BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Mei 2007

1. Biodata pasien

Nama : Tn A

Umur : 15 th

Jenis Kelamin : laki- laki

Suku bangsa : jawa, Indonesia

Agama : islam

Status perkawinan : belum kawin

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : pelajar

Alamat : sari RT 1/5 sendang guwo, tembalang

Tanggal masuk : 13 Mei 2007

No. register : 223028

Dx. Medis : typoid

2. Penanggung jawab

Nama : Tn S

Umur : 37 th

Jenis kelamin : laki-laki

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : swasta

Hub. Dengan pasien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Saat dikaji pasien mengeluh badannya panas.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan panas sejak 5 hari yang lalu panas naik turun dan

pernah di bawa ke puskesmas tetapi panasnya masih tetap dan jantung terasa

berdebar debar setelah minum obat dari puskesmas. Panasnya sampai menggigil,

siang atau malam tetap panas, pusing, mual dan muntah. Pasien mempunyai

riwayat makan tidak teratur, pasien suka pedas-pedas. Kemudian pasien di bawa

oleh keluarga ke rumah sakit Roemani Semarang.

3. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah sakit yang dialaminya sekarang.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Dari anggota keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit seperti yang dialami

klien.

C. Pola Pengkajian Fungsinal

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Persepsi klien terhadap sakitnya adalah suatu cobaan dari Tuhan YME, supaya

mendekatkan diri kepada- Nya. Klien jika mengalami sakit langsung

memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum sakit kebiasaan makan klien 3x sehari dengan komposisi nasi. Sayur dan

lauk. Makanan habis dalam takaran 1 porsi dan minum ±7-8 gelas setiap hari.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakit klien buang air besar 1x sehari dan buang air kecil ± 5- 6x sehari.

Selama sakit klien buang air besar 1x sehari dengan konsintensi feses lembek dan

buang air kecil ± 4-5 kali sehari.

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya sendiri dan mampu menyelesaikan

tugas sehari-hari. Setelah sakit aktiviats klien terhenti semua aktivitasnya dibantu

perawat dan keluarga seperti makan , minum, dll. Karena keadaannya yang

lemah.

5. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidur ± 7-8 jam sehari, selama dirawat klien sulit tidur dan

sering terjaga karena badannya panas dan karena lingkungan yang ramai dan

banyaknya pengunjung yang datang, klien tidur 5-6 jam.

6. Pola persepsi sensoris dan kognitif

Klien mampu menangkap dan menjawab segala pertanyaan perewat. Klien

mengeluh terkadang juga pusing dan cemas akan keadaannya. Tapi setelah di beri

penjelasan merasa lebih tenang.

7. Pola hubungan dengan orang lain

Sebelum sakit klien mengatakan sering berinteraksi dengan keluarga dan

masyarakat sekitar. Klien selalu menjaga keakraban dengan baik juga dengan

teman si sekolahnya. selama dirawat pasien juga berhubungan baik dengan

keluarga, perawat dan pasien lain disampingnya.

8. Pola persepsi dan konsep diri

Klien mengatakan bahwa dirinya akan sembuh dan bisa berkumpul dengan

keluarga dan teman sekolahnya. Klien akan lebih berusaha menjaga kesehatan.

9. Pola reproduksi

Klien adalah seorang laki-laki, anak nomor dua dari tiga bersaudara dan belum

menikah.

10. Pola mekanisme klien

Klien selalu mengatakan keluhannya kepada keluarga, sehingga pada saat klien

sakit juga mengatakan pada keluarganya sehingga langsung diperiksakan

keluarganya ke rumah sakit.

11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

Sebelum sakit klien melaksanakan sholat 5 waktu dan klien menganggap sakitnya

ini adalah cobaan dari Tuhan YME. Selama sakit klien kesulitan melaksanakan

kegiatan sholat dan hanya bisa berdoa semoga sakitnya cepat sembuh.

D. Pengkajian Fisik

1. Keadaan umum : tampak lemah.

2. Tingkat kesadaran : komposmentis

3. TTV

S : 39ºC

TD : 100/60 mmHg

N : 88x/ mnt

RR : 20x/mnt

4. Kepala : Mesochepal, rambut hitam pendek, kulit kepala bersih, tidak ada lesi.

a. Mata : simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada gangguan

penglihatan.

b. Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip.

c. Telinga : pendengaran cukup, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak

ada serumen.

d. Mulut : mukosa mulut dan bibir agak kering, lidah kotor selaput putih

5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

6. Dada

- Paru-paru : Ins : simetris

Pal : sf kanan : kiri

Per : sonor seluruh lapangan paru

Au : SND : Vesikuler

SNT : ronchi - , whezing –

- Abdomen : Ins: datar, venektasi –

Pal : hepar dan lien tidak teraba

Per : bunyi tympani

Au : peristaltik 10x/menit.

7. Genitalia : tidak terpasang kateter

8. Ekstremitas : pada tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes/ mnt, tidak ada edema,

turgor cukup.

9. kulit : warna sawo matang, turgor kulit cukup, tidak ada edema, bersih.

E. Data Penunjang

Px. Lab 13 Mei 2007

Hematologi

- hemoglobin 12.5 12-16 g/dl

- leukosit 7.300 4000-11000/mm³

- trombosit 336.000 150000-450000/mm²

- hemotokrit 36.3 35-55%

- eosinofil 1 0-5 %

- basofil 1 0-2%

- N. segmen 50 36-66 %

- limfosit 42 22-40%

- monosit 6 2-8 %

- LED 25 0-15 mm/jam

- eritrosit 3-69 4.00-6.20 jt/mm³

- MCV 98 80- 100 um³

- MCH 34 26-34 pg

- MCHC 34 31-35 g/dl

Imunoserologi

- Ig M salmonella typhi 4 Neg< 5

Px. Lab. 11 Mei 2007

Hematologi

- hemogobin 13.1 12-16 g/dl

- leukosit 8.800 4000-1100/mm³

- trombosit 398.000 130000-450000/mm³

- hematokrit 42.6 35-55%

- eritrosit 3.99 4,0-6.3 jt/mm²

Imunoserologi

S. Typhi O negatif negatif

S. Typhi H (+) 1/320 negatif

S. Paratyphi A (+) 1/80 negatif

S. Paratyphi B negatif negatif

S. Paratyphi C (+) 1/80 negatif

Terapi : Inf Rl 20 tts/mnt

Pamadol 3x1

Furosamid 3x1

Diit lunak 1900 kal

F. Pengelompokan Data

DS : - pasien mengatakan badanya panas

- pasien mengatakan tidak nafsu makan, merasa mual, dan muntah.

- pasien mengatakan badannya lemas

- pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun karena badannya panas

dan tidur ± 5-6 jam

DO : - suhu tubuh 39ºC

- porsi makan hanya habis ½ porsi

- berat badan turun 2 kg, dari 43 kg menjadi 41 kg.

- pasien tampak lemah, hanya berbaring di tempat tidur, aktivitas dibantu

keluarga dan perawat

- pasien terlihat mengantuk, terdapat lingkaran hitam di sekitar mata, suhu

39º C.

G. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1 DS : pasien mengatakan badanya

panas.

DO : suhu tubuh 39ºC

Peningkatan suhu

tubuh/ hypertermia

Proses peradangan

usus

2 DS : pasien mengatakan tidak nafsu

makan dan merasa mual.

DO : porsi makan hanya habis ½

porsi, berat badan turun 2 kg, dari 43

kg menjadi 41 kg.

perubahan nutrisi

kurang dan

kebutuhan tubuh

Infeksi usus

3 DS : pasien mengatakan badannya

lemas.

DO : pasien tampak lemah, hanya

berbaring di tempat tidur, aktivitas

dibantu keluarga dan perawat.

Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik

4 DS : pasien mengatakan sulit tidur gangguan Suhu tubuh

dan sering terbangun karena badannya

panas dan tidur ± 5-6 jam

DO : pasien terlihat mengantuk,

terdapat lingkaran hitam di sekitar

mata, suhu 39º C.

kebutuhan istirahat

(tidur)

meningkat

H. Diagnosa Keperawatan

1. peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan usus ditandai

dengan pasien mengatakan badannya panas, suhu tubuh 39º C.

2. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan infeksi usus

ditandai dengan pasien mengatakan tidak nafsu makan dan merasa mual, porsi

makan hanya habis ½ porsi, berat badan turun 2 kg, dari 43 kg menjadi 41 kg.

3. intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien

mengatakan badannya terasa lemas, pasien tampak lemah hanya berbaring di

tempat tidur, aktivitas dibantu keluarga dan perawat.

4. Gangguan kebutuhan istirahat/ tidur, berhubungan dengan peningkatan suhu

tubuh ditandai dengan pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun karena

badannya panas dan tidur ± 5-6 jam, pasien terlihat mengantuk, terdapat lingkaran

hitam di sekitar mata, suhu 39º C.

J.Fokus Intervensi

1. Dx. 1

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam suhu tubuh

turun dan dalam batas normal.

K.H : suhu tubuh pasien normal 36-37º C.

Intervensi

- kaji tubuh pasien tiap 15 menit

- lakukan kompres hangat di area dahi

- jaga agar suhu lingkungan stabil

- motivasi klien untuk minum yang banyak

- observasi TTV

- beri obat sesuai dosis dokter.

2. Dx. 2

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan

nutrisi terpenuhi.

K.H : nafsu makan meningkat.

Pasien tidak lemah.

Berat badan tetap/ naik

Intervensi

- kaji pola nutrisi pasien

- motivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering

- timbang berat badan setiap hari

- sajikan makanan selagi hangat

- ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan

- anjurkan istirahat setelah makan

- kolaborasi dengan tim gizi

3. Dx. 3

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan kebutuhan

aktivitas pasien terpenuhi.

Kriteria hasil: makan dan berpakaian sendiri

pasien tampak aktif (tidak lemas)

pasien mengatakan badan tidak lemas

Intervensi

- kaji tanda-tanda vital

- tingkatkan tirah baring/ duduk

- ubah posisi dengan sering, berikan perawatan kulit yang baik.

- Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas dan perawatan diri

- Beri bantuan sesuai kebutuhan pasien

4. Dx 4

Tujuan : kebutuhan istirahat (tidur) terpenuhi setelah dilakukan tindakan 3x24 jam.

KH : pasien mengatakan bisa tidur dan tidak sering terbangun, tidur pasien 7-8 jam

sehari, pasien tidak terlihat lesu, suhu tubuh normal 38-37º C, tidak terdapt lingkaran

hitam di sekitar bola mata.

Intervensi

- kaji pola tidur pasien

- atur posisi yang nyaman untuk tidur pasien

- observasi TTV

- ganti alas tidur dan pakaian jika basah dan kotor.

- Beri kompres alkohol/ air dingin.

- Ciptakan suasana yang nyaman dan batasi pengunjung yang datang.

K. Implementasi

No

Dx

Jam Implementasi Respon Tt

Senin 14/05/07

1.2.3.4 08.30 Mengkaji pasien S : pasien mengatakan

badannnya panas, terasa

lemah, tidak nafsu makan, dan

sulit tidur

O : suhu tubuh 39º C, terlihat

lemah, terlihat menagntuk

1 09.20 Melakukan kompres

hangat di daerah dahi

S : pasien mengatakan mau

dikompres.

O : pasien kelihatan lebih

nyaman

1 09.30 Memotivasi pasien untuk

minum yang

S : pasien mau mengikuti

anjuran perawat

tampak lemah

1.2.3.4 10.00 Memberikan injeksi

cefotaxim 3x500 mg

S : -

O : obat dapat masuk melalui

IV

1.2.3 10.15 Mengobservasi tanda-

tanda vital

S : -

O : TD : 100/60 mmHg

S : 39º C

N : 88x/mnt

RR : 20 x/mnt

2 11.15 Menciptakan

lingkungkungan yang

nyaman saat makan

S : pasien mengatakan mau

makan

O : pasien hanya habis ½ porsi

1.2. 11.30 Memberi obat teraphy

pamadol 3x1 sehari,

furosamid 3x1 sehari

S : pasien mengatakan terima

kasih

O : pasien minum obat dan

obat dapat masuk

4 13.00 Membatasi pengunjung

dan menganjurkan pasien

istirahat

S : pasien mengatakan baik sus

O : pengunjung masuk secara

bergantian

4 13.15 Menganjurkan pasien

untuk tidur

S : pasien mengatakan akan

tidur

O : pasien mencoba

memejamkan mata

Selasa 15/05/07

1 08.00 Mengkaji suhu tubuh

pasien

S : pasien mengatkan masih

panas

O : suhu tubuh 38,5º C

3.4 08.30 Mengkaji tingkat aktivitas

pasien

S : pasien mengatakan masih

lemas, pusing bila duduk.

O : pasien terlihat lemah di

tempat tidur

2 09.00 Memotivasi pasien untuk

makan sedikit tapi sering

S : pasien mengatakan akan

mencobanya

O : pasien kooperatif tapi

masih nampak lemah

3 09.25 Mengkaji respon terhadap

aktivitas memberikan

dorongan untuk

melakukan aktivitas dan

perawatan diri

S : pasien mengatakan masih

lemas

O : pasien tampak lemah, aktif

dibantu keluarga

4 10.00 Mengganti alat tenun S : pasien mengatakan terima

pasien yang kotor.

kasih

O : pasien terlihat lebih

nyaman

4 10.15 Memberikan posisi yang

nyaman pada pasien dan

menganjurkan untuk

duduk meskipun sebentar.

S : pasien mengatakan terima

kasih

O : posisi semi flower

2 11.15 Menyajikan makanan

selagi hangat

S : pasien mengatakan mau

makan

O : makan habis ½ porsi

1.2 11.45 Memberi obat teraphy

pamadol 3x1 sehari,

furosamid 3x1 sehari

S : pasien mengatakan terima

kasih

O : pasien minum obat dan

obat dapat masuk

Rabu 16/05/07

1.2.3.

4

08.15 Mengkaji pasien S : pasien mengatakan suhu

tubuhnya sudah turun, sudah

mau makan banyak, dan

suadah biasa tidur.

O : suhu 37º C, tidak terlihat

mengantuk

3 08.30 Mengkaji respon terhadap

aktivitas memberikan

dorongan untuk

melakukan aktivitas dan

perawatan diri

S : pasien mengatakan sudah

tidak pusing bila duduk.

O : pasien masih tampak lebih

segar.

3 08.45 Membantu pasien

menyisir rambut

S : pasien mengatakan terima

kasih

O : pasien tampak lebih

nyaman

1.2 09.00 Menganjurkan pasien

untuk minum yang banyak

dan makan sedikit tapi

sering

S : pasien mengatakan mau

melakukan dan terima kasih

O : pasien tersenyum, tampak

lebih segar.

1.2.3. 10.00 Memberi injeksi S : -

4 cefotaxim

O : obat dapat masuk lewat IV

2 12.00 Menganjurkan pasien

untuk makan

S : pasien mengatakan mau

makan

O : pasien makan habis ¾

porsi

4 13.00 Membatasi pengunjung

S : -

O : pengunjung hanya 2 orang,

pasien tampak tidur

L. Evaluasi

No

Dx

Tgl/jam Evaluasi Tt

1. Kamis

12/5/07

11.00

S : Pasien mengatakan badannya sudah panas

O : suhu tubuh 36,8 C

A : Masalah Teratasi

P : optimalkan interversi

2. S : Pasien mengatakan nafsu makan sudah meningkat

O : porsi makan habis ( 1 porsi ), berat badan 42 kg.

A : masalah teratasi

P : optimalkan interversi

3. S : pasien mengatakan sudah tidak lemas

O : pasien tampak segar, dan dapat melakukan aktivitas ADL

sendiri

A : masalah teratasi

P : optimalkan intervensi

4 S : pasien mengatakan sudah bisa tidur ± 7-8 jam sehari

O : pasien terlihat tidak mengantuk, linkaran hitam di bawah

mata hilang, terlihat lebih segar, suhu tubuh turun 36,8° C

A : masalah teratasi

P : optimalkan intervensi