bab iii tinjauan kasus a. pengkajian 1....
TRANSCRIPT
54
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : An. N
Umur : 14 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Desa Kauman, Bintoro Demak
Tanggal masuk : 13 Maret 2010
Diagnosa medis : DHF derajat III
No. Registrasi : 2793039
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2010
55
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn . N
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Suku/bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien : Ayah
Alamat : Desa Kauman ,Bintoro Demak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Panas (38,5OC)
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kurang lebih selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien
panas, mual, muntah, nafsu makan menurun, lemas, akral hangat,
diare. Keluarga pasien mengatakan panasnya turun setelah diberi
paracetamol tapi setelah beberapa jam, badan pasien panas lagi.
Karena tak kunjung sembuh akhirnya pasien dibawa keluarga ke
Rs. Karyadi Semarang selama 2 hari. Kemudian klien di ijinkan
56
pulang dan selama 1 hari dirumah klien kembali masuk Rs.
Hermina selama 3 hari masih dengan masalah yang sama karena
diare dan panas. Setelah di lakukan uji lab didapati klien menderita
penyakit DB yang tidak diketahui dan menyebabkan terjadinya
syok kemudian klien dirujuk ke Rs. Roemani Semarang dan
dirawat diruang PICU.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah menderita
sakit seperti ini, kurang lebih 4 bulan yang lalu pasien sakit batuk,
pilek dan demam.
d. Riwayat Kesehatan Keluaraga
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada
yang pernah menderita penyakit seperti ini atau pun penyakit yang
menular dan memerlukan perawatan di rumah sakit.
e. Riwayat Imunisasi
An . N mendapatkan Imunisasi BCG pada umur 1 bulan, DPT pada
umur 2 bulan , 4 bulan dan 6 bulan. Imunisasi Polio An. N pada
umur 2, 4, dan 6 bulan. Imunisasi Hepatitis umur 1, 3, dan 4 bulan.
An. N mendapat imunisasi yang lengkap pada umur 9 bulan.
57
f. Riwayat Tumbuh Kembang
Pertumbuhan : berat badan saat lahir adalah 3,5 kg. Sebelum
sakit 8,5 kg.
Perkembangan : klien sudah dapat duduk, berbicara beberapa
kata, bermain dengan benda dan orang terdekat di sekitarnya.
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Jika ada
anggota keluarga yang sakit langsung diperiksakan ke pelayanan
kesehatan terdekat. Ibu klien mengatakan setiap kali klien sakit:
batuk, pilek dan atau demam klien segera diperiksakan ke
pelayanan kesehatan terdekat .
b. Pola Kebutuhan Nutrisi
Klien mendapatkan diit susu formula 6 kali dalam sehari dengan
takaran 30 cc setiap kali pemberiannya. Pemberian makan melalui
NGT. Klien juga mengalami edema di seluruh tubuh akibat
kelebihan volume cairan yang dialami berat badan klien mancapai
10 Kg. Klien juga terpasang infus RL 40 CC/Jam dan Clinimic 10
CC/Jam.
58
c. Pola Eliminasi
Klien juga terpasang kateter dengan takaran urin 200cc/jam dengan
warna kuning jernih. Saat di kaji klien BAB cair tanpa ampas.
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. N selalu ceria suka
bermain dengan kakaknya pada saat sakit klien terlihat lemas dan
hanya bisa di tempat tidurnya saja dan bergerak bila dilakukan
rangsangan.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. N tidur kruang lebih 12
jam perhari, sudah termasuk tidur siang. Namun saat dirumah sakit
klien terlihat terbaring di bed dan tidak melakukan apapun.
f. Pola persepsi kognitif
Ayah klien mengatakan anaknya sudah bisa duduk, bisa
mengucapkan 1-2 kata. Klien tidak mengalami gangguan
penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidung dan perabaan.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Klien adalah seorang anak perempuan, anak pertama berumur 14
bulan.
59
h. Pola peran dan hubungan
Ibu klien mengatakan sebelum sakit An. N sudah bisa bermain
dengan kakaknya dan dapat melakukan kegiatan dengan orang
rumah. Namun apabila ada orang lain klien akan takut. Saat
dirawat di rumah sakit klien tidak bisa berhubungan dengan orang
lain seperti sebelum saat sakit.
i. Pola reproduksi dan seksual
Klien terpasang kateter dan klien tidak mempunyai kelainan
konginetal.
j. Pola Mekanisme Koping
Semua keputusan yang berkaitan dengan klien di putuskan oleh
kedua orangtua.seperti makan,minum, penjelasan/tindakan invasif
yang diberikan klien.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Orang tua klien beragama islam. Klien beragama islam namun
klien belum bisa beribadah seperti sayriat dikarenakan belum
cukup umur.
60
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Coma
b. Tanda – tanda vital :
1. Nadi : 130 x/mnt
2. RR : 53 x/ mnt
3. Suhu : 38,5 º C
4. SPO² : 73 %
c. Pengukuran antopometri
1. Berat badan : sebelum sakit: 8,5 kg,
saat sakit: 10 kg
2. Tinggi badan : 75 cm
3. LILA : 8 cm
e. Kepala :
Mesochepal, tidak ada luka, besar, terlihat bengkak/ edema ,
rambut hitam,tipis ,lurus dan bersih
f. Mata :
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mata bersih, tidak ada
Sekret
g. Hidung :
Tidak ada sekret, tidak ada polip, klien terpasang NGT.
61
h. Telinga :
Simetris, tidak ada sekret, bersih, tidak ada kemerahan.
i. Mulut :
Mukosa bibr kering, pucat, terpasang ET.
j. Leher :
Tidak ada benjolan di leher, tidak ada pembesaran tonsil, tidak
ada pembesaran vena jugularis.
k. Paru :
Inspeksi : Simetris, ada pengunaan otot bantu
pernafasan
Auskultasi : ronchi
Perkusi : redup
Palpasi : teraba tidak simetris
l. Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus 14 x/ menit
Palpasi : Turgor kulit kurang, nyeri tekan kanan atas
Perkusi : Hipertimpani
62
m. Extremitas :
1) Ektermitas atas :
Ada edema ekstremitas kanan dan kiri , klien terpasang
infus pada tangan sebelah kanan , akral hangat, kuku
bersih.
2) Ektermitas bawah :
Edema pada kaki ekstremitas kanan dan kiri, tidak ada
luka.
n. Kulit :
Kulit kering, turgor kulit kurang, teraba panas.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan darah rutin, tanggal : 15 – 3 – 2010
Hematology Analyzer Result Unit Normal value
Hemoglobin 7, 3 gr / dl 10,50 – 15,00
Hematocryte 22,7 % 36,0 – 44,0
Erytrocyte 3,25 Jt/ul 4,00 – 5,20
MCH 72 Pg 23,00 – 31,00
MCV 23 Fl 77,00 – 101,00
MCHC 32 g/dl 29,00 – 36,00
63
Lucocyte
Trombosyte
20.000
65.000
Ribu/mmk
Ribu/mmk
4,50 – 13,00
150,0 – 400
b. Terapi (tanggal 15 – 17 Maret 2010)
Peroral :
- Probi : 2 x 1 Sachaet
- Excelase : 3 x ½
- Troglyn : 3 x ½
- Novalgin : 3 x 8 tetes ( b / p )
- KCL : 3 x 1
Injeksi :
- Menofen : 3 x 330 mg
- Ulsikur : 3 x 50 mg
- Vit. C : 1 x 50 mg
- Ca. Glukosa : 1 x 5 cc
Syringe Pump
- Dobutamin : 10 N
- Vascon : 0,3 N
- Nitrocin : 0,4 N
- Dormicum : 0,1 mm
64
B. Analisa Data
Tanggal / Jam Data Fokus Problem Etiologi ttd
15/ 3 / 2010
jam 10.00
Ds : -
Do :
- Klien terlihat sesak
- Adanya cuping hidung
- Adanya suara ronchi
- Peningkatan produksi
sekret
- RR: 53 x/mnt
Gangguan
pertukaran
gas
Gg. difusi
dan retensi
CO2
15/ 03 / 2010
jam 10. 00
Ds : -
Do :
- Keadaan umum: coma
- Edema di seluruh tubuh,
Ada edema ekstremitas
atas dan bawah kanan dan
kiri.
- Berat badan meningkat,
sebelum sakit 8,5 kg, saat
sakit 10 kg.
- Hb: 7, 3 g/dl (10,50 –
15,00)
- Ht: 22,7 % (36,0 – 44,0)
- Paru: (A): ronchi, (Pe):
Kelebihan
volume cairan
Edema
pulmonal
65
redup
16/ 03 /2010
jam 15.00
Ds : -
Do :
- Terpasang ET
(Endotrachel Tube)
dengan kondisi selang
ventilator terdapat sekret
Resiko tinggi
Infeksi
Prosedur
Invasif :
pemasangan
ET, NGT
15/3/2010
Jam 10.00
DS :
- Ibu pasien mengatakan
pasien panas badannya.
DO :
- kulit teraba panas
- S : 38,50 C
- Wajah kemerahan
- Pasien tampak lemas
- Ekstremitas hangat, kulit
kering
Hipertermi
Proses
infeksi
penyakit
66
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b/d gangguan difusi dan retensi :
CO2
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema
pulmonal.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif :
pemasangan ET.
67
E. Intervensi Keperawatan
Tanggal /
Jam
Diagnosa
keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional TTD
15 / 3 /
2010
jam
08.00
Gangguan
pertukaran gas
b/.d Difusi dan
Retensi : CO2
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam di harapkan klien
dapat memepertahankan
pernafsan yang efektif
KH :
- frekuensi, irama dan
kedalaman pernafasan
yang normal
1. Observasi pola nafas catat
frekuensi pernapasan
antara jarak spontan dan
nafas venti lator
2. Tinggikan kepala tempat
tidur/ letakkan pada kursi
oputunistik bila mungkin
3. Pertahankan tirah baring
1. Pasien dengan ventilator dapat
mengalami Hiperventilasi/
hipoventilasi dikarenakan
adanya pernafasn berlebihan
2. peninggian kepala pasien
berguna untuk mempantenkan
jalan nafas
3. Untuk mengurangi terjadinya
kekakuan tulang
68
- sudah tidak ada suara
ronchi
- klien sudah tidak
terlihat sesak
4. Periksa selang terhadap
obstruksi apabila ada
lipatan atau akumulasi
cairan
5. Kolaborasi untuk
melanjutkan penggunaan
Ventilator dan Pemberian
Dormicum 0,1 mg
4. Untuk mengurangi
peningkatan atau penambahan
volume cairan kuat
5. Membantu jalannya perbaiki
jalan nafas
15 / 03
/2010
08.30
Hipertermi b/d
proses infeksi
penyakit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 60
menit diharapkan suhu
pasien dalam batas normal
1. kaji saat timbulnya
demam
2. observasi tanda-tanda
vital
1. Untuk mengidentivikasi
timbulnya demam
2. Tanda-tanda vital merupakan
acuan untuk mengetahui keadaan
69
(360 C- 370C)
KH :
- Pasien tidak panas
- Suhu dalam batas normal
( 36 - 37
- pasien tidak gelisah
3. Tingkatkan intake cairan
sesuai indikasi.
4. Berikan kompres hangat
5. Anjurkan pasien memakai
pakaian yang tipis dan
menyerap keringat
umum pasien acuan
3. Peningkatan suhu tubuh
mengakibatkan penguapan tubuh
meningkat sehingga perlu
diimbangi asupan cairan
4. Untuk menurunkan suhu badan
5. Memberikan kenyamanan dan
membantu pengeluaran panas.
6.
7.
8. Pemberian cairan sangat penting
bagi pasien dengan suhu tinggi,
70
6. Kolaborasi : Berikan
terapi cairan intra vena
(RL 20 tpm) dan obat-
obatan (sanmol 4 x 1 ½
cth) sesuai program
dokter
rehidrasi.
15 / 03
/2010
09.00
Kelebihan volume
cairan b/d edema
pulmonal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X 24
jam diharapkan ciran bisa
berkurang :
- Cairan didalm tubuh di
dalam batas yang
seimbang
1. Timbang BB tiap hari
2. Monitor input dan
output pasien tiap 1 Jam
3. Kaji tanda dan gejala
1. untuk mengetahui peningkatan
2. terapi diuretik disebabkan oleh
kehilangan cairan tiba – tiba/
berlebihan (hipovolemia)
meskipun edema / asites masih
ada untuk mengetahui.
3. Penurunan curah jantung dapat
71
- Tanda – tanda vital
dalam keadaan normal
- Edema tidak ada
- Berat badan normal
- Kulit tidak mengkilap
penurunan curah jantung
4. Kaji tanda-tanda
kelebihan volume cairan
Edema dan BB
5. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
dapat menunjukkan penurunan
nadi.
4. untuk mengetahui apakah ada
peningkatan kerjanya ginjal
5. menurunkan air total tubuh/
mencegah reakumulasi cairan
16/ 03 /
2010
09.00
Resiko tinggi
infeksi
berhubungan
dengan Prosedur
Invasif :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X 24
jam di harapkan tidak
terjadi infeksi
KH :
1. Evaluasi warna, jumlah,
konsistensi sputum tiap
penghisapan
2. Pertahanakan teknik
steril bila melakukan
1. Untuk mengetahui apakah ada
infeksi
2. mengurangi potensi
penyebaran infeksi melalui
72
Pemasangan ET - Suhu kembali normal
36,5 º C
- Kebersihan Oral terjaga
Kebersihannya
- Meningkatkan
Kekebalan Imunitas
Tubuh
- Pelaksanaan prosedur
tidak di lakukan
penghisapan
3. Lakukan pembersihan
oral tiap shift
4. Monitor tanda vital
terhadap infeksi
5. Ganti sirkuit ventilator
tiap 72 jam
alat
3. mengurangi terjadinya
infeksi walaupun tubuh
dalam keadaan tidak sadar
4. memantau sejauh mana
infeksi itu terjadi
5. mengurangi potensi infeksi
terjadi
73
F. Implementasi Keperawatan
No Hari/
Tanggal
No. Dx Tindakan Respon Ttd
1 Senin
15 / 03 /
2010
jam
08.00
1 Mengobservasi
Pola Nafas dan
mencatat trek
antara penafasan
spontan dan
ventilator
S : -
O : klien masih
sesak dan nafas
masih dangkal
dengan RR 59 x
/ menit
2 Senin
15 / 03 /
2010
08. 15
2 Memonitor
output cairan dan
input cairan
S : -
O : output:
haluaran urin
sebanyak 350 cc
dengan warna
kuning pekat
Input: cairan
masuk sebanyak
200 cc.
3 Senin
15 / 03 /
2010
09.00
1 Mengobservasi
selang terhadap
obtruksi.
S : -
O : Klien masih
telihat Sesak
dengan
74
Pernafasan 53
x/mnt
4 Senin
15 / 03 /
2010
10 .00
Mengevaluasi
warna, jumlah,
konsistensi
sputum saat
suction
S : -
O : Warna
tampak
Keputihan
dengan jumlah
tidak terlalu
banyak
,Konsistensi
lembek
5 Senin
15 / 03
/2010
10 . 15
3 Dimasukkan obat
obat peroral probi
dengan dosis 1
tablet
Excelase 1 tablet ,
trogyl dan KCL
dihaluskan
bersamaan
dengan susu
S : -
O : telah di
masukkan Obat
peroral dan susu
per NGT
6 Senin
15 / 03 /
2010
1, 2,
3,4
Mengukur TTV S : -
O :
TD : 90 / 60
75
11. 00 mmHg
RR : 43 X
/menit
S : 37, 5 º C
N : 78 X/ menit
7. Senin
15 / 03 /
2010
12.00
3 Memberikan
injeksi
S : -
O : Injeksi
Menofen 330mg
dan Ulsikur
50mg lewat
Selang Infus
yang terhubung
dengan Syring
Pump
8 Selasa
16/ 03/
2010
08. 00
1 Mengobsevasi
pola pernafasan
S : -
O : Sesak pada
pasien sudah
tidak tampak
nafas sudah
tidak pendek,
kesadaran
somnolen
9 Selasa 3 Memonitor S : -
76
16/ 03/
2010
08. 30
output dan input
cairan
O :
Hasil
balance
cairan -279
cc
10 Selasa
16/ 03/
2010
09 .00
4 Mengkaji tanda
kelebihan volume
cairan
S : -
O : terdapat
edema pada
ekstremitas atas
dan bawah,
disertai
peningkatan BB
1,5 kg (BB
sebelum sakit:
8,5 kg, BB saat
sakit: 10 kg)
11 Selasa
16/ 03/
2010
10.00
1 Mempertahankan
tirah baring
S : -
O : mengurangi
terjadinya edema
akibat kelebihan
volume cairan
12 Selasa
16/ 03/
3 memberikan obat
Peroral
S : -
O : memasukkan
77
2010
10.30
- probi
- excelase
- KCL
Probi 1 sachet,
Excelase ½
tablet, KCL 1
tablet perNGT
bersamaan
dengan Susu
13 Selasa
16/ 03/
2010
11. 00
3 Melakukan Oral
Hygine
S : -
O : gigi terlihat
bersih, mulut
bersih, tidak ada
bau mulut.
14 Selasa
16/ 03/
2010
12. 00
3 Mengganti cairan
infus RL
S : -
O : telah
terpasang infus
RL 6 tts / micro
15 Selasa
16/ 03/
2010
12. 15
1,2,3 Memonitor TTV S : -
O :
TD : 109 / 64
RR : 40 x/menit
Suhu : 38 º C
SPO ² : 99 %
16 Selasa
16/ 03/
1 Mengobservasi
selang vantilator
S : -
O : ada sekret
78
2010
12. 30
17 Selasa
16/ 03/
2010
12 . 35
4 Memberikan
injeksi Menofen
dan Ulsikur dan
Vit.C
S : -
O : injeksi
Menofen
330mg, Ulsikur
50mg, Vit.C
50mg melalui
Selang Infus
bersama dengan
Syring Pump
18 Selasa
16/ 03/
2010
13. 00
1 Melakukan
suction
S : -
O : klien
bereaksi dan
terdapat sekret
berwarna putih
kental
19 Rabu
17/ 03 /
2010
14 . 15
1,2,3 Mengukur vital
sign
S : -
O :
TD : 110/ 50
RR : 35 X /
menit
Suhu : 37 ,5 º C
79
HR : 120
X/menit
20 Rabu
17/ 03 /
2010
14. 44
1 Mengobservasi
pernafasan
S : -
O : Sesak
berkurang dan
tidak terdengar
suara ronchi.
21 Rabu
17/ 03 /
2010
15. 00
Melakukan
personal hygiene
S : -
O : telah
dilakukan PH
dengan
menyibin
22 Rabu
17/ 03 /
2010
16.00
1 Mengobservasi
selang terhadap
Obstruksi
S : -
O : Sesak mulai
berkurang
23 Rabu
17/ 03 /
2010
16 40
4 Memonitor Input
cairan dan Output
cairan
S : -
O :
Kebutuhan
cairan kurang -
50 CC
24 Rabu 4 Melakukan S : -
80
17/ 03 /
2010
17.00
makan per NGT
dan memberikan
Obat peroral
O :
Dengan Dosis
Probi 1 sachet
Excelase ½
tablet
KCL 1 tablet
25 Rabu
17/ 03 /
2010
20.00
1,2,3 Memberikan obat
Injeksi
S : -
O : menginjeksi
obat menofen
330mg dan
ulsikur 50 mg
81
G. Evaluasi
Tanggal /
jam
No
Dx
Evaluasi TT
17-03-10
12.00 WIB
1 S : -
O : Ventilator sudah tidak terpasang dan diberikan O² 3 ltr/mnt,
sesak yang dirasakan berkurang, RR 37 x/menit, tidak terdengar
suara ronchi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi : berikan O2 sesuai indikasi, observasi
pola napas, pertahankan tirah baring.
17-03-10
12.00.WIB
2 S : -
O : N : 96 x/menit, RR : 28 x/menit, S : 37, 5
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi, tingkatkan intake cairan sesuai
indikasi.
17-03-10
12.00WIB
3 S : -
O : TTV: RR: 28 x/mnt, N: 96 x/mnt, S: 37,5 O C, SPO2: 92%,
82
ekstremitas bawah masih terlihat ada edema, balance cairan −
100
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi : Monitor intake output cairan, timbang
BB setiap hari.
17-03-10
12.00WIB
4 S : -
O : Tidak ada tanda-tanda infeksi, klien masih terpasang ET,
kondisi selang ventilator bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi: monitor tanda-tanda infeksi,