Format Pengkajian Fisik Klien Gerontik

I. PENGKAJIAN

A. Karakteristik demografi

1. Identutas diri klien

Nama lengkap :

Tempat/tgl lahir :

Jenis kelamin :

Status :

Agama :

Suku bangsa :

Pendidikan :

Diagnosa medis :

Tanggal pengkajian :

Alamat :

2. Identitas keluarga yang dapat dihubungi

Nama :

Alamat :

No. Telp :

Hubungan dgn klien :

3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

Pekerjaan saat ini :

Pekerjaan sebelumnya :

Sumber pendapatan :

Kecukupan pendapatan :

4. Aktivitas rekreasi

Hobi :

Bepergian/wisata :

Keanggotaan organisasi :

Lain-lain :

5. Riwayat keluarga

a. Saudara kandung

b. Riwayat kematian ( 1thn teakhir

c. Kunjungan keluarga

B. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi

Frekuensi makan :

Nafsu makan :

Jenis makanan :

Kebiasaan makan :

Makanan yyang tidak disukai :

Alergi makanan :

Pantangan makan :

Keluhan yang berhubungan dgn makanan :

2. Eliminasi

a. BAK

Frekuensi dan waktu :

Kebiasaan BAK pada malam hari :

Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

b. BAB

Frekuensi dan waktu :

Konsistensi :

Keluhan yang behubungan dengan keluhan :

Pengalaman memakai laxantif/pencahar :

3. Personal higiene

a. Mandi

b. Oral higiene

c. Cuci rambut

d. Gunting kuku

4. Istirahat tidur

Lama tidur malam

Tidur siang

Keluhan yang behubungan dengan tidur

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olah raga

Nonton TV

Berkebun dan memasak

Lain-lain

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

(jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)

Merokok

Minuman keras

Ketergantungan obat

7. Uraikan kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

C. Status kesehatan

1. Status kesehatan saat ini

a. Keluhan utama

b. Gejala yang dirasakan klien

c. Faktor pencetus

d. Upaya mengatasi keluhan

2. Riwayak kesahatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah di derita

b. Riwayat alergi

c. Riwayat kecelakaan

d. Riwayat dirawat di rumah sakit

e. Riwayat pemakaian obat

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik (observasi,pengukuran, auskultasi, perkusi, dan

palpasi)

a. Keadaan umum (TTV)

b. BB/TB

c. Rambut

d. Mata

e. Telinga

f. Mulut,gigi dan bibir

g. Dada

h. Abdomen

i. Kulit

j. Ekstremitas atas

k. Ekstremitas bawah

D. Hasil pengkajian khusus (format terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis

2. Masalah emosional

3. Status fungsional

a. Katz indeks

b. Barthel indeks

c. SPSMQ

d. MMSE

e. Keseimbangan

4. Status psikologi

5. Dukungan keluarga

E. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruangan

2. Penerangan

3. Sirkulasi udara

4. Keadaan kamar mandi dan WC

5. Pembuangan air kotor

6. Sumber air minum

7. Pembuangan sampah

8. Sumber pencemaran

9. Penataan halaman

10. Privasi

11. Resiko injuri

Resume :

Catatan :

Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi

Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawatan secara umum

F. Analisa data

DATA PENYEBAB MASALAH

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.

III. FORMAT PERENCANAAN, IMPLEMETASI DAN EVALUASI

NO DP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 I Tupan :

Tupen :

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DP HARI

TANGGAL

IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

V. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI,TANGGAL DP PERKEMBANGAN KET

Lampiran Pengkajian Khusus Gentik

Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap I

Apakah klien mengalami sukar tidur ?

Apakah klien merasa gelisah ?

Apakah klien murung atau menangis sendiri?

Apakah klien sering was-was atau khawatir?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban

“ya”

Pertanyan tahap 2

Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?

Ada masalah atau banyak pikiran/

Adanya gangguan/masalah dengan keluarga lain?

Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah Emosional Positif (+)

PENGKAJIAN KATZ INDEKS

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar

kecil, berpakaian dan mandi

B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu

dari fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, dan satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi

tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

LAIN-

LAIN

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di

klasifikasikan sebagai C, D, E atau F

BARTHEL INDEKS

MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ

NO Aktivitas Mandiri

(NILAI 1)

Ketergantungan

(NILAI 0)

1 Mandi dikamar mandi (menggosok, membersihkan,

mengeringkan badan)

2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakan

3 Memakan makanan yang telah disiapkan

4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri

(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi,

mencukur kumis)

5 Membuang air besar di WC(membersihkan dan

mengeringkan daerah bokong)

6 Dapat mengontrol pengeluaran feaces (tinja)

7 Buang air kecil dikamar mandi (membersihkan dan

mengeringkan daerah kemaluan)

8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih

9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar

ruangan tampa alat bantu, spt tongkat

10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan

yang dianutnya

11 Melakukan pekerjaan rumah. Spt merapihkan tempat

tidur, mencuci pakaian, memasak dan membersihkan

ruangan

12 Berbelanja untuk kekebutuhan sendiri atau kebutuhan

keluarga

13 Mengelola keuangan ( menyimpan dan menggunakan

uang sendiri)

14 Menggunakan saran transportasi umum untuk

bepergian

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan

aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)

16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk

kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,

aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan

pelayanan kesehatan

17 Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan

keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga dan

menyalurkan hobi)

Jumlah nilai

ANALISIS HASIL:

NILAI 13 - 17 : MANDIRI

NILAI 0 – 12 : KETERGANTUNGAN

Pengkajian Status Mental Gerontik (SPSMQ)

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Potable Mental Status

Questioner (SPSMQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01. Tanggal berapa hari ini ?

02. Hari apa sekarang ?

03. Apa nama tempat ini ?

04. Dimana alamat anda ?

05. Berapa umur anda ?

06. Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)

07. Siapa presiden Indonesia sekarang ?

08. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

09. Siapa nama ibu anda ?

10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari tiap angka baru semua secara menurun.

∑ = ∑ =

Score total

Interprestasi data

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang

Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Pengkajian MMSE ( Mini Mental Status Exam )

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental

Status Exam )

Orientasi Kalkulasi

Registrasi Mengingat kembali

Perhatian Bahasa

NO ASPEK

KOGNITIF

NILAI

MAKS

NILAI

KLIEN

KRITERIA

1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

2. Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?

Negara Indonesia

Profinsi Jawa Barat

Kota ....

PSTW ...

Wisma ...

3. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk

mengatakan masing-masing

objek. Kemudian tanyakan

kepada klien 3 objek tadi

(untuk disebutkan)

Objek

Objek

Objek

4. Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai

NO ASPEK

KOGNITIF

NILAI

MAKS

NILAI

KLIEN

KRITERIA

kalkulasi dari angka 100 kemudian

dikurangi 7 sampai 5

kali/tingkat

93

86

79

72

65

5. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga objek pada No. 2

(registrasi) tadi. Bila benar,

1point untuk masing-masing

objek.

6. Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu

benda dan tanyakan namanya

pada klien

(Misal jam tangan)

(Misal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut “ Tak ada jika,

tetapi. Bila benar 1 point.

Pertanyaan 2

buah : tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri

dari 3 langkah

” Ambil kertas ditangan anda,

lipat dua dan taruh dilantai’.

Ambil kertas di

tangan anda

Lipat dua

NO ASPEK

KOGNITIF

NILAI

MAKS

NILAI

KLIEN

KRITERIA

Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas

sesuai perintah point 1)

”Tutup mata

anda”.

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan

menyalin gambar.

Tulis satu

kalimat

Menyalin

gambar

Interpretasi hasil :

> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Pengkajian Keseimbangan

keseimbangan untuk klien lansia (TINNETI, ME, DAGINTER, SF, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua

komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat.

Kedua komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1

(satu) jika klien menunjukan salah satu kondisi dibawah ini :

Bangun dari kursi (dimasukan dalam analisis)

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong

tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih

dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.

Keterangan : ( * ) kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum

perlahan-lahan sebanyak 3 kali.

Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak

menyentuh sisi-sisinya.

Mata tertutup

Lakukan pemeriksaan seperti diatas tetapi klien disuruh menutup mata

Perputaran leher

Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan ; kaki tidak

menyentuh sisi-sisinya ; keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.

Gerakan menggapai sesuatu menggapai

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya

sementara berdiri pada ujung-ujung kaki, tidak stabil, memegang sesuatu

untuk dukungan.

Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misal

pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan

usaha-usaha multipel untuk bangun.

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 (nol) jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai

1 (satu) jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan.

Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),

mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm).

Kontuinitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai

mengkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari

belakang klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Berbalik

Berhenti sebelum memulai berbalik, jalan sempoyongan ; bergoyang,

memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat di interpretasikan sebagai

berikut :

0 - 5 : Resiko jatuh rendah

6 – 10 : Resiko jatuh sedang

11 – 15: Resiko jatuh tinggi

Lampiran 3

LAPORAN

KASUS RESUME

I. Pengkajian

A. Identitas

B. Riwayat kesehatan

C. Data Fokus

II, III, IV, Dan V Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

No DP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. I Tupan :

Tupen :

No

.

DP HARI, TANGGAL IMPLEMENTAS

I

EVALUASI PARAF

Lampiran 4

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PRAKTEK LAPANGAN

KEPERAWATAN GERONTIK DI PANTI WREDHA

STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG

Nama mahasiswa :

NO TANGGAL KEGIATAN KET

Mengetahui, Bandung, 2012

Koordinator Mata Ajaran Pembimbing Lapangan

( ) ( )