pengkajian an. s dengan diagnosa medik faringitis akut

FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : An.”H”

2. Tempat tanggal lahir/Usia : Makassar, 07-04-2014/ 1 thn 7 bln

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : -

6. Alamat : Jl. Barang Lompo No. 37

7. Tanggal Masuk : 06-11-2015 Jam : 15.30 WITA

8. Tanggal Pengkajian : 09-11-2015 Jam : 10.00 WITA

9. Diagnosa Medik : Faringitis Akut

10. Rencana Terapi : -

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah

a. Nama : Tn “H”

b. Usia : 29 thn

c. Pendidikan : S1

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jl. Barang Lompo No. 37

2. Ibu

a. Nama : Ny “K”

b. Usia : 26 thn

c. Pendidikan : D3

d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jl. Barang Lompo No. 37

Rita Amba Rante, S.Kep Profesi Ners Keperawatan Anak Stikes Mega Rezky Makassar(15 3145 901 073)

C. Identitas Saudara Kandung

No

.

Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

- - - -

- - - -

II. Keluhan Utama

Demam dan ibu klien mengatakan nafsu makan klien menurun , keadaan ini dialami sejak

4 hari yang lalu disertai dengan muntah serta nyeri menelan, batuk ada.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien tampak demam, muntah 2x dan Ibu klien mengatakan nafsu makan klien menurun.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Pre natal Care

a) Pemeriksaan kehamilan : 4 kali

b) Keluhan selama hamil : mual, demam, dan ngidam

c) Riwayat : terkena sinar (-), terapi obat (-)

d) Kenaikan BB selama hamil : 9 kg

e) Immunisasi TT : 2 kali

f) Golongan darah ibu : A , Golongan darah Ayah : -

2. Natal

a) Tempat melahirkan : RS

b) Lama dan jenis persalinan : sectio caesaria

c) Penolong persalinan : dokter dan bidan

d) Cara untuk memudahkan persalinan : tindakan operasi

e) Komplikasi waktu lahir : robek perineum (-), infeksi nifas (-)

3. Post natal

a) Kondisi Bayi : BB lahir : 2500 gram PB : 46 cm

b) Apakah anak mengalami : penyakit kuning (-) kebiruan (-) kemerahan (-)

problem menyusui (-) BB tidak stabil (-)


(untuk semua usia)

1) Penyakit yang pernah dialami : Anak pernah mengalami demam, batuk

2) Kecelakaan yang dialami : jatuh (-), tenggelam (-) lalu lintas (-) keracunan (-)

3) Alergi : makanan (-) obat-obatan (-) zat kimia (-)

4) Konsumsi obat-obatan bebas : tidak pernah

5) Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : -

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit anggota keluarga : alergi ( + ) asma ( - ) TBC ( - ) hipertensi ( + ) penyakit

jantung ( - ) stroke ( - ) anemia ( - ) hemopilia ( - ) arthritis ( - ) migraine ( - ) DM ( + )

kanker ( - ) jiwa ( - )

Genogram

G I

G II

G III

Keterangan :

: Laki-laki X : Meninggal : Satu rumah

: Perempuan : Kawin ? : Tidak diketahui

: Klien

Komentar :

G I : Kakek dan nenek klien masih hidup dan dalam keadaan sehat


5865 55

34

61

31

29 26

2131 28

1th 7 bln

GII : Kedua orang tua klien dalam keadaan sehat

GIII: Klien anak pertama

IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah

pemberian

1. BCG Setelah lahir Demam

2. DPT (1,2,3) Usia 2, 3, 4 bln -

3. Polio (1,2,3,4) Usia 2, 3, 4 bln -

4. Campak Usia 9 bln Demam

5. Hepatitis Setelah lahir -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat Badan

a) Berat badan : 7,5 kg

b) Tinggi badan : 73 cm

2. Waktu tumbuh gigi pertama : 8 bulan

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :

1. Berguling : 4 bulan

2. Duduk : 6 bulan

3. Berdiri : 7 bulan

4. Berjalan : 1 tahun

5. Senyum kepada orang lain pertama kali : -

6. Bicara pertama kali : 7 bulan

7. Berpakaian tanpa bantuan : -

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui : segera setelah lahir


2. Cara pemberian : setiap kali menangis (+)

3. Lama pemberian : 3 bulan

B. Pemberian Susu Formula :

1. Alasan pemberian : sibuk (tidak ada waktu)

2. Jumlah pemberian : 120 ml sekali

3. Cara pemberian : melalui dot

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

0 – 6 bulan

6 – 12 bulan

Saat ini

ASI

Susu formula Nutri Gold


3 bulan

Sampai sekarang

Sampai sekarang

VII. Riwayat Psikososial

- Apakah anak tinggal di : rumah sendiri bersama orang tua

- Lingkungan berada di : klien tinggal di tengah kota

- Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : tidak ada

- Apakah anak punya ruang bermain : tidak ada

- Hubungan antar anggota keluarga : harmonis

- Pengasuh anak : Anak diasuh oleh orang tua

VIII. Riwayat Spiritual

1. Support system dalam keluarga : ibu, ayah dan nenek

2. Kegiatan keagamaan : -

IX. Riwayat Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Ibu klien membawa anaknya ke rumah sakit karena anaknya demam dan muntah

selama 4 hari

2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya

3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Khawatir

4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya Kadang-kadang ( - ) Tidak ( - )

5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah Ibu Kakak ( - ) Nenek (+) Lain-

lain ( - )


B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap belum bisa dikaji

1. Mengapa Keluarga/Orang tua membawa kamu ke Rumah sakit ?

2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?

3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu :

4. Bagaimana rasanya dirawat di RS :

X. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit

1. Selera makan

2. Menu makan

3. Frekuensi makan

4. Makanan pantangan

5. Pembatasan pola makan

6. Cara makan

7. Ritual saat makan

Baik

Nasi, lauk, sayur

3 x perhari

-

-

Makan sendiri

-

Menurun

Nasi, sup, buah

2 x perhari

Tidak boleh makan

makanan yang

berminyak, cepat saji,

dan banyak mengandung

garam

-

Makan sendiri

-

B. Cairan


1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan


± 6x sehari

1500 - 2000 cc

Minum sendiri melalui dot

Susu formula

± 3x sehari

1500 cc

1. Infus Asering 12 tts/menit

2. Susu Formula Nutri Gold


200-250 cc

3. Air Putih 250 - 350 cc

C. Eliminasi (BAB & BAK)


BAB (Buang Air Besar)

1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (Waktu)

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

Popok

1x sehari

Lunak

Tidak ada

-

Popok

2-3x sehari

Keras

-

Tidak ada

BAK (Buang Air Kecil)

1. Tempat

pembuangan

2. Frekuensi

3. Warna dan

bau

4. Volume

5. Kesulitan

Popok

± 4 - 5x sehari

Kuning dan bau pessing

600 – 700 cc/hari

Tidak ada

Popok

6 - 7x sehari

Kuningn dan bau pessing

500 – 600 cc/hari

Tidak ada

D. Istirahat Tidur


1. Jam Tidur

Siang

Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum tidur

± 3 jam

± 10 - 11 jam

Teratur

Minum susu

2 jam

8 jam

Tidak teratur

Minum susu

E. Olahraga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olahraga - -


2. Jenis dan frekuensi - -

3. Kondisi setelah olahraga - -

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

a. Cara

b. Frekuensi

2. Cuci rambut

a) Frekuensi

b) Cara

3. Gunting kuku

a. Frekuensi

b. Cara

4. Gosok gigi

a. Frekuensi

b. Cara

Menggunakan

gayung mandi

(dibak mandi bayi)

2x sehari

2x sehari

Menggunakan

shampoo bayi

1x sehari

-

2x sehari

Memakai sikat gigi

Menggunakan kain (dilap

dengan air hangat)

1x sehari

-

-

-

-

-

-

F. Aktivitas/Mobilitas Fisik


1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal

harian

3. Penggunaan alat bantu

aktivitas

4. Kesulitan pergerakan

Bermain

-

-

Baring/duduk di atas

tempat tidur

Bermain

-

-


tubuh

G. Rekreasi


1. Perasaan saat sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah

rekreasi/bermain

4. Waktu senggang

keluarga

-

Setiap hari

Senang

Ada

-

-

-

-

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien : demam dan muntah

B. Tanda-tanda Vital

- Suhu : 38,5° C

- Nadi : 120 x/mnt

- Respirasi : 26x/mnt

- Tekanan Darah : 110/60 mmHg

C. Antropometri

- Tinggi Badan : 73 cm

- Berat badan : 7,5 kg

- Lingkar lengan atas : 14 cm

- Lingkar kepala : 46 cm

- Lingkar dada : 50 cm

- Lingkar perut : 47 cm

D. Sistem Pernafasan

- Hidung : hidung simetris, tidak sesak, tidak terdapat pernapasan cuping hidung

- Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

- Dada :

Bentuk dada : normal chest


Gerakan dada : simetris

Suara nafas : ronchi (-) wheezing (-) stridor (-)

E. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjunctiva : anemia ( + ), bibir pucat ( + ), arteri karotis : lemah, tekanan vena

jugularis : meninggi ( + )

- Ukuran jantung : normal, pembesaran ( - ), Ictus cordis/apex ( - )

- Suara jantung : S1, S2, bising aorta ( - ) mur-mur ( - ) gallop ( - )

- Capillary refilling Time : > 3 detik

F. System Pencernaan

- Sklera : ikterus ( - ), bibir : kering ( + )

- Mulut : jumlah gigi : , kemampuan menelan : kurang baik

- Gaster : kembung ( - ), nyeri ( - ), gerakan peristaltik : normal

- Abdomen : hati teraba ( - ), lien teraba ( - )

G. System Indera

1. Mata

- Kelopak mata : tidak ada edema, bulu mata alis

- Visus (Gunakan snellen chard) :

- Lapang pandang :

2. Hidung

- Penciuman : perih di hidung ( - ) trauma ( - ) mimisan ( - )

- Sekret yang menghalangi penciuman ( - )

3. Telinga

- Keadaan daun telinga : bersih, kanal auditoris : ada serumen

- Fungsi pendengaran : baik

H. System Syaraf

1. Fungsi Cerebral

a. Status Mental : Orientasi : baik, Daya Ingat : -, Perhatian/perhitungan : baik,

Bahasa: -

b. Kesadaran (Eyes 4 Motorik 6 Verbal 5), dengan GCS : 15

c. Bicara : belum jelas


2. Fungsi

Nervus I :

Nervus II : Visus : , Lapang pandang :

Nervus III, IV, VI : Gerakan bola mata : simetris , Pupil : isokor

Nervus V : Sensorik : , Motorik :

Nervus VII : Sensorik : , Motorik : simetris

Nervus VIII : Pendengaran : , Keseimbangan :

Nervus IX : Sensorik: , Motorik : ada refleks muntah

Nervus X : Gerakan uvula : normal, Rangsangan muntah/menelan ( + )

Nervus XI : Stemocledomastoideus : , Travesius :

Nervus XII : Gerakan lidah : simetris

3. Fungsi Motorik : Massa otot : , Tonus otot kekuatan otot :

4. Fungsi Sensorik : Suhu nyeri getaran posisi diskriminasi ( - )

5. Fungsi Cerebellum : Koordinasi keseimbangan

6. Reflex : Bisep ( + ) Trisep ( + ) Patela ( + ) Babinski ( - )

7. Iritasi Meningen : Kaku duduk ( - ) Laesseq sign ( - ) brudzinski I/II ( - )

I. System Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala : mesoseral, Gerakan : kesegala arah

2. Vertebrae : Scoliosis ( - ) Lordosis ( - ) Kiposis ( - ), Gerakan : ROM : aktif,

Fungsi gerak : aktif

3. Pelvis : Gaya jalan : normal, Gerakan: normal, ROM: aktif, Trendelberg Test

( - ), Ortolani/Borlow ( - )

4. Lutut : Bengkak (-) Kaku (-) Gerakan: aktif Mc Murray test ( - ) Ballotement

test ( - )

5. Kaki : Bengkak (-) Gerakan : aktif, kemampuan jalan : baik, Tanda tarikan

(+)

6. Tangan : Bengkak (-) Gerakan (+) ROM : aktif

J. System Integumen

- Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut

- Kulit : Warna : kuning, Temperature : hangat, Kelembaban (-) Bulu kulit : tipis

Erupsi (-) Tahi lalat (+) Ruam (-) Tekstur : baik


- Kuku : Warna : pink, Permukaan kuku : cembung, Mudah patah (-),

Kebersihan : bersih

K. System Endokrin

- Kelenjar Thyroid : tidak ada pembesaran

- Ekskresi urine berlebihan (-) Polydipsi (-) Polyphagi (-)

- Suhu tubuh yang tidak seimbang (+) Keringat berlebihan (-)

- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (-)

L. System Perkemihan

Odema palpebra (-) Moon face (-) Odema anasarka (-)

Nocturia (-) Dysuria (-) Kencing batu (-)

M. System Reproduksi

1. Wanita

- Payudara : Putting (-) Areola mammae (-) Besar (-)

- Labia mayora & minora (-), Secret (-), Bau (-)

2. Laki – laki

- Keadaan glands penis : uretra (-) kebersihan (-)

- Testis mudah turun (-)

- Pertumbuhan rambut : kumis (-), janggut (-), ketiak (-)

- Pertumbuhan jakun (-), perubahan suara (-)

N. System Imun

- Alergi : cuaca (-) debu (-) bulu binatang (-) zat kimia (-)

- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : demam, batuk, pilek

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan Sulit untuk ditentukan

A. 0 – 6 Tahun

Dengan Menggunakan DDST

1. Motorik Kasar : anak dapat melempar bola, lengan ke atas

2. Motorik Halus : anak dapat mencoret-coret kertas

3. Bahasa : anak dapat menyebutkan 2 kata ( papa dan mama)

4. Personal Sosial : anak dapat minum menggunakan gelas

XIII. Test Diagnostik


Laboratorium

Hasil 09 / 11 / 2015 13.59.37 WITA

Parameter Result Ref. range

WBC 11.23 10^3/ µL 4.0 – 10.0

RBC 4.36 10^6/ µL 4.00 – 6.00

HGB 12.4 L g/dL 12.0 – 16.0

HCT 35.3 L % 37.0 – 48.0

MCV 81 - fL 80 – 97

MCH 28.4 pg 26.5 – 33.5

MCHC 35.1 g/dL 31.5 – 35.0

PLT 406 + 10^3/ µL 150 – 400

RDW-SD 43.7 fL 37.0 – 54.0

RDW-CV 14.9 % 10.0 – 15.0

PDW 10.2 fL 10.0 – 18.0

MPV 9.6 fL 6.50 – 11.0

P-LCR 20.5 % 13.0 – 43.0

PCT 0.39 + % 0.15 – 0.50

NRBC 0.000

NEUT 2.25 10^3/µL 52.0 – 75.0

LYMPH 7.73 10^3/µL 20.0 – 40.0

MONO 0.83 10^3/µL 2.00 – 8.00

EO 0.36 10^3/µL 1.00 – 3.00

BASO 0.06 10^3/µL 0.00 – 0.10

IG 0.04 10^3/µL 0.00 – 0.72

XIV. Terapi

1. Infus Asering 12 tetes/menit

2. Ampicilin 100 mg/KgBB/hari = 190 mg/6 j/iv

3. Domperidone syrup 5 mg/8 j/oral

4. Paracetamol 80 mg/8 j/iv (bila suhu 38,50C)


DATA FOKUS

Nama Klien : An. “H” Nama Mahasiswa : Rita Amba Rante, S.Kep

No. RM : 732105 NIM : 15 3145 901 073

Ruangan : Lontara IV A,B

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Ibu klien mengatakan klien merasa nyeri

saat menelan

2. Ibu klien mengatakan klien kurang nafsu

makan

3. Ibu klien mengatakan khawatir dengan

kondisi klien

4. Ibu klien sering bertanya tentang penyakit

klien

1. Klien tampak rewel

2. Skala nyeri wajah 4

3. Faring klien tampak hiperemis

4. Klien tampak muntah 2x

5. Porsi makan klien tidak dihabiskan

6. Ibu klien tampak cemas

7. WBC : 11.23 10^3/ µL

8. HCT : 35.3 L %

9. MONO : 0.83 10^3/µL


ANALISA DATA

Nama Klien : An. “H” Nama Mahasiswa : Rita Amba Rante, S.Kep

No. RM : 732105 NIM : 15 3145 901 073

Ruangan : Lontara IV A,B

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS :

Ibu klien mengatakan klien

merasa nyeri saat menelan

DO :

1. Klien tampak rewel

2. Skala nyeri wajah 4

3. Tampak hiperemis

pada faring klien

4. WBC : 11.23 10^3/ µL

5. HCT : 35.3 L %

6. MONO : 0.83 10^3/µL

Virus masuk melalui droplet

Mengenai lapisan epitel pada faring

Epitel terkikis

Jaringan limfoid superficial bereaksi

Terjadi inflamasi

Nyeri menelan

Nyeri

2. DS :

Ibu klien mengatakan

klien kurang nafsu makan

DO :

1. Klien tampak muntah 2x

2. Porsi makan klien tidak

dihabiskan

3. WBC : 11.23 10^3/ µL



Epitel terkikis


Terjadi inflamasi

Gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh


4. HCT : 35.3 L %

5. MONO : 0.83 10^3/µL

Nyeri menelan

Anoreksia

3. DS :

Ibu klien mengatakan

khawatir dengan kondisi

klien

DO :

1. Ibu klien tampak cemas

2. Ibu klien sering bertanya

tentang penyakit klien



Epitel terkikis


Terjadi inflamasi (faringitis)

Perubahan status kesehatan

Informasi inadekuat

Kurang pengetahuan

Cemas

Kecemasan


pengkajian an. s dengan diagnosa medik faringitis akut

Documents