bab iii laporan studi kasusrepository.poltekkes-tjk.ac.id/938/6/bab iii.pdfkerusakan integritas...
TRANSCRIPT
21
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Ruang : Lantai 3 Freesia Kamar 304
b. No. rekam medis : 147444
c. Waktu pengkajian : 13 Mei 2019
d. Nama inisial pasien : Ny. S
e. Umur : 52 tahun
f. Status perkawinan : Menikah
g. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
h. Agama : Islam
i. Pendidikan : SD
j. Suku : Jawa
k. Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa
l. Alamat rumah : Tanjung Serupa, Pakuan Ratu, Way
Kanan
m. Sumber biaya : BPJS
n. Tanggal masuk RS : 10 Mei 2019
o. Diagnosa medis : Ulkus Diabetikum
22
2. Sumber informasi penanggung jawab
a. Nama : Tn. M
b. Umur : 71 tahun
c. Hubungan dengan klien : Suami
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Petani
f. Alamat : Tanjung serupa, Pakuan Ratu Way
Kanan
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Pasien datang pada tanggal 10 Mei 2019, dengan keadaan lemas,
tidak nafsu makan, mual muntah, terdapat luka dikaki bagian
kanan. Kesadaran composmentis. Dibawa keluarganya ke IGD
RSU Handayani Kotabumi Lampung Utara. Pasien mengatakan
pusing, nyeri pada luka di kaki dengan skala 7 (0-10), lemas, tidak
nafsu makan dan mual muntah. Pasien mengatakan nyeri terus
menerus. Pemeriksaan tanda-tanda vital, TD : 90/70 mmHG,
denyut jantung 78x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu : 36,8 ͦC.
HB : 6,70 gr/dl.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1) Keluhan utama
Pasien nyeri dibagian kaki kanan terdapat luka. Pasien tidak
dapat beraktivitas. Skala nyeri 4 (0-10), nyeri terasa hilang
timbul dengan durasi nyeri yang lama. Pasien merasakan nyeri
ketika pasien menggerakkan kakinya seperti menekuk, bergeser
23
atau sedang dalam tindakan prosedur. Pasien tampak lelah dan
lesu.
2) Keluhan penyerta
Pasien megatakan mual muntah, mata berkunang-kunang dan
kepala pusing. Pasien tampak lemah, pucat.
3) Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan 3 bulan yang lalu terjatuh tangga, sehingga
menyebabkan luka pada kaki. Namun sampai sekarang luka
tidak kunjung sembuh. Luka dibiarkan begitu saja.
Penyembuhan luka lambat dan tak kunjung sembuh. Setelah
berobat di dokter, pasien diperiksa memiliki kadar glukosa
yang tinggi. Sebelumnya pasien tidak mengetahui penyakit
yang dideritanya. Pasien memiliki kebiasaan makan-makanan
manis. Pasien tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat-
obatan, pasien pernah mengalami kecelakaan motor 20 tahun
yang lalu. Pasien tidak pernah dirawat di RS, pasien
sebelumnya tidak memiliki penyakit berat/kronis. Sebelum
sakit pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan ibu dan kakak kandung memiliki riwayat
penyakit yang sama.
Genogram pada keluarga Ny. S dapat di lihat pada bagan 2.2
dibawah ini :
24
Bagan 2.2
Genogram pada Ny. S
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Keluarga yang memiliki penyakit yang sama
: Pasien
: Keluarga pasien meninggal
5) Riwayat Psikososial – spiritual
Sumber stress : Masalah rumah tangga
Kebiasaan menghadapi stress : Memendam sendiri
Support system : Menyibukkan diri
Komunikasi : Baik
Sistem nilai kepercayaan : Pasien percaya terhadap agama
yang dianutnya
25
6) Lingkungan
a) Rumah
Pasien mengatakan lingkungan dirumahnya bersih dan tidak
berpolusi karena tinggal di desa.
b) Pekerjaan
Pasien mengatakan lingkungan ditempat kerjanya bersih dan
tidak berpolusi karena pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga.
c) Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
7) Pola nutrisi dan cairan (sebelum dan saat sakit)
a) Pola Nutrisi
Sebelum sakit pasien mengatakan pola makan sebelum sakit
baik, frekuensi makan 3x/hari, nafsu makan baik dan tidak ada
alergi makanan. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan
yang manis.
Asupan nutrisi pada saat sakit, frekuensi makan 3x/hari, nafsu
makan berkurang karena mual muntah. Pasien mengatakan
makan setiap porsinya 1 piring namun makan hanya sebanyak
3-4 sendok setiap makan. Pasien mengatakan reflek mual
ketika makan.
b) Pola Cairan
Sebelum sakit pasien mengatakan mengkonsumsi air 4-6
gelas/hari.
26
Saat sakit pasien mengatakan mengkonsumsi air kurang lebih 10
gelas/hari, meningkat karena penyakit diabetes mellitus yang
dideritanya dan asupan parenteral infus RL 500 ml, 20 TPM.
Mulut tampak kering.
8) Pola eliminasi (sebelum dan sesudah sakit)
a) Buang air kecil dan buang air besar
Sebelum sakit pasien mengatakan buang air kecil 3-4 x/hari,
warna urine kuning, bau khas, dan buang air besar 2 hari 1x
dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, bau khas.
Pasien melakukan dengan mandiri tanpa bantuan.
Saat sakit pasien mengatakan 4-6x/perhari dan tidak menentu,
warna urine kuning, bau kas, pasien dibantu keluarga saat BAK
dan BAB 2 hari 1x. Pasien mengatakan lebih sering banyak
BAK semenjak pasien di diagnosa dokter bahwa memiliki
penyakit diabetes mellitus.
b) Personal hygiene
Sebelum sakit pasien mengatakan sebelum sakit mandi 2x/hari
pagi dan sore, membersihkan gigi 2x/hari, mencuci rambut 2
hari sekali.
Saat sakit pasien mengatakan mandi sehari sekali dibantu
dengan keluarga dengan di lap dan dibantu menggosok gigi.
9) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan tidur 6-8 jam perhari.
27
Saat sakit pasien mengatakan tidur 4-5 jam perhari, sulit tidur
karena nyeri pada kaki jika digerakkan seperti menekuk atau
bergeser dan tidak bisa tidur karena dilingkungan rumah sakit.
10) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak memiliki kesulitan dalam
aktivitas. Pasien mengatakan sebelum sakit rutin berolahraga
maraton setiap pagi. Pasien melakukan semua aktivitas mandiri.
Saat sakit pasien tidak melakukan aktivitas saat sakit, pasien
memiliki keterbatasan dalam beraktivitas karena adanya luka di
ekstremitas kanan bawah. Pasien melakukan aktivitas dengan
dibantu keluarga. Pasien tidak mampu melakukan aktivitas nya
secara mandiri.
11) Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan umum
Tekanan darah 100/70 mmHg, denyut nadi 78x/menit,
frekuensi pernafasan 24x/menit, irama teratur. Suhu tubuh 36,6
◦C, lokasi pemeriksaan di axila, tinggi badan 154 cm, berat
badan 45 kg.
b. Pemeriksaan fisik persistem
1) Sistem penglihatan
Penglihatan kabur, berkunang-kunang jika pasien duduk,
berdiri dan beraktivitas yang lain, posisi mata simetris,
konjungtiva anemis, pergerakan bola mata normal tidak ada
strabismus, sklera anikterik, pupil isokor, reaksi pupil
28
terhadap cahaya normal, lapang pandang baik dan tidak
menggunakan alat bantu dalam penglihatan,
2) Sistem pendengaran
Saat dikaji pendengaran pasien baik, telinga simetris, tidak
ada peradangan pada telinga, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
3) Sistem wicara
Pasien tidak mengalami kesulitan bicara. Komunikasi baik.
Pasien menjawab pertanyaan perawat dengan jelas dan
nyambung.
4) Sistem pernafasan
Frekuensi nafas 22x/menit, jalan nafas bersih, tidak ada
tanda-tanda sesak, tidak ada secret, tidak ada alat bantu
nafas, irama teratur, tiadak ada suara nafas tambahan pada
pasien dan suara nafas vesikuler.
5) Sistem kardiovaskuler
Denyut nadi 78x/menit, tidak ada kelainan bunyi jantung,
pengisian kapiler <3 detik, temperature kulit hangat.
6) Sistem neurologis
Pasien dengan kesadaran composmentis dengan GCS
E4V5M6, kekuatan otot
5555 5555
4444 5555
29
7) Sistem pencernaan
Pasien mengatakan mual dan muntah, tidak nafsu makan,
keadaan mulut kotor.
8) Sistem imunologi
Pasien tidak mengalami pembesaran getah bening.
9) Sistem endokrin
Terdapat ulkus diabetikum pada kaki kanannya dengan luas
luka ±15cm di bagian punggung kaki kanannya dengan
kedalaman luka ±3cm luka warna luka kehitaman, terdapat
pus, bau khas gangren pada lukanya.
10) Sistem urogenital
Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih, tidak ada
nyeri tekan pada bagian abdomen kandung kemih, pasien
mengatakan buang air kecil 4-6 kali/hari, tidak
menggunakan kateter.
11) Sistem integument
Rambut pasien tampak sedikit kotor, warna rambut hitam
dan sedikit beruban, keadaan kuku bersih, terdapat ulkus
diabetikum di kaki bagian kanan dengan luas luka ±15cm
di bagian punggung kaki kanannya, dengan kedalaman luka
±3cm luka warna luka kehitaman
12) Sistem gastrointensinal
Terdapat polifagia, polidipsi, mual, muntah, perubahan
berat badan. Pasien tampak mual, distensi pada abdomen
30
pencernaan (+), konjungtiva anemis. Bising usus menurun.
Terdapat nyeri tekan pada abdomen.
13) Sistem muskoloskeletal
Pada saat pengkajian pasien tampak kaki pada pasien
lemah, sulit digerakkan karena ulkus diabetikum pada kaki
dan nyeri jika digerakkan bergeser atau menekuk dan
melakukan aktivitas, pasien tampak lemas, aktivitas
sebagian di bantu keluarganya.
Tabel 2.5 Jadwal Pengobatan pada Ny. S tanggal 13 – 15 Mei 2019
a) Jadwal pengobatan 13 Mei 2019
Nama Obat Dosis 1 2
RL
Ceftriaxone
Metronidazole
Ketorolak
Ranitidin
Glimepirid oral
Novorapid
Transfusi darah
500cc/8 jam/20 tpm
2x1 gr
3x500 mg
3x30 mg
2x50 mg
2x2 mg
8 unit/8 jam
3 kantong/hari 350
cc/kantong
b) Jadwal pengobatan 14 Mei 2019
Nama Obat Dosis RL
Ceftriaxone
Metronidazole
500cc/8 jam/20 tpm
2x1 gr
3x500 mg
31
1 2 Ranitidin
Glimepirid oral
Novorapid
Transfusi darah
2x50 mg
2x2 mg
8 unit/8 jam
2 kantong/hari 350
cc/kantong
c) Jadwal pengobatan 13 Mei 2019
Nama Obat Dosis RL
Ceftriaxone
Metronidazole
Ketorolak
Ranitidin
Glimepirid oral
500cc/8 jam/20 tpm
2x1 gr
3x500 mg
3x30 mg
2x50 mg
2x2 mg
Tabel 2.3 Hasil Laboratorium Ny. S pada tanggal 13-15 Mei 2019
a) Pemeriksaan Laboratorium 13 Mei 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 2 3 Gula darah sewaktu
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
260 mg/dl
8,70 gr/dl
20,300/µ
21%
70-144 mg/dl
12-16 gr/dl
4.000-10.000/µ
37-45%
b) Pemeriksaan Laboratorium 14 Mei 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Gula darah sewaktu
Hemoglobin
Leukosit
124 mg/dl
10,50 gr/dl
15,200/µ
70-144 mg/dl
12-16 gr/dl
4.000-10.000/µ
32
c) Pemeriksaan Laboratorium 15 Mei 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Gula darah sewaktu
Hemoglobin
Leukosit
75 mg/dl
12,40 gr/dl
11,400/µ
70-144 mg/dl
12-16 gr/dl
4.000-10.000/µ
c. Data Fokus
Dari hasil pengkajian dapat di paparkan beberapa data yang
bermasalah pada Ny.S dengan ulkus diabetikum yaitu :
Tabel 2.4 Data fokus pada Ny. S
DS DO 1 2
1. Pasien mengatakan nyeri terus menerus
2. Pasien mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak
3. Pasien mengatakan 3 bulan lalu terjatuh tangga
4. Pasien mengatakan nyeri sejak 3 bulan yang lalu
5. Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas karena luka
6. Pasien mengatakan luka dikakinya tak kunjung sembuh
7. Pasien mengatakan luka semakin lebar
8. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
9. Pasien mengatakan mual muntah
10. Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri
11. Pasien mengatakan sakit kepala dan mata berkunang-kunang
12. Pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga
1. Terdapat luka pada bagian kaki kanan dengan luas luka ±15cm di bagian punggung kaki kanan dengan kedalaman luka 2cm warna kehitaman
2. Pasien tampak meringis dengan skala 4 (0-10)
3. Warna luka merah kehitaman
4. Terdapat pus dan bau 5. Turgor kulit tidak elastis 6. Pasien tampak lemah 7. Pasien tampak pucat 8. Kekuatan otot lemah 9. Konjungtiva anemis 10. Aktivitas pasien dibantu
keluarga 11. TD : 100/70 mmHG
RR : 24x/mnt S : 36,6 ◦C N : 78x/mnt
12. GDS : 260 mg/dl HB : 8,70 gr/dl Leukosit : 20,300/µ Hematokrit : 21%
33
d. Analisa data
Tabel 2.5 Analisa data pada Ny.S
No Data Masalah Etiologi 1 2 3 4 1 DS:
1. Pasien mengatakan luka tak kunjung sembuh
2. Pasien mengatakan luka sejak 3 bulan yang lalu Pasien mengatakan luka semakin melebar
3. Pasien mengatakan karena terjatuh tangga
DO : 1. Tampak luka
dibagian ekstremitas kanan bawah
2. Terdapat ulkus pada kaki kanannya dengan luas luka ±15cm di bagian punggung kaki kanannya dengan kedalaman luka ±3cm luka warna luka kehitaman, terdapat pus, bau khas gangren
Kerusakan integritas kulit
Perubahan sirkulasi
2
DS : 1. Pasien
mengatakan nyeri terus menerus
2. Pasien mengatakan nyeri semakin bertambah ketika bergerak, bergeser atau menekuk
3. Pasien mengatakan nyeri dengan skala 4 (0-10)
Nyeri akut Agen pencedera fisiologis
34
1 2 3 4 4. Pasien
mengatakan nyeri sudah 3 bulan yang lalu
5. Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas
6. Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan nya hilang timbul dengan durasi yang lama. Bertambah nyeri ketika bergerak menekuk atau geser
7. Pasien mengatakan nyeri ketika bergerak menekuk/bergeser
DO :
1. Terdapat luka pada bagian kaki kanan pasien
2. Pasien tampak meringis dengan skala nyeri 4 (0-10)
3 DS : 1. Pasien
mengatakan nafsu makan berkurang dan mual
2. Pasien mengatakan mata berkunang-kunang dan sakit kepala dan selalu haus
DO : 1. Pasien tampak
lemas dan lelah 2. Mulut tampak
kering dan kotor 3. GDS : 260
mg/dl
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Gangguan toleransi glukosa darah
35
1 2 3 4 4 DS :
1. Pasien mengatakan nyeri
DO : 1. Tampak luka
di kaki kanan pasien terdapat pus
Risiko infeksi Penyakit kronis diabetes mellitus
5
DS: 1. Pasien
mengatakan nyeri terus menerus
2. Pasien mengatakan nyeri semakin bertambah ketika bergerak
3. Pasien mengatakan nyeri
4. Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas dan bergerak karena nyeri
DO : 1. Terdapat luka
pada bagian kaki kanan
2. Pasien tampak meringis dengan skala 4 (0-10)
3. Pasien tampak bedrest
4. Pasien tampak sulit bergerak karena luka pada kaki kanan pasien
5. Kekuatan otot lemah
Hambatan mobilitas fisik
Nyeri
36
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi d.d kerusakan
jaringan kulit.
2. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis d.d cedera traumatis
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi glukosa
darah d.d lelah atau lesu.
4. Risiko infeksi b.d penyakit kronis (misalnya, diabetes mellitus) dd.
Diabetes mellitus
5. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri d.d nyeri saat bergerak
6. Gangguan fungsi perifer b.d penyembuhan luka lambat d.d luka
ulkus diabetikum di ekstremitas kanan bawah pada pasien yang tak
kunjung sembuh
1 2 3 4 6 DS :
1. Pasien mengatakan nyeri di bagian ekstremitas kanan bawah
DO :
1. Pasien tampak pucat dan malaise pada pasien
2. Konjungtiva anemis
3. Penyembuhan luka lambat dan tak kunjung sembuh di bagian ektremitas kanan bawah
Perfusi perifer tidak efektif
Hiperglikemia
37
C. Rencana Keperawatan
Tabel 2.6 Rencana keperawatan pada Ny. S
No Dx
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
1 2 3 4 1 Kerusakan
integritas kulit
Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa (1101) Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan dengan kriteria hasil :
1. Suhu kulit normal
2. Sensasi normal
3. Elastisitas normal
4. Nekrosis tidak ada
Pengecekan kulit (3590) 1. Periksa kulit dan selaput
lendir terkait dengan adanya kemerahan, kehangatan ekstrim, edema atau drainase pada luka
2. Amati warna luka, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi pada ekstremitas yang terdapat luka
3. Monitor warna dan suhu kulit 4. Monitor kulit dan selaput
lendir terhadap area perubahan warna, memar dan pecah
5. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
6. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan dan kelembapan
7. Monitor infeksi, terutama dari daerah edema pada luka pasien
8. Dokumentasikan perubahan membran mukosa
Perawatan luka (3660) 1. Angkat balutan dan plester
perekat 2. Monitor karakteristik luka,
termasuk drainase, warna, ukuran dan bau
3. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
4. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
5. Dorong cairan yang sesuai
38
1 2 3 4 6. Tempatkan alat-alat untuk
mengurangi tekanan dengan tepat
7. Anjurkan keluarga megenal tanda dan gejala infeksi
8. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan tampilan
2 Nyeri Kontrol nyeri (1605) Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyerinya dengan kriteria hasil : 1. Mampu
menggunakan tindakan pencegahan
2. Mampu menggunakan tindakan pengurangan nyeri (tanpa) analgesic
3. Nyeri berkurang dengan analgesic yang direkomendasikan
4. Mampu melaporkan nyeri yang terkontrol
Manajemen nyeri (1400) 1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor pencetus
2. Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat
3. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
4. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan ( misalnya : suhu, ruangan, pencahayaan, suara bising)
5. Kurangi atau eliminasi factor-faktor yang dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri (ketakutan, kelelahan, dan kurang pengetahuan pada pasien).
6. Pilih dan implementasikn tindakan yang beragam (misalnya farmakologi, nonfarmakologi,interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan resapan analgesic
8. Pastikan pemberian analgesic dan strategi nonfarmakologi
39
1 2 3 4
(nafas dalam) 9. Libatkan keluarga dalam
modalitas penurunan nyeri, jika memungkinkan
10. Informasikan tim kesehatan/anggota keluarga mengenai strategi nonfarmakologi yang sedang digunakan untuk mendorong pendekatan preventif terkait dengan manajemen nyeri
11. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
12. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyeri dengan tepat
13. Gunakan tindakan pengontrol nyeri
3 Ketidakstabilan glukosa darah
Keparahan hiperglikemia (2111) Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan kadar glukosa normal dengan kriteria hasil : 1. Peningkatan urin
output dan haus berlebih berkurang
2. Malaise berkurang 3. Kelelahan
berkurang 4. Sakit kepala
berkurang 5. Mual berkurang 6. Peningkatan
glukosa darah berkurang
Manajemen hiperglikemia (2120) 1. Monitor kadar gula darah
sesuai indikasi Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: poliurua, polidipsi, polifagi, kelemahan, latergi,malaise, pandangan kabur,atau sakit kepala
2. Berikan insulin sesui resep 3. Lakukan kebersihan mulut,
jika diperlukan
Manajemen nutrisi (1100) 1. Tentukan status gizi pasien 2. Tentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi pasien
3. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
4. Tentukan jumlah kalori yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
5. Atur diet yang diperlukan 6. Anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan diet untuk kondisi sakit
40
D. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 2.7 Catatan perkembangan pada Ny. S
No DX
Tanggal Implementasi Evaluasi
1 2 3 4 1 13 Mei
2019 Pukul : 09.00 WIB
- Memonitor karakteristik luka termasuk, warna, dan bau
Pukul : 09.30 WIB - Membuka balutan dan
plester pada luka dikaki pasien
- Membersihkan luka di kaki kanan dengan menggunakan cairan NaCl 0,9%
Pukul : 10.10 WIB - Mengganti balutan
pada luka di kaki kanan dan kiri pasien
Pukul : 10.45 WIB - Mengecek kondisi
perban pada kaki kanan pasien
Pukul : 14.00 WIB - Pemberian obat
Ceftriaxone : antibiotic 2x1 gr,
- Metrodinazol 3x500 gr.
Pukul : 16.00 WIB - Mengganti cairan RL
Pukul : 20.00 WIB - Injeksi
Pukul : 22.00 WIB - Pemberian obat
Pukul : 06.00 WIB Melakukan TTV Pukul : 07.00 WIB
- Mengobservasi pengambilan darah pasien
Pukul : 09.00 WIB - Mengobservasi kondisi
luka
S : Pukul : 09.40 WIB 1. Pasien mengatakan nyeri
dengan skala 4 (0-10) 2. Pasien mengatakan nyeri
dan tidak nyaman pada lukanya
O : Pukul : 09.50 WIB 1. Tampak luka dibagian
ekstremitas kanan bawah 2. Luka berwarna merah tepi
luka kehitam-hitaman 3. Terdapat bau jika balutan
dibuka Pukul : 11.00 WIB 4. TD : 100/70 mmHg,
N : 78x/mnt, RR : 24x/mnt, S : 36,6 ◦C
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor karakteristik
luka 2. Ajarkan teknik non
farmakologi 3. Beri obat analgesic
sesuai resep
41
1 2 3 4 - Melakukan perawatan
luka pasien
Tri Wulandari
1 14 Mei 2019
Pukul : 09.00 WIB - Memonitor
karakteristik luka termasuk, warna, dan bau
Pukul : 09.30 WIB - Membersihkan luka di
kaki kanan dengan menggunakan cairan NaCl 0,9%
- Melakukan kompres Pukul : 10.10 WIB
- Mengganti balutan pada luka di kaki kanan dan kiri pasien
Pukul : 10.45 WIB - Mengecek kondisi
perban pada luka Pukul : 14.00 WIB
- Pemberian obat IV Ceftriaxone : antibiotic, Metrodinazol,
Pukul : 16.00 WIB - Mengganti cairan RL
Pukul : 20.00 WIB - Injeksi
Novorapid insulin 14 unit (1/2 jam sebelum makan)
Pukul : 22.00 WIB - Pemberian obat
Pukul : 06.00 WIB - Melakukan TTV
Pukul : 07.00 WIB - Mengobservasi
pengambilan darah Pukul : 09.00 WIB
- Mengobservasi kondisi luka
S : Pukul : 09.40 WIB 1. Pasien mengatakan nyeri
dengan skala 4 (0-10) 2. Pasien mengatakan nyeri
dan tidak nyaman pada lukanya
O : Pukul : 09.50 WIB 1. Kondisi luka terawat Pukul : 11.00 WIB 2. TD : 110/80 mmHg,
N : 80x/mnt, RR : 26x/mnt, S : 36,8 ◦C
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor karakteristik
luka 2. Ajarkan teknik non
farmakologi 3. Beri obat analgesic
sesuai resep
Tri Wulandari
42
1 2 3 4 1 15 Mei 2019 Pukul : 09.00 WIB
- Monitor karakteristik luka termasuk, warna, dan bau
Pukul : 09.30 WIB - Melakukan perawatan
luka Pukul : 14.00 WIB
- Pemberian obat IV Ceftriaxone : antibiotic, Metrodinazol..
Pukul : 22.00 WIB - Pemberian obat
Pukul : 06.00 WIB - Melakukan TTV
Pukul : 09.00 WIB - Mengobservasi
kondisi luka
S: Pukul : 09.40 WIB
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan kompres hangat di tepi luka
O : 1. Suhu dan elastisitas
kulit normal 2. Pasien merasakan
sensasi pada kulit Pukul : 11.00 WIB
1. Kondisi luka tampak bersih
2. Tidak ada pus pada luka
3. Pasien tampak lebih nyaman setelah luka dibersihkan dan balutan diganti
A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
Tri Wulandari
2 13 Mei 2019 Pukul 10.00 WIB - Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas
Pukul : 11.00 WIB - Mengajarkan pasien
teknik nafas dalam Pukul : 11.30 WIB
- Mengingatkan untuk melakukan teknik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri
Pukul : 14.00 WIB - Pemberian injeksi
ketorolac, ranitidine Pukul : 17.00 WIB
- Mengukur TTV Pukul : 23.00 WIB
- Pemberian obat
S : Pukul : 10.05 WIB 1. Pasien mengatakan nyeri
dibagian kaki kanan 2. Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul 3. Pasien mengatakan nyeri
bertambah ketika menekuk atau bergeser
O: Pukul : 10.10 1. Skala nyeri 4 (1-10) 2. Pasien tampak meringis 3. Pasien tampak tidak
nyaman 4. Risiko jatuh sedang 5. Aktivitas pasien dibantu
keluarga TD: 100/80 mmHg RR: 24x/mnt S: 36,7 ͦC N : 80 x/mnt
43
1 2 3 4 Pukul : 06.00 WIB
- Mengukur TTV Pukul : 07.00 WIB
- Melakukan terapi nonfarmakologi
Pukul : 10.00 WIB - Mengkaji nyeri
A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Terusakan pengkajian
nyeri 2. Kaji respon terhadap
nyeri 3. Berikan analgesik untuk
mengurangi nyeri
Tri Wulandari
2 14 Mei 2019 Pukul : 10.00 WIB - Mengkaji nyeri pasien
Pukul : 11.00 WIB - Mengingatkan tindakan
nonfarmakologi Pukul : 14.00 WIB
- Memberi obat dengan prinsip 6 benar obat, (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara/rute, benar waktu, benar dokumentasi) Injeksi : Ketorolac, Ranitidin
Pukul : 16.00 WIB - Mengganti cairan RL
Pukul : 17.00 - Melakukan TTV
Pukul : 23.00 WIB - Pemberian obat
Pukul : 07.00 WIB - Mengingatkan teknik
nafas dalam jika nyeri Pukul : 10.00 WIB
- Kaji kembali
S : Pukul : 10.10 WIB 1. Pasien mengatakan
masih nyeri dibagian kaki kanan
Pukul : 11.10 WIB 2. Pasien mengatakan nyeri
berkurang dengan napas dalam dan mengurangi pergerakan berlebih
Pukul : 11.30 WIB 3. Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul berkurang menjadi 3 (0-10)
4. Pasien mengatakan nyeri masih bertambah ketika bergeser
Pukul : 15.00 WIB 5. Pasien mengatakan nyeri
berkurang dengan terapi analgesic antinyeri
O: 1. Skala nyeri 3 (1-10) 2. Pasien masih tampak
menahan nyeri Pukul : 17.10 WIB 3. TD: 110/70 mmHG N : 78x/mnt S : 36,8 ͦC RR : 24x/mnt
A: Masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi
44
1 2 3 4 Lanjutkan pemberian terapi
analgesik pada pasien untuk mengurangi nyeri lebih maksimal
Tri Wulandari
2 15 Mei 2019 Pukul : 10.00 WIB - Mengkaji nyeri pasien
Pukul : 11.00 WIB - Mengingatkan tindakan
nonfarmakologi Pukul : 14.00 WIB
- Memberi obat dengan prinsip 6 benar obat, (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara/rute, benar waktu, benar dokumentasi) Injeksi : Ketorolac, Ranitidin
Pukul : 16.00 WIB - Mengganti cairan RL
Pukul : 17.00 - Melakukan TTV
Pukul : 23.00 WIB - Pemberian obat
Pukul : 07.00 WIB - Mengingatkan teknik
nafas dalam jika nyeri Pukul : 10.00 WIB
- Kaji kembali
S : Pukul : 10.15 WIB 1. Pasien mengatakan
masih nyeri dibagian kaki
2. Pasien mengatakan nyeri berkurang ketika tidak beraktivitas
3. Pasien mengatakan nyeri masih bertambah ketika bergerak
Pukul : 11.20 WIB 4. Pasien mengatakan
mampu mengatasi nyeri dengan teknik napas dalam
5. Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan napas dalam dan analgesik
O: 1. Skala nyeri 3 (1-10) 2. Pasien masih tampak
terkadang meringis jika menekuk atau bergerak
Pukul : 17.00 WIB 3. TD: 110/70 mmHG
RR : 22x/mnt N : 78x/mnt S : 37,1 ◦C
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi dengan melakukan terus tindakan farmakologi dan nonfarmakologi
Tri Wulandari
45
1 2 3 4 3 13 Mei 2019 Pukul 07.00 WIB
- Memonitor kadar gula darah sesuai indikasi
Pukul 08.00 WIB - Memonitor tanda dan
gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, latergi,malaise, pandangan kabur,atau sakit kepala
Pukul : 11.30 WIB - Memberikan insulin
sesuai resep (14 unit) Pukul : 12.00 WIB
- Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
Pukul : 14.00 WIB - Menganjurkan pasien
istirahat Pukul : 16.00 WIB
- Menganjurkan pasien batasi aktivitas
Pukul : 23.00 WIB - Pemberian obat :
Glimepiride oral, Novorapid ( 8 unit)
Pukul : 06.00 WIB - Melakukan TTV
Pukul 07.00 WIB - Monitor kadar gula
S : Pukul : 08.15 WIB 1. Pasien mengatakan nafsu
makan berkurang 2. Pasien mengatakan mual 3. Pasien mengatakan mata
berkunang-kunang 4. Pasien mengatakan
selalu haus 5. Pasien mengatakan
kepala sakit O: Pukul : 08.30 WIB 1. Pasien tampak lemas dan
lelah 2. Mulut tampak kering dan
kotor Pukul : 07.30 WIB 3. GDS : 291 mg/dl
A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Monitor tanda gejala
hiperglikemia 2. Berikan insulin sesuai
resep
Tri Wulandari
3 14 Mei 2019 Pukul 07.00 WIB - Memonitor kadar gula
darah sesuai indikasi Pukul 08.00 WIB
- Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, latergi,malaise, pandangan kabur,atau sakit kepala
Pukul : 11.30 WIB - Memberikan insulin
sesuai resep (8 unit) Pukul : 12.00 WIB
- Menganjurkan pasien makan sedikit tapi sering
S : Pukul : 12.30 1. Pasien mengatakan
nafsu makan stabil Pukul : 15.00 WIB 2. Pasien mengatakan mual
berkurang 3. Pasien mengatakan mata
masih berkunang-kunang
4. Pasien mengatakan masih selalu haus
5. Pasien mengatakan sakit kepala berkurang
O: 1. Pasien tampak lemas
dan lelah 2. Mulut tampak kering
46
1 2 3 4 Pukul : 14.00 WIB
- Menganjurkan pasien istirahat
Pukul : 16.00 WIB - Menganjurkan pasien
batasi aktivitas Pukul : 23.00 WIB
- Pemberian obat : Glimepiride oral, Novorapid (8 unit)
Pukul : 06.00 WIB - Melakukan TTV
Pukul 07.00 WIB - Monitor kadar gula
dan kotor 3. Gula darah sewaktu :
124 mg/dl A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Monitor terus tanda gejala hiperglikemia
Tri Wulandari
3 15 Mei 2019 Pukul 07.00 WIB - Memonitor kadar gula
darah sesuai indikasi Pukul 08.00 WIB
- Tetap pantau gejala hiperglikemia
Pukul : 11.30 WIB - Hentikan pemberian
insulin pada pasien 8 unit
Pukul : 12.00 WIB - Pertahankan pasien
makan sedikit tapi sering dan diet khusus penderita
Pukul : 16.00 WIB - Menganjurkan pasien
batasi aktivitas Pukul : 23.00 WIB
Pemberian obat : Glimepiride oral
Pukul : 06.00 WIB - Melakukan TTV
Pukul 07.00 WIB - Monitor kadar gula
S : Pukul : 09.00 WIB 1. Pasien mengatakan nafsu
makan stabil 2. Pasien mengatakan mual
berkurang 3. Pasien mengatakan masih
berkunang-kunang jika aktivitas berlebih
4. Pasien mengatakan haus mata berlebihan berkurang
5. Pasien mengatakan sakit kepala berkurang
O: 1. Pasien masih lemah 2. Mulut tampak bersih
terawat 3. Gula darah sewaktu 75
mg/dl A: Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
Tri Wulandari