bab iii laporan kasusrepository.poltekkes-kdi.ac.id/1499/4/bab iii.pdf · 2020. 8. 28. · laporan...
TRANSCRIPT
23
BAB III
LAPORAN KASUS
No Register : 093290
Ruang : Perawatan Anak
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
1) Biodata
1) Nama / Nama Panggilan : An. H
2) Tempat Tanggal Lahir / Usia : Batu Atas,22 Juni 2015/4 thn
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : -
6) Alamat : Batulo
7) Tanggal Masuk : 14 Maret 2019
8) Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2019
9) Diagnosa Medis : Diare
2. Identitas Orang Tua
a. Ayah
1) Nama / Nama Panggilan : Tn. R
2) Usia : 37 Tahun
24
3) Pendidikan : SD
4) Pekerjaan : Jualan
5) Agama : Islam
6) Alamat : Batulo
b. Ibu
1) Nama / Nama Panggilan : Ny. S
2) Usia : 33 Tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Agama : Islam
6) Alamat : Batulo
3. Keluhan Utama
BAB kurang lebih 5 kali sehari dengan konsistensi cair dan berlendir
4. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan BAB cair dan berlendir yang
dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk ke RS, Pasien rewel (+).
25
b) Riwayat kesehatan Lalu
1) Prenatal Care
(a) Pemeriksaan kehamilan
An. H merupakan anak ibu ke-1 ( pertama) selama hamil ibu klien
melakukan pemeriksaan rutin ke bidan kurang lebih 4 kali.
(b) Keluhan selama hamil
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit, obat yang diminum
ibu selama hamil yaitu tablet penamabah darah dari bidan.
(c) Riwayat yang membahayakan kehamilan
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi dan penyakit DM
atau lainnya.
(d) Kenaikan berat badan selama hamil
Ibu klien mengatakan selama kehamilan berat badan naik
± 10 kg.
(e) Imunisasi TT.
Ibu mengatakan melakukan imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. Pada
usia kehamilan 4 bulan mendapatakan TT 1 (Pertama), TT 2 (dua) pada
kehamilan 5 bulan.
(f) Golongan darah
Orang tua mengatakan tidak mengetahui golongan darahnya.
2) Natal
(a) Tempat melahirkan di RSUD Kota Bau-bau
26
(b) Lama dan jenis persalinan
Ibu mengatakan persalinannya lama. Sehingga dilakukan dengan cara
operasi caesar
(c) Penolongan persalinan
Ibu mengatakan persalinan di tolong oleh dokter
(d) Cara untuk memudahkan persalianan Dengan cara Caesar
(e) Komplikasi waktu lahir
Tidak ada komplikasi pada saat anak lahir.
3) Post Natal
(a) Kondisi bayi
BB lahir : 2900 gram
PB lahir : 49 cm
(b) Penyakit saat lahir
Ibu mengatakan pada saat lahir An. H tidak mempunyai penyakit.
(c) Problem menyusui
Ibu megatakan tidak ada masalah saat menyusui .
(d) Penyakit yang pernah di alami
Sebelum klien dirawat tidak pernah mengalami penyakit yang berat dan
hanya pernah mengalami panas / demam.
(e) Kesehatan yang dialami
Ibu mengatakan An.H tidak pernah mengalami jatuh atau kecelakaan.
27
(f) Riwayat operasi
Ibu megatakan An.H tidak pernah di lakukan tindakan operasi.
(g) Riwayat alergi
Ibu megatakan An.H tidak mempunyai riwayat alergi.
(h) Riwayat pengobatan
Ibu klien mengatakan saat An.H sakit atau demam sebelum
dibawah ke Rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan.
(i) Perkembangan anak di banding saudara-saudaranya
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
(a) Penyakit anggota keluarga
Keluarga An.H tidak ada yang mengalami penyakit yang menular seperti TB
28
37
2 thn
33
(b) Genogram
Ayah Ibu
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan Pernikahan
…… : Serumah
: Pasien
4 THN
29
5. Riwayat Imunisasi
Tabel 3.1 Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu
Pemberian
Reaksi Setelah
Pemberian
1. BCG Pada usia 6 bulan Membentuk abses 1-2
bulan
2. DPT (I, II, III,
1V)
Usia 3,4,5 bulan Demam 1 hari
3. Polio (I, II, III,
1V)
Usia 3,4,5 bulan Tidak ada reaksi
4. Campak - -
5. Hepatitis Usia 0 bulan Tidak ada reaksi
6. Riwayat Tumbuh Kembang
a) Pertumbuhan Fisik
(1) Berat badan : 8200 gram
(2) Tinggi badan : 80 cm
(3) Waktu tumbuh gigi : An. H tumbuh gigi di umur 11 bulan
b) Perkembangan tiap Tahap Usia anak saat :
(1) Berguling : An. H berguling saat 4 bulan
(2) Duduk : An. H belum duduk
(3) Merangkak : An. H merangakak pada usia 7 bulan.
(4) Berdiri : An. H sudah berdiri
(5) Berjalan : An. H belum berjalan
30
(6) Senyum kepada orang lain pertama kali : Usia 5 bulan
(7) Bicara pertama kali : An. H belum bicara
(8) Berpakaian tanpa bantuan : An. H belum dapat berpakain
tanpa bantuan
7. Riwayat Nutrisi
a) Pemberian ASI
(1) Pertama kali disusui : An. H Pertama kali disusui umur 3 hari
(2) Cara pemberian : Menyusui
(3) Lama pemberian : Saat ini An. H sudah tidak menyusu lagi
b) Pemberian Susu Formula
Ibu mengatakan anaknya tidak diberikan susu formula.
c) Pola Perubahan Nutrisi Setiap Tahun Usia Sampai Nutrisi Saat Ini Pada
usia 0-4 bulan jenis nutrisi yang diberikan adalah ASI dan lama
pemberian 6 bulan. Pada usia 4 -12 jenis nutrisi yang diberikan yaitu
bubur saring ditambahkan telur. Sedangkan pada saat ini jenis nutrisi
belum diketahui dan lama pemberian belum diketahui.
8. Riwayat Pasien Sosial
a) Tempat tinggal
An. H diasuh oleh kedua orang tuanya dan tinggal dirumah yang sama.
b) Lingkungan rumah
Hubungan anggota keluarga baik
31
c) Apakah rumah dekat sekolah dan ada tempat bermain
Rumah tempat tinggal An. H jauh dari sekolah dan tidak ada tempat bermain.
d) Rumah tidak ada tangga biasa
Ibu mengatakan rumah tempat tinggal tidak mempunyai tangga
e) Hubungan antara anggota keluarga Hubungan dalam keluarga baik
f) Pengasuh anak
An. H diasuh oleh kedua orang tuanya
9. Riwayat Spritual
a) Suportn system dalam keluarga
Dalam keluarga mereka saling mendukung dalam mengambil keputusan.
b) Kegiatan keagamaan
Dalam kegiatan keagamaan keluarga selalu melakukan bersama- sama
10. Reaksi Hispotalisasi
a) Pemahaman Keluarga Tentang Sakit dan Rawat Inap
Saat An. H sakit ibu langsung membawa An. H ke RS.
b) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak
Dokter menjelaskan kondisi, diagnosa dan rencana pengobatan yang akan
dilakukan oleh medis atau perawat.
c) Orang tua nampak cemas dan khawatir
Ibu merasa cemas dengan kondisi anaknya.
32
d) Orang tua selalu berkunjung RS
Bila anak demam ibu berkunjung ke RS.
e) Ibu klienyang menemani atau tinggal dengan klien pada saat ini
f) Pemahaman Anak Tentang Sakit Dan Rawat Inap
Anak belum paham karena masih dibawah umur, hanya saja ibu
mengatakan An. H saat melihat perawat anaknya selalu menangis
11. Aktivitas Sehari-hari
a) Nutrisi
Ny.S mengatakan Selama sakit nafsu makan An.H menurun, klien tidak
mau makan dan hanya minum ASI.
b) Cairan
Ny.S mengatakan Selama sakit An.H hanya minum ASI dan air putih,
klien minum ± 9-11 kali perhari
c) Eliminasi
Ny.S mengatakan selama sakit Konsistensi BAB An.H cair
d) Istrahat tidur
Ny.S mengatakan tidur anakya terganggu, An.H selalu rewel
e) Personal hygiene
Ny.S mengatakan selama sakit belum pernah memandikan anaknya
12. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Klien
33
1) Keadaan Umum lemah
2) Kesadaran Compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Suhu : 36,7oC
2) Nadi : 120x/m
3) Respirasi : 24x/m
4) Tekanan darah : -
c. Antropometri
1) Tinggi badan : 80 cm
2) Berat badan : 8300 gram
3) Lingkar lengan atas : 10 cm
4) Lingkar kepala : 45 cm
5) Lingkar dada : 33 cm
6) Lingkar perut : 32 cm
d. Sistem Pernapasan
1) Hidung : Bersih tidak ada peradangan Kelenjar pada
leher : Tidak ada pembengkakan pada leher
2) Dada
(a) Bentuk dada : Bentuk dada smetris
(b) Perbandingan ukuran anterior-postenor dengan transversal
(c) Gerakan dada : Simetris antara kiri dan kanan
34
(d) Suara napas : Vesikuler
3) Clubbing finger : Normal
e. Sistem Cardio Vasculer
1) Conjungtiva : Pink
2) Suara jantung S1, S2 : Normal (LUB, DUK)
3) Capitarry refilling time : ≤ 3 detik
f. Sistem Pencernaan
1) Sklera : Tidak ada icterus
2) Mulut : mucosa mulut kering
3) Jumlah gigi :
4) Kemampuan menelan : Tidak ada masalah
5) Abdomen : Peristaltik usus ≤ 24x/menit
6) Arus : Tampak kemerahan darah anus
g. Sistem Indra
1) Mata
(a) Kelopak mata : Bersih tidak anemis pada kunjungtiva
(b) Pemeriksaan virus : -
(c) Lapang pandang : -
2) Hidung
Tidak ada masalah pada penciuman
35
3) Telinga
(a) Keadaan daun telinga : Bersih dan tidak ada kelaianan
(b) Fungsi pendengaran : Baik dan tidak terdapat kuman pada
lubang telinga.
h. Sistem Saraf
1) Fungsi cesebral
(a) Status mental : Baik, tidak ada gangguan
(b) Kesadaran : Compos mentis
(c) Bicara ekspresive : -
2) Fungsi carnial
(a) Nervus I : tidak ada gangguan
(b) Nervus II : tidak ada gangguan
(c) Nervus III, IV, VI : tidak ada gangguan
(d) Nervus V : tidak ada gangguan
(e) Nervus VI : tidak ada gangguan
(f) Nervus VII : tidak ada gangguan
(g) Nervus VIII : tidak ada gangguan
(h) Nervus IX : tidak ada gangguan
(i) Nervus X : tidak ada gangguan
36
(j) Nervus XI : tidak ada gangguan
(k) Nervus XII : tidak ada gangguan
3) Fungsi Motorik
An. H tidak mengalami kelemahan otak, kekuatan otot ekstremitas atas dan
bawah.
4) Fungsi Tonos Otot
An. H merasakan semula rangsangan yang diberikan
5) Refleks Bisep
i. Sistem muskulo skeletal
1) Kepala : Tidak ada kelainan
2) Vertebrata : Tidak ada kelaianan
3) Pelvis : Tidak ada kelaianan
4) Lutut : Tidak ada kelaianan
5) Kaki : Kedua kaki normal
6) Tangan : Kedua tangan normal
j. Sistem Intagumen
1) Rambut : Pendek
2) Kulit : Bersih
3) Kutu : Pendek
k. Sistem Endokrin
37
1) Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar thyroid
2) Eksliresi urine : -
l. Sistem Perkemihan
Tidak ada gangguan pada sistem perkemihan.
m. Sistem Reproduksi Vagina Bersih tidak ada kelaianan
n. Sistem Imun
Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi
o. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1) Motorik kasar : -
2) Motorik halus : -
3) Bahasa : -
4) Personal hygiene : Belum mandiri
p. Test Diagnostik
Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hermatologi
Nama
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukan Satuan
Wbc 5,6 4,6 - 10,00 103/UL
HGB 10,2 12,0 -16.0 9/dl
HcT 29,1 35,0 - 45,0 %
38
MCV 79,3 83,9 - 99, 1 FI
MCH 27,8 27,0 - 34,0 Pg
RBC 3,6 4,50 -5,50 106/UL
PLT - - -
q. Therapi Medis
1) IVFD RL 18 TPM
2) L Bio 2
3) Zinc 2
4) Injeksi Paracetamol 70 mg (7 cc) bila demam
B. Analisa Data
Tabel 3.3 Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS :
- Ibu klien mengatakan
anaknya BAB sejak 2 hari
yang lalu
- Ibu klien mengatakan
anaknya BAB kurang lebih 5
kali sehari dengan
konsistensi cair dan berlendir
DO :
- Nampak An.H BAB
dengan konsistensi encer
- Peristaltik ≤ 24x/ m
- Klien tampak lemas
Virus, Parasit,
Bakteri,
Mikroorganisme
Infeksi pada sel
Berkembang iusus
Hipersekresi air dan
elektrolit Isi rongga
usus berlebihan
Diare
39
Diare
2 DS :
- Ibu klien mengatakan
anaknya kurang minum air
putih
DO :
- Tampak Mukosa bibir klien
kering
- Tampak Turgor kulit klien
mengalami penurunan
- Tanda-tanda vital
a. Nadi :120x/m
b. Pernapasan : 24x/m
c. Suhu : 36, 6oC
- IV terpasang
RL 18 TPM
Diare
Frekwensi BAB
meningkat
Hilangnya cairan
dan elektrolit
berlebihan
Gangguan
keseimbangan
cairan elektrolit
Dehidrasi
Defisien Volume
cairan
Defisien
Volume cairan
C. Diagnosa Keperawatan
1) Diare
2) Defisiensi volume cairan berhubungan dengan asupan cairan kurang
40
41
D. Intervensi Keperawatan
Tabel 3.4 Intervensi Keperawatan
Data Diagnosa NOC NIC
DS :
- Ibu klien mengatakan
anaknya BAB sejak 2 hari
yang lalu
- Ibu klien mengatakan
anaknya BAB cair 5 kali
sehari
DO :
- Nampak An.H BAB
dengan konsistensi
encer
- Peristaltik ≤24x/ m
- Klien tampak lemas
Diare Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan masalah keperawatan
dapat diatasi dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
Eliminasi Usus
1) Warna feses
2) Feses lembut dan berebentuk
3) Suara bisisng usus
Manajemen diare
1) Evaluasi intake makanan yang
masuk
2) Monitor tanda dan gejala diare
3) Observasi turgor kulit secara
rutin
DS :
- Ibu klien mengatakan
anaknya kurang minum air
putih
DO :
- Tampak Mukosa bibir klien
kering
- Tampak Turgor kulit klien
Defisiensi volume cairan
berhubungan dengan asupan
cairan kurang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan masalah keperawatan
dapat diatasi dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
Keseimbangan Cairan
Manajemen Cairan
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Berikan terapi IV
3) Tingkatkan asupan oral
4) Kolaborasi pemberian obat
dengan dokter
42
mengalami penurunan
- Tanda-tanda vital
a. Nadi :120x/m
b. Pernapasan : 24x/m
c. Suhu : 36, 6oC
- IV terpasang
RL 18 TPM
1) Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam
2) Turgor kulit
3) Kelembaban membran
mukosa
43
E. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 3.5 Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Diare
15 Maret 2019 1) Mengevaluasi intake makanan
yang masuk
Hasil :
Klien hanya diberi makan bubur
2) Memonitor tanda dan gejala
diare
Hasil :
- Ibu klien mengatakan anaknya
BAB cair kurang lebih 5 kali
sehari dengan konsistensi cair
dan berlendir
- Peristaltik ≤24x/ m
- Klien tampak lemas
3) Mengobservasi turgor kulit
secara rutin
Hasil :
Tampak turgor kulit klien
mengalami penurunan
S : ibu klien mengatakan
anaknya masih BAB
cair 4 kali sehari
O: tampak feses klien
masih cair
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
44
Defisiensi volume cairan
berhubungan dengan asupan
cairan kurang
15 Maret 2019 1) Memonitor tanda-tanda vital
Hasil :
a. Nadi :130x/m
b. Pernapasan : 26x/m c. Suhu : 36,
oC
2) Memberikan terapi IV
Hasil :
IV terpasang RL 18 TPM 3) Meningkatkan asupan oral
Hasil :
Klien diberi bubur serta air mineral
sesuai dengan kebutuhan
4) Mengkolaborasi pemberian obat
dengan dokter
Hasil :
Klien diberi obat oral Zinc
S : ibu klien mengatakan
anaknya sudah diberi
makan dan minum sesuai
anjuran
O : tampak turgor kulit
klien mulai normal
kembali
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Diare 16 Maret 2019 1) Mengevaluasi intake makanan
yang masuk
Hasil :
Klien hanya diberi makan bubur
2) Memonitor tanda dan gejala
diare
Hasil :
- Ibu klien mengatakan anaknya
BAB cair kurang lebih 3 kali
sehari dengan konsistensi
S : ibu klien mengatakan
anaknya masih BAB
kurang lebih 3 kali
sehari dengan
konsistensi lunak
O: klien tampak lemas
A: masalah teratasi
sebagian
45
lunak
- Peristaltik 18x/ m
- Klien tampak lemas
3) Mengobservasi turgor kulit
secara rutin
Hasil :
Tampak turgor kulit klien mulai
normal kembali
P: intervensi dilanjutkan
Defisiensi volume cairan
berhubungan dengan asupan
cairan kurang
16 Maret 2019 1) Memonitor tanda-tanda vital
Hasil :
- Nadi :126x/m
- Pernapasan : 22x/m - Suhu : 37,
oC
2) Memberikan terapi IV
Hasil :
IV terpasang RL 18 TPM
3) Meningkatkan asupan oral
Hasil :
Klien diberi bubur serta air mineral
sesuai dengan kebutuhan
4) Mengkolaborasi pemberian obat
dengan dokter
Hasil :
S : ibu klien mengatakan
anaknya minum
banyak air
O : tampak turgor kulit
klien mulai normal
kembali
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
46
Klien diberi obat oral Zinc
Diare
17 Maret 2019 1) Mengevaluasi intake makanan
yang masuk
Hasil :
Klien diberi makan nasi dengan
porsi sedang
2) Memonitor tanda dan gejala
diare
Hasil :
- Ibu klien mengatakan anaknya
BAB dengan konsitensi padat
S : ibu klien mengatakan
anaknya BAB dengan
konsistensi padat
O: klien tampak lebih
baik
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
Defisiensi volume cairan
berhubungan dengan asupan
cairan kurang
17 Maret 2019 1) Memonitor tanda-tanda vital
Hasil :
- Nadi :120x/m
- Pernapasan : 20x/m - Suhu : 37,
oC
2) Memberikan terapi IV
Hasil :
IV terpasang RL 18 TPM
S : ibu klien mengatakan
anaknya sudah lebih
baik
O : klien tampak lebih
baik
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
47
3) Mengkolaborasi pemberian obat
dengan dokter
Hasil :
Klien diberi obat oral Zinc
48