16

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas pasien

Tanggal Pengkajian :15-05-2019

Nama Inisial Klien :Ny.E

Umur :28 tahun

Alamat :Karang Rejo

Jenis Kelamin :Perempuan

Status Pernikahan :Menikah

Agama :Islam

Pendidikan :SD

Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga

2. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Klien masuk Rumah Sakit tanggal 14-05-2019 kiriman dari ponek

dengan keluhan sakit perut disertai keluar air ketuban.klien dilakukan

operasi sectio caesarea pada jam 18.00 wib karena ketuban pecah

dini(KPD).Pada saat pengkajian pasien mengatakan nyeri abdomen pada

luka post sectio caesarea setelah 3 jam operasi.

3. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengeluh nyeri pada luka post Sectio Caesarea

17

B. Pengkajian Keperawatan

1. Penampilan Umum

Kesadaran klien composmentis, tidak sianosis, tidak ada akral dingin,

turgor kulit elastis, klien tampak cemas, tidak ada riwayat hipertensi,

tidak ada riwayat diabetes melitus, tidak ada riwayat hipertiroid, tidak

ada riwayat merokok, tidak ada riwayat penyakit, tidak ada riwayat

pembedahan ,tidak edema. Hasil tanda-tanda vital:tekanan darah 120/90

mmhg, nadi 82 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 36,5˚C.

2. Pengkajian Respirasi

Pernapasan klien 20x/menit,tidak batuk,tidak ada suara napas tambahan

baik wheezing maupun ronchi,tidak menggunakan otot bantu

pernapasan,tidak ada sputum,tidak gelisah.

3. Pengkajian Sirkulasi

Pengisian kapiler < 3 detik,klien tampak lelah,tidak ada tanda-tanda

distensi venna jugularis, tidak ada tanda-tanda perdarahan, tidak ada

parestesia, dan tidak ada tanda bradikar di maupun takikardi.

4. Pengkajian Nutrisi dan Cairan

Berdasarkan hasil pengkajian pasien melaporkan merasa haus, pasien

mengatakan BB 50 kg, tidak ada sariawan maupun gangguan menelan,

klien mengeluh nyeri pada bagian abdomen, kadar glukosa darah klien 87

mg/dl.

5. Pengkajian Eliminasi

Pada saat pengkajian klien terpasang kateter dengan volume urine 500

ml, klien mengatakan belum BAB, tidak ada disuria,klien mampu

mengontrol dan menunda BAB.

18

6. Pengkajian Aktivitas dan Istirahat

Pada saat pengkajian klien tampak lemah,klien belum bisa menggerakan

kaki nya, klien mengatakan nyeri saat bergerak dan klien cemas luka

operasinya akan terbuka jika bergerak, klien mengeluh sulit tidur karna

terasa nyeri.

7. Pengkajian Neurosensori

Klien tidak mengalami sakit kepala,tidak ada cedera medulla spinalis,

tidak ada kesulitan menelan, klien mengatakan nyeri saat bergerak dan

cemas saat bergerak, tidak ada hematemesis.

8. Pengkajian Reproduksi dan Seksual

Klien tidak ada masalah pada sistem reproduksi dan seksual

9. Pengkajian Ibu Hamil dan Melahirkan

Tidak ditemukan data pada pengkajiann ibu hamil dan melahirkan karena

pada saat pengkajian klien sudah 3 jam post Sectio Caesarea.

10. Pengkajian Pasca Partum

Klien mengatakan tidak nyaman di rawat di RS, klien tampak meringis,

payudara bengkak, puting menonjol, ASI belum keluar.

11. Pengkajian Nyeri dan Kenyamanan

Berdasarkan hasil pengkajian nyeri dan kenyamanan pasien mengeluh

tidak nyaman karena nyeri mulai terasa terutama pada bagian abdomen

pada luka operasi dengan skala nyeri 7(1-10),nyeri terasa terus menerus

dan bertambah nyeri jika klien bergerak,klien tampak meringis dan

tampak cemas,klien mengatakan sulit tidur akibat rasa nyeri.

19

12. Pengkajian Psikososial

Klien tampak tegang,kontak mata baik dapat berkonsentrasi,merasa

lemah dan klien tidak menangis,tidak marah atau sedih

13. Pengkajian Tumbuh Kembang

Pada saat pengkajian tumbuh kembang tidak ada keluhan.

14. Pengkajian Kebersihan Diri

Klien tampak tirah baring sehingga klien tidak mampu mandi dan

membersihkan diri saecara mandiri,klien tampak kotor, klien mengatakan

bahwa membersihkan diri di bantu oleh keluarga.

15. Pengkajian Keamanan dan Proteksi

Berdasarkan hasil pengkajian kulit dan integritas jaringan pasien tidak

mengalami perubahan karakteristik kulit/warna, tidak mengalami

perubahan keelastisan, tidak mengalami perubahan turgur kulit, klien

dilakukan pemasangan prosedur invasif yaitu infus intra vena dan kateter

urin,klien juga membutuhkan perawatan diri pasca operasi, klien tampak

imobilisasi dan kondisi klien pasca operasi.

16. Hasil Laboratorium

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboraturium terdapat pada tabel berikut:

Tabel 3.1 Pemeriksaan laboratorium Ny. E Post Sectio Caesarea

tanggal 14-05-2019

Tanggal Jenis pemeriksaan

Hasil pemeriksaan Nilai normal perempuan

14-05-2019 SGOT/AST 43 5-40 U/L SGPT/ALT 20 5-41 U/L Ureum 12 25-39 mg/dl Kreatinin 0,6 0,6-1,1 Gula Darah Sewaktu

87 100-200 mg/dl

Hemoglobin 12 gr 12-16 gr/dl HbsAg - (negatif) -

20

17. Pengobatan a. Tanggal 15 Mei 2019

1) Infus Rl :20 tpm 2) Injeksi ceftriaxone :1 g/12 jam 3) Injeksi ketorolak :30 mg/8 jam 4) Injeksi asam tranex :50 mg/8 jam

C. Analisa Data

Tabel 3.2 Analisa Data Keperawatan Terhadap Ny.E Post Sectio Caesarea Dengan

Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman Di Ruang Kebidanan RSD Mayjend Ryacudu Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13-17 Mei 2019

Tanggal Data (DS/DO) Masalah keperawatan 1 2 3

15-05-2019

DS: a.Klien mengeluh nyeri DO: a.Klien tampak meringis b.Klien tampak sulit tidur c.skala nyeri 7(1-10) d.TD:120/90 mmhg

Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik pasca operasi

15-05-2019

DS: a.Klien mengatakan takut

menggerakkan tubuh DO: a.Klien tampak berbaring di

tempat tidur b.Gerak klien terbatas c.Klien tampak lemah

Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri

15-05-2019

DS: a.Klien mengatakan takut

untuk bergerak b.Klien mengatakan belum

mandi DO:

a.Klien tampak terbaring di tempat tidur

Defisit Perawatan Diri: Mandib.d Kelemahan

15-05-2019

DS: a.Klien mengatakan

payudara terasa sakit Do: a.Payudara tampak bengkak

Menyusui Tidak Efektif b.d Ketidakadekuatan suplai ASI

21

D. Rencana Keperawatan

Tabel 3.3 Asuhan Keperawatan Pada Ny.E Post Sectio Caesarea Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Nyaman Di Ruang Kebidanan

RSD Mayjen HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara Tanggal 13-17 Mei 2019-05-19

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 2 3 Nyeri Akut b.d Agen cedera Fisik Pasca Operasi d.d Ds:

- Klien mengeluh nyeri Do:

- Klien tampak meringis - Klien tampak sulit tidur - Skala nyeri 7(1-10) - TD:120/90 mmhg

Dalam 3x24 jam klien dapat mengatasi kontrol nyeri dengan kriteria hasil: 1. Nyeri yang di laporkan tidak ada 2. Ekspresi wajah tidak nyeri 3. Dapat beristirahat 4. Tekanan darah dalam rentang

normal

Manajemen Nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri 3. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi(seperti

relaksasi tarik napas dalam) 4. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian analgesic 5. Berikan informasi mengenai nyeri,seperti penyebab nyeri

berapa nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur

22

1 2 3 Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri d.d Ds:

- saat menggerakkan tubuh

Do: - Klien tampak takut

untuk menggerakkan tubuhnya

- Gerakan klien di tempat tidur terbatas

- Klien tampak lemah

Dalam 3x24 jam klien dapat melakukan pergerakan dengan kriteria hasil: 1. Keseimbangan klien tidak

terganggu 2. Cara berjalan klien tidak ada

gangguan 3. Klien mampu berjalan 4. Klien mampu bergerak dengan

mudah

Edukasi Mobilisasi 1. Jelaskan tentang prosedur, tujuan, indikasi, kontra

indikasi dan dampak mobilisasi 2. Ajarkan cara mengidentifikasi kemampuan

Mobilisasi 3. Demonstrasikan cara melatih rentang gerak(seperti

mengubah posisi miring kanan kiri 4. Monitor kemajuan klien/keluarga dalam mobilisasi

Defisit perawatan diri:mandi b.d kelemahan d.d Ds:

- Klien mengatakan ingin membersihkan diri

Do:

- Klien tidak mampu mandi sendiri

- Klien mengatakan mandi di bantu oleh keluarga

Dalam 3x24 jam klien dapat melakukan perawatan diri:mandi dengan kriteria hasil: 1. Klien mampu mencuci wajah 2. Klie mampu mencuci badan

bagian atas 3. Klien mampu mencuci badan

bagian bawah 4. Klien mampu membersihkan area

perineum

Bantuan perawatan diri : mandi 1. Sediakan barang pribadi yang diinginkan(misalkan

deodorant sikat gigi,sabun mandi,sampo) 2. Fasilitasi klien untuk mandi secara mandiri 3. Monitor kebersihan kuku dan wajah,sesuai dengan

kemampuan merawat diri pasien 4. Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu

merawat diri secara mandiri

23

1 2 3 Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI d.d Ds:

- Klien mengatakan lelah pasca operasi

Do: - ASI klien belum keluar - Payudara klien tampak

membengkak

Dalam 3x24 jam klien dapat berhasil menyusui bayi dengan kriteria hasil: 1. Posisi nyaman selama menyusui 2. Payudara penuh sebelum

menyusui 3. Mengenali bayi menelan 4. Puas dengan proses menyusui

Konseling laktasi 1. Berikan pujian terhadap sikap dan prilaku ibu yang benar 2. Berikan informasi dan saran menyusui sesuai dengan

kebutuhan ibu dan bayi 3. Diskusikan strategi yang bertujuan untuk

mengoptimalkan suplai air susu(pijat payudara,kompres hangat)

24

E. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.4 Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman pada Kasus Sectio Cesaria

terhadap Ny.E Di Ruang Kebidanan Di RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara Hari Pertama Tanggal 15 Mei 2019

NO. DX Masalah Keperawatan

Implementasi Evaluasi

1 2 3 4

1 Nyeri Akut b.d Agen cedera Fisik Pasca Operasi d.d Ds:

- Klien mengeluh nyeri

Do: - Klien tampak

meringis - Klien tampak

sulit tidur - Skala nyeri

7(1-10) - TD:120/90

mmhg

Pukul: 21.00 WIB Manajemen Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat nyeri

3. Mengajarkan jarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti relaksasi tarik napas dalam)

4. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian analgesik Asam tranex 3x1 mg/8 jam,Ceftriaxone 3x1 mg/8 jam ,ketolorac 3x1 mg/8 jam

5. Memberikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,

Pukul 21.50 WIB S:

- Klien mengatakan nyeri pada luka operasinya

- Klien mengatakan nyerinya hilang timbul

O: - Klien tampak meringis - Skala nyeri 7(1-10) - Klien dapat melakukan teknik

napas dalam - Klien dapat mengenali kapan nyeri

terjadi yaitu pada saat melakukan pergerakan

25

1 2 3 4

berapa nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyaman akibat prosedur

A: - Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi - Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi faktor yang memperberat nyeri

- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi(seperti relaksasi tarik napas dalam)

- Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian analgesik Asam tranex 3x1 ,Ceftriaxone 3x1, ketorolak 3x1

- Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri berapa nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur

Yulfa

26

1 2 3 4

2 Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d Ds :

- Klien mengatakan takut untuk bergerak

Do : - Klien tampak

berbaring di tempat tidur

- Gerakan klien ditempat tidur terbatas

- Klien tampak lemah

Pukul 21.50 WIB Edukasi Mobilisasi 1. Menjelaskan tentang prosedur, tujuan,

indikasi, kontra indikasi dan dampak mobilisasi

2. Mendemonstrasikan cara melatih rentang gerak(seperti menggerakkan kaki secara perlahan-lahan)

3. Memonitor kemajuan klien / keluarga dalam mobilisasi yaitu dengan membantu klien dalam mobilisasi

Pukul 22.10 WIB S:

- Klien mengatakan kakinya sudah bisa digerakkan pelan-pelan

O: - Gerakan otot dan sendi klien

sedikit terganggu - Keluarga klien tampak berperan

dalam membantu klien mobilisasi - Klien tampak bergerak dengan

sedikit terganggu A: Masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi

- Jelaskan tentang prosedur, tindakan, kontraindikasi dan dampak mobilisasi

- Demonstrasikan cara melatih rentang gerak (seperti menggerakkan kaki secara perlahan-lahan)

27

1 2 3 4 - Demonstrasikan cara mobilisasi

klien ditempat tidur teknik bergerak dari posisi baring ke posisi duduk

Yulfa 3

Defisit perawatan diri: mandi b.d kelemahan d.d Ds:

- Klien mengatakan ingin membersihkan diri

Do:

- Klien mengatakan belum mandi

Pukul 08.00 WIB Bantuan perawatan diri : mandi 1. Menyediakan barang pribadi yang

diinginkan(misalkan deodoran sikat gigi,sabun mandi,sampo)

2. Membantu mengelap badan klien di tempat tidur

3. Memonitor kebersihan klien, 4. Memberikan bantuan sampai pasien

benar-benar mampu merawat diri secara mandiri

Pukul 08.30 WIB S:

- Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi

- Klien mengatakan hanya di lap-lap saja tubuhnya di bantu oleh keluarga

O: Klien tidak mampu membersihkan dirinya secara mandiri

A: - Masalah belum teratasi

P: - Hentikan Intervensi

Yulfa

28

1 2 3 4 4

Menyusui tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai ASI b.d Ds:

- Klien mengatakan lelah pasca operasi

Do: - ASI klien

belum keluar - Payudara

klien tampak membengkak

Pukul 22.10 WIB Konseling laktasi 1. Memberikan pujian terhadap sikap dan

prilaku ibu yang benar 2. Memberikan informasi cara menyusui

yang baik dan benar

Pukul 22.15 WIB S:

- Klien mengatakan ASI belum keluar

O: - Payudara klien tampak bengkak

A: - Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi - Berikan informasi cara menyusui

yang baik dan benar - Berikan pujian terhadap sikap dan

prilaku yang benar - Melakukan pijat payudara

Yulfa

29

Catatan Perkembangan Hari Kedua Tanggal 16 Mei 2019

No. Dx Masalah Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 2 3 4

1

Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik pasca operasi d.d Ds:

- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

Do: - Skala nyeri 5 - Klien tampak meringis

jika bergerak - Klien tampak bergerak

secara perlahan-lahan - Td 120/90 mmhg

Pukul 14.30 WIB

Manajemen Nyeri

1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas

nyeri

2. Mengidentifikasi faktor yang

memperberat nyeri

3. Mengajarkan penggunaan teknik non

farmakologi(seperti relaksasi tarik

napas dalam)

4. Kolaborasikan dengan dokter dalam

pemberian analgesik Asam tranex 3x1

mg/8 jam, ceftriaxone 3x1 mg,

ketorolac 3x1 mg

Pukul 15.00 WIB

S:

- Klien mengatakan

nyerinya sudah sedikit

berkurang

O:

- Klien tampak

meringis

- Skala nyeri 5(1-10)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

- Anjurkan teknik

relaksasi

30

1 2 3 4

5. Memberikan informasi mengenai

nyeri,seperti penyebab nyeri berapa

nyeri akan dirasakan dan antisipasi

dari ketidaknyaman akibat prosedur

- Kolaborasikan dengan

dokter dalam

pemberian analgesik

Asam tranex 3x1

Ceftriaxone 3x1,

ketorolak 3x1

Yulfa

2

Gangguan Mobilitas Fisik b.d

Nyeri d.d

Ds:

- Klien mengatakan sudah

bisa menggerakkan tubuh

Pukul 15.30 WIB

Edukasi Mobilisasi

1. Menjelaskan tentang prosedur, tujuan,

indikasi, kontraindikasi dan dampak

mobilisasi

2. Mengajarkan cara mengubah posisi

klien miring kanan dan miring kiri

Pukul 15.50 WIB

S:

- Klien mengatakan

sudah bisa merubah

posisi miring kanan

dan kiri

O:

- Klien tampak

31

1 2 3 4

Do:

- Klien sudah bisa

mengubah posisi dari

tidur ke posisi duduk

3. Mendemonstrasikan cara melatih

rentang gerak(seperti miring kanan dan

miring kiri)

bergerak dengan

sedikit terganggu

A:

- Masalah teratasi

sebagian

P:Lanjutkan intervensi

- Demonstrasikan cara

mobilisasi klien

ditempat tidur teknik

bergerak dari posisi

duduk hingga berdiri

dan berjalan

Yulfa

32

1 2 3 4

3

Defisit perawatan diri:mandi b.d

kelemahan d.d

Ds:

- Klien mengatakan ingin

membersihkan diri

Do:

- Klien tidak mampu

mandi sendiri

- Klien mengatakan mandi

di bantu oleh keluarga

Pukul 16.00 WIB

Bantuan perawatan diri : mandi

1. Menyediakan barang pribadi yang

diinginkan(misalkan deodoran sikat

gigi,sabun mandi,sampo)

2. Membantu pasien mandi di tempat

tidur(seperti mengelap badan)

3. Memberikan bantuan sampai pasien

benar-benar mampu merawat diri

secara mandiri

Pukul 16.30 WIB

S:

- Klien mengatakan

sudah mampu

melakukan perawatan

sendiri

O:

- Klien tampak sudah

bisa mencuci

wajahnya

- klien sudah bisa

mengeringkan badan

nya

A:

- Masalah teratasi

P:

- Hentikan Intervensi

33

1 2 3 4

Yulfa

4

Menyusui tidak efektif b.d

ketidakadekuatan suplai ASI d.d

Ds:

- Klien mengatakan masih

lemah karna operasi

Do:

- ASI klien sudah keluar

sedikit-sedikit

- Payudara klien tampak

bengkak

Pukul 16.30 WIB

Konseling Laktasi

1. Memberikan pujian terhadap sikap dan

prilaku ibu yang benar

2. Memberikan informasi cara menyusui

dengan baik dan benar

3. Melakukan pijat payudara

Pukul 17.00 WIB

S:

- Klien mengatakan

ASI nya sudah mulai

keluar sedikit-sedikit

O:

- Payudara klien

tampak penuh

- Setelah dilakukan

pijat payudara,ASI

sudah mulai keluar

A:

- Masalah teratasi

sebagian

34

1 2 3 4

P: Lanjutkan intervensi

- Berikan pujian

terhadap sikap dan

prilaku ibu yang benar

- Memberikan

informasi cara

meyusui yang baik

- Melakukan pijat

payudara

Yulfa

35

Catatan Perkembangan Hari Ketiga Tanggal 17 Mei 2019

No Dx Masalah Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Nyeri akut b.d agen cedera fisik pasca operasi d.d Ds:

- Klien mengatakan nyeri berkurang

- Klien mengatakan skala nyeri 3(1-10)

Do: - Klien tampak bergerak

perlahan-lahan - TD:120/90 mmhg

Pukul 14.30 WIB Manajemen Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

2. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian analgesik Asam tranex 3x1 mg/8 jam,Ceftriaxone 3x1 mg/8 jam

Pukul 15.00 WIB S:

- Klien mengatakan sudah tidak nyeri

O: - Skala nyeri 3 (1-10) - Klien tampak rileks

A: - Masalah teratasi

P: - Hentikan intervensi

Yulfa

36

1 2 3 4

2

Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri d.d Ds:

- Klien mengatakan sudah mampu berdiri

- Klien mengatakan sudah bisa berjalan perlahan-lahan

Do: - Klien sudah bisa mengubah

posisi dari duduk hingga berdiri

Pukul 15.30 WIB Edukasi Mobilisasi

1. Mengajarkan cara merubah posisi

2. Mendemonstrasikan cara mobilisasi klien di tempat tidur(dari posisi tidur ke posisi duduk

3. Memonitor kemajuan klien/keluarga dalam mobilisasi yaitu dengan membantu klien dalam mobilisasi

Pukul 16.00 WIB S:

- Klien mengatakan sudah bisa berdiri

- Klien mengatakan sudah bisa duduk

O: - Klien duduk di kursi

A:

- Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

Yulfa

37

1 2 3 4

3 Menyusui Tidak Efektif b.d Ketidakadekuatan suplai ASI d.d Ds:

- Klien mengatakan sudah bertenaga

Do: - ASI klien tampak sudah

keluar lancar

Pukul 16.00 WIB Konseling laktasi 1. Memberikan pujian terhadap

sikap dan prilaku ibu yang benar 2. Melakukan pijat payudara

Pukul 16..30 WIB S:

- Klien mengatakan sudah bertenaga

O: - Payudara tampak penuh

dan ASI tampak keluar lancar

- Klien tampak puas menyusui bayinya

A:Masalah teratasi P: Hentikan intervensi

Yulfa