PENDAHULUAN

Diabetes mellitus merupakan masalah endokrin yang paling sering dihadapi ahli anestesi

dalam melakukan pekerjaannya. Sebanyak 5 % orang dewasa di Barat mengidap diabetes

mellitus, lebih dari 50 % penderita diabetes mellitus suatu saat mengalami tindakan pembedahan

dalam hidupnya dan 75 % merupakan usia lanjut di atas 50 tahun. Sedangkan di Indonesia angka

prevalensi penderita diabetes mellitus adalah 1,5 % dan diperkirakan 25 % penderita diabetes

mellitus akan mengalami pembiusan dan pembedahan. Karena faktor penyulit inilah mereka

lebih banyak memerlukan pembedahan dari pada orang lain. 

Penyebab tingginya morbiditas dan mortalitas pada diabetes mellitus adalah karena

penyulit kronis, hal tersebut terjadi karena hiperglikemia yang tak terkontrol dalam jangka waktu

lama, berupa mikro dan makroangiopati. Penyulit kronis tersebut berhubungan dengan disfungsi

organ seperti penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah otak, hipertensi, insufisiensi

ginjal, neuropati autonomik diabetik, gangguan persendian jaringan kolagen (keterbatasan

ekstensi leher, penyembuhan luka yang buruk), gastroparesis, dan produksi granulosit yang

inadekuat Oleh karena itu perhatian utama ahli anestesi harus tertuju pada evaluasi preoperatif

dan penanganan penyakit-penyakit tersebut untuk menjamin kondisi preoperatif yang optimal. 

Ada tiga komplikasi akut DM yang mengancam jiwa, yaitu ketoasidosis diabetik,

Hiperglikemi Hiperosmolar State dan Hipoglikemia. Penurunan aklifitas insulin meningkatkan

katabolisme asam lemak bebas menghasilkan benda keton (asetoasetat dan β hidroksibutirat).

Akumulasi asam-asam organik berakibat timbulnya asidosis metabolik anion-gab yang

disebut kotoasidosis diabetik. Kotoasidosis diabelik dapat diketahui dengan asidosis laktat.

Dimana asidosis laktat pada plasma terjadi peningkatan laktat (>6 mmol/L) dan tidak terdapat

aseton dalam urine dan plasma. Ketoasidosis alkoholik dapat dibedakan dengan ketoasidosis

diabetik dari adanya riwayat baru saja mongkonsumsi alkohol dalam jumlah yang banyak (pesta

minum) yang terjadi pada pasien non diabetik dengan kadar glukosa rendah atau sedikit

meningkat.

Manifestasi klinik dari ketoasidosis adalah dyspnea (uji kompensasi untuk asidosis

metabolik), nyeri perut yang menyerupai kolik abdomen, mual dan muntah, dan perubahan

sensoris. Penalalaksanaan kotoasidosis diabetik tergantung pada koreksi hiperglikemia (yang

1

mana jarang melebihi 500 mg/dl), penurunan kalium total tubuh, dan dehidrasi diinfus dengan

insulin, natrium dan cairan isotonis.

Pertentangan akan terjadi antara kebutuhan biaya untuk mengurangi lama rawat inap dan

penanganan perioperatif pasien diabetes mellitus yang tergantung pada periode stabilisasi

preoperatif. Kontrol gula darah yang lebih baik pada penderita yang akan mengalami

pembedahan mayor menunjukkan perbaikan morbiditas dan mortalitas perioperatif. Pencegahan

hipoglikemia dan hiperglikemia tidak sesuai lagi untuk perkembangan pengetahuan saat ini.

Sementara terdapat sedikit perbedaan pendapat tentang penanganan pasien yang akan mengalami

tindakan mayor, untuk bedah minor sendiri masih terdapat banyak dilema. Dalam keadaan

bagaimana kasus anestesi dan bedah sehari dapat dikerjakan? Apakah waktu masuk pada saat

hari pembedahan menambah risiko pada pasien? Jika ada, pemeriksaan apa yang dibutuhkan

untuk menilai sfetem kardiovaskuler penderita asimtomatis yang akan dilakukan pembedahan

mayor patut disayangkan, hanya terdapat sedikit data yang memberikan jawaban untuk

pertanyaan-pertanyaan itu. Pemahaman patofisiologi dan kepentingan dari penelitian terbaru

akan memperbaiki perawatan perioperatif pasien yang akan mengalami pembedahan.

DEFINISI

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus merupakan

suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena

kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya, ditandai dengan gangguan

metabolisme dan peningkatan gula darah secara tidak normal disebabkan oleh level yang rendah

dari hormon insulin atau  resistensi abnormal terhadap insulin sementara kompensasi

peningkatan sekresinya tidak adekuat. Ciri khas gejalanya adalah produksi urin, rasa haus dan

lapar yang berlebihan, penglihatan kabur,dan badan lemah. Selain itu DM dapat menyebabkan

komplikasi kronis termasuk gagal ginjal, penyakit jantung,gangguan neurologi, gangguan

penyembuhan luka dan kebutaan. 

FISIOLOGI METABOLISME GLUKOSA

Metabolisme glukosa adalah salah satu fungsi penting hepar,pankreas dan sebagian

jaringan perifer. Hepar memegang peranan penting pada regulasi glukosa, mengambil glukosa

dan menyimpannya dalam bentuk glikogen serta melakukan glukoneogenesis dan glikogenolisis.

2

Pankreas mensekresi hormon regulator: insulin dari kumpulan sel beta menurunkan konsentrasi

gula darah, sebaliknya glukagon dari kumpulan sel alfa meningkatkan konsentrasi gula darah.

Kontributor lainnya adalah hormon katabolik: epinefrin, glukokortikoid dan growth hormon,

semuanya meningkatkan gula darah.

Regulasi glukosa bertujuan mempertahankan fungsi glukosa pada jaringan. Sebagai

contoh: pada saat puasa sekrersi insulin menurun dan level hormon katabolik meningkat. Pada

kasus defisiensi insulin absolut (DM tipe 1) aktifitas katabolik menyebabkan hiperglikemia dan

dapat terjadi diabetes ketoasidosis. Tipe 2 ditandai dengan resistensi insulin di perifer dan secara

keseluruhan jarang dihubungkan dengan ketoasidosis. 

Homeostasis Glukosa

Dalam keadaan puasa, perputaran glukosa dalam individu yang memiliki berat badan 70

kg sekitar 2 mg / kg / menit (200 g/24 jam). Konsentrasi glukosa plasma mencerminkan

keseimbangan antara asupan (penyerapan glukosa dari usus), pemanfaatan jaringan (glikolisis,

jalur pentosa fosfat, asam trikarboksilat (TCA) siklus, sintesis glikogen) dan produksi endogen

(glikogenolisis dan glukoneogenesis). Homeostasis glukosa dikendalikan terutama oleh hormon

insulin anabolik dan juga oleh beberapa hormon seperti insulin yaitu faktor pertumbuhan.

Glukagon, hormon katabolik, katekolamin, kortisol, dan hormon pertumbuhan melawan tindakan

insulin. Mereka dikenal sebagai hormon anti-insulin atau kontra-regulasi. Insulin mencegah

perkembangan ketosis dan pemecahan protein. Selama periode perioperatif, insulin yang

memadai harus ada untuk mencegah dekompensasi metabolik.

Stres dihubungkan dengan meningkatnya tuntutan metabolik dan dapat mempengaruhi

metabolisme glukosa. Stres dapat berasal dari operasi, trauma, anestesi, luka bakar, atau infeksi.

Stres ini dapat menyebabkan respon metabolik yang ditandai oleh peningkatan konsumsi

oksigen dan metabolisme hiper, di mana sistem saraf simpatik memainkan peran utama. Anti-

insulin utama hormon katekolamin (epinefrin terutama), glutathione-cagon dan kortisol.

Pada tahap pertama dari respon stres adalah vasokontriksi, yang membatasi kehilangan

darah setelah cedera. Bahan bakar yang dimobilisasi dari semua sumber yang tersedia, tetapi

pemberian glukosa untuk otak merupakan prioritas pertama. Konsentrasi tinggi dari epinefrin

dan glukagon merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis. Hal ini menyebabkan moderat

hiperglikemia. Serapan perifer Penurunan glukosa meningkatkan efek hiperglikemia. Kemudian,

3

meningkatkan laju metabolisme dan energi yang disediakan terutama dari oksidasi asam lemak

dan protein. Glukoneogenesis dari otot yang diturunkan meningkatkan asam amino.

Keseimbangan nitrogen negatif berkembang dan sekitar 2-3 hari puncak pasca cedera.

Stres juga menyebabkan resistensi insulin pada otot, adiposa jaringan, dan hati, mungkin

pada tingkat pasca reseptor. Transportasi insulin-dependen glukosa dalam jaringan adiposa dan

otot rangka menurun, kemungkinan melalui penghambatan efek insulin pada glukosa transporter-

4. Dalam kehadiran dari defisiensi relatif dari insulin, peningkatan katekolamin dan tingkat

glukagon menyebabkan glukoneogenesis meningkat dan glikogenolisis dan menghambat

pemanfaatan glukosa di perifer tissues. ini menyebabkan hiperglikemia jika tubuh tidak bisa

memproduksi insulin yang cukup.

Jenis anestesi yang digunakan selama operasi juga dapat mempengaruhi respon

hiperglikemia selama operasi. General anestesi telah terbukti menghasilkan konsentrasi glukosa

darah tinggi, katekolamin yang beredar, kortisol, dan glukagon dibandingkan dengan analgesia

lokal dan epidural. Volatile agen anestesi menghambat sekresi insulin dan hati meningkat

produksi glukosa. Skor nyeri pascaoperasi yang lebih tinggi dalam kelompok diabetes dan

membutuhkan obat nyeri lebih dari pasien nondiabetes.

Sebagai kesimpulan, respon terhadap stres metabolik ditandai dengan menekan jalur

anabolik (sintesis glycogen, lipogenesis), katabolisme meningkat (glikogenolisis, lipolisis, dan

proteolisis), peningkatan insulin-independen perifer pengambilan glukosa, dan resistensi insulin.

Secara klinis, ini bisa bermanifestasi sebagai demam, takikardia, takipnea, dan leukositosis.

Pada penderita diabetes, hal ini dapat menyebabkan gula darah meningkat.

SEBUAH PEMBAHARUAN DALAM MENGURUS DIABETES PERIOPERATIFBedah pada pasien yang menderita diabetes mellitus itu relatif umum karena jumlah

penderita diabetes meningkat dan predisposisi diabetes untuk kondisi medis yang memerlukan

intervensi bedah. Sekitar 25% pasien diabetes akan memerlukan bedah dan kemajuan dalam

perawatan pasien perioperatif ini memungkinkan mereka untuk secara aman menjalani prosedur

bedah yang paling sulit. Kami akan meninjau masalah perawatan preoperatif, lntraoperatif, dan

pascaoperatif pasien diabetes.

4

Kini kemajuan dalam pengurusan perioperatif telah memungkinkan pasien diabetes untuk

menjalani pembedahan sulit dengan meningkatkan keselamatan sehingga banyak pembedahan

dilakukan dalam pengaturan rawat jalan kemudian bagi mereka yang menjalani rawat inap serta

tinggal lama di rumah sakit akan dipersingkat secara dramatis. Hal ini menciptakan tantangan

logistik untuk pengobatan perioperatif pasien diabetes mellitus. Banyak faktor yang menentukan

respon glikemik untuk prosedur bedah meskipun beberapa diantaranya mungkin tidak cukup

diantisipasi dan lainnya sangat sulit untuk diprediksi. Kemampuan Insulin sekresi, insulin

sensitivitas, metabolisme secara keseluruhan, dan asupan gizi dapat berubah secara radikal dari

periode praoperatif hingga pemulihan pascaoperatif dan juga bisa sangat berbeda pada prosedur

yang lain. Karena alasan ini banyak dokter cenderung reaktif dan berlawanan dengan proaktif

dalam mengatur hiperglikemia pada pasien bedah diabetes. Namun demikian hiperglikemia

ditandai pada pasien diabetes harus dicegah karena dapat menyebabkan kelainan dehidrasi dan

elektrolit, merusak penyembuhan luka dan menyebabkan rentan terhadap infeksi atau

ketoasidosis diabetes pada pasien Diabetes melitus tipe 1.

EVALUASI PREOPERATIF DAN PERSIAPAN

Penilaian risiko bedah pasien diabetes melitus (Tabel 1)

umumnya sama dengan pasien lain di antaranya yaitu penting

untuk mendiagnosa, mengevaluasi dan mengobati penyakit

yang mendasari seperti penyakit jantung, paru, dan ginjal,

kelainan elektrolit, dan / atau anemia sebelum pembedahan.

Selain itu, penilaian ini harus fokus pada komplikasi jangka

panjang dari diabetes (mikrovaskuler, makrovaskuler, dan

neuropati), yang dapat meningkatkan resiko. Perhatian khusus

harus diberikan untuk penilaian fungsi jantung dan ginjal

sebab merupakan kelainan yang mungkin tidak terdiagnosis.

Karena penyakit jantung terlampau umum pada pasien dengan

diabetes mellitus penilaian risiko jantung mengasumsikan

prioritas tinggi dalam pemeriksaan praoperatif pasien dengan

diabetes. Pada penderita diabetes dan penderita dengan

5

riwayat infark miokard atau angina tidak stabil risiko komplikasi jantung postoperatif mungkin

akan menurun jika angiografi koroner dan jika diperlukan angioplasti atau bedah bypass koroner

yang dilakukan sebelum bedah elektif lainnya18. Neuropati otonom diabetes lebih lanjut dapat

mempersulit dan memperpanjang fase pemulihan pascaoperatif dan telah dikaitkan dengan

mortalitas non bedah.

Efek dari kontrol metabolik independen antiseden dari tingkat komplikasi kronis diabetes

yang tidak tetap dan beberapa rekomendasi dapat dibuat mengenai hasil pasien bedah dengan

kontrol diabetes kronis dan / atau mereka yang kadar gulanya telah cepat dinormalisasi

praoperatif . Meskipun dahulu, glukosa darah dekat optimal telah menganjurkan dalam persiapan

untuk prosedur bedah elektif14 dan ada sedikit bukti untuk mendukung pendekatan ini. Namun,

tidak tampak penting untuk mengoptimalkan status gizi pasien jika waktu memungkinkan.

Hipertensi, kondisi komorbiditas umum yang terkait dengan diabetes mellitus harus dikontrol

dengan baik sebelum bedah elektif. Rekomendasi ini ideal dan kontraindikasi relatif terhadap

prosedur bedah yang harus seimbang terhadap desakan dan manfaat dari prosedur itu sendiri.

Telah direkomendasikan bahwa pasien perawatan insulin terutama mereka dengan diabetes tipe 1

harus dirawat di rumah sakit setidaknya 1 hari sebelum bedah elektif untuk membangun kontrol

metabolik yang cukup baik serta untuk memperbaiki setiap cairan dan kelainan elektrolit. Kini di

negara-negara di mana sistem perawatan kesehatan telah diatur intensif dengan tujuan

meningkatkan keefektifan biaya namun hal ini tidak praktis dan pasien tersebut umumnya

dirawat di rumah sakit pada hari operasi.

Pengurusan perioperatif diabetes harus didekati secara logistik. Berbagai resimen

pengobatan diabetes untuk kedua tipe 1 dan tipe 2 diabetes yaitu banyak prosedur bedah

memvariasikan waktu mulai, durasi, pendekatan anestesi, dan tantangan ketidakpastian

pemulihan yang cukup besar ada pada pemeliharaan kontrol glikemik stabil serta kembalinya

lanjutan resimen diabetes biasa pasien. Untuk mengantisipasi banyaknya potensi masalah

diabetes perioperatif maka riwayat rinci terapi diabetes adalah penting. Pertama, perlu untuk

benar-benar memastikan jenis diabetes karena ini pada akhirnya dapat berdampak pada masa

depan dan persyaratan farmakologi risiko komplikasi metabolik, insulin vis-a-vis sensitivitas

dan insulinopenta. Riwayat ini tidak hanya mencakup rincian dari resimen farmakologis tetapi

juga resep untuk asupan energi dan kandungan karbohidrat dari rencana makan. Hal ini penting

6

untuk mendapatkan rutinitas sehari-hari seperti makan, tingkat aktivitas yang biasa dan waktu

pengobatan (misalnya, terutama mengurus dengan benar definisi dosis insulin "PM" sebelum

tidur Pukul 10 malam berlawanan sebelum makan malam pukul 6 sore). Hal ini juga penting

untuk memahami kemampuan resimen ini untuk mencapai tujuan glikemik dan tingkat

kepatuhan pasien. Terakhir riwayat harus mendefinisikan pengalaman pasien hipoglikemia,

seperti frekuensi, tingkat glukosa di mana pasien sadar akan hipoglikemia dan apakah pasien

baru-baru ini mengalami neuroglycopenia.

Dokter yang bertanggung jawab untuk mengurus diabetes (selain ahli bedah) harus

memastikan rincian prosedur bedah. Apakah rawat inap atau rawat jalan? Apa antisipasi waktu

mulai dan durasi prosedur dan apa jenis anestesi yang akan digunakan? Tujuan dari pertanyaan-

pertanyaan ini adalah untuk menentukan untuk apa tingkat resimen diabetes akan terganggu dan

untuk durasi apa. Jika prosedur ini singkat dan dapat dilakukan pada pagi hari dan pasien dapat

diharapkan untuk segera makan setelah operasi maka resimen diabetes pasien dapat berubah

beberapa jam kemudian di hari tersebut. Gangguan minimal resimen cenderung paling mudah

dalam pengurusan. Rincian ini sangat membantu dalam merumuskan pendekatan rasional untuk

intraoperatif dan rekomendasi postoperatif.

TUJUAN GLIKEMIK SELAMA BEDAH

Efek metabolik bedah pada kontrol

homeostasis glukosa (gambar 1) bukanlah

lingkup artikel ini dan telah dibahas di

artikel lain. Stres bedah dan anestesi umum

beberapa perantara sendiri dikaitkan dengan

peningkatan pada hormon counterregulatory

epinephrine, norepinefrin, glukagon serta

pertumbuhan harmonik dan kortisol. Efek

metabolik hormon ini akan mengakibatkan

resistensi insulin meningkat, sehingga

meningkatkan produksi glukosa hepatik dan

penurunan penggunaan glukosa perifer. Ini

akan meningkatkan hiperglikemia pada pasien diabetes dan, selain itu, ketogenesis (dan

7

berpotensi ketoasidosis) pada pasien dengan diabetes tipe 2. Pasien yang menerima terapi

farmakologi, bagaimanapun, mungkin juga beresiko untuk mengembangkan hiperglikemia,

terutama ketika mereka cepat sebelum operasi untuk meminimalkan risiko emesis dan aspirasi isi

lambung selama induksi anestesi. Sayangnya, untuk menghindari dari cebakan dalam tindakan

penyeimbangan glikemik, banyak dokter dapat memilih untuk mengizinkan hiperglikemia jangka

pendek. Secara umum tujuan untuk kontrol glukosa selama pembedahan adalah untuk

mempertahankan tingkat glukosa antara 8 dan 11 mmol / l. (sekitar 150 dan 200 mg mg / dl)

selama pembedahan untuk melindungi terhadap hipoglikemia. Efek metabolik di atas pada

kontrol glukosa sulit untuk mengantisipasi dan yang terbaik adalah mengandalkan penilaian

glikemia ambient. Kadar glukosa cukup dapat dimonitor dengan cara salah satu sistem yang

dirancang untuk penggunaan rawat inap di samping tempat tidur dan disetujui untuk kapiler,

arteri, dan / atau pengukuran glukosa darah vena. Jelas bahwa semakin tidak stabil diabetes maka

semakin sering kebutuhan untuk pemantauan glukosa.

TERAPI DIABETES DALAM ANTISIPASI BEDAH

Resimen yang berbeda telah direkomendasikan untuk mengobati pasien diabetes yang

menjalani prosedur pembedahan. Rekomendasi umumnya dikategorikan atas dasar terapi

farmakologis. Untuk pasien yang menerima terapi diet saja dan mereka yang dirawat dengan diet

dan perantara oral tidak memiliki terapi intraoperatif yang biasanya dianjurkan jika perkiraan

kadar glukosa praoperatif yang disebutkan di atas tujuan intraoperatif glikemik. Selain mereka

yang sudah menerima insulin, pasien dengan kontrol buruk diabetes tipe 2 yang mengambil

perantara oral seringkali akan membutuhkan insulin selama periode perioperatif.

Diabetes tipe 2 diobati dengan pola makan sajaUntuk pasien diabetes tipe 2 diobati dengan pola makan saja, pendekatan retroaktif

kepada pengurusan kontrol glukosa diambil. Pasien harus menjauhkan diri dari asupan oral yang

biasanya semalam dan hidrasi dapat dipertahankan dengan atau tanpa sebuah larutan kandungan

dektrosa intravena. Glukosa darah dapat diukur sebelum dan setelah prosedur bedah dan

intraoperatif jika pada prosedur yang panjang. Hiperglikemia diperlakukan dengan insulin

tambahan singkat (biasa atau lispro), biasanya diberikan secara subkutan. Pada individu-

individu, stres bedah dapat menyebabkan dekomposisi kontrol glikemik dan membutuhkan

8

intervensi pharamacological . Bagi mereka yang menjalani bedah rawat jalan, sangat bijak untuk

mengingatkan pasien akan gejala tanda-tanda hiperglikemia dan untuk memperkuat pedoman

untuk menghubungi dokter mereka sebelum pulang dari pusat bedah rawat jalan.

Diabetes Tipe 2 Diobati Dengan perantara antidiabetes oral

Untuk Pasien yang diobati dengan obat perantara oral ini umumnya diberikan pada hari

sebelum pembedahan dan ditahan pada hari pembedahan. Jika pasien jelas ditandai

hiperglikemia, insulin tambahan dapat diberikan untuk mencapai kontrol glikemik yang lebih

baik dan bedah dapat dilakukan jika kadar elektrolit dapat diterima. Hiperglikemia selama

periode perioperatif pada pasien yang sebelumnya diobati dengan perantara ini harus dikoreksi

dengan insulin (gambar 2).

Pencegahan Glukosidase (acarbose dan miglitol) melemahkan perjalanan glikemik

postprandial dengan mendiami oligosaccharidases batas usus dan disaccharidasses. Tingkat

perantara ini tidak manjur dalam keadaan puasa dan karena itu tidak akan ada penggunaan dalam

mengelola-glukosidase inhibitor sampai pasien melanjutkan makan.

Biguanides (metformin), jaringan target peka untuk aksi insulin dan karenanya

menghambat produksi glukosa hepatik dan meningkatkan ambilan glukosa perifer di otot dan

lemak. Praktek di Eropa, di mana biguanides telah digunakan secara rutin selama lebih dari 20

9

tahun berbeda di Amerika Serikat di mana sangat hati-hati yang dilakukan dan direkomendasikan

bahwa metformin dihentikan 48 jam sebelum pembedahan. Saat ini di Eropa dan Amerika

Serikat, metformin dihentikan pada hari pembedahan karena komplikasi atau perubahan dalam

fungsi ginjal yang timbul intraoperatif dapat mempotensiasi risiko pengembangan asidoses

laktat.

Thiazolidinedioners (troglitazone, rosiglitazone, dan pioglitazone) adalah tingkat

kepekaan insulin yang dapat digunakan untuk mengobati diabetes tipe 2 dengan monoterapi atau

dalam kombinasi dengan sulfonilurea, metformin, atau insulin. Obat ini juga meningkatkan

pengambilan glukosa perifer di otot dan lemak dan menghambat produksi glukosa hepatik,

namun, tidak seperti metformin, tidak terkait dengan asidosis laktik. Thiazolidinediones bukan

insulin secretagogues dan dapat dihentikan pada hari pembedahan.

Sulfonilurea merangsang sekresi insulin dan memiliki potensi untuk memproduksi

hipoglikemia selama puasa bedah. Risiko ini tergantung pada durasi tindakan dari sulfonilurea

tertentu tetapi dapat diminimalkan dengan pemantauan glukosa dan penggunaan infus yang

mengandung dektrosa. Sulfonilurea secara rutin dilanjutkan pada hari sebelum pembedahan dan

ditahan pada hari operasi. Jika pasien tidak sengaja mengambil obat-obat ini pada hari

pembedahan maka pembedahan tidak perlu ditunda tetapi lebih perlu diperhatikan secara terus

menerus pemantauan glukosa selain dekstrosa intravena yang sesuai.

Diabetes Tipe 1 atau 2 Diobati dengan Insulin

Banyak pasien yang menggunakan insulin yang dapat diobati dengan terapi insulin

konvensional subkutan. Bagi individu yang mengambil long-acting insulin (yaitu, diperpanjang

insulinzine (Ultralente) dan short-acting insulin, beralih ke tipe intermediate-acting satu atau dua

hari sebelum pembedahan yang sesuai rencana. Jika hal ini tidak dapat dicapai maka glukosa

harus dipantau lebih intensif dan laju infus dekstrosa disesuaikan dengan tepat untuk mencegah

hipoglikemia dan hiperglikemia substansial. Jika pasien dengan pengalaman glikemia terkendali

dan / atau hipoglikemia pagi, sore atau malam intermediate-acting insulin dapat menurun sedikit

untuk menghasilkan tingkat glikemik sepadan dengan di atas yang menyatakan tujuan

intraoperatif. rekomendasi insulin preoperatif jauh lebih kompleks dan memerlukan kontinjensi

logistik lebih. (Gambar 3).

10

REGIMEN INSULIN SUBKUTAN

Untuk prosedur pagi durasi pendek di mana pasien masih dapat diharapkan untuk makan

sesuai dengan rencana makannya biasa, cara termudah adalah memberikan insulin pagi dan

makanan setelah prosedur. memperpendek interval antara waktu makan kemudian dapat

kompensasi atas keterlambatan ini dan secara bertahap meluruskan kembali waktu makan pasien

kembali ke jadwal biasa. Ini jadwal operasi adalah yang paling mudah bagi pasien dan dokter

karena memiliki pengaruh paling mengganggu pada rejimen diabetes dan harus dianjurkan oleh

kedua pasien dan dokter bertanggung jawab untuk mengelola diabetes. Namun, seringkali

permintaan tersebut tidak dapat dipenuhi.

Jika operasi dapat dilakukan pada pagi hari, tetapi kemungkinan bahwa makan sarapan

akan dihilangkan, insulin preoperative harus diberikan. Jika pasien diobati dengan dosis pagi

tunggal intermediate-acting insulin, kemudian dua pertiga dari dosis yang harus diberikan di pagi

hari sebagai intermediate-acting insulin jika pasien kemungkinan untuk makan siang. Jika pasien

diobati dengan dosis dua kali sehari insulin, maka salah satu setengah dari dosis pagi total

(termasuk short-acting insulin jika diresepkan) harus diberikan di pagi hari sebagai intermediate-

acting insulin. jika kemungkinan siang mengkonsumsi rendah, salah satu setengah dari dosis pagi

total (termasuk - acting singkat) harus diberikan sebagai intermediate-acting insulin untuk pasien

11

diobati dengan dosis tunggal insulin dan sepertiga untuk rejimen dua kali sehari. Bagi mereka

pada rejimen insulin pagi intermediate-acting dan short-acting, short-acting insulin pada makan

malam, dan menjelang tidur insulin bertindak menengah, rekomendasi serupa dengan yang untuk

regimen insulin dua kali sehari. Bagi mereka pada dengan rejimen insulin pagi intermediate-

acting dan short-acting, short-acting insulin pada makan malam, dan tidur intermediate-acting

insulin, rekomendasi serupa dengan yang untuk regimen insulin dua kali sehari. Bagi pasien

yang mengambil dosis ganda short-acting insulin (MDI rejimen) sepertiga dari dosis premeal

dari short-acting insulin diberikan pada waktu yang tepat. Pasien yang diterapi dengan terapi

insulin infus terus menerus (pompa insulin) dapat diobati dengan laju infus yang biasa.

Ketika operasi dijadwalkan di kemudian hari, modifikasi lebih kompleks sering

diperlukan, dan infus intravena glukosa dianjurkan pada 5 g / h. Bagi individu yang sebelumnya

diobati dengan dosis tunggal insulin, salah satu setengah dari total dosis insulin pagi harus

diberikan sebagai intermediate-acting insulin di pagi hari. Bagi mereka yang dirawat dengan 2

atau 3 dosis, sepertiga dari total dosis pagi diberikan sebagai intermediate-acting insulin. Pasien

yang memakai dosis ganda short-acting insulin dapat menerima sepertiga dari dosis pagi short-

acting insulin dan sepertiga dari dosis makan siang short-acting insulin pada waktu yang tepat.

Pasien dengan pompa dapat mempertahankan tingkat basal mereka tanpa bolus. Ditandai

hiperglikemia dapat diobati dengan tambahan short-acting insulin.

Intravena Insulin Rejimen

Insulin reguler intravena diindikasikan selama periode perioperatif untuk sebelumnya

insulin-pasien yang diobati mengalami perpanjangan, prosedur operasi yang kompleks, pasien

yang memerlukan operasi darurat sementara di ketoasidosis, dan pasien dengan diabetes tipe 1

tidak stabil. Hal ini juga dapat diindikasikan untuk wanita hamil dengan diabetes tipe 1. Banyak

protokol insulin intravena telah dijelaskan dan relatif dipelajari-Intravena insulin biasanya

diberikan sebagai intermiten, bolus intravena kecil insulin reguler (setiap 2 jam), variabel

"single-solusi" glukosa-insulin-kalium infus, dan infus terpisah variabel glukosa dan teratur

insulin. Evaluasi dari rejimen tersebut dipersulit oleh dimasukkannya pasien dengan kedua tipe 1

dan tipe 2 diabetes, berbagai macam prosedur bedah, dan kurangnya pengacakan. Keunggulan

dari metode apapun masih kontroversial. Dalam keadaan vasokonstriksi perifer di mana

kompartemen subkutan yang suboptimally perfusi, pemberian insulin intravena menjamin

pengiriman jaringan lebih terkontrol dan efektif daripada subkutan. Selain itu, karena paruh

12

insulin intravena pendek (<10 menit), dosis insulin mungkin lebih cepat dititrasi. Prinsip

farmakokinetik dapat membenarkan preferensi untuk infus intravena terus menerus selama terapi

bolus intermiten intravena untuk pasien dengan diabetes tipe 1, meskipun hal ini masih

kontroversial ketika dievaluasi dalam insulin-pasien yang diobati dengan diabetes tipe 2. Dalam

teknik bolus intermiten, 10 U insulin reguler diberikan pernah 2 jam dan dilengkapi dengan 5 U

setiap 60 menit untuk tingkat glukosa darah lebih besar dari 11 mmol / L (sekitar 200 mg / dL).

Tingkat insulin terus menerus intravena infus umumnya 0,5-5,0 U / jam, sepadan dengan jumlah

glukosa diinfus. Ini biasanya diterjemahkan menjadi infus 0,3 U insulin per gram glukosa,

dengan penyesuaian atas dibuat untuk meningkatkan resistensi insulin. infus glukosa-kalium-

insulin secara luas digunakan di Eropa dan menawarkan beberapa keunggulan dalam

kesederhanaan dan single-solusi teknik, yang menjamin infus simultan dari kedua insulin dan

glukosa. Hal ini menghilangkan kekhawatiran tentang komplikasi metabolik akibat terhalangnya

infus glukosa atau insulin.

Infus glukosa-kalium-insulin (gambar 4) yang dimulai pada tingkat 100 mL / jam larutan

500 ml, dekstrosa 10%, 10 mmol kalium, dan 15 U insulin. Penyesuaian dosis insulin dibuat

13

dalam 5-U bertahap sesuai dengan pengukuran glukosa darah dilakukan setidaknya setiap 2 jam.

Kalium ditambahkan untuk mencegah hipokalemia dan dimonitor pada interval 6 jam jika

penggunaan infus glukosa-kalium-insulin berkepanjangan. Pengawasan yang lebih ketat dari

penambahan kalium dibenarkan ketika pasien telah mendasari penyakit ginjal atau diperlakukan

dengan penghambat angiotensin-converting enzyme. Di Amerika lebih sering menggunakan

glukosa dan insulin infus daripada infus glukosa-insulin-kalium. Ini infus (gambar 5) dapat

dengan cepat disesuaikan dan menawarkan fleksibilitas yang lebih besar dalam menanggapi

perubahan kadar glukosa darah dan ketosis. Infus yang dimodulasi untuk mengakomodasi

perubahan dalam kadar glukosa darah, sensitivitas insulin sebagaimana tercermin dosis insulin

pra operasi total pasien sehari-hari, dan stres bedah seperti yang diharapkan oleh jenis prosedur.

Dekstrosa, 5%, diberikan pada 100 ml / jam dan insulin dimulai pada 1,0 U / h. Ini tingkat awal

dimodulasi untuk jenis prosedur (2 - sampai 5 kali lipat). Dan "sensitivitas insulin" faktor

(insulin pra-operasi harian total [TDI] dosis terbagi oleh 30) Yang terakhir ini dengan mudah

dapat dihitung sebagai berikut:

TDI/30 = (TDI/100) x 3

Di lembaga kami, namun, kami menggantinya dengan faktor yang lebih agresif dari 25:

TDI/25 = (TDI/100) x 4

Laju infus insulin dapat disesuaikan untuk mengkompensasi hipoglikemia atau

hiperglikemia. Tingkat penambahan 0,5 U / h juga faktor sesuai dengan pasien TDI dan prosedur

operasi. Untuk tingkat glukosa darah di atas 11 mmol / L (sekitar 200 mg / dL), kenaikan ini

meningkat lagi pada 3-mmol / L (sekitar 50 mg / dL) tingkat (misalnya, (atau kadar glukosa

darah 18 mmol / L [325 mg / dL], infus insulin meningkat sebesar 1,5 U / jam dengan tingkat

mulai dari 1,0 U / h). Glukosa darah diukur per jam dan kalium diberikan atas dasar yang

dibutuhkan. Operasi bypass cardiopulmonary menyajikan tantangan yang cukup besar untuk

manajemen diabetes karena stres prosedur dan karena dekstrosa solusi yang digunakan untuk

pompa perfusi. Transplantasi organ juga sama menantang karena penggunaan immunosuppres-

sive agen dan glukokortikosteroid. Prosedur tersebut, serta prosedur ncurosurgical

berkepanjangan, busur mungkin terbaik dikelola dengan bentuk terapi.

14

TERAPI DIABETES SETELAH BEDAH

Untuk pasien yang menjalani operasi rawat jalan, rejimen preoperative mereka dapat

dihidupkan kembali ketika pasien melanjutkan makan. Pengecualian terhadap pendekatan ini

terjadi ketika prosedur yang dilakukan bersamaan dengan pewarna radiocontrast iodinasi dan

pasien diobati dengan biguanide. Biguanide tidak harus dilanjutkan selama 72 jam postoperasi,

ketika serum creatininc diukur untuk mendokumentasikan adanya dye-induced efek toksik ginjal

dan fungsi ginjal normal.

Selama periode pasca operasi, kontrol diabetes mungkin nyata tidak stabil. Prosedur

operasi mungkin memerlukan bahwa pasien menjauhkan diri dari asupan oral untuk waktu yang

lama. Banyak pasien mungkin mengalami kesulitan makan karena efek samping anestesi dan

komplikasi pasca operasi lainnya, seperti ileus. Selama interval alimentation pasti, pasien

mungkin memerlukan infus terus dekstrosa atau, untuk jangka waktu yang lebih lama, nutrisi

parenteral. Dextrose, tingkat infus harus cukup untuk mencegah hipoglikemia dan ketosis (g 5-10

glukosa per jam). Kebutuhan insulin harian total dalam keadaan tergantung pada tingkat solusi

15

dekstrosa dan tingkat pasien stres metabolik. Dosis terbagi dari intermediate-acting insulin (dua

kali sehari) atau insulin shortacting (4-6 kali per hari) dapat dilengkapi dengan algoritma

subkutan insulin untuk mengkompensasi hiperglikemia. Peningkatan untuk algoritma insulin

ditentukan secara empiris dari pasien TDI seperti telah dijelaskan sebelumnya. Kenaikan untuk

mengkompensasi hiperglikemia atas tingkat glukosa target dihitung sebagai TDI dibagi dengan

30 untuk setiap 3 mmol / L (sekitar 50 mg / dL) di atas gawang (Tabel 2). Untuk pasien yang

diobati intraoperatif dengan infus insulin intravena, cara termudah adalah melanjutkan insulin

intravena bersama dengan infus dextrose sampai pasien resume makan (Angka 4 dan 5). Ketika

makan yang andal dilanjutkan, para infus dapat dihentikan dan biasa diabetes pasien rejimen

(agen oral atau insulin) dapat dipulihkan

16

KESIMPULAN

Managemenl perioperatif diabetes adalah seni umumnya lebih dari ilmu klinis. Ada

segudang protokol untuk mengelola masalah ini, tetapi tidak ada dengan keunggulan yang jelas.

Keadaan yang mengatur homeostasis glukosa selama periode ini sangat bervariasi dan sering tak

terduga. Optimal metode, seperti infus insulin intravena, mungkin mahal dan tenaga kerja yang

intensif dan tidak mungkin diperlukan dalam banyak kasus. Meskipun berbagai strategi telah

ditinjau, penilaian klinis tetap menjadi komponen kunci dalam pengobatan perioperatif yang baik

dari pasien dengan diabetes mellitus.

17

KEPUSTAKAAN

1. ARCH INTERN MED/VOL 159, NOV 8, 1999

18