ASUHAN KEPERAWATAN PADA

N A M A:N I M:

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

2012

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN SEHAT MENTAL

(Pendekatan Self Care)

I. IDENTITAS KLIENA. Identitas KlienNama lengkap klien:Nama panggilan :Nama keluarga:Umur:Jenis kelamin:Agama:Pendidikan:Pekerjaan:Alamat klien:Suku/ bangsa:Status marital:Tanggal pengkajian:Diagnosa medis:Nomor register:B. Identitas Penanggungjawab KlienNama penanggungjawab:Usia:Agama:Pendidikan:Pekerjaan:Suku bangsa:Alamat:Nomor telp. yang mudah dihubungi:Hubungan dengan klien:C. Data lingkungan tempat tinggalTipe rumah:( permanen( semipermanen ( kayu( lainnya.Pintu masuk rumah : ( permanen( kayuHalaman rumah: ( ada, lantai tanah( ada, lantai paving blok( tidak ada halaman rumahLuas rumah tinggal:( < 200 m2( > 200 m2Luas halaman rumah:( < 50 m2( > 50 m2Tinggi dinding rumah:( < 3 m( 3-4 m ( > 4 m Jendela rumah/kamar:( ada, ukuran. cm2( tidak adaSirkulasi ruangan:( baik( kurang baik II. RIWAYAT UMUM KLIENAlasan klien datang ke pusat pelayanan kesehatan : Keluhan utama klien :III. DATA PEMERIKSAAN FISIKA. Tanda vital :Tekanan darah:mmHgNadi:x/menitPernafasan:x/menitSuhu tubuh: oCTinggi badan:cmBerat badan:kgB. Pemeriksaan fisik : 1. Kepala dan leher :Bentuk kepala: ( simetris( tidak simetrisPertumbuhan rambut kepala : ( merata( botakWarna rambut: ( sehat, hitam( sehat, cat rambut warna.( tidak sehat Kulit kepala:( bersih( kotor( ketombe ( berbau tak nyamanLeher:( pembesaran kelenjar( tidak ada pembesaran kelenjar2. Dada :( bentuk dada, ..( jejas( retraksi intercosta ( lainnya : 3. Abdominal :( perkusi, kembung( palpasi, tanda awal ascites( auskultasi, motilitas usus ..x/menit( lainnya : 4. Genitalia dan anal :( haemoroid( pembengkakan( lainnya : ..5. Ekstremitas :( simetris( asimetris( bekas luka( nilai ROM :.( lainnya : 6. Pemeriksaan Penunjang :Hasil laboratorium:ECG:Foto X rays:Lainnya:7. Terapi medis :Jenis obat:Efek terhadap klien:Kesimpulan pemeriksaan secara fisik :IV. RIWAYAT KELUARGAA. Riwayat penyakit keluarga :

( DM( Jantung( Gangguan Jiwa

( Lainnya :

B. Genogram keluargaKet::Laki-laki:Perempuan:Meninggal:Menikah:Tinggal dlm 1 rumah:Garis keturunan:PasienV. KEBIASAAN SEHARI HARI A. Pola personal hygiene :

( mandi :x/hari( gosok gigi :x/hari

( keramas :x/minggu( perawatan spa:

( lainnya :

B. Pola eliminasi :

( BAB:x/hari( BAK :x/hari

( keluhan: diare, obstipasi, konstipasi

( keluhan: inkontinensia urin,

( lainnya:

C. Pola istirahat dan tidur

( tidur malam :jam( tidur siang:jam

( insomnia:( lainnya:

D. Pola aktifitas.

( bekerja:jam( penggunaan waktu luang:jam

( melakukan hobby( rekreasi

( lainnya:

E. Pola Nutrisi

( makanan pokok:( menu makan:

( pola makan :x/hari( minum:cc/hari

( keluhan:

VI. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN(Mengembangkan dari teori Erick Ericson) : A. Pencapaian tahap trust vs mistrust, usia 0 1,5 tahun :B. Pencapaian tahap autonomy VS doubt, usia 1,5 3 tahun :C. Pencapaian tahap initiative VS guilt, anak pra sekolah usia 3- 6 tahun :D. Pencapaian tahap industry VS inferiority, anak sekolah usia 6 12 tahun :E. Pencapaian tahap identity VS role diffusion, remaja usia 12 18 tahun : F. Pencapaian tahap intimacy VS self absorption or isolation, dewasa muda usia 18 25 tahun : G. Pencapaian tahap generativity VS stagnation, dewasa usia 25 65 tahun : H. Pencapaian tahap integrity VS despair and isolation, lanjut usia lebih dari 65 tahun : VII. BIDANG KEKUATANA. Motivasi

1. Perasaan klien tentang partisipasi perasaan

2. Apa klien menunggu untuk diberi tahu apa yang harus dikerjakanoleh perawat/ klien mempunyai rennncana dalam pikirannya.

3. Apa klien mampu melakukan rencana tersebut secara mandiri?

4. Apakaha sasaran perawaatan kesehatan jangka pendek atau jangka panjang klien?

5. Apakah klien menginginkan bagian yang aktif dalam perolehan pengetahuan ini atau lebih menyukai menjadi penerima perawatan kesehatan yang pasif?

B. Perilaku kesejahteraan atau peningkatan kesehatan

1. Nutrisi

a. Apa klien tahu diet sehat?

b. Dapatkah menyebutkan jenis makanan dan diet yang diperlukan tiap hari?

c. Apa klien tahu bagaimana membaca label untuk memastikan bahwa makanan yang dibelinya memenuhi persyaratan nutrisi?

d. Apakah klien mengikuti panduan nutrisi yang disarankan?

e. Perubahan diet apa yang telah klien buat untuk memenuhi panduan yang disarankan?

f. Siapa yang memasak untuk klien?

g. Sejauh mana pengetahuan pemasak ttg kebutuhan yang spesifik bagi klien?

h. Jika klien mempunyai diet khusus, sebaik apa diet tersebut ditaati?

2. Manajemen Stres

a. Apakah klien mengetahui kapan ia sedang stes?

b. Apakah klien tertarik dengan informasi mengenai reduksi stress?

c. Apakah klien mempraktekan suatu jenis tehnik reduksi stress?

d. Sebearapa sering tehnik ini digunakan?

e. Apakah tehnik digunakan secara tepat?

3. Latihan Fisik

a. Apakah klien mengenali manfaat latihan fisik dan partisipasi dalam sejumlah program yang sesuai untuk kesejahteraan umum secara keseluruhan?

b. Dapatkah klien menentukan batas yang tepat (nadi, tekanan darah) dalam rangka tidak melebihi batas maksiamal untuk usia dan status kesehatannya?

c. Seberapa sering klien latihan?

4. Perilaku mencari bantuan kesehatan

a. Apakah klien menghargai kesehatan?

b. Apakah klien percaya bahwa ia sehat?

c. Apakah klien mempunyai kemampuan kognitif untuk memperoleh pengetahuan secara mandiri?

d. Adakah motivasi untuk meningkatkan status kesehatan?

e. Apakah klien mengembangkan sasaran perawatan kesehatan yang spesifik?

C. Peristiwa pendewasaan dan / Perkembangan

1. Peristiwa pendewasaan atau peralihan apakah yang diantisipasi klien dalam waktu dekat ini?

2. Pengetahuan yang klien miliki tentang peristiwa itu?

3. Apakah klien menginginkan informasi tentang peristiwa itu?

4. Dapatkah klien menguraikan bagaimana peristiwa itu akan mengubah gaya hidupnya?

5. Rencana apakah yang telah klien buat terkait dengan peristiwa itu?

D. Penguasaan Peran

1. Peran apa yang klien miliki?

2. Bagaimana perasaan klien ketika melakukan peran ini?

3. Apa harapan yang klien miliki terhadap peran ini?

4. Bagaiamana menurut klien orang lain menerima dirinya dalam peran ini?

E. Dukungan Sosial

1. Apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain?

2. Apakah jenis dukungan social yang dimiliki oleh klien?

3. Siapakah anggota keluarga yang dapat membantu klien menghadapi peralihan pendewasaan /perkembangan atau penyakit?

4. Apakah jenis hubungan yang klien miliki dengan pasangan, anak dan anggota keluarga yang lain?

5. Jenis jaringan social lain yang ada (keanggotaan pada tempat ibadah, organisasi social, klub hobbi, atau kelompok pendukung)?

6. Apakah jenis keanggotaan yang klien miliki dengan sejawatnya?

7. Apakah klien mengembangkan hubungan dengan orang lain yang terampil dalam peran baru yang ia ingin pelajari?

8. Sumber apakah yang digunakan klien untuk menemukan jawaban terhadap masalah kesehatannya?

F. Spiritualitas

1. Apakah yang klien miliki sebagai tujuan hidupnya?

2. Apakah keyakinan, budaya atau system nilai yang memanduntindakan klien?

3. Darimanakah klien menggambarkan kekutan emosianalnya atau tenaga untuk menghadapi kehidupan?

4. Apakah klien mempercayai adanya Tuhan?

5. Apakah klien mampu memaafkan diri sendiri dan memaafkan orang lain?

6. Apakah kekuatan yang menggerakan aktivitas klien?

7. Apakah sumber kepuasan klien?

G. Keadaan psikologis

1. Apakah yang diidentifikasi klien sebagai kekuatan serta kelemahannya?

2. Apakah klien percaya cita-citanya telah tercapai?

3. Seberapa yakin klien tentang kemampuannya untuk hal-hal yang diharapkannya?

4. Apakah klien percaya dengan kemampuannya sendiri?

5. Bagaimana perasaan klien tentang dirinya secara umum?

H. Ketrampilan koping

1. Bagaimana biasanya klien mengatasi masalah?

2. Kesuksesan apa yang klien miliki pada masa lalu?

3. Apakah klien percaya strategi yang biasa ia gunakan akan berhasil pada situasi ini?

4. Apakah klien mempunyai beragam strategi koping yang memudahkan fleksibilitas dalam keadaan stress?

I. Factor agama, filosofi dan nilai budaya1. Agama yang dianut klien :2. Keyakinan pada ritual atau kepercayaan klien berhubungan dengan kesehatan : 3. Bagaimana pandangan klien dan keluarga tentang sakit yang dideritanya menurut ajaran agamanya :4. Apa yang dilakukan klien dan keluarga untuk mengatasi sakit berhubungan dengan agama dan filosofi : 5. Apa falsafah hidup klien :6. Apakah pengertian budaya bagi klien?7. Seberapa penting arti budaya dalam kehidupan klien?8. Pengaruh budaya dalam hubungan klien dengan keluarga:9. Penggunaan obat alternatif:J. Faktor Ekonomi

1. Pendapatan sebulan

2. Penghasilan tambahan

3. Apakah penghasilan dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari?

4. Siapa pencari nafkah dalam keluarga?

5. Apakah klien menabung?

6. Sumber pembiayaan kesehatan klien?

7. Program kesehatan asuransi yang diikuti klien?

K. Faktor Pendidikan :

1. Tingkat pendidikan terakhir :

2. Pemahaman klien terhadap kesehatan menurut disiplin ilmunya

3. Jenis penyakit yang sering diderita klien

4. Jenis penyakit yang sering diderita keluarga

5. Apa yang diharapkan dari tim kesehatan berkaitan dengan keadaan sekarang?

1