Pemeriksaan Cairan Pleura

Disusun oleh..1. Ade Widyaningsih2. Afiati Haryani3. Anggia Mery Anjela4. Anisah5. Annisaa Fatma K6. Anny Rachmawati7.Aprilia Yusriandari S8. Aqmarina Nur Lailiani9. Ariani 10. Ayu Fatonah11. Birgita Kumalasari12. Chania Nasuha

Cairan PleuraBerada pada rongga Pleura, sebagai pelicin gesekan antara pleura visceralis dan pleura parietalisNormal : cairan sedikit, Vol. 1-10 mLDihasilkan secara kontinu berdasarkan :* tekanan hidrostatik kapiler* tekanan onkotik plasma* permeabilitas kapiler.Direabsorbsi melalui limfatik dan venuleAkumulasi cairan disebut efusi, terjadi karena imbalance produksi dan reabsorbsiBerdasarkan penyebabnya, efusi pleura biasanya diklasifikasikan atas Transudat dan EksudatTransudat Dan EksudatTransudat adalah cairan dalam ruang interstitial yang terjadi hanya sebagai akibat tekanan hidrostatik atau turunnya protein plasma intravascular yang meningkat (tidak disebabkan proses peradangan/inflamasi). Berat jenis transudat pada umumnya kurang dari 1.012 yang mencerminkan kandungan protein yang rendah. Contoh transudat terdapat pada wanita hamil dimana terjadi penekanan dalam cairan tubuh.Transudat merupakan discharge patologis, merupakan serum darah yang merembes keluar dari pembuluh-pembuluh kapiler ke dalam sela-sela jaringan atau rongga badan, tanpa radang.

Eksudat adalah cairan radang ekstravaskular dengan berat jenis tinggi (diatas 1.020) dan seringkali mengandung protein 2-4 mg % serta sel-sel darah putih yang melakukan emigrasi.Cairan ini tertimbun sebagai akibat permeabilitas vascular (yang memungkinkan protein plasma dengan molekul besar dapat terlepas), bertambahnya tekanan hidrostatik intravascular sebagai akibat aliran lokal yang meningkat pula dan serentetan peristiwa rumit leukosit yang menyebabkan emigrasinya.Eksudat merupakan substansi yang merembes melalui dinding vasa ke dalam jaringan sekitarnya pada radang, berupa nanah.

Perbedaan Transudat dan Eksudat:Keterangan:Transudat:Eksudat:Rivalta-+Berat jenis< 1,016> 1,016Kadar protein< 3 gr / 100 cc> 3 gr / 100 ccProtein plasma< 0,5> 0,5LDH< 200 IU> 200 IULDH plasma< 0,6> 0,6LekositHitung jenis leukosit< 1000 / mm3< 50% limfosit> 1000 / mm3> 50% limfositPH>7,3< 7,3Glukosa plasma< plasmaAmilase= plasma>plasmaAlkali fosfatase>75 u> 75 uPenegakan Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan FisikRadiologiLab / Analisa cairan pleura Proof punksi ( pembuktian dengan melakukan injeksi pada lokasi yg di curigai ) Sitologi cairan pleuraBiopsi pleura

ANALISA CAIRAN PLEURA PRA ANALITIKPengambilan SpesimenBahan (dari rongga perut, pleura, pericardium, sendi, kista, hidrocele,dsb.) didapat dengan mengadakan pungsi. Karena tidak dapat diketahui terlebih dulu apakah cairan itu berupa transudat atau eksudat, syarat bekerja steril harus dilakukan dan menyediakan anticoagulant. Sediakanlah pada waktu melakukan pungsi selain penampung biasa juga penampung steril (untuk biakan) dan penampung yang berisi larutan natrium citrat 20% atau heparin steril.

Lanjutan..Persiapan bahan dan alat

StetoskopSarung tangan sterilSpuit 5 cc dan 50 ccKateter vena No. 14Blood set

Lidocain 2%Alkohol 70%PlesterThree way stopcockkasa sterilBetadinLanjutan..Prosedur pengambilan sampel

Pasien dipersiapkan dengan posisi duduk atau setengah duduk, sisi yang sakit menghadap dokter yang akan melakukan punksi.Beri tanda (dengan spidol atau pulpen) daerah yang akan di punksi Pada linea aksilaris anterior atau linea midaksilaris.Desinfeksi -> pasang duk sterilAnestesi lidokain 2% dimulai dari subkutis, lalu tegak lurus ke arah pleura (lakukan tepat di daerah sela iga), keluarkan lidokain perlahan hingga terasa jarum menembus pleura.Pastikan tidak ada perdarahan.Jika jarum telah menembus ke rongga pleura, kemudian dilakukan aspirasi beberapa cairan pleura.

Lanjutan..Bila jumlah cairan yang dibutuhkan untuk diagnostik telah cukup, tarik jarum dengan cepat dengan arah tegak lurus pada saat ekspirasi dan bekas luka tusukan segera ditutup dengan kasa betadin, tetapi jika bertujuan terapeutik maka pada lokasi yang sama dapat segera dilakukan pengeluaran cairan / udara dengan teknik aspirasi sebagai berikut: Dengan menggunakan katetervena No.14 Tusukkan kateter vena No. 14 pada tempat yang telah disiapkan dan apabila telah menembus pleura, piston jarum di tarik lalu disambung dengan bloodset. Dilakukan sampai dengan jumlah cairan didapatkan 1000 cc, indikasi lain untuk penghentian aspirasi adalah timbul batuk-batuk.Lanjutan..Dengan bantuan tree way stopcock (jarum pipa dengan stopkran)Pasang jarum ukuran 18 pada sisi 1 dari stopkran, selang infus set pada sisi 2 (untuk pembuangan) dan spuit 50 cc pada sisi 3 (untuk aspirasi). Teknik: Tusukkan jarum melalui ruang interkosta dengan posisi kran menghubungkan rongga pleura dan spuit, sedangkan hubungan dengan selang pembuangan terputus. Setelah jarum mencapai rongga pleura dilakukan aspirasi sampai spuit terisi penuh.Kemudian posisi kran diubah sehingga arah ke rongga pleura tertutup dan terjadi hubungan antara spuit dengan selang pembuangan cairan pleura.

Kran kembali diputar ke posisi (a), dilakukan aspirasi sampai spuit terisi penuh, kran diputar ke posisi (b) dan cairan pleura dibuang. Prosedur ini dilakukan berulang sampai aspirasi selesai dan selanjutnya jarum dapat dicabut.

TITIK PENUSUKAN

Stopcock

Tree way stopcock Lanjutan..Cairan yang diperoleh ditampung dalam 3 botol penampung :Botol I : Steril untuk pemeriksaan bakteriologiBotol II : Di tambah anticoagulant untuk pemeriksaan rutinBotol III : Tanpa anticoagulant untuk pemeriksaan kimia.

Cairan pleura dibagi beberapa tabung :5-7 ml tabung EDTA pemeriksaan makrokopis hitung jumlah sel, morfologi sel dan hitung jenis.7-10 ml tabung heparin pemeriksaan kimia protein, glukosa, lactate dehidrogenase (LDH)7-10 ml tabung heparin steril untuk kultur, pengecatan gram, BTA.25 ml atau lebih dalam wadah dengan antikoagulan heparin untuk pemeriksaan sitologi.

Lanjutan..Yang harus diperhatikan pada waktu pungsi adalah Pengambilan cairan tidak boleh seluruhnya karena :Untuk menghindari terjadinya shockPada cairan ascites banyak mengandung protein

Guna pemeriksaan :Untuk menentukan jenis cairan yang diperiksaMengusahakan mencari penyebabnya

Syarat pemeriksaan :Harus dilakukan dengan cepat karena mudah terjadi desintegrasi, oleh karena itu pemeriksaan yang pertama kali dilakukan adalah pemeriksaan cytology.

ANALITIKPEMERIKSAAN MAKROSKOPIS

JumlahPrinsip:Ukurlah dan catatlah volume yang didapat dengan pungsi. jika semua cairan dikeluarkan jumlah itu memberi petunjuk tentang luasnya kelainan.Analitik Cara kerja : Masukkan cairan dalam becker glassTuang cairan dri becker glass ke dalam gelas ukurLihat volume cairan yang ada pada gelas ukur

Pra analitikPersiapan pasien : tidak dibutuhkan persiapan khususPersiapan sampel : tidak ada persiapan khususPrinsip tes: setiap kelainan memberi warna yang berbedaAlat:Tabung reaksi bersihAnalitik Cara kerja : Masukkan cairan kedalam beckerglass Amati warna cairan secara visualInterpretasi hasilTransudat : kuning mudaEksudat : bermacam macam tergantung dari penyebabnya Hijau : bilirubinMerah : darahPutih kekuningan : pusPutih susu : chylusBiru kehijauan : bakteri pyocyanus

2. Warna

NORMALABNORMALLanjutan..3.KejernihanPra analitikPersiapan pasien : tidak dibutuhkan persiapan khususPersiapan sampel : tidak ada persiapan khususPrinsip tes: setiap kelainan memberi kekeruhan yang berbedaAlat:Tabung reaksi bersihAnalitikCara kerjaMasukkan cairan kedakm becker glassamati kekeruhannyainterpretasi hasilTransudat : jernihEksudat : agak keruh

4.BauBiasanya baik transudat maupun eksudat tidak mempunyai bau bermakna, kecuali kalau terjadi pembusukan protein. Infeksi dengan kuman anaerob dan oleh E.coli mungkin menimbulkan bau busuk, demikian adanya bau mengarah ke eksudat.Pra analitikPersiapan pasien : tidak dibutuhkan persiapan khususPersiapan sampel : tidak ada persiapan khususPrinsip tes: setiap kelainan member bau yang berbedaAlat:Tabung reaksi bersihAnalitikCara kerja : Masukkan cairan kedalam becker glassdekatkan kearah hidung dan kibakan tangan kearah hidung

Lanjutan..5.Berat JenisHarus segera ditentukan sebelum kemungkinan terjadinya bekuuan. Penetapan ini penting untuk menentukan jenis cairan. Kalau jumlah cairan yang tersedia cukup, penetapan dapat dilakukan dengan urinometer, kalau hanya sedikt sebaiknay memakai refraktometer. Seperti sudah diterangkan, nilai berat jenis dapat ikut memberi petunjuk apakah cairan mempunyai ciri-ciri transudat atau eksudat.Cara kerja : Masukkan cairan ke dalam becker glassTuang cairan ke dalam gelas ukur 40-50mlMasukkan urinometer dalam gelas ukurBacalah berat jenis cairan pada skala urinometer setinggi miniskus bawahInterpretasi hasilTransudat : 1006- 1015Eksudat : 1018 1030Bekuan

6. BekuanPerhatikan terjadinya bekuan, dan terangkan sifatnya (renggang, berkeping, berbutir,sangat halus, dll). Bekuan itu tersusun dari fibrin dan hanya didapat pada eksudat. Kalau dikira cairan yang dipungsi barsifat eksudat, campurlah sebagian dari cairan itu dengan anticoagulant supaya tetap cair dan dapat dipakai untuk pemeriksaan lain-lain.Bekuan yang terjadi sangat lambat pada transudat karena kadar fibrinogen yang rendah disebut FIBRINOUS SWAB / PELICLE.

Pra analitikPersiapan pasien : tidak dibutuhkan persiapan khususPersiapan sampel : tidak ada persiapan khususPrinsip tes: fibrinogen menyebabkan sampel membekuAlat:Tabung reaksi jernihAnalitikCara kerja :Masukkan sampel kedalam becker glasspipet caian dengan pipet teteskeluarkan cairan dengan pipet tetesjika cairan bisa dikeluarkan dari pipet tetes berarti bekuan (-)jika cairan sulit dikeluarkan dari pipet tetes berarti bekuan (+)adanya bekuan dinyatakan dengan : renggang, berkeping, berbutir,sangat halus.Interpretasi hasilTransudat : (-) tidak terjadi bekuanEksudat : (+) terjadi bekuan

Pemeriksaan kimiaPemeriksaan kimia biasanya dibatasi saja kepada kadar glukosa dan protein dalam cairan itu. Alasannya ialah cairan rongga dalam keadaan normal mempunyai susunan yang praktis serupa dengan susunan plasma darah tanpa albumin dan globulin-globulin. Transudat mempunyai kadar glukosa sama sperti plasma, sedangkan eksudat biasanya berisi kurang banyak glukosa teristimewa jika eksudat itu mengandung banyak leukosit.

Protein dalam transudat dan eksudat praktis hanya fibrinogen saja. Dalam transudat kadar fibrinogen rendah, yakni antara 300-400 mg/dl dan dalam eksudat kadar protein 4-6 g/dl.

Pemeriksaan kimia1. Percobaan RivaltaPra analitikPersiapan pasien : tidak ada persiapan khususPersiapan sampel : tidak ada persiapan khususPrinsip : Seromucin yang terdapat dalam eksudat dan tidak terdapat dalam transudat akan bereaksi dengan asam acetat encer membentuk kekeruhan yang nyata.Protein + asam asetat presipitasi

Analitik Cara kerja :Kedalam becker glass100 ml dimasukkan 100 ml aquadest.Tambahkan 1 tetes asam asetat glacial dan campurlah.Aduk hingga homogen pH 4 5Jatuhkan 1 tetes cairan yang diperiksa ke dalam campuran ini, dilepaskan kira-kira 1 cm dari atas permukaan.Perhatikan tetesan itu bercampur dan bereaksi dengan cairan yang mengandung asam asetat. ada tiga kemungkinan :Tetesan itu bercampur dengan larutan asam asetat tanpa menimbulkan kekeruhan sama sekali. Hasil test adalah negative.Tetesan itu mengadakan kekeruhan yang sangat ringan serupa kabut halus. Hasil test positive lemah.Tetesan itu membuat kekeruhan yang nyata seperti kabut tebal atau dalam keadaan ekstrem satu presipitat yang putih. hasil test positive .

Pasca analitikInterpretasiTransudat: membentuk awan kemudian menghilangEksudat: presipitasi putih tenggelamCatatan :Cara ini berdasarkan seromucin yang terdapat dalam eksudat, tetapi tidak dalam transudat. Percobaan ini hendaknya dilakukan beberapa kali untuk mendapatkan hasil yang dapat diandali.Hasil positive didapat pada cairan yang bersifat eksudat. Transudat biasanya menjadikan test ini positive lemah. Kalau transudat sudah beberapa kalii dispungsi, maka transudatpun mungkin menghasilkan kekeruhan serupa yang dari eksudat juga. Cairan rongga badan normal, yaitu yang bukan transudat atau eksudat dalam arti klinik, menghasilkan test negative.

2. Kadar proteinMenentukan kadar protein dalam cairan rongga tubuh dapat membantu klinik dalam membedakan transudat dari eksudat. Kadar protein dalam transudat biasanya kurang dari 2,5 g/dl sedangkan eksudat berisi lebih dari 4 g/dl. Penetapan ini tidak memerlukan cara yang teliti. Pra analitikPersiapan pasien : tidak ada persiapan khususPersiapan sampel : tidak ada persiapan khususAnalitik Prosedur kerjaTetapkan lebih dahulu berat jenis cairan itu.Kalau berat jenis 1010 atau kurang, adakanlah pengenceran 5-10 kali. Kalau berat jenis lebih dari 1010 buatlah pengenceran 20 kali.Lakukanlah penetapan menurut Esbach dengan cairan yang telah diencerkan itu. Dalam memperhitungkan hasil terakhir ingatlah pengenceran yang tadi dibuat.

Catatan :Cara Esbach telah cukup teliti untuk dipakai dalam klinik. Pengenceran yang diadakan itu bermaksud agar kadar protein dalam cairan yang diencerkan mendekati nilai 4 g/liter, ialah kadar yang memberi hasil yang sebaik-baiknya pada cara Esbach.

3. Zat lemakTransudat tidak mengandung zat lemak, kecuali kalau tercampur dengan chylus. Dalam eksudat mungkin didapat zat lemak, disebabkan oleh karena dinding kapiler dapat ditembus olehnya. Keadaan itu sering dipertalikan dengan proses tuberculosis.Kadang-kadang dilihat cairan yang putih serupa susu. Dalam hal itu perlu mengetahui apakah putihnya cairan itu disebabkan chylus atau oleh zat lain.Pra analitikPersiapan pasien : tidak ada persiapan khususPersiapan sampel : tidak ada persiapan khususTujuan: untuk mengetahui apakah putihnya cairan disebabkan chylus atau oleh zat lain.

Analitik Cara :Berilah larutan NaOH 0,1 N kepada cairan sehingga menjadi lindi.Lakukan ekstraksi dengan eter. Jika cairan itu menjadi jernih, putihnya disebabkan oleh chylus.Jika tidak menjadi jernih, puutihnya mungkin disebabkan oleh lecithin dalam keadaan emulsi. Untuk menyatakan lecithin dilakukan test sebagai berikut :Encerkanlah larutan itu 5x dengan etilalkohol 95%Panasilah berhati-hati dlam bejana air. Kalau cairan menjadi jernih, putihnya disebabkan oleh lecithin. Untuk lebih lanjut membuktikannya teruskanlah percobaan dengan :Saringlah cairan yang telah menjadi jernih itu dalam keadaan masih panas.Filtratnya ditampung dan diuapkan diatas air panas sampai volume menjadi sebesar semula (sebelum diberi etilalkohol) dan biarkan menjadi dingin lagi.Kalau menjadi keruh lagi, adanya lecithin terbukti. Kekeruhan itu bertambah kalau diberi sedikit air.

Menghitung jumlah sel dalam cairan eksudat atau transudat tidak selalu mendatangkan manfaat.Jikalau sekiranya diperkirakan akan terjadi bekuan, perlulah cairan setelah pungsi di campur dengan anticoagulans, umpamanya larutan Na citrate 20% untuk tiap 1 ml cairan dipakai 0,01 ml larutan citrate itu.Sel yang dihitung biasanya hanya leukosit (bersama sel-sel berinti lain seperti sel mesotel, sel plasma, dsb). Menghitung jumlah erytrosit jarang sekali dilakukan karena tidak bermakna.

PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS1. Menghitung jenis selMenghitung jenis sel biasanya hanya membedakan dua golongan jenis sel yaitu golongan yang berinti satu yang digolongkan dengan nama limfosit dan golongan sel polinuklear atau segment. Dalam golongan limfosit ikut terhitung limfosit, sel-sel mesotel, sel plasma, dsb.Perbandingan banyak sel dalam golongan golongan itu memberi petunjuk kearah jenis radang yang menyebabkan atau menyertai eksudat itu.

Pra analitikPersiapan pasien : tidak dibutuhkan persiapan khususPersiapan sampel : sampel harus diperiksa paling lambat 1 jam setelah pengambilan untuk mencegah degenerasi sel yang ada. Sampel dapat langsung dari cairan aspirasi atau dari sedimen cairan pleura yang telah disentrifus (paling baik).MetodeGiemsa atau Wright StainPrinsipEndapan cairan dibuat hapusan, kemudian diwarnai dengan pewarnaan tertentu (Giemsa/Wright) maka sel lekosit akan mengambil warna zat.Lalu dihitung dibawah mikroskop dengan pembesaran 1000X dalam 100 % sel lekosit.

Analitik Cara : Sedian apus dibuat dengan cara berlain-lainan tergantung sifat cairan itu :jika cairan jernih, sehingga diperkirakan tidak mengandung banyak sel, pusinglah 10-15 ml bahan. Cairan atas dibuang dan sediment dicampur dengan beberapa tetes serum penderita sendiri. Buatlah sediaan apus dari campuran itu.Kalau cairan keruh sekali atau purulent, buatlah sediaan apus langsung memakai bahan itu. Jika terdapat bekuan dalam cairan, bekuan itulah yang dipakai untuk membuat sediaan tipis.Pulaan sediaan itu dengan Giemsa atau Wright.Lakukan hitung jenis atas 100-300 sel. Hitung jenis itu hanya membedakan limfosit dari segment seperti telah diterangkan.

Pasca analitik Interpretasi hasilDominasi limfosit mendukung dugaan neoplasma, limfoma atau tuberkulosisDominasi leukosit polimorfonuklear sering pada pneumonia dan infeksi virusEosinofilia pada efusi pleura (>10 persen) seringkali tidak spesifik, dapat terjadi pada alergi, emboli paru, poliarteritis nodusa, infeksi parasit dan jamur asbestos

2. Pemeriksaan bakteriologiPra analitikMetode : GramPrinsipBakteri gram (+) akan mengikat warna ungu dari carbol gentian violet dan akan diperkuat oleh lugol sehingga pada saat pelunturan dengan alkohol 96 % warna ungu tidak akan luntur, sedangkan gram (-) akan Luntur oleh alkohol dan mengambil warna merah dari fuksinAnalitikProsedur KerjaSetetes sampel yang telah disentrifuge dibuat hapusan diatas objekglass, dan dikeringkan.Diwarnai dengan karbol gentian violet selama 3 menit, dicuciDitambah lugol selama 1 menit, dicuciDitambah alkohol 96 %selama 30 detik, dicuciDitambah air fuchsin selama 2 menit, dicuci dan dikeringkanDiperiksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 1000 x

Catatan :Transudat : Tidak ditemukan bakteri Eksudat : Ditemukan bakteriSelain dengan pewarnaan gram, juga bisa dilakukan dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen untuk menemukan adanya bakteri clostridium.Kalau akan mencari fungi (jamur) campur setetes sampel dengan KOH/NaOH 10% diatas objek glass, tutup dengan kaca penutup, biarkan selama 20 menit, kemudian periksa dibawah mikroskop.

3. Menghitung jumlah leukosit

Pra analitikPersiapan tes : tidak dibutuhkan persiapan khususPersiapan sampel : cairan pengencer adalah larutan Turk dengan perbandingan 1 : 20, bila dengan cairan Turk menggumpal maka diencerkan dengan NaCl 0,9%MetodeKamar hitung Improved Neubauer atau Fuchs Rosenthal.PrinsipJumlah sel lekosit dihitung berdasarkan pengenceran dalam larutan pengencer dan jumlah sel dalam cairan dalam kamar hitung.

Analitik Cara Metode manual menggunakan kamar hitung masih merupakan metode pilihanMenggunakan kamar hitung Improved NeubauerPenghitungan dilakukan pada area 9 mm2/9 kotak kamar hitungPipet larutan Turk dengan pipet leukosit dari Thoma sampai tanda 1Pipet sampel sampai tanda 11 (pengenceran 10/9 kali)Campur 3 4 menit masukkan ke kamar hitungLihat dibawah mikroskop dengan pembesaran obyektif 10 kaliHitung jumlah leukosit di seluruh kamar hitung 3 mm x 3 mm, kedalaman 0,1 mmMisal diperoleh n sel, maka jumlah sel/mm3 = 1/0,9 x n 10/9 = 100/81 n

Pasca analitikInterpretasi hasilJumlah leukosit 10.000 / mm3 dengan dominasi sel polimorfonuklear seringkali karena infeksi piogenik

Pemeriksaan kadar laktat dehidrogenase

Kadar LDH cairan pleura meningkat secara proporsional dengan derajat inflamasi yang terjadi. Penentuan kadar LDH dapat dipakai untuk informasi tambahan dalam membedakan transudat dan eksudat. Penurunan kadar LDH perbaikan pada proses inflamasi. Kadar LDH meningkat inflamasi memburuk perlu dilakukan tindakan atau pengobatan yang lebih agresif.

Pra analitikPersiapan pasien : tidak ada persiapan khususPersiapan sampel : tidak ada persiapan khususMetode : kinetik UVPrinsipLactate + NAD+ pyruvate + NADH + H+NADH akan mengoksidasi secara langsung dengan bantuan aktivasi LDH dan diukur dengan fotometer.

AnalitikCara kerja Masukkan 50 l sampel ke dalam tabung mikro, lalu letakkan dalam rak sampel sesuai nomor pemeriksaanTempatkan reagen pada rak reagen sesuai program tes LDHMasukkan nomor identitas penderita dan program tesPengukuran dilakukan secara otomatisHasil tes akan keluar pada print out

Nilai rujukan : 100 190 IU

Pasca analitikInterpretasi:Transudat : < 200 IUEksudat : > 200 IUMenurut LIGHT dkk criteria untuk eksudat sebagaiberikut:Ratio protein cairan pleura dengan protein serum >0,5LDH cairan pleura > 200 IURatio protein cairan pleura dengan LDH serum >0,6

53