DENGAN HIPERTENSI
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Ida Sang Hyang Widhi
Wasa karena berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan skripsi
dengan judul “Kadar LDL Serum Pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 (DMT2)
Dengan Hipertensi di RSUP. Sanglah Denpasar”.
Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof. Dr. dr.
Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD dan kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
yang dijabat oleh Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes atas kesempatan yang
diberikan kepada penulis untuk menyelesaikan penelitian ini. Terimakasih pula penulis
sampaikan kepada keluarga dan semua pihak yang telah membantu, baik secara langsung
maupun tidak langsung yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu.
Semoga Tuhan yang Maha Esa/Ida Sang Hyang Widhi Wasa selalu melimpahkan
rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan dan penyelesaian laporan
penelitian ini. Akhir kata, semoga laporan penelitian ini bermanfaat khususnya bagi penulis
dan umumnya bagi masyarakat umum dalam rangka memperluas wawasan yang kita miliki.
Denpasar, 27 Oktober 2016
KADAR LDL SERUM PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS TIPE 2 (DMT2)
DENGAN HIPERTENSI DI RSUP. SANGLAH DENPASAR
Penyebab mortalitas dan morbiditas utama pada pasien DMT2 adalah penyakit jantung
koroner (PJK). Mekanisme terjadinya PJK pada DMT2 sangat kompleks dan dikaitkan
dengan adanya aterosklerosis yang dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain hipertensi,
hiperglikemia, dislipidemia, merokok, riwayat keluarga dengan PJK, dan obesitas. Penelitian
ini bertujuan untuk mengetahui gambaran kadar LDL pada pasien DMT2 dengan Hipertesi
dan Tanpa Hipertensi di RSUP. Sanglah Denpasar.
Metode penelitian menggunakan desain deskriptif cross-sectional, dan pengambilan
sampel dilakukan dengan teknik total sampling. Data diambil berdasarkan rekam medis
pasien periode Januari – Desember 2015. Kemudian disajikan dalam bentuk tabel distribusi
frekuensi berdasarkan faktor risiko.
Dari 48 sampel penelitian yang memenuhi kriteria, diperoleh gambaran jumlah
penderita diabetes melitus tipe-2 terbanyak pada kelompok usia ≥45 sebanyak 95.83% dengan
jenis kelamin penderita terbanyak adalah laki – laki (87.5%). Prosentasi kadar LDL kolesterol
pada kelompok DMT2 dengan hipertensi lebih tinggi dibandingkan pada kelompok tanpa
hipertensi yaitu sebanyak 60%.
4
ABSTRACT
LDL SERUM LEVELS IN PATIENTS TYPE 2 DIABETES MELLITUS (TYPE 2
DIABETES) WITH HYPERTENSION IN SANGLAH GENERAL HOSPITAL
The main causes of mortality and morbidity in patients with type 2 diabetes is
coronary heart disease (CHD). The mechanism of CHD in type 2 diabetes is very complex
and is associated with the presence of atherosclerosis is influenced by various factors such as
hypertension, hyperglycemia, dyslipidemia, smoking, family history of coronary heart
disease, and obesity. This study aims to describe the levels of LDL in patients with type 2
diabetes with and without hypertension Hipertesi in the department. Sanglah.
The research method using descriptive cross-sectional design, and sampling was
conducted with a total sampling technique. Data taken based patient record period from
January to December 2015. Later presented in a frequency distribution table based on risk
factors.
Of the 48 samples that meet the criteria of the study, obtained a description of the
number of people with diabetes mellitus type 2 mostly in the age group of ≥45 as much as
95.83% with most patients gender is male - male (87.5%). The percentage levels of LDL
cholesterol in the group with type 2 diabetes with hypertension than those in the group
without hypertension, namely 60%.
5
2.1 Diabetes Mellitus Tipe 2 ........................................................................................ 5
2.2 Penyakit Jantung Koroner (PJK) ........................................................................... 6
2.3 Faktor Risiko Diabetes Mellitus Tipe 2 ................................................................. 9
2.4 Diabetes Melitus Tipe 2 dan Penyakit Jantung Koroner ..................................... 12
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP, DAN HPOTESIS.. ............ 13
3.1 Kerangka Berpikir................................................................................................ 13
4.1 Rancangan Penelitian ........................................................................................... 15
4.3 Subjek dan Sampel Penelitian.............................................................................. 15
4.6 Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data ................................................... 17
4.7 Cara Pengolahan dan Analisis Data ..................................................................... 17
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN..................................................................... ............ 18
5.1 Profil Penderita DMT2 Menurut Umur dan Jenis Kelamin .................................. 18
5.2 Kadar LDL serum Pada Penderita DMT2............................................................. 19
5.3 Kelompok Hipertendi dan Non Hipertensi Pada Penderita DMT2....................... 20
5.3 Kadar LDL Serum Pada Penderita DMT2 dengan dan tanpa hipertensi .............. 21
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN......................................................................... ............ 24
Diabetes Melitus (DM) Tipe-2 merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
bahkan keduanya (ADA, 2011). International Diabetes Federation (IDF) memprediksi
adanya kenaikan jumlah penyandang DM Tipe-2 di Indonesia dari 9,1 juta pada tahun 2014
menjadi 14,1 juta pada tahun 2035 (Konsensus, 2015).
Peningkatan jumlah penderita DM yang sebagian besar DM Tipe-2, berkaitan dengan
beberapa faktor yaitu: faktor risiko yang tidak dapat diubah seperti: riwayat keluarga dengan
DM (first degree relative), usia ≥45 tahun, etnik, riwayat melahirkan bayi dengan berat badan
lahir bayi >4000 gram, riwayat pernah menderita DM gestasional dan riwayat lahir dengan
berat badan rendah ≤ 2,5kg (Romesh Khardori, 2015). Sedangkan faktor risiko yang dapat
diubah meliputi obesitas berdasarkan IMT ≥25 kg/m 2 , lingkar perut ≥80 cm pada wanita dan
≥90 cm pada laki-laki, kurangnya aktivitas fisik, hipertensi, dislipidemi, dan diet tidak sehat
(Waspadji, 2009). Disamping itu terdapat faktor lain yang terkait dengan risiko DM Tipe-2
adalah penderita Polycystic Ovarysindrome (PCOS), penderita sindrom metabolik memiliki
riwatyat toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT)
sebelumnya, memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler seperti stroke, PJK, atau peripheral
arterial diseases (PAD), konsumsi alkohol dan faktor stres (Buraerah, 2010).
Penyebab mortalitas dan morbiditas utama pada pasien DM Tipe-2 adalah penyakit
jantung koroner (PJK). Mekanisme terjadinya PJK pada DM Tipe-2 sangat kompleks dan
8
hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia, merokok, riwayat keluarga dengan PJK, dan obesitas.
Resistensi insulin pada DM Tipe 2 mempengaruhi metabolisme dalam tubuh diantaranya
terjadi perubahan proses produksi dan pembuangan lipoprotein plasma. Di jaringan lemak
terjadi penurunan efek insulin sehingga lipogenesis berkurang dan lipolisis meningkat. Hal ini
akan memicu terjadinya glucotoxicity disertai lipotoxicity yang menyebabkan terjadinya
peningkatan kadar LDL kolesterol. Dalam keadaan hipergikemia, oksidasi LDL berlangsung
lebih cepat. Hal ini diakibatkan oleh peningkatan kadar glukosa darah kronis.
Hipertensi merupakan suatu kondisi peningkatan tekanan darah arterial yang menetap.
Hipertensi terutama disebabkan oleh obesitas dan seringpula disebabkan adanya resistensi
isulin. Pada tahun 2003, JNC VII mengklasifikasikan tekanan darah sistolik normal < 120
mmHg dan tekanan darah diastolik < 80 mmHg (Fuster dkk, 2010). Menurut Eighth Joint
National Committee (JNC VIII), tekanan darah dikatakan tinggi apabila tekanan sistolik ≥
140 dan diastolik ≥ 90 mmHg (Culpeper, 2013). Prehipertensi terbukti menjadi faktor
predisposisi untuk hipertensi di masa depan, dan lebih jauh lagi, sudah ada beberapa studi
yang telah menjelaskan hubungan langsung antara prehipertensi dan risiko PJK. Tidak hanya
hipertensi tetapi juga prehipertensi merupakan faktor risiko penting untuk penyakit jantung
pembuluh darah (PJPD) di Asia. Untuk itu modifikasi gaya hidup seperti diet rendah garam,
latihan fisik dan berhenti merokok dianjurkan untuk mengurangi prevalensi prehipertensi dan
hipertensi dimasa yang akan datang (Hata dan Kiyohara, 2013). Hipertensi memiliki pengaruh
terhadap terjadinya proses aterosklerosis, namun sering diabaikan karena penyakit ini tidak
menunjukkan gejala yang dapat dilihat dari luar.
Menurut Fadma Yuliani, Fadil Oenzil, dan Detty Iryani pada penelitiannya tahun 2014
dengan judul Hubungan Berbagai Faktor Risiko Terhadap Kejadian Penyakit Jantung Koroner
9
Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe-2 mengatakan terdapat hubungan yang sangat
bermakna (p<0,0001) antara jenis kelamin, dislipidemia, dan merokok dengan kejadian PJK
pada penderita DM Tipe-2 dan terdapat hubungan yang bermakna (p<0,05) antara lama
menderita DM, hipertensi, obesitas dengan kejadian PJK pada penderita DM Tipe-2.
Sedangkan menurut Yanti, Suharyo Hadisaputro, dan Tony Suhartono, faktor-faktor risiko
yang terbukti mempengaruhi kejadian PJK pada penderita DM Tipe-2 yaitu hipertensi, kadar
trigliserida ≥ 150 mg/dl, kadar kolesterol HDL ≤ 45 mg/dl, kadar glukosa darah puasa ≥ 126
mg/dl dan kurangnya latihan fisik.
Penelitian ini dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui gambaran faktor risiko
hipertensi penyakit jantung koroner pada penderita Diabetes Melitus Tipe-2 di Rumah Sakit
Umum Pusat (RSUP) Sanglah. Pemilihan RSUP Sanglah sebagai tempat penelitian
dikarenakan RSUP Sanglah merupakan rumah sakit rujukan utama untuk wilayah Bali, Nusa
Tenggara Barat (NTB), dan Nusa Tenggara Timur (NTT).
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana gambaran kadar LDL pada pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan
Hipertesi dan Tanpa Hipertensi?
1.3 Tujuan Penelitian
1. Untuk mengetahui gambaran kadar LDL pada pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan
Hipertesi dan Tanpa Hipertensi
khususnya pada penyakit Diabetes Melitus Tipe-2.
1.4.2 Manfaat Praktis
gambaran faktor risiko Penyakit Jantung Koroner pada pasien Diabetes Melitus Tipe-2 di
RSUP Sanglah.
2.1 Diabetes Melitus Tipe-2
Diabetes Melitus Tipe-2 ini membentuk 90 - 95% dari semua kasus diabetes, DM
Tipe-2 merupakan penyakit kelainan metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia serta
diakibatkan oleh kelainan sekresi insulin, kerja insulin maupun keduanya. Tipe ini dikenal
dengan noninsulin dependent Diabetes Mellitus (NIDDM), (ADA, 2013). Pada diabetes ini
terjadi penurunan kemampuan insulin bekerja di jaringan perifer (insulin resistance) dan
disfungsi sel β. Akibatnya, pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang cukup untuk
mengkompensasi insulin resistance. Kedua hal ini menyebabkan terjadinya defisiensi insulin
relatif. Kegemukan atau obesitas sering berhubungan dengan kondisi ini. DM Tipe-2
umumnya terjadi pada usia ≥ 40 tahun. Pada DM Tipe-2 terjadi gangguan pengikatan glukosa
oleh reseptornya tetapi produksi insulin masih dalam batas normal sehingga penderita tidak
tergantung pada pemberian insulin. Walaupun demikian pada kelompok DM Tipe-2 sering
ditemukan komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler (Wayan Kardika, 2013).
Penurunan kemampuan insulin untuk beraksi pada jaringan target perifer (terutama
otot dan hati) adalah ciri utama pada DM Tipe-2, hal tersebut merupakan kombinasi dari
kerentanan genetik dan obesitas (Powers, 2005). Mekanisme resistensi insulin ini umumnya
disebabkan oleh gangguan pascareseptor insulin. Polimorfisme pada IRS-1 berhubungan
dengan intoleransi glukosa dan meningkatkan kemungkinan bahwa polimorfisme dari
berbagai molekul pascareseptor dapat memunculkan keadaan yang resisten terhadap insulin
(Fauci, 2008). Resistensi insulin saat ini berfokus pada gangguan signal PI-3-Kinase yang
menurunkan translokasi GLUT 4 ke membran plasma (Powers, 2005). Asam lemak bebas
12
(FFA) juga dikatakan ikut memerikan kontribusi pada patogenesis DM Tipe-2. Dimana asam
lemak bebas ini akan merangsang proses gluconeogenesis dan mencetuskan resistensi insulin
di otot dan hati (Konsensus, 2015).
2.2 Penyakit Jantung Koroner (PJK)
Menurut National Library of Medicine penyakit jantung koroner (coronary heart
diseases) merupakan suatu penyempitan dari pembuluh darah kecil yang menyuplai darah dan
oksigen ke jantung (NLM, 2012). Sedangkan menurut National Heart Lung and Blood
Institute, penyakit jantung koroner disebut juga penyakit arteri koroner yaitu suatu kondisi
dimana terbentuknya plak pada bagian dalam arteri koronaria. Arteri ini menyuplai darah
yang kaya akan oksigen untuk otot jantung (NHLBI, 2011).
Arteri koroner lebih spesifiknya memberikan oksigen yang terdapat di dalam darah ke
otot-otot jantung yang terdapat di dinding jantung. Dimana nantinya oksigen oksigen ini akan
digunakan untuk respirasi otot jantung agar jantung dapat terus memompa darah ke seluruh
bagian tubuh. Dalam penyakit jantung koroner, arteri koroner ini menjadi semakin sempit dan
kadang-kadang terblokir. Hal ini menyebabkan darah tidak dapat disalurkan dengan baik ke
otot-otot jantung. Pada tahap awal, mungkin si penderita masih dapat bernafas dengan normal
dan darah yang mengalir ke otot jantung masih cukup. Namun ketika dia melakukan aktivitas
yang melelahkan, arteri koroner yang menyempit tidak dapat mensuplai darah yang cukup ke
otot-otot jantung. Pada saat ini, jantung memerlukan darah lebih agar tubuh mendapatkan
energi yang cukup untuk melakukan aktivitas yang melelahkan itu. Penyempitan arteri
koroner ini biasa disebut arteriosclerosis, dan salah satu bentuk arteriosclerosis adalah
penyempitan karena lemak jenuh, yang disebut atherosclerosis. Dalam proses ini, lemak-
lemak terkumpul di dinding arteri dan penebalan ini menghasilkan permukaan yang kasar
pada dinding arteri dan juga penyempitan arteri koroner. Hal ini membuat kemungkinan
13
adanya penggumpalan darah pada bagian arteri yang menyempit ini. Jika darah terus
menggumpal, maka tidak ada lagi darah yang bisa mengalir karena darah ini diblok oleh
gumpalan darah yang sudah menjadi keras. Jika tidak ada lagi darah yang dapat mengalir
melalui arteri koroner, maka si penderita akan mengalami serangan jantung. Pada tahap inilah
si penderita tidak dapat melanjutkan aktivitasnya dan akan jatuh lemas karena ada bagian dari
otot jantungnya yang telah mati lantaran tidak mendapatkan cukup darah (Muginrarao. 2011).
Atherosclerosis dapat dikatakan sebagai penyebab tersering dari penyakit jantung
koroner. Dimana atherosclerosis ini merupakan penyempitan pembuluh darah koroner yang
disebabkan oleh lemak jenuh. Jika keadaan ini terus berlanjut maka dapat menurunkan
kemampuan pembuluh darah untuk berdilatasi. Dengan demikian keseimbangan penyedia dan
kebutuhan oksigen menjadi tidak stabil sehingga membahayakan miokardium yang terletak di
distal daerah lesi (Silvia Loraine, 2006). Lesi arteriosclerosis terutama terjadi pada lapisan
paling dalam dinding arteri yaitu lapisan intima. Lesi tersebut meliputi Fatty streak, Fibrous
plaque, dan Advance (complicated) plaque.
1. Fatty streak
Fatty streak yaitu lesi yang terdiri dari makropag dan sel otot polos yang mengandung
lemak yaitu kolesterol dan kolesterol oleat yang berwarna kekuningan. Fatty streak
mula mula tampak pada dinding aorta yang jumlahnya semakin banyak pada usia 8-18
tahun dan baru nampak pada arteri koronaria pada usia 15 tahun.
2. Fibrous plaque
Fibrous plaque merupakan kelanjutan dari fatty streak dimana terjadi proliferasi sel,
penumpukan lemak lebih lanjut dan terbentuknya jaringan ikat serta bagian dalam
yang terdiri dari campuran lemak dan sel debris sebagai akibat dari proses nekrosis.
Lesi yang semakin matang ini dapat tampak pada usia sekitar 25 tahun. Pada fase ini
14
terjadi proliferasi otot polos dimana sel ini akan membentuk fibrous cap. Fibrous cap
ini akan menutup timbunan lemak ekstraseluler dan sel debris.
3. Advance (complicated) lesion
Pada lesi yang telah lanjut (advance) jaringan nekrosis yang merupakan inti dari lesi
semakin membesar dan sering mengalami perkapuran (calcified), fibrous cap menjadi
semakin tipis dan pecah sehingga lesi ini akan mengalami ulserasi dan perdarahan
serta terjadi thrombosis yang dapat menyebabkan terjadinya oklusi aliran darah
(Joewono, 2003).
Lapisan intima terdiri atas sel-sel endotel yang membatasi arteri dan merupakan
satusatunya bagian dinding pembuluh darah yang berinteraksi dengan komponen darah. Hal
penting mengenai endotel adalah:
a. Mengandung reseptor untuk LDL-C dan bekerja sebagai sawar dengan
permeabilitas yang sangat selektif.
sekresi PGI2 (vasodilator kuat dan inhibitor agregasi trombosit) dan oleh
sekresi plasminogen.
c. Mensekresi oksida nitrat (vasodilator kuat).
Lapisan media merupakan otot dinding arteri dan terdiri atas sel-sel otot polos, kolagen, dan
elastin. Lapisan intima melindungi lapisan media dari komponen-komponen darah. Lapisan
media bertanggung jawab atas kontraktilitas dan kerja pembuluh darah lapisan adventisia
merupakan lapisan terluar dinding pembuluh darah dan terdiri atas sebagian sel-sel otot polos
dan fibroblast, lapisan ini juga mengandung vasa vasorum, yaitu pembuluh darah kecil yang
menghantarkan suplai darah ke dinding pembuluh darah. Pada aterosklerosis, terjadi
gangguan integritas lapisan media dan intima, sehingga menyebabkan terbentuknya ateroma.
15
permeabilitas terhadap monosit dan lipid darah. Hiperkolesterolemia diyakini menggangu
fungsi endotel dengan meningkatkan produksi radikal bebas oksigen. Radikal ini
menonaktifkan oksida nitrat yaitu faktor endothelial-relaxing utama. Apabila terjadi
hiperlipidemia kronis, lipoprotein tertimbun dalam lapisan intima ditempat meningkatnya
permeabilitas endotel. Pemajanan terhadap radikal bebas dalam sel endotel dinding arteri
menyebabkan terjadinya oksidasi LDL-C, yang berperan dan mempercepat timbulnya plak
ateromatosa. Oksidasi LDL-C diperkuat oleh kadar HDL-C yang rendah, DM, defisiensi
esterogen, hipertensi, dan adanya derivate merokok. Sebaliknya, kadar HDL-C yang tinggi
bersifat protektif tethadap terjadinya CAD bila terdiri atas sedikitnya 25% kolesterol total.
Hiperkolesterolemia memicu adhesi monosit, migrasi sel otot polos subendotel, dan
penimbunan lipid dalam makrofag dan sel-sel otot polos.apabila terpajan dengan LDL-C yang
teroksidasi, makrofag menjadi sel busa, yang beragregasi dalam lapisan intima, yang terlihat
secara makroskopis sebagai bercak lemak (fatty streak). Akhirnya, deposisi lipid dan jaringan
ikat mengubah bercak lemak ini menjadi ateroma lemak fibrosa matur. Ruptur menyebabkan
inti bagian plak terpajan dengan LDL-C yang teroksidasi dan meningkatnya perlekatan
elemen sel, termasuk trombosit akhirnya deposisi lemak dan jaringan ikat mengubah plak
fibrossa menjadi ateroma, yang dapat mengalami perdarahan, ulserasi, kalsifikasi, atau
thrombosis dan menyebab kan infark miokardium (Aaronson,2010).
2.3 Faktor Risiko Diabetes Mellitus Tipe 2
Ada 2 kelompok faktor risiko pada penyakit jantung koroner ini, diantaranya:
1. Faktor yang tidak dapat diubah
a. Usia
semakin besar kemungkinan untuk menderita PJK dan menderita serangan jantung
fatal. Setelah umur 40 tahun risiko terkena PJK adalah 49% untuk laki-laki dan
32% untuk perempuan (Alwi, 2012).
b. Jenis kelamin
Heart Association, 2013).
Anak-anak dengan orang tua yang memiliki riwayat penyakit jantung, lebih
berisiko untuk terkena penyakit jantung itu sendiri (American Heart Association,
2013).
a. Hipertensi
menetap. Pada tahun 2003, JNC VII mengklasifikasikan tekanan darah sistolik
normal < 120 mmHg dan tekanan darah diastolik < 80 mmHg (Fuster dkk, 2010).
Menurut Eighth Joint National Committee (JNC VIII), tekanan darah dikatakan
tinggi apabila tekanan sistolik ≥ 140 dan diastolik ≥ 90 mmHg (Culpeper, 2013).
Dalam hal apapun kita dapat menyimpulkan secara kasar bahwa seperempat atau
sepertiga dari populasi orang dewasa di Asia memiliki hipertensi. Prehipertensi
terbukti menjadi faktor predisposisi untuk hipertensi di masa depan, dan lebih jauh
lagi, sudah ada beberapa studi yang telah menjelaskan hubungan langsung antara
17
prehipertensi dan risiko PJK. Tidak hanya hipertensi tetapi juga prehipertensi
merupakan faktor risiko penting untuk penyakit jantung pembuluh darah (PJPD) di
Asia. Untuk itu modifikasi gaya hidup seperti diet rendah garam, latihan fisik dan
berhenti merokok dianjurkan untuk mengurangi prevalensi prehipertensi dan
hipertensi dimasa yang akan datang (Hata dan Kiyohara, 2013).
b. Dislipidemia
Pada buku Hurst’s dijelaskan bahwa kolesterol merupakan prasyarat terjadi PJK,
kolesterol akan berakumulasi di lapisan intima dan media pembuluh arteri koroner.
Jika hal tersebut terus berlangsung maka akan membentuk plak sehingga
pembuluh arteri koroner yang mengalami inflamasi atau terjadi penumpukan
lemak kemudian mengalami aterosklerosis (Fuster dkk, 2010). Hiperlipidemia juga
disebabkan karena abnormal lipoprotein dalam darah, hal ini disebabkan karena
meningkatnya LDL dan menurunnya HDL (Kumar dkk, 2010). Pada awalnya di
negara-negara Barat, PJK berhubungan dengan kolesterol yang tinggi, sedangkan
di negara-negara Asia, kolesterol total (TC) umumnya lebih rendah dan kejadian
PJK juga rendah. Namun dengan adanya industrialisasi dan urbanisasi tumbuh di
Asia, maka kadar kolesterol total pada negara-negara Asia mengalami peningkatan
selama 50 tahun terakhir. Peningkatan kolesterol di negara-negara Asia dapat
dikaitkan dengan peningkatan dalam asupan makanan yang berlemak. Banyak
penelitian epidemiologi di Asia telah memberikan informasi tentang hubungan
kolesterol dengan risiko PJPD. (Hata dan Kiyohara, 2013). Kadar kolesterol
dikatakan tinggi apabila:
18
4. Kadar trigliserida ≥ 150 mg/dl.
2.4 Diabetes Melitus Tipe-2 dan Penyakit Jantung Koroner
Pada penderita DM terjadinya iskemia atau infark miokard kadang-kadang tidak disertai
dengan nyeri dada atau disebut SMI (silent myocardial infarction). SMI pada penderita DM
mungkin yang menyebabkan kematian karena terlambatnya diagnosis PJK atau sulitnya
mendiagnosa PJK pada penderita DM. Kematian mendadak pada penderita DM mungkin
disebabkan PJK yang menghasilkan aritmia atau infark miokard (Maron DJ et al, 2004).
Mekanismenya DM dapat menyebabkan komplikasi ke pembuluh darah
(makroangiopati) sehingga dapat menyebabkan cidera dan disfungsi endotel pembuluh darah.
Kemudian dapat menyebabkan terjadinya peningkatan perlekatan trombosit, leukosit,
permeabilitas, koagulasi, inflamasi, dan migrasi monosit kedalam dinding arteri; LDL-C
teroksidasi dan masuk ke dalam tunika intima. Pembentukan bercak lemak terdiri atas
makrofag mengandung lemak (sel busa) dan limfosit T. Trombosit mengaktifkan Growth
Factor sehingga mengakibatkan pertumbuhan dan migrasi otot polos pembuluh darah dari
media ke intima, sehingga proses ini mengubah bercak lemak menjadi ateroma matur. Bercak
lemak berkembang menjadi intermediet dan lesi membentuk lapisan fibrosa yang membatasi
lesi dari lumen pembuluh darah, lesi ini berupa campuran dari leukosit, debris, sel busa, dan
lipid bebas yang nantinya membentuk inti nekrotik. Pada tahap akhir penyumbatan pembuluh
darah akan mengakibatkan suplai darah ke miokardium menurun, sehingga kebutuhan O2
untuk miokardium tidak terpenuhi dan dapat mengakibatkan iskemia hingga infark miokard
(Silvia Loraine, 2006a).
3.1 Kerangka Berpikir
Diabetes Melitus Tipe-2 merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau
bahkan keduanya. DM Tipe-2 yang tidak dikelola dengan baik akan menyebabkan terjadinya
berbagai komplikasi salah satunya adalah Penyakit Jantung Koroner. Penyakit Jantung
Koroner merupakan penyebab mortalitas dan morbiditas utama pada pasien DM Tipe-2.
Mekanisme terjadinya PJK pada DM Tipe-2 sangat kompleks dan dikaitkan dengan adanya
aterosklerosis yang dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain hipertensi, hiperglikemia,
dislipidemia dan obesitas.
sistolik
desain cross-sectional.
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah pada periode Maret
2016 s/d bulan Agustus 2016.
4.3 Subjek dan Sampel Penelitian
4.3.1 Variabilitas Populasi
Pada penelitian ini, populasi target adalah seluruh penderita Diabetes Melitus Tipe-2
di Bali. Sedangkan populasi terjangkau dari penelitian ini adalah seluruh penderita Diabetes
Melitus Tipe-2 di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah periode 2015.
4.3.2 Kriteria Subjek
4.3.2.1 Kriteria Inklusi
Penderita yang telah didiagnosis Diabetes Melitus Tipe-2 oleh dokter Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah periode Januari - Desember 2015.
4.3.2.2 Kriteria Eksklusi
Penderita dengan catatan medis yang tidak lengkap dan penderita dengan diagnosis
penyakit lain.
menggunakan total sampling yaitu mengambil seluruh sampel. Dalam penelitian ini sampel
diambil dari seluruh pasien DM Tipe-2 dengan komplikasi PJK di RSUP Sanglah Denpasar
periode Januari 2015 – Desember 2015.
4.4 Variabel Penelitian
4.4.1 Identifikasi Variabel
Variabel yang akan diteliti dalam penelitian ini adalah tekanan darah, dan kadar LDL.
4.4.2 Variabel Dependent
4.4.3 Variabel Independent
Pada penelitian ini variable independentnya adalah tekanan darah dan kadar LDL.
4.4.4 Definisi Operasional Variabel
1. Usia adalah lamanya penderita hidup sejak penderita dilahirkan, sesuai dengan yang
tercantum di buku register dan rekam medis di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
periode 2015.
2. Jenis kelamin penderita, yaitu laki-laki dan perempuan yang tercatat di buku register
dan rekam medis di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah periode 2015.
3. Kadar kolesterol LDL ≥ 160 mg/dl
4. Hipertensi atau tekanan darah dikatakan tinggi apabila tekanan sistolik ≥ 140 dan
diastolik ≥ 90 mmHg
4.5 Bahan dan Instrumen Penelitian
Penelitian ini menggunakan data sekunder yaitu yang diambil dari buku register dan
rekam medis di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah periode 2015.
23
1. Pengajuan ethical clearance kepada Litbang Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana
2. Peneliti mengajukan permintaan surat pengantar dari pihak Dekanat Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana kepada Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah untuk
melakukan penelitian.
3. Peneliti meminta izin Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah untuk melihat buku register
pasien Diabetes Melitus Tipe-2 periode 2015.
4. Peneliti mencatat data karakteristik pasien dari buku register dan rekam medis pasien
periode 2015 berupa jenis kelamin, usia, tekanan darah, dan kadar LDL
4.7 Cara Pengolahan dan Analisis Data
Data yang diperoleh akan dianalisis menggunakan software SPSS 21.0 dan disajikan
dalam bentuk deskriptif. Data yang digunakan berasal dari buku register dan rekam medis
pasien di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah periode 2015.
24
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
Penyebab mortalitas dan morbiditas utama pada pasien DM Tipe-2 adalah penyakit
jantung koroner (PJK). Mekanisme terjadinya PJK pada DM Tipe-2 sangat kompleks dan
dikaitkan dengan adanya aterosklerosis yang dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain
hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia, merokok, riwayat keluarga dengan PJK, dan obesitas.
Penelitian bertujuan untuk mengetahui gambaran kadar LDL dengan Hipertesi dan Tanpa
Hipertensi pasien Diabetes Melitus Tipe-2 di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah.
Sampel penelitian ini diambil menggunakan teknik sampling non-probability dengan
menggunakan total sampling, dan sampel sebanyak 48. Dimana pengambilan sampel ini
menggunakan rekam medis periode Januari – Desember 2015.
5.1 Profil Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 (DMT2) menurut umur dan jenis
kelamin
Distribusi data penelitian berdasarkan umur dan jenis kelamin di RSUP Sanglah periode
Januari – Desember 2015 dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 5.1 Profil Penderita DM Tipe-2 Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin
USIA JENIS KELAMIN
N % N % N % N %
Berdasarkan Tabel 5.1, diperoleh bahwa jumlah pasien diabetes melitus tipe-2
terbanyak pada kelompok usia ≥45 tahun dengan 46 orang (95.83%) dari 48 sampel.
25
Penambahan usia akan meningkatkan risiko terjadinya PJK, karena semakin tua usia maka
semakin banyak paparan dalam tubuh kita dan kemungkinan timbulnya plak yang menempel
di dinding juga semakin besar Sedangkan dari jenis kelamin, pasien dengan penyakit jantung
koroner pada penderita Diabetes Melitus Tipe-2 diderita oleh laki-laki sebanyak 42 orang
(87.5%) dan perempuan sebanyak 6 orang (12.5%). Secara teoritis, pada laki-laki morbiditas
akibat PJK adalah dua kali lebih besar daripada perempuan dan terjadi hampir 10 tahun lebih
dini dibandingkan perempuan. Hal ini terkait dengan adanya estrogen endogen yang bersifat
protektif pada perempuan, namun setelah menopause insiden PJK dengan cepat meningkat
dan sebanding dengan laki-laki (Bonak S, 2011).
5.2 Kadar LDL Serum pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 (DMT2)
Tabel 5.2 Kadar LDL Pada Penderita DMT2
Kadar LDL Serum N %
Berdasarkan tabel 5.2, menunjukkan 10.5 % pasien DMT2 memiliki kadar LDLserum tinggi
dan 89.51% dengan kadar LDL serum dalam batas normal. Abnormalitas lipid pada penderita
DM meliputi kadar trigliserida yang tinggi, peningkatan kadar kolesterol LDL, dan penurunan
kolesterol HDL. Dislipidemia pada penderita DM menyebabkan terjadinya kelebihan asam
lemak bebas. Peningkatan kadar asam lemak bebas meningkatkan risik aterotrombosis yang
akhirnya merangsang produksi protein kinase C dan menyebabkan disfungsi endotel.
Penderita DM dengan kadar kolesterol total tinggi berisiko 8 kali lebih besar untuk terjadi
stroke dibandingkan yang memiliki kadar kolesterol normal. Penderita DM dengan kadar
HDL rendah berisiko 3 kali lebih besar untuk terkena stroke dibandingkan dengan yang kadar
26
HDL normal. Pengendalian kadar lipid dengan statin pada penderita DM mengurangi insiden
stroke. Target pengendalian lipid pada penderita DM dewasa adalah kadar LDL 50 mg/dL,
dan kadar trigliserida.
5.3 Kelompok Hipertensi dan Non Hipertensi pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2
(DMT2)
Kelompok Mean SD
TDS 127.24 11.56
TDD 73.83 7.22
Berdasarkan Tabel 5.3 dapat dilihat bahwa rerata tekanan darah sistolik (TDS) pada
kelompok hipertensi adalah 145.55 ± 12.67 mmHg dan rerata tekanan darah diastolik (TDD)
adalah 84.91 ± 7.88 mmHg. Pada kelompok tidak hipertensi, hasil pengukuran tekanan darah
menunjukkan rerata tekanan darah sistolik adalah 127.24 ± 11,56 mmHg dan rerata tekanan
darah diastolik adalah 73.83 ± 7.22 mmHg. Pada umumnya pada diabetes melitus menderita
juga hipertensi. Hipertensi yang tidak dikelola dengan baik akan mempercepat kerusakan
pada ginjal dan kelianan kardiovaskuler. Sebaliknya apabila tekanan darah dapat dikontrol
makan akan memproteksi terhadap komplikasi mikro dan makrovaskuler yang disertai
pengelolaan hiperglikemia yang terkontrol. Patogenesis hipertensi pada penderita DMt2
sangat kompleks, banyak faktor berpengaruh pada peningkatan tekanan darah.
27
5.4 Kadar LDL serum pada pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 (DMT2) dengan dan
tanpa hipertensi
Pasien DMT2
Non Hipertensi 35 (81,4%) 2 (40%)
TOTAL 43 5
Tabel 5.4 menunjukkan bahwa prosentasi kadar LDL kolesterol pada kelompok DMT2
dengan hipertensi lebih tinggi dibandingkan pada kelompok tanpa hipertensi. Hipertensi dan
abnormalitas lipid sering terjadi bersamaan. Data-data penelitian menunjukkan bahwa tekanan
darah dan hiperlipidemia diwariskan secara genetik dan kemungkinan berhubungan secara
genetik (Neutel dan Smith, 2001). Hipertensi yang bersamaan dengan diabetes sering
berhubungan dengan abnormalitas koagulasi sekaligus gangguan lipid. Orang dengan diabetes
dan hipertensi, atau orang dengan gangguan toleransi glukosa dan hipertensi menunjukkan
sebuah karakteristik dislipidemia, rendah HDL, tinggi LDL dan VLDL (Sowers dan Sowers,
2001). Mekanisme timbulnya aterosklerosis pada diabetes melitus dan dislipidemia diduga
melalui beberapa kemungkinan, yaitu: a. Lipoprotein pengidap diabetes mengalami
glikosiliasi (lipoprotein terglikosiliasi) yang bersifat sitotoksik terhadap endotel vasa b.
Lipoprotein (LDL maupun HDL) mengalami oksidasi, sehingga terjadi peninggian lipoprotein
peroksida di ruang interstisial atau dinding vasa, dan berinteraksi dengan otot polos dan
makrofag, sehingga terjadi akumulasi lemak c. Katabolisme LDL terhambat karena adanya
residulisin menyebabkan LDL mengalami karbamalasi Ketiga proses yang terjadi, glikosilasi,
oksidasi, dan karbamalasi LDL, akan menghambat ambilan LDL oleh scavenger cells dalam
28
tubuh. Selain itu, LDL yang terglikosilasi bersifat imunogen dan dapat bereaksi dengan
antibodi yang terbentuk dan kompleks antigen-antibodi yang terjadi akan merusak endotel
vasa. VLDL ikut berperan dalam proses aterogenesis dengan mengangkut lipid dari hepar ke
dinding arteri (Adiwijono& Asdie, 1993). Glikosilasi merupakan reaksi non enzimatik antara
glukosa dengan gugus amino dari residu-residu asam amino (biasanya lisin). Dalam keadaan
normal, LDL dan lipoprotein lainnya berfungsi mengangkut lipid yang tidak larut. Pada
permukaannya terdapat molekul protein sehingga dapat berinteraksi dengan reseptor khusus
pada 21 membran sel, sehingga dengan demikian dapat diangkut untuk diekskresi. Pada
penderita diabetes mellitus, apolipoprotein dan LDL akan mengalami glikosilasi dan oksidasi
lebih besar sehingga reseptor LDL tidak dapat mengenali LDL yang terglikosilasi tersebut.
Sebagai konsekuensi dari ini maka akan terjadi penimbunan lemak. Disamping itu terjadi
peningkatan ambilan LDL oleh makrofag asal monosit (monocytederived macrophage)
sehingga merangsang terbentuknya sel busa dan dengan demikian mempermudah terjadinya
proses aterosklerosis (Tedjokusumo, 1994).
6.1 Simpulan
Berdasarkan hasil analisis data yang diperoleh, maka simpulan yang dapat diambil
pada penelitian ini dapat dibagi menjadi 2, yaitu:
1. Prosentasi kadar LDL kolesterol pada kelompok DMT2 dengan hipertensi lebih tinggi
dibandingkan pada kelompok tanpa hipertensi.
6.2 Saran
1. Perlu penelitian lebih lanjut pada rumah sakit atau tempat diagnostik yang lain di
Denpasar atau Bali, sehingga didapatkan data demografi yang semakin luas dan
akurat.
30
DAFTAR PUSTAKA
Aaronson, Philip I. and Jeremy P. T. Ward. 2010. At a Glance Sistem Kardiovaskuler Edisi
Ketiga. Jakarta: Erlangga.
Adems, J.A. 2004. New Blood Tests for Detecting Heart Disease, Medical Centre
Cardiologist Research Foundation, US: 109: e12-e14.
Alwi Idrus. 2012. Tata Laksana Holistik Penyakit Kardiovaskular, Sindrom Koroner Akut
pada Usia Lanjut.
Mellitus. Tersedia di:
www.care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1/S62.full[diunduh:12 Januari 2016].
American Diabetes Association (ADA). 2013. Standards of Medical Care in Diabetes 2013.
Tersedia di: http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S11.full.pdf+html
American Heart Association (AHA). 2013. Coronary Artery Disease. Tersedia di:
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions /More/MyHeartandStrokeNews/Coronary-
Artery-Disease---The-ABCs-of-CAD_UCM_436416_Article.jsp [diunduh: 12 Januari 2016].
Arief, F. 2011. Faktor yang Dapat Dimodifikasi dan Tidak Dapat Dimodifikasi Pada
Penderita Sindroma Koroner Akut di RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2011. Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan.
Arisman. 2010. Buku Ajar Ilmu Gizi Obesitas, Diabetes Mellitus dan Dislipidemia Konsep,
Teori dan Penanganan Aplikatif. Jakarta: EGC, 1-44
Bonakdaran, S., Ebrahmizadeh, S., Noghabi, S.H. 2011. Cardiovascular Disease and Risk
Factors in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in Mashhad Islamic Republic of Iran.
Braunwald, E dan Cannon, P.C. 2008. Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial
Infraction, dalam : Harisson’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA: McGraw Hill.
p: 1527.
Buraerah, Hakim. 2010. Analisis Faktor Risiko Diabetes Melitus tipe 2 di Puskesmas
Tanrutedong, Sidenreg Rappan. Tersedia di:
http://lib.atmajaya.ac.id/default.aspx?tabID=61&src=a&id=186192 [diunduh: 12 Januari
2016].
Bustan, M.N. 2000. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Dalam: Jode, J. 2010. Gambaran
Kebiasaan Merokok pada Pasien-Pasien Hipertensi yang Datang Berobat ke Bagian Penyakit
Dalam RSUP H. Adam Malik Medan. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2011. Prevalence of Coronary Heart
Diesease United States 2006-2011. Tersedia di:
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/wk/mm6040.pdf [diunduh: 12 Januari 2016].
Clare – Salzler, M.J., Crawford, J.M., & Kumar, V. 2007. Pankreas. Dalam: Kumar, V.,
Cotran R.S., Robbins, S.L. Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta: EGC. p718 – 724.
Culpepper, R.M. 2013. Management of Hypertension. Article. American College of
physiciance. University of South Alabama.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Penyakit Tidak Menular (PTM) Penyebab
Kematian Terbanyak di Indonesia. Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan RI, Jakarta.
Tersedia di: www.depkes.go.id [diunduh: 12 Januari 2016].
Departemen Kesehatan RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan
pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Tersedia di: www.depkes.go.id
[diunduh: 12 Januari 2016].
Diana, Z., Kuntio, S.H., Hema D.A. 2013. Analisis Faktor Risiko Kejadian Penyakit Jantung
Koroner di RSUP Dr Kariadi Semarang. 01:18-20. Jurnal Kedokteran Muhammadiyah
Volume 1 Nomor 2 Tahun 2013.
Emedicine Medscape. 2016. Type 2 Diabetes Mellitus: Practice Essentials, Background,
Pathophysiology. Tersedia di: http://emedicine.medscape.com/article/117853-overview
[diunduh: 12 Januari 2016].
Fadma, Y., Fadil, O., Detty I. 2014. Hubungan Berbagai Faktor Risiko Terhadap Kejadian
Penyakit Jantung Koroner Pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2. Tersedia di:
http://jurnal.fk.unand.ac.id [diunduh 16 Desember 2016].
Fauci, et al. 2008. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17 th
. Ed. USA: McGraw-Hill.
Fuster, V., Walsh, R., Harrington, R. 2010. Hurst’s The Heart. 13th. Ed. China:
The McGraw-Hill.
heart-disease-part-iii-non-modifiable-risk-factors [diunduh: 12 Januari 2016].
Hata J., Kiyohara Y. 2013. Epidemiology of Stroke and Coronary Artery Disease in Asia.
Tersedia di: https://www.jstage.jst.go.jp/article/circj/77/8/77_CJ-13-0786/_pdf [diunduh: 12
Joewono, Boedi Soesetyo, dkk. 2003. Ilmu Penyakit Jantung. Airlangga University Surabaya.
Josten, S., Mutmainnah., Hardjoeno. 2006. PROFIL LIPID PENDERITA DIABETES
MELLITUS TIPE 2. Tersedia di: http://journal.unair.ac.id/download-fullpapers-
PDF%20Vol%2013-01-06.pdf [diunduh: 16 Desember 2016].
Kardika, I.B.W. dkk. 2013. Preanalitik dan Interpretasi Glukosa untuk Diagnosis Diabetes
Melitus. Jurnal vol 2 no 10. Bagian Patologi Klinik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah.
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Denpasar. Bali.
Kulick, D.L. 2014. Coronary Artery Disease Screening Tests. Tersedia di:
http://www.medicinenet.com/coronary_artery_disease_screening_tests_cad/article.htm
[diunduh: 12 Januari 2016].
Kumar V., Abbas A.K., Fausto N., Mitchell R. 2010. Robbins Basic Pathology. 8 th
edition.
Philadelphia : W.B Saunders Company. 611-616; 617-630.
Ladopo, J.A. 2013. Clinical Implications Of Referal Bias in the Diagnostic Performance Of
Exercise Testing for Coronary Heart Disease. Tersedia di:
www.jaha.ahajournals.org/content/2/6/e000505 [diunduh: 15 Januari 2016].
Lutfah, N. 2013. Tingkat Pengetahuan tentang Masalah Gizi dan Status Gizi pada Remaja
Putri. Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Hasanuddin, Makasar.
Majid, A. 2007. Penyakit Jantung Koroner Patofisiologi, Pencegahan, dan Pengobatan
Terkini. Tersedia di:
Desember 2016].
Malau, M.A. 2011. Hubungan Penyakit Jantung Koroner dengan Tingkat Hipertensi di RSUP
H. Adam Malik Medan Periode Juni- Desember 2010. Medan: Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
KEJADIAN PENYAKIT JANTUNG KORONER PADA KELOMPOK USIA < 45 TAHUN
(STUDI KASUS DI RSUP Dr. KARIADI DAN RS TELOGOREJO SEMARANG).
Semarang: Universitas Diponogoro.
Mayo Clinic. 2012. Disease and Condition Coronary Artery Disease Tests and Diagnosis.
Tersedia di: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/coronary-artery-
Muginrarao, A. 2011. “Gambaran Diabetes Melitus Pada Pasien Penyakit Jantung Koroner Di
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik, Medan Tahun 2010”. Universitas Sumatra
Utara.
Nasional Library of Medicine. 2012. Coronary Heart Disease. Tersedia di:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007115.htm [diunduh: 15 Januari 2016].
National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). 2011. Anatomy of the Heart. Tersedia di:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hhw/anatomy.html [diunduh: 15 Januari
Osteoprotegerin Serum Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 tanpa dan dengan Penyakit Jantung
Koroner. pp.218-223.
NHS. 2012. Tersedia di: http://www.nhs.uk/Conditions/Coronary-heart-
disease/Pages/Diagnosis.aspx [diunduh: 16 Januari 2016].
Nursalim, A., dan Yuniadi, Y. 2011. Paradox Obesitas pada Pasien Gagal Jantung.
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FKUI dan Pusat Jantung Nasional Harapan
Kita. Jakarta.
PERKENI. 2011. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.
Tersedia di: www.pbperkeni.or.id [diunduh: 16 Januari 2016].
PERKENI. 2015. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.
Tersedia di: www.pbperkeni.or.id [diunduh: 16 Januari 2016].
Powers, A.C. 2005. Diabetes Melitus. In : Gibson, R.J. Editors. Harrison’s Principles Of
Internal Medicine. 16 th
. Ed. USA: McGraw-Hill. p. 2152-2171.
Price, Sylvia A.; Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan
Proses-proses Penyakit Edisi 6. Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Priyadi, R., Saraswati, M.R. 2015. HUBUNGAN ANTARA KENDALI GLIKEMIK
DENGAN PROFIL LIPID PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2. Denpasar:
Universitas Udayana.
Ramandika, E.A. 2012. Hubungan Faktor Risiko Mayor Penyakit Jantung Koroner dengan
Skor Pembuluh Darah Koroner dari Hasil Angiografi Koroner di RSUP Dr, Kariadi
Semarang. Semarang: Universitas Diponegoro.
Riset Kesehatan Dasar, RISKESDAS. 2013. Penyakit Tidak Menular. Tersedia di:
www.depkes.go.id [diunduh: 16 Januari 2016].
Sitorus, R.H. 2008. 3 Jenis Penyakit Pembunuh Utama Manusia. Bandung: Yrama Widya.
Tisa, KAN. 2012. Hubungan Antara Kebiasaan Merokok Dengan Tekanan Darah Meningkat
Karyawan Laki-laki di Nasmoco Semarang. Tersedia di: http://ejournal-
s1.undip.ac.id/index.php/jkm/article/download/1097/1120 [diunduh: 16 Desember 2016].
Waspadji S. 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam: Kaki Diabetes Jilid III, Edisi 4, Jakarta: FK UI
pp. 1961-62.
World Health Organization. 2011. International Obesity Task Force (IOTF), International
Association for the Study of Obesity (IASO), The Asia- Pacific perspective: Redefining
Obesity and its Treatment. Tersedia di:
http://www.wpro.who.int/nutrition/documents/docs/Redefiningobesity.pdf [diunduh: 16
Januari 2016].
Yanti., Suharyo, H., Tony, S. 2008. Faktor-faktor Risiko Kejadian Penyakit Jantung Koroner
pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 (Studi Kasus di RSUP Dr. Kariadi Semarang).
Tersedia di: http://eprints.undip.ac.id/6495/1/Yanti.pdf [diunduh: 16 Januari 2016].