elektrolit keluar berlebih

Dehidrasi

Defisit volume cairan

Metabolisme protein terganggu

Protein dalam tubuh menurun

Proses penyembuhan luka terhambat

Kematian jaringan

Nekrosis jaringan

Kerusakan integritas jaringan

Tujuan dan kriteria hasil:

Defisit volume cairan dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam dengan kriteria hasil:

Klien kooperatif

Klien tidak mengeluh haus terus menerus

Membran mukosa lembab

TTV dalam batas normal (RR 16-24x/mnt, nadi 60-100x/mnt, TD 120/80x/mnt)

Balans cairan klien dalam keadaan seimbang

Intervensi:

INTERVENSI RASIONAL

1. Jelaskan pada klien tentang tindakan

yang akan dilakukan

2. Berikan cairan yang adekuat

3. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian terapi cairan NaCl 3%

4. Observasi balans cairan

5. Observasi TTV

1. Klien kooperatif terhadap tindakan

keperawatan

2. Mempertahankan komposisi cairan tubuh,

volume sirkulasi.

3. NaCl bersifat hipertonik sehingga mencegah

pengeluaran cairan berlebih

4. Balans cairan merupakan indikator

peningkatan atau kekurangan volume cairan

dalam tubuh.

5. Mengevaluasi keadaan klien, perubahan

kondisi klien dan tingkat keberhasilan

tindakan

b) Kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan penurunan darah dan nutrisi

dalam jaringan sekunder akibat diabetes melitus yang ditandai dengan klien mengatakan

ada luka pada ekstremitas, terdapat pus atau slough tissue pada area luka, adanya oedema

pada luka, kemerahan, luka berbau busuk.

Tujuan dan kriteria hasil:

Kerusakan integritas kulit dan jaringan dapat teratasi setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 7x24 jam dengan kriteria hasil:

Klien kooperatif

Berkurangnya kemerahan dan oedema di sekitar luka

Adanya jaringan granulasi

Luka tidak berbau

Pus berkurang/tidak ada

Intervensi:

INTERVENSI RASIONAL

1. Jelaskan kepada klien tentang keadaan

luka dan tindakan yang akan dilakukan

2. Lakukan wound cleansing dengan

menggunakan teknik sesuai program

dokter

3. Lakukan debridemen pada luka

4. Balut luka dengan verban setelah

dilakukan perawatan luka

5. Elevasikan area yang oedema

6. Observasi keadaan luka

1. Klien mengerti tentang keadaannya dan

kooperatf terhadap tindakan keperawatan

2. Dapat menghilangkan debris,

mengurangi infeksi, dan mempercepat

proses penyembuhan luka

3. Membantu mengurangi jaringan nekrotik

dan pus sehingga membantu proses

penyembuhan luka

4. Mencegah kontaminasi dengan udara

luar

5. Mengembalikan sirkulasi sehingga

mengurangi oedema

6. Adanya pus, dan bau merupakan

indikator luka terinfeksi