1. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

            Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data (meskipun setiap langkah dari proses keperawatan harus selalu didokumentasikan juga).

            Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan – masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

            Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

            Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.            

 

A. PENGUMPULAN DATA

            Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.

            Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

            Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

 

TUJUAN PENGUMPULAN DATA

1.       Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2.      Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

3.      Untuk menilai keadaan kesehatan klien

4.      Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya.

 

KARAKTERISTIK DATA

1.       Lengkap

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)

2.      Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3.      Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.    

 

INFORMASI YANG DIPERLUKAN

1.       Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual

2.      Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari

3.      Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien

4.      Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien

 

SUMBER DATA

1.       Sumber data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

2.      Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien

3.      Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

 

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah :

1.       Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)

2.      Orang terdekat

3.      Catatan klien

4.      Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)

5.      Konsultasi

6.      Hasil pemeriksaan diagnostik

7.      Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8.      Perawat lain

9.      Kepustakaan 

 

JENIS DATA

1.       Data Objektif

Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat

kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.

2.      Data Subjektif

Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.

 

CARA PENGUMPULAN DATA

            Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

            Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.

 

WAWANCARA

            Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

            Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.

            Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

            Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,

sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.  

Tahapan wawancara / komunikasi :

1.       Persiapan.

Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2.      Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

3.      Isi / tahap kerja

Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

a. Fokus wawancara adalah klienb. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh kliend. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh kliene. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunyaf. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan

perasaannyag. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4.      Terminasi

Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

 

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1.       Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2.      Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas

3.      Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien

4.      Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian

5.      Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti

6.      Tidak bersifat menggurui

7.      Memperhatikan pesan yang disampaikan

8.      Mengurangi hambatan-hambatan

9.      Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)

10.   Menghindari adanya interupsi

11.    Mendengarkan penuh dengan perasaan

12.   Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

 

Macam wawancara :

1.       Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung

2.      Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

 

Hambatan wawancara :

1.       Internal :

a. Pandangan atau pendapat yang berbedab. Penampilan klien berbedac. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurund. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hale. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya

f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasieng. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnyah. Perawat merasa terburu-burui. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2.      External ;

a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luarb. Kurangnya privacyc. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancarad. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

 

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

1.       Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan pendapat / keluhan / respon. Ex : Apakah Anda makan tiga kali sehari ?

2.      Pertanyaan terrarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan. Ex : ……………. Anda setuju bukan?

3.      Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

4.      Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa klien benar atau salah. Ex : Anda tidak bermaksud seperti itu kan?

 

PENGAMATAN / OBSERVASI

            Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :

1.       Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya.

2.      Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

3.      Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.

 

PEMERIKSAAN FISIK

            Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah

1.       Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll

2.      Palpasi

Adlaah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3.      Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

4.      Perkusi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.

 

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1.       Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

2.      ROS (Review of System)

3.      Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

 

Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan cara :

1.       Berdasarkan sistem tubuh

2.      Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)

3.      Berdasarkan teori keperawatan

4.      Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

 

B. ANALISIS DATA

            Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

 

Dasar analisis :

1.       Anatomi – fisiologi

2.      Patofisiologi penyakit

3.      Mikrobiologi – parasitologi

4.      Farmakologi

5.      Ilmu perilaku

6.      konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)

7.      Tindakan dan prosedur keperawatan

8.      Teori-teori keperawatan.

 

Fungsi analisis :

1.       Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien

2.      Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

 

Pedoman analisis data :

1.       Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2.      Identifikasi kesenjangan data

3.      Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4.      Menerapkan teori, model, kerangka kerja, nrma dan standart, dibandingkan dengan data senjang

5.      Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien

6.      Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.

 

Cara analisis data :

1.       Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul

2.      Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

3.      Membandingkan dengan standart

4.      Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

 

C. PRIORITAS MASALAH

            Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.

            Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

 

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN

1.       Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual

2.      Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien

3.      Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

4.      Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus

5.      Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

6.      Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

 

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

            Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1.       Gunakan format yang terorganisasi

2.      Gunakan format yang telah ada

3.      Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi

4.      Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi

5.      Masukkan pernyataan yang mendukung klien

6.      Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

7.      Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

8.      Tulis data secara ringkas

9.      Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi

10.   Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

11.    Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

12.   Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya

13.   Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai

14.   Menuliskan identitas waktu

15.   Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian. 

 

Lampiran.

1.       Bagaimana cara mendapatkan data yang baik ?

a. Jaga kerahasiaanb. Sebutkan namac. Jelaskan tujuan wawancarad. Jaga kontak matae. Usahakan tidak tergesa-gesa

2.      Bagaimana cara mengobservasi ?

a. Pergunakan panca inderab. Tunjukkan penampilan yang baikc. Tunjukkan sikap yang baikd. Jaga pola interaksi yang baik

3.      Bagaimana cara bertanya yang baik ?

a. Tanyakan pertama kali mengenai masalah yang paling dirasakan klienb. Pergunakan istilah yang dimengerti oleh klienc. Pergunakan lebih banyak pertanyaan terbukad. Pergunakan refleksi (mengulang kembali apa yang dikatakan oleh klien)e. Jangan memulai pertanyaan pribadif. Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggungg.  Pergunakan format pengkajian yang teorganisir dan disepakati oleh instansi

4.      Bagaimana cara menjadi pendengar yang baik?

a. Jadilah pendengar yang aktifb. Beri kesempatan kepada klien untuk menyelesaikan pembicaraannyac. Bersabarlah jika klien `blocking`d. Berikan perhatian yang penuhe. Klarifikasi, ulang apa yang telah dikatakan dan simpulkan.

 

MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA

GORDON (1982) : Pola Kesehatan Fungsional

1.       Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat

a. Pola sehat – sejahtera yang dirasakanb. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehatc. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventifd. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan

2.      Pola nutrisi – metabolik

a. Pola makan biasa dan masukan cairanb. Tipe makanan dan cairanc. Peningkatan / penurunan berat badand. Nafsu makan, pilihan makanan

3.      Pola eliminasi

a. Defekasi, berkemihb. Penggunaan alat bantuc. Penggunaan obat-obatan

4.      Pola aktivitas – latihan

a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasib. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)

5.      Pola tidur dan istirahat

a. Pola tidur – istirahat dalam 24 jamb. Kualitas dan kuantitas tidur

6.      Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori

a. Penglihatan, perasa, pembaub. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan dan pembuatan keputusan

7.      Pola persepsi-konsep diri

a. Sikap klien mengenai dirinyab. Persepsi klien tentang kemampuannyac. Pola emosionald. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri

8.      Pola peran dan tanggung jawab

a. Persepsi klien tantang pola hubunganb. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab

9.      Pola seksual – reproduksi

a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnyab. Tahap dan pola reproduksi

10.   Pola koping dan toleransi stress

a. Kemampuan mengendalian stressb. Sumber pendukung

11.    Pola nilai dan keyakinan

a. Nilai, tujuan dan keyakinanb. Spiritualc. Konflik

 

MODEL ROY`s (1984) : Model adaptasi :

1.       Kebutuhan fisiologik

a. Aktivitas dan istirahatb. Nutrisic. Eliminasid. Cairan dan elektrolite. Oksigenf. Proteksig. Pengaturan suhuh. Pengaturan sistem endokrin

2.      Konsep diri

3.      Fungsi peran

4.      Interdependent

 

MODEL OREM (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri :

1.       Pemenuhan kebutuhan oksigen

2.      Pemenuhan kebutuhan cairan

3.      Pemenuhan kebutuhan nutrisi

4.      Pemenuhan kebutuhan eliminasi

5.      Keseimbangan aktivitas dan istirahat

6.      Sosial

7.      Pencegahan

8.      Promosi

 

DOENGOES (1993) :

1.       Aktivitas / istirahat

2.      Sirkulasi

3.      Integritas ego

4.      Eliminasi

5.      Makanan dan cairan

6.      Hygiene

7.      Neurosensori

8.      Nyeri / ketidaknyamanan

9.      Pernafasan

10.   Keamanan

11.    Seksualitas

12.   Interaksi sosial

13.   Penyuluhan / pembelajaran

 

FITZ PATRICK (1991) : Pola respon manusia :

1.       Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif

2.      Berkomunikasi : verbal – non verbal

3.      Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu

4.      Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar / emosional

5.      Mengetahui : mengenal – memahami

6.      Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu

7.      Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal

8.      Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi dengan benda, orang atau tempat

2. Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien (Carpenito, 2000; Gordon, 1976 & NANDA).

Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.

 

KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung tiga komponen utama, yaitu :

1.       Problem (P/masalah), merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat       diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.

Tujuan : menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standart yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :

a. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umumb. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatanc. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah

medisd. Meningkatkan kerjasama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian

dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

2.      Etiologi (E/penyebab), keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.

Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi :

a. Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.

b. Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)c. Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan) : keterbatasan institusi

atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.d. Maturasional :

          Adolesent : ketergantungan dalam kelompok

          Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua

          Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas.

3.      Sign & symptom (S/tanda & gejala), adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan.

Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.

 

PERSYARATAN PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.       Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi

2.      Spesifi dan akurat (pasti)

3.      Dapat merupakan pernyataan dari penyebab

4.      Memberikan arahan pada asuhan keperawatan

5.      Dapat dilaksanakan oleh perawat

6.      Mencerminan keadaan kesehatan klien.

 

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MENENTUKAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.       Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat

2.      Bersifat aktual atau potensial

3.      Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan

4.      Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor penyebab timbulnya masalah tersebut.

 

ALASAN PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.       Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif

2.      Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan

3.      Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan lainnya

4.      Membantu merumuskan hasil yang diharapkan / tujuan yang tepat dalam menjamin mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan evaluasi

5.      Menciptakan standar praktik keperawatan

6.      Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.

PROSES PENYUSUNAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.      Klasifikasi & Analisis Data

Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Pengelmpkkan data dapat disusun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA) dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982);

Respon Manusia (Taksonomi NANDA II) :

a. Pertukaranb. Komunikasic. Berhubungand. Nilai-nilaie. Pilihanf. Bergerakg. Penafsiranh. Pengetahuani. Perasaan

Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982) :

a. Persepsi kesehatan : pola penatalaksanaan kesehatanb. Nutrisi : pola metabolismec. Pola eliminasid. Aktivitas : pola latihane. Tidur : pola istirahatf. Kognitif : pola perseptualg. Persepsi diri : pola konsep dirih. Peran : pola hubungani. Seksualitas : pola reproduktifj. Koping : pola toleransi stressk. Nilai : pola keyakinan

2.     Mengindentifikasi masalah klien

Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang dimilikinya

Identifikasi masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah aktual.

a. Menentukan kelebihan klien

Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien hadapi.

a. Menentukan masalah klien

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

a. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien

Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.

a. Penentuan keputusan

-          Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan) : tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.

-          Masalah kemungkinan (possible problem) : pola mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga

-          Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.

-          Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.  

3.     Memvalidasi diagnosis keperawatan

Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang tepat.

Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang dilakukan bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan atau pernyataan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi.  

4.     Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya

Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan dan wellness.  

Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan yang berlandaskabn hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan — menggunakan prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”) :

a. Berdasarkan Hirarki Maslow : fisiologis, aman-nyaman-keselamatan, mencintai dan memiliki, harga diri dan aktualisasi diri

b. Griffith-Kenney Christensen : ancaman kehidupan dan kesehatan, sumber daya dan dana yang tersedia, peran serta klien, dan prinsip ilmiah dan praktik keperawatan.

 

KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.      Diagnosis Keperawatan Aktual

Diagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.

Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan karakteristik. Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa. Batasan karakteristik adalah karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. Batasan ini juga mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu pada diagnosis keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor dan minor. Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen : patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional, dan maturasional.

Contoh diagnosis keperawatan aktual : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transport oksigen, sekunder terhadap tirah baring lama, ditandai dengan nafas pendek, frekuensi nafas 30 x/mnt, nadi 62/mnt-lemah, pucat, sianosis.

2.      Diagnosis Keperawatan Resiko

Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Validasi untuk menunjang diagnosis resiko adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosis ini adalag : PE (problem & etiologi).

Contoh : Resiko penularan TB paru berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko penularan TB Paru, ditandai dengan keluarga klien sering menanyakan penyakit klien itu apa dan tidak ada upaya dari keluarga untuk menghindari resiko penularan (membiarkan klien batuk dihadapannya tanpa menutup mulut dan hidung).

3.      Diagnosis Keperawatan Kemungkinan

Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.

Contoh : Kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri berhubungan dengan tindakan mastektomi.

4.      Diagnosis Keperawatan Sejahtera

Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnsosis ini adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.

Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaprkan fungsi positif dalam peran pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirnya bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif.

Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua baru.

5.      Diagnosis Keperawatan Sindrom

Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

 

MASALAH KOLABORATIF

            Masalah kolaboratif adalah masalah yang nyata atau resiko yang mungkin terjadi akibat komplikasi dari penyakit atau dari pemeriksaan atau akibat pengobatan, yang mana masalah tersebut hanya bisa dicegah, diatasi, atau dikurangi dengan tindakan keperawatan yang bersifat kolaboratif. Label yang digunakan adalah : Potensial Komplikasi (PK).

 

MENCEGAH KESALAHAN DALAM MEMBUAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.       Tidak menggunakan istilah medis. Jika harus, hanya sebatas memperjelas, dengan diberi pernyataan `sekunder terhadap`.

Ex : mastektomi b.d kanker

2.      Tidak merumuskan diagnosis keperawatan sebagai suatu diagnosa medis

Ex : Resiko pneumonia

3.      Jangan merumuskan diagnosis keperawatan sebagai suatu intervensi keperawatan

Ex : Menggunakan pispot sesering mungkin b.d dorongan ingin berkemih

4.      Jangan menggunakan istilah yang tidak jelas. Gunakan istilah / pernyataan yang lebih spesifik.

Ex : Tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d kesulitan bernafas

5.      Jangan menulis diagnosis keperawatan yang mengulangi instruksi dokter

Ex : Instruksi untuk puasa

6.      Jangan merumuskan dua masalah pada saat yang sama

Ex : Nyeri dan takut b.d prosedur operasi

7.      Jangan menghubungkan masalah dengan situasi yang tidak dapat diubah

Ex : Resiko cedera b.d kebutaan

8.      Jangan menuliskan etiologi atau tanda/gejala untuk masalah

Ex : Kongesti paru b.d tirah baring lama

9.      Jangan membuat asumsi

Ex : Resiko perubahan peran b.d tidak berpengalaman menjadi ibu baru.

10.   Jangan menulis pernyataan yang tidak bijaksana secara hukum

Ex : Kerusakan integritas kulit b.d posisi klien tidak diubah setiap 2 jam.

 

DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.       Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko

2.      Catat diagnosis keperawtaan resiko ke dalam format diagnosis keperawatan

3.      Gunakan istilah diagnosis keperawatan yang ada dalam NANDA ( terbaru : 2007 – 2008 )

4.      Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperawatan

5.      Masukkan pernyataan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah

6.      Hubungkan setiap diagnosis keperawatan ketika menemuan masalah perawatan

7.      Gunakan diagnosis keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi dan evaluasi.

 

Tujuan Dokumentasi Diagnosis Keperawatan :

1.       Mengkomunikasikan masalah klien pada tim kesehatan

2.      Mendemonstrasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah klien

3.      Mengidentifikasi masalah utama untuk perkembangan intervensi keperawatan.

 

Diagnosis keperawatan saat ini dapat mengacu ke NANDA 2007-2008 dengan beberapa revisi diagnosis, contohnya: 

“Gangguan pola tidur” (2005-2006) menjadi “Insomnia” (2007-2008).

Selain itu terdapat juga diagnosis keperawatan yang baru, diantaranya untuk peningkatan gula darah. 

3.Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan tindakan keperawatan. Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan.

TUJUANTujuan umum :1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan lainnya2. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien3. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai.

Tujuan Administratif :1. Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok2. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya3. Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan4. Menyediakan kriteria klasifikasi klien.

Tujuan Klinik :1. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan2. Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa yang diajarkan, apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan3. Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan4. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.

MANFAAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN1. Sebagai penghubung kebutuhan klien2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan pengertian yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan4. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan.

LANGKAH-LANGKAH MEMBUAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN1. Menetapkan urutan prioritas diagnosis keperawatan2. Menentukan tujuan asuhan keperawatan3. Menentukan rencana intervensi keperawatan4. Menuliskan rencana asuhan keperawatan

1. MERUMUSKAN TUJUAN

1. Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai3. Harus objektif atau merupaan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak (klien-perawat)4. Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien5. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang

6. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan.

Suatu pernyataan tujuan pertama-tama diperlukan agar perawat tahu secara khusus apa yang perawat harapkan untuk dicapai bersama-sama dengan klien. Tanpa suatu pernyataan tujuan yang jelas, perawat tidak mengetahui apakah akhir yang diinginkan telah tercapai. Suatu pernyataan tujuan yang jelas, akan menunjukkan hasil dari tindakan keperawatan dan batas waktu yang dibutuhkan.Terdapat dua kategori tujuan, yaitu janga pende dan jangka panjang. Tujuan jangka panjang adalah hasil yang dalam pencapaiannya memerlukan waktu lebih lama. Tujuan jangka pendek tepat digunakan untuk keadaan emergensi dimana kondisi klien tidak stabil.Contoh tujuan jangka pendek :1. Frekuensi nafas 16 – 24 x/mnt setelah dilakukan tindakan keperawatan/kolaboratif selama 2 jam.2. Pemasukan cairan 2000 cc dalam 24 jam.

Kriteria Rumusan Tujuan Keperawatan :1. Berfokus kepada klien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien. Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan2. Jelas dan singkat3. Dapat diukur dan diobservasi4. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)5. Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan6. Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat7. Ditentukan bersama oleh perawat dan klien8. Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain

Perumusan Kriteria Keberhasilan :1. Merupakan model atau standar yang digunakan untu membuat keputusan2. Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status kesehatan3. Menentukan apakah tujuan dapat dicapai4. Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuanManifestasi terhadap respon manusia : KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor, dan Perubahan fungsi tubuh) :1. Kognitif : pengetahuan; berdasarkan pengulangan informasi yang telah diajarkan kepada klien.2. Affektif : mengetahui bagaimana respon klien dan keluarga terhadap stress yang dihadapi (status emosional)3. Psikomotor : mengidentifikasi apa yang seharusnya bisa dilaksanakan oleh klien sebagai hasil dari rencana pengajaran4. Perubahan fungsi tubuh : sejumlah manifestasi yang dapat diobservasi.

Ciri-ciri Kriteria Keberhasilan :1. Berhubungan dengan tujuan2. Bersifat khusus dan konkrit

3. Hasilnya dapat dilihat, didengar, diraba dan diukur oleh orang lain4. Dinyatakan dengan istilah yang positif.

Contoh :Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama tujuh hari, klien mampu merawat kebersihan diri sendiri tanpa bantuan perawat.Kriteria :1. Klien dapat mandi sendiri minimal 1x sehari2. Klien dapat mengganti pakaian sendiri minimal 1x sehari3. Mampu berdandan dengan rapi sesuai dengan waktu dan tepatFormulasi Rumusan Tujuan Keperawatan :1. Subjek (klien)2. Perilaku klien yang dapat diamati oleh orang lain3. Predikat (kondisi)4. Kriteria keberhasilan.

Petunjuk Umum dalam Menulis Tujuan :1. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Hindari kata-kata : baik, normal, cukup dan perbaikan.2. Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`, bukan tindakan keperawatan3. Tulis tujuan sesingkat mungkin4. Buat tujuan yang spesifik5. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan6. Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan dan tanggal evaluasi.Secara umum : SMART : Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time (singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu).

2. MENENTUKAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tindakan keperawatan dapat dianggap sebagai suatu instruksi untuk perawat yang merawat klien. Perawat akan meninggalkan instruksi untuk perawat lainnya tentang bagaimana perawatan yang sebaik mungkin dapat diberikan kepada klien-klien tertentu.Instruksi perawatan (nursing oder) adalah suatu bentuk tindakan keperawatan yang menunjukkan perawatan dan pengobatan yang khusus, dimana perawat mempunyai wewenang untuk melakukannya pada satu klien tertentu. Perawatan dan pengobatan dirancang untuk membantu klien mencapai satu atau lebih dari satu tujuan perawatan, sehingga dapat mengurangi masalah klien.

Tipe Instrusi Perawatan :1. Tipe diagnostik : menilai kemungkinan klien ke arah pencapaian kriteria hasil dengan observasi secara langsung. Ex : kaji rentang gerak ekstremitas atas klien.2. Tipe terapeutik : menggambaran tindaan yang dilakukan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki, dan mencegah kemungkinan masalah. Ex : Lakukan ROM aktif pada kaki kiri klien.

3. Tipe penyuluhan : digunakan untu meningatkan perawatan diri klien dengan membantu klien memperoleh tingkah laku individu yang mempermudah pemecahan masalah. Ex : ajarkan klien menggunakan walker.4. Tipe rujukan : menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manajer perawatan klien dalam anggota tim kesehatan. Ex : kolaborasi dengan fisiotherapi untuk mobilisasi klien.

Rencana Tindakan Keperawatan :1. Mengidentifikasi alternatif tindakan2. Menetapkan teknik dan prosedur keperawatan yang akan digunakan3. Melibatkan klien dalam menyusun rencana tindakan4. Melibatkan anggota tim kesehatan yang lainnya5. Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien6. Mempertimbangkan lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang tersedia7. Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku8. Tindakan keperawatan yang akan dilakukan harus dapat menjamin rasa aman bagi klien9. Mengarah kepada tujuan yang akan dicapai10. Tindakan keperawatan yang dilakukan harus bersifat realistis11. Tindakan keperawatan disusun secara berurutan.

Berdasarkan Diagnosis Keperawatan :1. Diagnosis keperawatan aktual, intervensi ditujuan untuk :a. Mengurangi atau membatasi faktor-faktor penyebab dari masalahb. Meningkatkan status kesehatan klienc. Memonitor status kesehatan2. Diagnosis keperawatan resiko tinggi :a. Mengurangi atau membatasi faktor resikob. Mencegah masalah yang akan timbulc. Memonitor waktu terjadinya3. Diagnosis keperawatan kolaboratif :a. Memonitor perubahan status kesehatanb. Mengelola perubahan status kesehatan terhadap intervensi keperawatan dan medisc. Mengevaluasi respon.

Kriteria dalam Merencanakan Tindakan :1. Memakai kata kerja yang tepat2. Dapat dimodifikasikan3. Bersifat spesifik : siapa yang melakukan, apa, dimana, kapan, bagaimana dilakukan dan frekuensi melakukannya

Faktor-faktor yang perlu diperhatikan :1. Cek sumber informasi data2. Harus berupa kalimat instruksi yang ringkas, tegas, tepat dan mudah dimengerti (kata kerja)3. Dibuat oleh tenaga keperawatan4. Tertulis jelas dan bahasanya mudah dimengerti5. Informasi selalu baru6. Diarsipkan.

Menuliskan Rencana Penilaian Asuhan Keperawatan :1. Berorientasi pada tujuan yang akan dicapai2. Harus aman bagi klien3. Harus sejalan dengan tindakan pengobatan lainnya4. Didasari prinsip dan pengetahun yang digabungkan dari pendidikan dan pengalaman sebelumnya, pengetahuan tentang sikap/tingah lau dan penyakit fisik5. Menggunakan standart dan kriteria keberhasilan6. Menggambarkan kriteria dan standar normal7. Hasilnya dapat diukur, diraba, didengar dan dilihat (objektif)8. Dinyatakan dengan istilah yang positif9. Tulis sekumpulan tindakan perawatan untuk mencapai setiap tujuan10. Pilih satu kumpulan tindakan perawatan yang kiranya cocok dengan sikap yang disebutkan dalam pernyataan tujuan11. Realistis12. Penting bagi peningkatan kesehatan klien13. Klien sebagai sumber dalam memilih tindakan perawatan.

4. Pada tahap ini, dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.

 JENIS TINDAKAN

1. Secara mandiri (independen) : adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya atau menanggapi reaksi karena adanya stressor (penyait), misalnya :

a. Membantu klien dalam melakuan kegiatan sehari-harib. Memberikan perawatan kulit untuk mencegah dekubitusc. Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya secara

wajard. Menciptakan lingungan terapeutik

2. Saling ketergantungan (interdependent/kolaborasi) : adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim perawatan atau dengan tim kesehatan lainnya seperti dokter, fisioterapi, analis kesehatan dan sebagainya, misalnya dalam hal :

a. Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokterb. Pemberian infus

3. Rujukan/ketergantungan (dependen) : adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, diantaranya dokter, psikolog, psikiater, ahli gizi, fisioterapi, dan sebagainya, misalnya :

a. Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizib. Latihan fisik – ahli fisioterapi

 

FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Mempertahankan daya tahan tubuh2. Mencegah komplikasi3. Menemukan perubahan sistem tubuh4. Memantapkan hubungan klien dengan lingungan5. Implementasi pesan dokter6. Mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien.

 

PRINSIP-PRINSIP INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Berdasarkan kepada respon klien2. Berdasarkan penggunaan sumber yang tersedia3. Meningkatkan kemampuan merawat diri sendiri dan self reliance4. Sesuai dengan standart praktik keperawatan5. Memiliki dasar hukum6. Sesuai dengan tanggung jawab praktek keperawatan7. Kerjasama dengan profesi lain8. Penekanan pada aspek pencegahan dan peningkatan kesehatan9. Menerapkan metode keperawatan yang paling efektif10. Mempertimbangkan kebutuhan kesehatan yang esensial11. Memperhatikan faktor perubahan lingkungan12. Meningkatkan peran serta klien dalam asuhan keperawatan klien.

 

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Langsung : ditangani sendiri oleh perawat yang menemukan masalah kesehatan klien2. Delegasi : diserahkan kepada orang lain atau perawat lain yang dapat dipercaya untuk

melakukan tindakan keperawatan klien.

 

PERTIMBANGAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Individualitas klien2. Melibatkan klien dalam intervensi3. Pencegahan komplikasi4. Mempertahanan kondisi tubuh sebagai upaya peningkatan kesehatan5. Rasa aman bagi klien6. Penampilan perawat yang bijaksana

 

LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tinjau ulang data dan pembaruan data2. Revisi rencana keperawatan sebagai respon terhadap perubahan respon klien terhadap

masalah kesehatan3. Menentukan kebutuhan dan bantuan keperawatan klien4. Implementasi tindakan5. Mempelajari respon klien6. Komunikasi.

 DASAR STRATEGI DALAM MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Proses belajar mengajar  berkaitan dengan pendidikan kesehatan2. Komunikasi dua arah antara perawat dan klien3. Ketrampilan psikomotorik perawat dalam membantu memenuhi kebutuhan klien4. Kerjasama diantara perawat dan profesi kesehatan lainnya5. Kepemimpinan keperawatan dalam menglola asuhan keperawatan

 HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Tahap Persiapan : a. Memahami rencana keperawatanb. Memanfaatkan kemampuan dalam melaksanakan tindakan keperawatanc. Menguasai ketrampilan teknis keperawatand. Mengetahui sumber daya yang diperlukane. Memahami aspek hukum dan kode etik yang berlaku dalam bidang keperawatanf. Mengetahui efek samping dan komplikasi yang mungkin timbulg. Mengetahui standart praktik keperawatan untuk menguur keberhasilanh. Penampilan perawat dalam melaksanaan tindakan keperawatan harus meyakinkan

2. Tahap Pelaksanaan : a. Keselamatan klienb. Keamanan dan kenyamanan klienc. Pencegahan komplikasi.

5.Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilaukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

            Penilaian  dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

            Penilaian keperawatan adalah mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.

 

TUJUAN

Tujuan umum :

1. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal2. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

Tujuan khusus :

1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan2. Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan 4. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan5. Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai

 

MANFAAT :

1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses

keperawatan5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan

 

KRITERIA :

1. Kriteria Proses (evaluasi proses) : menilai jalannya pelaksanaan proses keperawatan sesuai dengan situasi, kondisi dan kebutuhan klien. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.

2. Kriteria keberhasilan (evaluasi hasil/sumatif) : menilai hasil asuhan eperawatan yang diperlihatkan dengan perubahan tingkah laku klien. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.

 

TEKNIK PENILAIAN :

1. Wawancara2. Pengamatan3. Studi dokumentasi

 

LANGKAH-LANGKAH EVALUASI :

1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi2. Mengumpulkan data baru tentang klien3. Menafsirkan data baru4. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku5. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan6. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

 

MENGUKUR PENCAPAIAN TUJUAN :

1. Kognitif : meliputi pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas, persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan, pengukuran dan lainnya.

a. Interview : recall knowledge (mengingat), komprehensif (menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan status kesehatannya)

b. Kertas dan pensil2. Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan, cemas yang berurang, kemauan

berkomunikasi, dsb. a. Observasi secara langsungb. Feedback dari staf esehatan yang lainnya

3. Psikomotor : observasi secara langsung apa yang telah dilakukan oleh lien4. Perubahan fungsi tubuh dan gejala 

 

HASIL EVALUASI :

1. Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan

2. Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan

3. Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.

 

BEBERAPA HAL YANG PERLU DIPERTANYAKAN DALAM EVALUASI :

1. Kecukupan informasi2. Relevansi faktor-faktor yang berkaitan

3. Prioritas masalah yang disusun4. Kesesuaian rencana dengan masalah5. Pertimbangan fator-faktor yang unik6. Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi7. Logika hasil yang diharapkan8. Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan9. Keberhasilan rencana yang telah disusun10. Kualitas penyusunan rencana11. Timbulnya masalah baru.

A.      PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

   Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian asuhan keperawatan.

Pengertian Dokumentasi.Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data.Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).B. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.1. Kozier dan ERB.Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.2. Ellis dan Nowlis.Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.3. Whole.Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.4. Jieger.Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :- Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.- Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

A.      TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASITujuan utama dari pendokumentasian adalah :1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

B.      PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

Tersedia format untuk dokumentasi. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi

langsung. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan. Catatan dibuat kronologis. Penulisan singkatan dilakukan secara umum. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta

atau bahan lainnya

Prinsip Dokumentasi Keperawatan.

Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses keperawatan. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses keperawatan. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.

Tujuan dokumentasi keperawatan / dokumentasi kebidanan

Sebagai  Sarana  Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

1. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.2. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau

mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.

3. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini

penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

Sebagai  Sarana  Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan. 

C.      MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Manfaat Dokumentasi Keperawatan. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu. Mempermudak komunikasi. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep. Mendorong partisipasi klien. Memberi kepuasaan kepada perawat. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi

             Suatu studi idiselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan . Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi . Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).