pemberian posisi kaki ditinggikan 30 … · dinamakan efusi, misalnya efusi pleura dan perikardium....

PEMBERIAN POSISI KAKI DITINGGIKAN 30 DERAJAT DI

TEMPAT TIDUR TERHADAP PENURUN

ASUHAN KEPERAWATAN

FAILURE DI RUANG ASTER 5

SHOLIKHAH SETYANINGRUM

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA


TEMPAT TIDUR TERHADAP PENURUNAN EDEMA KAKI

ASUHAN KEPERAWATAN Nn.I DENGAN CONGEST

DI RUANG ASTER 5 RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

DI SUSUN OLEH :


NIM.P13116



SURAKARTA

2016

PEMBERIAN POSISI KAKI DITINGGIKAN 30 DERAJAT DIATAS

AN EDEMA KAKI PADA

CONGESTIF HEART

RSUD Dr. MOEWARDI




TEMPAT TIDUR TERHADAP PENURUN

ASUHAN KEPERAWATAN

FAILURE DI RUANG ASTER 5

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan




i


TEMPAT TIDUR TERHADAP PENURUNAN EDEMA KAKI

ASUHAN KEPERAWATAN Nn.I DENGAN CONGESTIF HEART

DI RUANG ASTER 5 RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan


DI SUSUN OLEH :


NIM.P13116



SURAKARTA2016

PEMBERIAN POSISI KAKI DITINGGIKAN 30 DERAJAT DIATAS

AN EDEMA KAKI PADA

CONGESTIF HEART

RSUD Dr. MOEWARDI




iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis mampu menyelesaikan karya

tulis ilmiah yang berjudul “Pemberian Posisi Kaki ditinggikan 30 Derajat diatas

Tempat Tidur Terhadap Penurunan Edema Kaki pada Asuhan Keperawatan Nn.I

denganCongestif Heart Failure di Ruang Aster 5 RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.”

Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapatkan

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi-setingginya

kepada yang terhormat :

1. Allah SWT yang senantiasa selalu memberikan kelancaran demi

terselesaikannya Karya Tulis Ilmiah ini.

2. Ns. Wahyu Rima Agustin, M.Kep, selaku ketua STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu

di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3. Merry Oktariani, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku ketua program studi DIII

keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba

ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

4. Alfyana Nadya Rahmawati, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku sekretaris program

studi DIII keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat

menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

v

1. Setiyawan, S.kep., Ns., M.Kep, selaku dosen pembimbing serta

pembimbing akademik yang telah membimbing penulis dengan cermat,

memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam

membimbing serta memfasilitasi pnulis demi kesempurnaan karya tulis

ilmiah ini.

2. Ns. Atiek Murharyati, M.Kep, selaku dosen penguji yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

3. Semua dosen program studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan

wawasannya serta ilmu yang bermanfaat.

4. Direktur RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah memberikan

kesempatan pada penulis untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada

Nn.I di Ruang Aster 5.

5. Kedua orangtuaku (Sutarto, S.Pd dan Sarni), kakakku tercinta (Khusnan

Fadli Nur Ikhsan), dan Adikku (Vivi Hafizha Nur Aini) yang selalu

memberikan kasih sayang, dukungan dan doa serta menjadi inspirasi dan

memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan DIII

Keperawatan.

6. Sahabat terbaikku Beni Wardiyanto, Siti Marya Ulfa, Winda Fitriani,

Retno Wulandari, Nikken Emma Rhomadhani, Indah Lestari, Siti Fatimah

vi

yang selalu memberikan dukungan dan semangat dalam proses

penyusunan karya tulis ilmiah.

7. Serta mahasiswa satu angkatan khususnya kelas 3B Program Studi DIII

Kepewaratan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang

tidak mampu penulis sebutkan satu-persatu yang telah memberikan

dukungan.

Semoga laporan karya tulis ilmiah ini bermanfaat untuk

perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin

Surakarta, Mei 2016

Penulis

vii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i

PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME .......................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................. iii

KATA PENGANTAR .......................................................................................... iv

DAFTAR ISI ....................................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... ix

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .................................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ................................................................................. 6

C. Manfaat Penulisan ................................................................................ 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ..................................................................................... 8

1. Congestive Heart Failure (CHF) ................................................. 8

2. Edema ......................................................................................... 19

3. Pengaruh Posisi Kaki 30 Derajat ................................................ 23

4. Asuhan Keperawatan ................................................................. 26

B. Kerangka Teori 33

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek aplikasi riset .......................................................................... 34

B. Tempat dan waktu ............................................................................. 34

C. Media dan alat yang digunakan ......................................................... 34

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset .................................... 34

E. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset .............. 35

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien .................................................................................. 36

B. Pengkajian ......................................................................................... 36

C. Analisa data ....................................................................................... 44

D. Prioritas diagnosa keperawatan ......................................................... 45

viii

E. Intervensi keperawatan ...................................................................... 46

F. Implementasi keperawatan ................................................................ 48

G. Evaluasi keperawatan ........................................................................ 52

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ......................................................................................... 56

B. Perumusan masalah ........................................................................... 63

C. Intervensi keperawatan ...................................................................... 66

D. Implementasi .................................................................................... 69

E. Evaluasi ............................................................................................. 74

BAB VI PENUTUP

A. Kesimpulan ........................................................................................ 78

B. Saran .................................................................................................. 81

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

ix

DAFTAR GAMBAR

Halaman

1 Gambar 2.1 Kerangka Teori ...................................................... 33

2 Gambar 4.1 Genogram .............................................................. 38

x

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 2 Usulan Judul

Lampiran 3 Surat Pernyataan Orangtua

Lampiran 4 Lembar Konsultasi Karya Tulis

Lampiran 5 Jurnal

Lampiran 6 Lembar Kegiatan

Lampiran 7 Asuhan Keperawatan

Lampiran 2 Lembar Observasi

Lampiran 8 Format Pendelegasian

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang masalah

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler

termasuk didalamnya Congestif Heart Failure (CHF) atau gagal jantung

kongestif masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data WHO pada

tahun 2013 17,3 juta orang meninggal akibat gangguan kardiovaskuler pada

tahun 2007 dilaporkan bahwa gagal jantung mempengaruhi lebih dari 20 juta

pasien di dunia dan meningkat seiring pertambahan usia dan mengenai pasien

dengan usia lebih dari 65 tahun, dan sekitar 6-10% lebih banyak mengenai

laki-laki daripada wanita. Pada tahun 2030 WHO memprediksi peningkatan

penderita gagal jantung mencapai 23 juta jiwa di dunia. Gagal jantung juga

menjadi masalah khas utama pada beberapa negara industri maju dan negara

berkembang seperti Indonesia.

Menurut Kompas (2010), sekitar 4,3 juta penduduk Indonesia

mengalami gagal jantung, dan 500.000 kasus baru gagal jantung telah

didiagnosis tiap tahunnya. Harapan hidup penderita gagal jantung lebih buruk

dibandingkan dengan kanker apapun kecuali kanker paru-paru dan kanker

ovarium karena sampai 75% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun

waktu 5 tahun sejak diagnosis. Sedangkan menurut profil kesehatan

Indonesia pada tahun 2005 gagal jantung merupakan urutan ke 5 penyebab

kematian terbanyak di rumah sakit seluruh Indonesia. Perubahan gaya hidup,

2

kadar kolesterol yang tinggi, perokok aktif dan kurangnya kesadaran

berolahraga menjadi faktor pemicu munculnya penyakit gagal jantung.

Hasil Riskesdas tahun 2008 menunjukkan penyakit gagal jantung

menempati urutan ketiga terbanyak jumlah pasien penyakit jantung di rumah

sakit Indonesia dan menempati urutan kedua tertinggi tingkat kefatalan kasus

jantung, yaitu sebesar 13,42 % pada tahun 2007 (Depkes, 2008). Berdasarkan

Riskesdas tahun 2013, prevalensi gagal jantung di Indonesia sebesar 0,3 %.

Prevalensi faktor resiko jantung dan pembuluh darah, seperti makan-makanan

asin 24,5 %, kurang sayur dan buah 93,6 %, kurang aktivitas fisik 49,2 %,

perokok setiap hari 23,7 % dan konsumsi alkohol 4,6 % (Depkes RI, 2009).

Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa

darah secara adekuat untuk memelihara sirkulasi darah (Grossman dan

Brown, 2009). Gagal jantung kongestif adalah suatu kondisi dimana jantung

tidak lagi dapat memompakan cukup darah ke jaringan tubuh (Udjianti W.J,

2013). Gagal jantung kanan disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat

gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang

terbendung akan berakumulasi sistemik di kaki, acites, hepatomegali, efusi

pleura, dll.

Fungsi utama jantung adalah mendorong darah agar dapat mengalir

dengan lancar di dalam pembuluh pada sistem sirkulasi keseluruh tubuh. Jika

kemampuan pompa otot jantung terus berkurang, aliran darah ke ginjal akan

berkurang sedemikian rendah dan keadaan ini menjadi menetap. Akibatnya

retensi cairan menjadi sangat banyak dan volume darah sangat meningkat

3

sehingga tekanan filtrasi kapiler menjadi sangat tinggi yang akhirnya

menimbulkan edema hebat diseluruh tubuh (Herman, 2010).

Edema merupakan terkumpulnyan cairan di dalam jaringan interstisial

lebih dari jumlah yang biasanya atau di dalam berbagai rongga tubuh

mengakibatkan gangguan sirkulasi pertukaran cairan elektrolit antara plasma

dan jaringan interstisial. Jika edema mengumpul di dalam rongga maka

dinamakan efusi, misalnya efusi pleura dan perikardium. Penimbunan cairan

didalam rongga peritoneal dinamakan asites. Edema yang disebabkan karena

dekompensasi jantung atau payah jantung akan bersifat menyeluruh. Hal ini

disebabkan oleh kegagalan ventrikel jantung untuk memompa darah dengan

baik sehingga darah terkumpul di daerah vena atau kapiler, dan jaringan akan

melepaskan cairan ke intestisial (Siregar, 2010).

Menurut Brunner and Suddarth, (2002) dalam jurnal Siregar, (2010),

edema pada tungkai kaki terjadi karena kegagalan jantung kanan dalam

mengosongkan darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi

semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Edema ini

dimulai pada kaki dan tumit (edema dependen) dan secara bertahap

bertambah keatas tungkai dan paha dan akhirnya ke genetalia eksterna dan

tubuh bagian bawah. Bila terjadi edema maka harus melihat kedalaman

edema dengan pitting edema. Pitting edema adalah edema yang akan tetap

cekung bahkan setelah penekanan ringan pada ujung jari, baru jelas terlihat

setelah terjadinya retensi cairan paling tidak sebanyak 4,5 kg dari berat badan

normal selama mengalami edema.

4

Menurut Beare and Myers, (1994) dalam jurnal siregar, (2010), untuk

mengurangi edema pada pasien penyakit jantung harus dilakukan pemakaian

stoking atau dengan meninggikan kaki klien dengan sudut 30 derajat selama 3

menit dan mengobservasi betis terhadap nyeri tekan, kemerahan, hangat,

terjadi pengurangan edema. Tanda homan (Homan’s sign) atau nyeri betis

pada kaki dorsofleksi, mengidentifikasi kemungkinan adanya thrombus,

tetapi tanda ini tidak selalu ada.

Menurut Siregar (2010), penelitian dilakukan pada pasien CHF

dengan edema ekstremitas, dilakukan peninggian posisi kaki 30 derajat

sebanyak 2 kali dalam sehari dalam waktu 3 menit. Peninggian posisi kaki ini

dilakukan minimal 4 kali per hari selama 3 hari, hasil yang diperoleh terjadi

penurunan derajat edema.

Tujuan utama dari peninggian posisi ini adalah peningkatan suplai

darah arteri ke ekstremitas bawah, pengurangan kongesti vena,

mengusahakan vasodilatasi pembuluh darah, pencegahan komperesi vaskuler

(mencegah dekubitus), pengurangan nyeri, pencapaian atau pemeliharaan

kulit. (Siregar, 2010).

Berdasarkan observasi penulis pada tanggal 10-12 Januari 2016

didapatkan data subyektif Nn.I mengatakan bengkak pada wajah, perut dan

kaki. Pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih. Data obyektif dari

hasil pemeriksaan sebelum dilakukan tindakan peninggian posisi kaki 30

derajat yaitu bengkak pada kaki kanan kedalaman 3 mm kembali dalam

waktu 11 detik, pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm kembali dalam 9 detik, TD

5

: 100/60 mmHg, RR : 28 x/menit, N : 96 x/menit, SPO2 : 99%, dan balance

cairan +280 cc.

Berdasarkan rekam medis RSUD Dr. Moewardi Surakarta, jumlah

pasien baru rwat inap CHF yaitu sebanyak 175 pasien pada tahun 2010, 486

pasien pada bulan Januari 2011 sampai Oktober 2011. Hal ini membuktikan

bahwa prevalensi penyakit CHF di RSUD Dr. Moewardi Surakarta meningkat

90%. Sedangkan hasil yang didapatkan dari wawancara, di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta belum pernah dilakukan tindakan peninggian posisi kaki

30 derajat diatas tempat tidur untuk mengurangi edema kaki pada pasien

CHF.

Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk melakukan

pengelolaan kasus dalam penulisan karya tulis ilmiah dengan judul

“Pemberian Posisi Kaki ditinggikan 30 Derajat diatas Tempat Tidur Terhadap

Penurunan Edema Kaki pada Asuhan Keperawatan Nn.I dengan Congestif

Heart Failure di Ruang Aster 5 RSUD Dr. Moewardi”.

6

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan umum

Mengaplikasikan tindakan pemberian posisi kaki ditinggikan 30

derajat diatas tempat tidur terhadap penurunan edema kaki pada asuhan

keperawatan Nn.I dengan CHF di ruang Aster 5 RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.

2. Tujuan khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Nn.I dengan CHF.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Nn.I

dengan CHF.

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada Nn.I

dengan CHF.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Nn.I dengan CHF.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Nn.I dengan CHF.

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian peninggian kaki 30

derajat pada asuhan keperawatan Nn.I dengan CHF.

7

C. Manfaat penulisan

1. Bagi penulis

Menambah wawasan, pengalaman, dan keterampilan tentang

konsep penyakit serta penatalaksanaannya dalam aplikasi langsung

melalui proses keperawatan dengan basis ilmu keperawatan dalam

memberikan asuhan keperawatan pada pasien CHF.

2. Bagi institusi pendidikan

Sebagai referensi dan wacana dalam perkembangan ilmu

pengetahuan khususnya dalam bidang perawatan pasien dengan

pemberian posisi kaki ditinggikan 30 derajat diatas tempat tidur terhadap

penurunan edema kaki pada pasien CHF di masa yang akan datang dan

acuan bagi pengembangan laporan kasus sejenis.

3. Bagi profesi keperawatan

Memberikan konstribusi dalam pengembangan profesi

keperawatan yaitu dalam laporan kasus tentang pemberian posisi kaki

ditinggikan 30 derajat diatas tempat tidur untuk mengurangi edema kaki

pada pasien CHF sehingga bisa membantu menyelesaikan permasalahan

dalam profesi keperawatan.

4. Bagi rumah sakit

Sebagai evaluasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dalam

memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pada

pasien CHF.

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Congestive Heart Failure (CHF)

a. Pengertian

Congestive Heart Failure (CHF) atau gagal jantung kongestif

adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami kegagalan dalam

memompa darah untuk mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan

nutrien dan oksigen secara adekuat (Udjianti W.J, 2013).

Gagal jantung kongestif adalah suatu kondisi dimana jantung

tidak lagi dapat memompakan cukup darah ke jaringan tubuh.

Keadaan ini dapat timbul dengan atau tanpa penyakit jantung.

Gangguan fungsi jantung dapat berupa gangguan fungsi sistolik atau

diastolik, gangguan irama jantung, atau ketidaksesuaian Preload dan

Afterload, kondisi ini dapat menyebabkan kematian pada pasien

(Mariyono dan Santoso, 2008).

Gagal jantung kanan disebabkan peningkatan tekanan pulmo

akibat gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga

cairan yang terbendung akan berakumulasi sistemik di kaki, acites,

hepatomegali, efusi pleura, dll.

9

b. Etiologi Congestive Heart Failure (CHF)

Menurut Ardiansyah (2012) etiologi atau penyebab gagal jantung

antara lain :

1) Kelainan Otot Jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,

disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung.

2) Arterosklerosis Koroner

Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium

karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia

dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).

3) Hipertensi Sistemik dan Hipertensi Pulmonal

Gangguan ini menyebabkan meningkatnya beban kerja jantung

dan pada gilirannya juga turut mengakibatkan hipertrofi serabut

otot jantung. Efek tersebut dapat dianggap sebagai mekanisme

kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.

4) Peradangan dan Penyakit Miokardium Degeneratif

Gangguan kesehatan ini berhubungan dengan gagal jantung

karena kondisi ini secara langsung dapat merusak serabut jantung

dan menyebabkan kontraktilitas menurun.

10

c. Klasifikasi

Menurut Kasron, (2012) klasifikasi dari gagal jantung adalah :

1) Gagal jantung akut-kronik

Gagal jantung akut terjadinya tiba-tiba ditandai dengan penurunan

cardiac output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan, hal ini

dapat mengakibatkan edema paru dan kolaps pembuluh darah.

Sedangkan gagal jantung kronik terjadi secara perlahan ditandai

dengan penyakit jantung iskemik dan penyakit paru kronik. Pada

gagal jantung terjadi retensi air dan sodium pada ventrikel

sehingga menyebabkan hipervolemia, akibatnya ventrikel dilatasi

dan hipertrofi.

2) Gagal jantung kanan dan kiri

Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal untuk memompa

darah secara adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal,

hipertensi dan kelainan pada katup aorta/mitral. Sedangkan pada

gagal jantung kanan disebabkan peningkatan tekanan pulmo

akibat gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga

cairan yang terbendung akan berakumulasi sistemik di kaki,

acites, hepatomegali, efusi pleura, dll.

3) Gagal jantung sistolik dan diastolik

Sistolik terjadi karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri

sehingga ventrikel kiri tidak mampu memompa darah akibatnya

cardiac output menurun dan ventrikel hipertrofi. Sedangkan

11

diastolik karena ketidakmampuan ventrikel dalam pengisian darah

akibatnya stok volume cardiac output turun.

d. Patofisiologi

Menurut Kasron, (2012), fungsi jantung adalah sebagai penyuplai

darah yang adekuat keseluruh tubuh baik dalam keadaan istirahat

maupun saat mengalami stres fisiologis. Mekanisme fisiologis yang

menyebabkan gagal jantung antara lain :

1) Preload (beban awal)

Jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan

tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut

jantung.

2) Kontraktilitas

Perubahan kekuatan kontriksi berkaitan dengan panjangnya

serabut jantung.

3) Afterload (beban akhir)

Besarnya tekanan ventrikel yang lain harus dihasilkan untuk

memompa darah melawan tekanan yang diperlukan oleh tekanan

arteri.

Pada keadaan gagal jantung bila salah satu atau lebih dari

keadaan diatas terganggu menyebabkan curah jantung menurun,

meliputi keadaan yang menyebabkan preload meningkat contohnya

regurgitasi aorta dan cacat septum ventrikel dan menyebabkan

afterload yaitu pada keadaan stenisis aorta dan hipertensi sistemik.

12

Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada infark miokardium

dan kelainan otot jantung (Kasron, 2012).

Bila kekuatan jantung untuk merespon stress tidak mencukupi

dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, jantung akan

mengalami kegagalan dalam memompa darah keseluruh tubuh.

Disfungsi komponen pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika

cadangan jantung normal mengalami kelelahan dan kegagalan respon

fisiologis pada penurunan curah jantung. Sebagai respon terhadap

gagal jantung, ada 3 mekanisme respon primer yaitu meningkatnya

aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya beban awal akibat

aktivasi neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini

menggambarkan usaha untuk mempertahankan curah jantung

(Ardiansyah, 2012).

Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi

menurunnya kemampuan kontraktilitas jantung, sehingga darah yang

dipompa pada setiap kontriksi menurun dan menyebabkan penurunan

darah keseluruh tubuh. Konsep curah jantung cardiac output (CO) =

hate rate (HR) x volume sekuncup/stroke volume (SV) (Brunner &

Suddarth, 2002). Apabila suplai darah ke ginjal menurun akan

mempengaruhi mekanisme pelepasan renin angiotensin dan akhirnya

terbentuk angiotensin II mengakibatkan terangsangnya sekresi

aldosteron dan menyebabkan retensi natrium dan air, perubahan

tersebut meningkatkan cairan intravaskuler sehingga terjadi

13

ketidakseimbangan volume cairan dan tekanan selanjutnya terjadi

edema.

Edema perifer terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang

interstisial. Proses ini timbul masalah seperti nokturi dimana

berkurangnya vasokontraksi ginjal pada waktu istirahat dan juga

redistribusi cairan dan absorpsi pada waktu berbaring. Gagal jantung

berlanjut dapat menimbulkan asites dimana acites dapat menimbulkan

gejala-gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, anoreksia

(Kasron, 2012).

Apabila suplai darah tidak lancar di paru-paru ( darah tidak

masuk ke jantung), menyebabkan penimbunan cairan di paru-paru

yang dapat menurunkan pertukaran O2 dan CO2 antara udara dan

darah di paru-paru, sehingga oksigenasi arteri berkurang dan terjadi

peningkatan CO2, yang akan membentuk asam didalam tubuh. Situasi

ini akan memberikan suatu gejala sesak nafas (dyspnea), ortopnea

(dyspnea saat berbaring) terjadi apabila aliran darah dari ekstremitas

meningkatkan aliran balik vena ke jantung dan paru-paru (Kasron,

2012).

Apabila terjadi pembesaran vena di hepar mengakibatkan

hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan. Suplai darah yang

berkurang didaerah otot dan kulit, menyebabkan kulit menjadi pucat

dan dingin serta menimbulkan gejala letih, lemah, lesu (Brunner dan

Suddarth, 2002).

14

e. Manifestasi klinis

Menurut Kasron, (2012), Manifestasi klinis dari gagal jantung

tergantung ventrikel mana yang terjadi.

1) Gagal jantung kiri

a) Dispneu

Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan

mengganggu pertukaran gas dan dapat mengakibatkan

ortopnea yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea

(PND).

b) Mudah lelah

Terjadi karena curah jantung yang kurang menghambat

jaringan dan oksigen dari sirkulasi normal serta menurunnya

pembuangan sisa hasil katabolisme.

c) Kegelisahan dan Kecemasan

Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat

kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak

berfungsi dengan baik.

d) Sianosis

Terjadi karena kegagalan arus darah ke depan (forward

failure) pada ventrikel kiri menimbulkan tanda-tanda

berkurangnya perfusi ke organ-organ seperti kulit dan otot-

otot rangka.

15

2) Gagal jantung kanan

Tanda gejalanya antara lain edema ekstremitas bawah atau

edema dependen, hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran

kanan batas abdomen, anoreksia dan mual yang terjadi akibat

pembesaran vena dan status vena didalam rongga abdomen, rasa

ingin kencing pada malam hari yang terjadi karena perfusi renal,

badan lemah yang diakibatkan oleh menurunnya curah jantung,

gangguan sirkulasi, pembuangan produk sampah katabolisme

yang tidak adekuat dari jaringan, tekanan perfusi ginjal menurun

mengakibatkan terjadinya pelepasan renin dari ginjal yang

menyebabkan sekresi aldosteron, retensi natrium, dan cairan, dan

tanda gejala gagal jantung kanan terakhir adalah edema akibat

peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir

dari kapiler paru ke alveoli (Ardiansyah, 2012).

f. Pemeriksaan diagnostik

1) Ekokardiogram

Digunakan sebagai alat pemeriksaan yang pertama untuk gagal

jantung berfungsi memberikan diagnosis disfungsi jantung dan

penyebab terjadi disfungsi jantung. Gambaran yang ditemukan

pada gagal jantung akibat penyakit jantung iskemik,

kardiomiopati, dan beberapa kelainan katup adalah dilatasi

ventrikel kiri yang disertai hipokinesis seluruh dinding ventrikel.

16

2) Rontgen atau toraks

Foto toraks posterior dan anterior dapat menunjukkan adanya

hipertensi vena edema paru atau cardiomegali.

3) Elektrokardiografi

Pada pemeriksaan EKG untuk pasien gagal jantung dapat

ditemukan kelainan EKG antara lain :

a) Left bundle branch blok atau kelainan ST atau T yang

menunjukkan disfungsi ventrikel kiri kronis.

b) Jika pemeriksaan gelombang Q menunjukkan infark

sebelumnya dan kelainan pada segmen ST menunjukkan

penyakit jantung iskemik.

c) Hipertrofi ventrikel kiri dan gelombang T terbalik

menunjukkan stermisis aorta dan penyakit jantung hipertensi.

d) Aritmia adalah devisiasi aksis ke kanan, right bunddle

branch block dan hipertrofi ventrikel kanan menunjukkan

adanya disfungsi ventrikel kanan (Muttaqin, 2009).

4) Tes laboratorium darah

a) Enzim hepar akan meningkat pada gagal jantung atau

kongestif.

b) AGD : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis

respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan

PCO2.

17

c) Albumin : Mungkin menurun sebagai akibat penurunan

masukan protein (Kasron, 2012).

g. Komplikasi gagal jantung

1) Syok kardiogenik

Syok kardiogenik ditandai dengan adanya gangguan fungsi

ventrikel kiri. Dampaknya adalah terjadi gangguan berat pada

perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan. Gejala ini

merupakan gejala khas pada syok kardiogenik yang disebabkan

oleh infark miokardium akut. Gangguan ini disebabkan oleh

hilangnya 40% atau jaringan otot pada ventrikel kiri dan nekrosis

vokal di seluruh ventrikel, karena ketidakseimbangan antara

kebutuhan dan persediaan oksigen miokardium.

2) Edema paru-paru

Penyebab kelainan paru-paru antara lain gagal jantung kiri

(penyakit katup mitral) yang mengakibatkan peningkatan tekanan

kapiler paru-paru sehingga memenuhi ruang interstisial dan

alveoli, kerusakan pada membran kapiler paru-paru yang

disebabkan oleh infeksi seperti pneumonia atau terhirupnya

bahan berbahaya dapat menyebabkan kebocoran protein plasma,

sehingga dengan cepat keluar dari kapiler, episode tromboemboli

karena pembentukan bekuan vena akibat statis darah (Ardiansyah,

2012).

18

3) Gangguan fungsi ginjal tahap dini yang dinilai dengan cystati C,

gagal jantung juga dapat mengakibatkan gagal ginjal hal ini terjadi

karena pada gagal jantung yang memberat terjadi pelepasan

neurohormon vasokontriksi dan penyebab retensi sodium dan air,

hal ini yang memperburuk fungsi ginjal dan retensi sodium pada

ginjal dan jantung. Peningkatan beban jantung berhubungan

dengan meningkatnya tekanan vena ginjal, peningkatan tekanan

vena sentral menunjukkan terjadi penurunan laju filtrasi

glomerulus yang menyebabkan retensi air dan sodium. Oleh

karena itu peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan

kanan tidak hanya mengganggu cardiac output tetapi juga

disfungsi dengan meningkatkan tekanan vena ginjal.

h. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Congestive Heart Failure (CHF) antara lain :

1) Farmakologis

Terapi pengobatan, meliputi diuretik, vasodilatasi, ace inhibitor,

digitalis, dopamineroik, oksigen.

2) Non farmakologis

a) CHF Kronik

Pembatasan cairan (kurang lebih 1200-1500 cc/hari), olahraga

secara teratur.

19

b) CHF akut

Oksigenasi (ventilasi mekanik) dan pembatasan cairan (<1,5

liter/hari)

c) Pelaksanaan diet

Pembatasan natrium digunakan untuk mencegah, mengatur,

atau mengurangi edema (Ardiansyah, 2012).

d) Pendidikan Kesehatan

Menginformasikan pada klien dan keluarga tentang penyakit

dan penanganannya, monitoring berat badan setiap hari dan

intake natrium, diet pemberian makanan tambahan yang

banyak mengandung kalium seperti pisang dan jeruk, teknik

konservasi energi dan latihan aktivitas yang dapat ditoleransi

dengan bantuan terapis (kasron, 2012).

2. Edema

a. Pengertian

Edema adalah pengumpulan cairan di jaringan bawah kulit

atau organ tubuh (siregar, 2009). Edema merupakan terkumpulnya

cairan dalam jaringan interstisial lebih dari jumlah yang biasa atau di

dalam rongga tubuh mengakibatkan gangguan sirkulasi pertukaran

cairan dan elektrolit antara plasma dan jaringan interstisial (Siregar,

2010).

20

b. Etiologi

Menurut Siregar, (2010) penyebab edema antara lain :

1) Varises, katup didalam pembuluh darah vena yang berfungsi

untuk memompa darah dari kaki ke arah atas tidak berfungsi,

sehingga aliran terbendung. Maka tekanan pendorong atau

tekanan hidrostatik didalam vena meningkat sehingga air keluar

masuk kebawah kulit dan terjadi bengkak.

2) Gagal jantung dapat menimbulkan bengkak di tungkai, perut

(acites). Bengkak juga dapat timbul di paru yang disebut sebagai

edema paru. Edema paru akan menimbulkan sesak yang hebat.

Edema diatas disebabkan oleh menurunnya kemampuan jantung

untuk memompa darah ke seluruh tubuh sehingga aliran darah

dari vena ke arah jantung terbendung yang mengakibatkan

tekanan hidrostatik di pembuluh kapiler meningkat sehingga air

dari pembuluh kapiler keluar dan masuk kedalam jaringan kulit,

perut dan paru sehingga menimbulkan penumpukan cairan.

3) Kerusakan pada jaringan hati atau sirosis hati akan menyebabkan

aliran darah dari pembuluh darah usus yang menuju hati

terbendung. Akibatnya timbul penumpukan air didalam perut

(acites) dan juga di tungkai.

21

c. Gejala edema

Menurut Siregar, (2010) gejala edema antara lain :

1) Penumpukan cairan dibawah kulit mengakibatkan kulit terlihat

bengkak dan mengkilat serta pada penekanan di daerah bengkak

tersebut akan menyebabkan lubang yang lambat kembali ke posisi

sebelum ditekan. Gejala yang muncul akan terasa pegal di

tungkai, sepatu terasa lebih sempit, dan berjalan terasa berat.

2) Bengkak di perut akan terlihat lingkar perut membesar serta

menimbulkan rasa penuh dan tidak enak, terasa lebih cepat

kenyang bila makan karena tertekan oleh air yang berada didalam

perut.

3) Bengkak di paru disebut edema paru, akan menimbulkan rasa

sesak nafas.

d. Patofisiologi

Menurut Tamsuri, (2009), jumlah cairan dan natrium yang

berlebihan dalam kompartemen ekstraseluler meningkatkan tekanan

osmotik. Akibatnya cairan keluar dari sel sehingga menyebabkan

penumpukan cairan dalam ruang interstisial. Edema terjadi ketika ada

peningkatan produksi cairan interstisial atau gangguan perpindahan

cairan intertisial. Hal ini biasanya terjadi ketika :

a. Permeabilitas kapiler meningkat yang menyebabkan perpindahan

cairan dari kapiler menuju ruang interstisial.

22

b. Tekanan hdrostatik kapiler meningkt yang menyebaban cairan

dalam pembuluh darah terdorong ke ruang interstisial.

c. Perpindahan cairan dari ruang interstisial terhambat.

Penyakit gagal ginjal juga dapat menimbulkan bengkak karena

kadar albumin (protein dalam darah) lebih rendah dari normal.

Akibatnya tekanan penghisap (tekanan osmotik), di jaringan sekitar

pembuluh kapiler lebih tinggi, menyebabkan air dari pembuluh

kapiler masuk ke dalam jaringan dan menyebabkan bengkak.

Bengkak terjadi di daerah tungkai atau sekitar mata (jaringan

longgar) (Tamsuri, 2009). Menurut Siregar (2010), Grading edema

antara lain :

a. 1+ = Pitting sedikit/2mm, menghilang dengan cepat

b. 2+= pitting lebih dalam/4mm, menghilang dalam waktu 10-15

detik

c. 3+= Lubang yang dalam/6mm, menghilang dalam waktu 1

menit.

d. 4+= Lubang yang sangat mendalam/8mm berlangsung 2-5.

23

3. Pengaruh Posisi kaki 30 derajat

a. Pengertian

Menurut Brunner & Suddarth, (2001) dalam jurnal Siregar

(2010), Peninggian posisi kaki 30 derajat pada pasien jantung

kongestif adalah salah satu dari proses intervensi yang dapat

dilakukan perawat untuk mengurangi edema kaki. Dengan

peninggian kaki maka melawan tarikan gravitasi, sehingga

meningkatkan aliran balik vena ke jantung dan mencegah timbulnya

statis vena.

b. Aplikasi pemberian posisi kaki

Siregar (2010) dalam jurnal berjudul pengaruh posisi kaki

ditinggikan 30 derajat ditempat tidur terhadap pengurangan edema

kaki pada paisen jantung kongestif di ruang CVCU RSUP HAM,

melakukan penelitian pada pasien CHF dengan edema yang

dilakukan dengan peninggian posisi kaki 30 derajat untuk

mengurangi derajat edema. Peninggian posisi kaki 30 derajat

merupakan intervensi yang dilakukan perawat untuk mengurangi

edema kaki.

Prosedur yang dilakukan sebelum melakukan peninggian

posisi kaki yaitu menyiapkan alat dan bahan, alat dan bahan yang

digunakan antara lain jangka sorong, kain lap bersih, dan air hangat.

Sebelum melakukan tindakan peninggian posisi kaki 30 derajat, bilas

kaki dengan air hangat, tekan daerah edema sehingga cekung kulit

24

yang dalam, ukur dengan jangka sorong, kemudian catat dengan

menggunakan penggaris m dan catat hasil pengukuran, kemudian

tinggikan posisi kaki 30 derajat diatas tempat tidur dengan bantal

yang dapat membentuk kaki dengan sudut 30 derajat agar posisi

jantung lebih rendah dari kaki selama 3 menit dan kemudian ukur

derajat edema dengan menekan daerah yang bengkak (Siregar, 2010).

Peninggian posisi kaki 30 derajat dilakukan sebanyak 2 kali

dan dilakukan dengan waktu 3 sampai 5 menit tergantung

kemampuan pasien, 2 menit dilakukan istirahat lalu dilakukan

peninggian posisi tungkai lagi sebanyak 3 sampai 5 menit. Jadi total

pengerjaan pada 1 pasien adalah 7 menit. Peneliti juga memberikan

informasi kepada pasien bahwa pengurangan edema kaki ini tidak

bisa dilakukan dalan waktu 1 hari saja tetapi dilakukan peninggian

posisi tungkai kaki ini sebanyak minimal 4 kali/ hari selama 3 hari.

Penelitian dalam jurnal Srregar dilakukan kepada 18 pasien dengan

tingkat keberhasilan setelah peninggian posisi kaki adalah sebesar

1,8% terjadi penurunan derajat edema dengan total waktu 7 menit

dengan peninggian posisi kaki ditinggikan sebanyak 2 kali (Siregar,

2010).

25

c. Mekanisme penurunan edema

Intervensi terhadap pengurangan edema adalah memperbaiki

sirkulasi perifer. Latihan yang digunakan untuk keefektifan

pengurangan terhadap pengaruh posisi kaki dengan cara latihan

postural aktif, seperti latihan Buerger Allen perlu dilakukan oleh

pasien dengan insufisiensi suplai darah arteri ekstremitas bawah

(Siregar, 2010).

Pada pasien CHF peninggian kaki dilakukan selama 5 menit

pada pasien yang mengalami insufisiensi vena (gagal jantung kanan).

Frekuensi latihan yang dilakukan dapat berbeda, namun pasien harus

dapat melakukannya minimal 6 kali. Nyeri dan perubahan warna

yang dramatis menunjukkan latihan ini harus segera dihentikan dan

segera beristirahat. Tanda-tanda lain yang dapat dilihat setelah

menjalani latihan ini adalah nyeri, kemerahan, panas dan

pengurangan edema. Kebiasaan ini harus dilakukan sebanyak 4

kali/hari atau sebanyak yang bisa dilakukan (Siregar, 2010).

Pengaruh posisi kaki ditinggikan 30 derajat terhadap

pengurangan edema adalah dapat membantu resusitasi jantung

sehingga suplai darah ke organ-organ penting seperti paru, hepar,

ginjal sempurna. Sempurna dalam arti kemampuan jantung untuk

memompa darah ke seluruh tubuh meningkat sehingga aliran darah

dari vena ke arah jantung tidak terbendung sehingga tidak

mengakibatkan tekanan hidrostatik di pembuluh kapiler meningkat

26

dan tidak terjadi penumpukan cairan pada organ-organ tersebut.

Tujuan utama dari peninggian posisi ini adalah peningkatan suplai

darah arteri ke ekstremitas bawah, pengurangan kongesti vena,

mengusahakan vasodilatasi pembuluh darah, pencegahan komperesi

vaskuler (mencegah dekubitus), pengurangan nyeri, pencapaian atau

pemeliharaan kulit. (Siregar, 2010).

4. Asuhan keperawatan

a. Pengkajian keperawatan adalah pemikiran dasar dari proses

keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau

data tentang klien, supaya dapat mengidentifikasi, mengenali

masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik

fisik, mental, sosial dan lingkungan (Dermawan, 2012). Menurut

Udjianti (2012), pengkajian pada CHF antara lain :

1) Anamnesis

Pengkaijan antara lain keluhan utama, riwayat penyakit

sekarang dan riwayat penyakit terdahulu.

2) Riwayat penyakit saat ini

Pengkajian riwayat penyakit saat ini mendukung keluhan utama

yang perlu dikaji P, Q, R, S, T :

a) P (Provoking Incident) yaitu kelemahan fisik terjadi setelah

melakukan aktivitas ringan sampai berat, sesuai derajat

gangguan pada jantung.

27

b) Q (Quality of pain) yaitu seperti apa kelemahan dalam

melakukan aktivitas yang dirasakan klien.

c) R (Region) yaitu apakah kelemahan fisik bersifat lokal atau

mempengaruhi sistem otot rangka.

d) S (Severity atau scale) yaitu kaji kemampuan klien dalam

melakukan aktivitas sehari-hari.

e) T (Time) yaitu keluhan beraktivitas biasanya timbul

perlahan, durasi kelemahan saat dirasakan.

b. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum pada gagal jantung kesadaran klien

composmentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan perfusi

sistem saraf pusat.

2) B2 (Blood)

Inspeksi adanya perut pada dada, keluhan kelemahan fisik, dan

adanya edema ektremitas, palpasi ditandai dengan denyut nadi

melemah thrill biasanya ditemukan, saat dilakukan palpasi

denyut apeks atau ictus cordis normal terletak pada ICS V

midklavikula line (MCL) kiri dengan lebar denyutan 1 cm,

auskultasi tekanan biasanya menurun akibat penurunan volume

sekuncup. Bunyi jantung tambahan akibat kelainan katup jika

penyebabnya kelainan katup. Normalnya terdengar bunyi jantung

I dan II. Perkusi, batas jantung mengalami pergeseran yang

menunjukkan adanya hipertrofi jantung (cardiomegali). Batas

28

jantung normal saat dilakukan perkusi batas atas dari ICS II linea

sternal kanan sampai ICS II linea sternal kiri, bawah dari ICS IV

linea sternal kanan atau sampai ICS V midklavikula line kiri.

Bunyi jantung dan crackles, tanda fisik yang berkaitan dengan

kegagalan ventrikel kiri yaitu adanya bunyi jantung ketiga dan

keempat (S3, S4) dan crackles pada paru-paru.

3) B3 (Brain), kesadaran composmentis

4) B4 (Bladder), pengukuran volume output urine, diperlukan

monitoring adanya oliguria yang merupakan tanda syok

kardiogenik, adanya edema ekstremitas.

5) B5 (Bowel) terjadi hepatomegali, hepatomegali dan nyeri tekan

pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran

vena di hepar.

6) B6 (Bone) terjadi edema dan mudah lelah.

(Muttaqin, 2009)

c. Diagnosa dan intervensi keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik mengenai

respon individu, keluarga dan masyarakat terhadap masalah kesehatan

yang aktual atau potensial dan merupakan dasar untuk memilih

intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang merupakan

tanggungjawab perawat (Dermawan, 2012).

Rencana keperawatan adalah pedoman untuk mengarahkan

tindakan keperawatan dalam usaha membantu, meningkatkan,

29

memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan klien. (Setiadi,

2012). Menurut Udjianti, 2012 diagnosa dan intervensi pada CHF

antara lain :

1) Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah

jantung, kongesti vena sekunder terhadap kegagalan kompensasi

jantung.

a) Tujuan : Perfusi jaringan, curah jantung adekuat, dan tanda-

tanda dekompensasi cordis tidak berkembang.

b) Kriteria hasil : Tekanan darah normal, denyut nadi kuat dan

frekuensi normal, kadar BU/kreatinin normal, keringat

normal, pola nafas efektif, bunyi nafas normal, BJ normal,

intensitas kuat dan irama teratur.

c) Intervensi

Observasi tanda-tanda vital dan denyut apikal setiap

jam (pada fase akut), dan kemudian 2-4 jam pada fase akut

berlalu. Rasional : tanda dan gejala jantung tersebut

membantu diagnosis gagal jantung. Nursing atur posisi tidur

yang nyaman (fowler/high fowler). Rasional : Posisi tersebut

memfasilitasi ekspansi paru. Education, bedrest total untuk

mengurangi aktivitas yang merangsang timbulnya respon

valsava/vagal manuver. Cacat reaksi klien terhadap aktiivtas

yang dilakukan. Rasional : Pembatasan aktivitas dan istirahat

mengurangi konsumsi oksigen miokard dan beban kerja

30

jantung. Dan kolaborasi tim medis untuk terapi dan tindakan

seperti pemberian glikosid jantung, rontgen toraks, EKG.

Rasional : Meningkatkan kontraktilitas miokard untuk

menegakkan diagnosa dan menentukan perkembangan

kondisi fisik dan fungsi jantung.

2) Resiko terhadap atau kelebihan volume cairan: Edema

berhubungan dengan peningkatan preload, penurunan

kontraktilitas, penurunan darah ke ginjal, penurunan laju filtrasi

glomerulus (peningkatan ADH dan retensi air+garam).

a) Tujuan : Mencegah atau mengurang kelebihan volume

cairan dan meningkatkan perfusi jaringan.

b) Kriteria hasil : Tekanan darah, denyut nadi atau jantung,

berat badan dalam batas normal, edema atau asites

berkurang atau hilang, pola nfas normal, suara nafas

normal, hati dan limpa normal.

c) Intervensi

Observasi tanda-tanda edema anasarka. Rasional :

Tanda peningkatan tekanan hemodinamik memicu

kegagalan sirkulasi akibat peningkatan volume vaskuler,

afterload dan preload jantung kiri. Nursing, observasi input

dan output cairan (terutama per infus) dan produksi urin

perjam atau per 24 jam. Rasional : Mencegah retensi cairan

ekstravaskuler dan mempertahankan keseimbangan

31

elektrolit. Education, batasi makanan yang menimbulkan

gas dan minuman yang mengandung karbonat. Rasional :

Penimbunan gas dalam saluran pencernaan dan

mempertahankan keseimbangan elektrolit, kolaborasi

dengan tim medis pemberian diuretik, cek kadar serum.

Oksigenasi dengan tekanan rendah. Rasional : Menurunkan

volume cairan ekstraseluler, perubahan elektrolit memicu

disritmia jantung, terapi oksigen akan meningkatkan suplai

oksigen jaringan.

3) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi

cairan dalam alveoli paru sekunder terhadap status

hemodinamika tidak stabil.

a) Tujuan : Mempertahankan pertukaran gas dalam paru

secara adekuat untuk meningkatkan oksigen jaringan.

b) Kriteria hasil : Tanda sianosis hilang, bunyi nafas normal,

tanda-tanda kesulitan bernafas hilang.

c) Intervensi

Nursing, Posisikan tidur semi fowler dan batasi jumlah

pengunjung. Rasional : Memfasilitasi ekspansi paru dan

mengurangi konsumsi oksigen miokard. Education, bed

rest total dan batasi aktivitas selama periode sesak nafas,

bantu mengubah posisi. Rasional : Memfasilitasi ekspansi

paru dan mengurangi konsumsi oksigen miokard.

32

Kolaborasi dengan tim medis untuk terapi dan tindakan,

pemberian oksigen, diuretik, bronkodilator, sodium

bikarbonat (bila asidosis metabolik).

33

B. Kerangka Teori

Kerangka Teori

Gambar 2.1

Faktor yang mempengaruhigagal jantung :

1. Kelainan Otot Jantung

2. Arterosklerosis Koroner

3. Hipertensi Sistemik dan Hipertensi Pulmonal

4. Hipertensi Sistemik dan Hipertensi Pulmonal

Mekanisme fisiologis yang menyebabkan

gagal jantung antara lain :

1) Preload (beban awal)

2) Kontraktilitas

3) Afterload (beban akhir)

Gagal jantung Kongestif

penumpukan cairan

Edema

Peninggian Posisi kaki 30

derajat diatas tempat tidur

Penurunan Edema

aliran darah dari vena ke arah jantung tidak

terbendung

tidak terjadi penumpukan cairan

peningkatan suplai darah arteri ke ekstremitas

bawah.

34

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset

Subjek aplikasi riset ini adalah Pemberian Posisi Kaki ditinggikan 30 Derajat

diatas Tempat Tidur Terhadap Penurunan Edema Kaki pada Asuhan

Keperawatan Nn.I dengan Congestif Heart Failure di Ruang Aster 5 RSUD

Dr. Moewardi Surakarta.

B. Tempat dan Waktu

Tempat yang digunakan adalah RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 4-16

Januari 2016 pukul 08.00 WIB sebanyak 2 kali dalam sehari selama 7 menit.

C. Media dan Alat yang digunakan

Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang digunakan adalah : jangka

sorong, kain lap bersih, dan air hangat.

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset

1. Fase Orientasi

a. Mengucapkan salam

b. Memperkenalkan diri

c. Menjelaskan tujuan

d. Menjelaskan prosedur

e. Kontrak waktu

f. Menanyakan kesiapan pasien

35

2. Fase kerja

Bilas kaki dengan air hangat, tekan daerah edema sehingga cekung kulit

yang dalam, ukur dengan jangka sorong, kemudian catat dengan

menggunakan penggaris m dan catat hasil pengukuran, kemudian

tinggikan posisi kaki 30 derajat diatas tempat tidur dengan bantal yang

dapat membentuk kaki dengan sudut 30 derajat agar posisi jantung lebih

rendah dari kaki selama 3 menit dan kemudian ukur derajat edema dengan

menekan daerah yang bengkak. Peninggian posisi kaki 30 derajat

dilakukan sebanyak 2 kali dan dilakukan dengan waktu 3 sampai 5 menit

tergantung kemampuan pasien, 2 menit dilakukan istirahat lalu dilakukan

peninggian posisi tungkai lagi sebanyak 3 sampai 5 menit

3. Fase terminasi

a. Melakukan evaluasi

b. Menyampaikan rencana tindak lanjut

c. Berpamitan

E. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset

Alat ukur evaluasi dilakukan dengan cara membuat lembar observasi hasil

dari penurunan edema di ruang Aster 5 RSUD Dr Moewardi Surakarta.

36

BAB IV

LAPORAN KASUS

Pada bab ini penulis menjelaskan tentang aplikasi jurnal pemberian

peninggian posisi kaki 30 derajat terhadap penurunan edema pada asuhan

keperawatan Nn.I dengan Congestive Heart Failure (CHF) di ruang Aster 5

RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Asuhan keperawatan pada Nn.I meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi sesuai masalah keperawatan,

implementasi yang telah dilakukan dan evaluasi. Pengkajian dilakukan pada

tanggal 09 Januari 2016 jam 09.10 WIB, pada kasus ini dilakukan metode

autoanamnesa dan alloanamnesa.

A. Identitas Pasien

Hasil yang diperoleh dari pengkajian pasien nama Nn.I, berumur 25

tahun, beragama islam, pasien seorang mahasiswi jurusan S1 Manajemen,

pasien tinggal di Cemani, diagnosa medis CHF, nomor rekam medis

01.30.19.94. Identitas penanggung jawab bernama Ny.R berumur 52 tahun,

bekerja sebagai ibu rumah tangga, pendidikan terakhir Sekolah Menengah

Atas (SMA), beralamat di Cemani, hubungan dengan Nn.I sebagai ibu.

B. Pengkajian

Dari hasil pengkajian pada tanggal 09 Januari 2016 pasien

mengeluhkan sesak nafas. Riwayat kesehatan sekarang pasien datang ke IGD

37

pada tanggal 3 Januari 2016 dengan keluhan sesak nafas, perut terasa penuh

dan perih, badan bengkak kurang lebih 2 bulan, batuk kurang lebih 2 bulan,

dan badan lemas. Di IGD pasien mendapatkan terapi infus NaCl 10 tpm,

injeksi methyl prednisolon 32,25 mg, injeksi ranitidine 50 mg, injeksi

furosemid, dan dilakukan perekaman EKG dengan hasil sinus rythme 83

x/menit terdapat ST elevasi di lad 2 3 axis 56%. Tanda-tanda vital pasien :

TD : 100/60 mmHg, RR : 28 x/menit, N : 96 x/menit, SPO2 : 99%.

Kemudian pasien dibawa ke Aster 5, dari hasil pengkajian pada

tanggal 9 Januari 2016 pasien mengatakan sesak nafas, perut perih, badan

lemas, batuk dan bengkak pada wajah, perut dan kaki. Tanda-tanda vital

pasien : tekanan darah 120/70 x/menit, nadi 88 x/menit, respirasi 28 x/menit,

suhu 36ºC. Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 liter per menit, nafas cepat dan

dalam. Hasil rontgen terlihat cardiomegali dengan edema pulmonium dan

dari hasil USG kesan insufisiensi ren bilateral disertai efusi pleura bilateral

dan asites hepar, GB, pancreas.

Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan pasien sudah sering

keluar masuk RS sejak bulan Mei 2015 karena keluhan yang sama. Pada

bulan September 2015 pasien masuk ke HCU RSUD Dr. Moewardi selama 3

minggu dan pada bulan Desember 2015 di bangsal Melati 1. Pasien

mengatakan tidak memiliki alergi. Riwayat kesehatan keluarga pasien

mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti diabetes

mellitus, hipertensi dan jantung.

38

Genogram

25 thn CHF

Genogram

Gambar 4.1

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien perempuan

: perempuan meninggal

: laki-laki meninggal

: tinggal serumah

Riwayat kesehatan lingkungan pasien mengatakan tinggal di rumah

permanen, lantai terbuat dari keramik, ventilasi cukup, tempat pembuangan

berada jauh dari rumah.

Hasil pengkajian data fokus, breathing respirasi 28 x/menit, nafas

cepat dan dalam, inspeksi bentuk dada simetris, retraksi dada dalam, terdapat

otot bantu pernafasan, palpasi vokal premitus kanan dan kiri sama, perkusi

39

pekak pada lobus 3, auskultasi terdengar suara tambahan crackles pada lobus

3. Blood adanya edema ekstremitas, denyut nadi melemah, kulit teraba

dingin. Brain kesadaran composmentis. Bladder output urin 500 cc/9 jam.

Bowel perut terasa penuh dan perih. Bone tidak ada perubahan bentuk tulang,

mudah lelah.

Hasil pengkajian kesehatan fungsional pola gordon, pola persepsi dan

pemeliharaan kesehatan pasien mengatakan apabila ada anggota keluarga

yang sakit segera dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.

Pola nutrisi dan metabolisme, sebelum sakit Antropometri berat badan

47 Kg, tinggi badan 150 cm, indeks masa tubuh 20,8 Kg/m2, Biochemical

belum diketahui, Clinical Sign belum diketahui, Dietary pasien mengatakan

makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, minum air putih, teh, pasien tidak

memiliki keluhan. Selama sakit, Antropometri berat badan 40 Kg, tinggi

badan 150 cm, indeks masa tubuh 17,8 Kg/m2, Biochemical Hematokrit 31%

Hemoglobin 10,3 g/dl, Clinical Sign mukosa bibir kering, turgor kulit kering,

konjungtiva anemis, Dietary pasien makan 3 kali sehari dengan bubur, lauk,

porsi habis 3 atau 4 sendok, ngemil, minum air putih, pasien mengatakan

perut terasa penuh dan perih.

Pola eliminasi, sebelum sakit pasien mengatakan buang air kecil 4 kali

sehari, jumlah 1000 cc dalam 24 jam, warna kekuningan, tidak ada keluhan,

buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak dan berbentuk, bau khas,

warna kuning, tidak ada keluhan. Selama sakit, pasien mengatakan tidak ada

gangguan pada pola eliminasi, pasien terpasang kateter, jumlah 500 cc, warna

40

kuning, tidak ada keluhan, buang air besar 1 kali sehari, konsistensi agak

keras dan padat, bau khas, warna kecoklatan, tidak ada keluhan.

Hasil pengkajian balance cairan selama 24 jam dilakukan pada hari

senin tanggal 09 Januari 2016 didapatkan input dari makan 100 cc, minum

1000 cc, infus 650 cc, obat 30 cc hingga didapatkan hasil input 1780 cc.

Output berasal dari buang air besar 100 cc, buang air kecil 800 cc, insensible

water loss (IWL) dengan berat badan 40 Kg dengan rumus IWL 15 cc x kgBB

(Berat badan) = 15 cc x 40 Kg = 600 cc, dan didapatkan hasil output 1500 cc,

maka didapatkan perhitungan balance cairan input = output = 1780-1500=

+280 cc.

Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit pasien mengatakan dapat

beraktivitas secara normal dan mandiri, score penilaian 0. Sedangkan selama

sakit pasien mengatakan dalam memenuhi aktivitasnya seperti makan atau

minum, berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah, toileting, ambulasi

atau ROM dengan dibantu orang lain, untuk aktivitas dan latihan semua score

penilaian 2 karena pasien mengalami keterbatasan untuk bergerak.

Pola istirahat tidur, sebelum sakit pasien mengatakan tidur kurang

lebih 8 jam per hari, tidak pernah tidur siang, tidak ada keluhan saat tidur.

Sedangkan selama sakit pasien mengatakan tidur kurang lebih 6 jam per hari,

bisa tidur apabila larut malam, pasien tidur siang kurang lebih 1 jam, sering

terbangun karena perut terasa perih.

41

Pola kognitif perseptual, sebelum dan selama sakit pasien mengatakan

pasien dapat berbicara dengan jelas, tidak ada gangguan pada indra

pendengaran, penglihatan, penciuman, pengecapan dan perabaan.

Pola persepsi konsep diri, gambaran diri sebelum sakit pasien

mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai, selama sakit pasien

mengatakan minder karena tubuhnya sekarang membengkak, ideal diri

sebelum sakit pasien mengatakan sebagai seorang mahasiswi, selama sakit

pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar dapat kuliah lagi dan berkumpul

dengan keluarga, harga diri sebelum sakit pasien mengatakan merasa

berharga karena masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari, selama sakit

pasien mengatakan merasa sedih karena merepotkan keluarganya, peran diri

sebelum sakit pasien mengatakan sebagai mahasiswi yang tengah skripsi,

selama sakit pasien mengatakan dia adalah seorang mahasiswi yang bekerja

paruh waktu.

Pola hubungan peran, sebelum dan selama sakit pasien mengatakan

hubungan dengan keluarganya harmonis, pasien juga mengatakan bahwa

didalam masyarakat juga baik. Pola seksualitas reproduksi, pasien

mengatakan belum menikah. Pola mekanisme koping, pasien mengatakan

ingin cepat sembuh dan pulang. Pasien juga selalu bercerita kepada

keluarganya apabila ada masalah. Pola nilai dan kepercayaan, pasien

mengatakan beragama islam, pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

Hasil pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien

lemas, dengan kesadaran composmentis (CM). Tanda-tanda vital tekanan dara

42

120/70 mmHg, Nadi 88 x/menit tidak teratur dan lemah, respirasi 28 x/menit

cepat dan dalam, suhu 36ºC. Hasil pemeriksaan head to toe Bentuk kepala

mesocephal, kulit kepala bersih, rambut bergelombang dan kemerahan. Pada

pemeriksaan mata didapatkan data palpebra edema, konjungtiva anemis,

sclera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan dan kiri kurang lebih 2 mm,

reflek terhadap cahaya positif, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

Pada pemeriksaan hidung didapatkan data tidak ada polip, tidak ada

sekret, terpasang nasal kanul 3 liter per menit. Pada pemeriksaan mulut

didapatkan data mukosa bibir kering dan tidak ada sianosis. Pada

pemeriksaan gigi didapatkan data gigi bersih dan rapi. Pada pemeriksaan

telinga didapatkan data bentuk simetris, tidak ada gangguan pendengaran,

tidak ada serumen. Pada pemeriksaan leher didapatkan data tidak ada

pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk.

Pada pemeriksaan fisik dada (paru) inspeksi bentuk dada simetris

kanan dan kiri, retraksi dada dalam, tampak menggunakan otot bantu

pernafasan. Saat dilakukan palpasi vokal fremitus kanan kiri sama. Saat

dilakukan perkusi pekak pada lobus 3. Saat dilakukan auskultasi terdengar

suara crackles di lobus 3.

Pada pemeriksaan dada (jantung) inspeksi didapatkan hasil ictus

cordis tidak tampak, saat dilakukan palpasi didapatkan hasil ictus cordis

teraba di ICS, saat dilakukan perkusi didapatkan hasil ada pelebaran jantung

di intercosta 1 kanan, batas pertengahan di intercosta 1 4 cm ke kanan

43

disternal kiri, saat dilakukan auskultasi didapatkan hasil terdengar bunyi

tambahan bunyi jantung 3.

Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan hasil inspeksi terdapat

jejas, bentuk perut acites dengan diameter 55 cm, saat dilakukan auskultasi

didapatkan hasil bising usus 10 x/menit, saat dilakukan perkusi didapatkan

hasil redup pada kuadran 1, hipertympani pada kuadran 2,3 dan 4, saat

dilakukan palpasi didapatkan hasil terdapat nyeri di kuadran kanan atas.

Pada pemeriksaan fisik genetalia didapatkan hasil genetalia terpasang

kateter. Pada pemeriksaan fisik rektum didapatkan hasil rektum bersih. Pada

pemeriksaan ekstremitas atas didapatkan hasil sebelah kanan terpasang infus

NaCl, kekuatan otot 4/5 capilary refill kurang dari 2 detik, akral hangat, tidak

ada perubahan bentuk tulang. Ekstremitas bawah kekuatan 4, terdapat edema

dikedua kaki, pitting edema 11 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang,

perabaan akral dingin.

Pemeriksaan data penunjang laboratorium, yaitu pH 7440 (7350-

7450), BE -4,5 mmol/L (-2-+3), PCO2 29,0 (27,0-41,0), PO2 115 mmHg

(83,0-108,0), hematokrit 31% (37-50), HCO3 22,1 mmol/L (21,0-28,0), total

CO2 20,6 mmol/L (19-24), O2 saturasi 99,0% (94-98), arteri 2,10 mmol/L

(0,36-0,75), leukosit 75 /µ, protein 25 mg/dl, glukosa normal, keton negatif,

urobilinogen normal, bilirubin negatif, eritrosit 50 mg/dl, leukosit 6-8/lpb (0-

12), hemoglobin 10,3 gr/dl (12-15,6), ureum 256 mg/dl, kreatinin serum 4,4

mg/dl. Dari hasil EKG sinus rythme 83 x/menit terdapat ST elevasi di lad 2 3

axis 56%. Dari hasil rontgen terlihat cardiomegali dengan edema pulmonium.

44

Dari hasil USG kesan insufisiensi ren bilateral disertai efusi pleura bilateral

dan asites hepar, GB, pancreas.

Selama diruang Aster 5 pasien mendapatkan cairan IV berupa infus

NaCl 10 tpm, obat peroral spirolacton 25 mg, CaCO3 3x1, captopril 3x6,25

mg, Nacl capsul 3x1, allopurinol 30 mg, obat parenteral injeksi methyl

prednisolon 32,25 mg/12 jam, injeksi ranitidine 50 mg/ 12 jam, injeksi

aminofluid/hari.

C. Analisa Data

Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 9 januari 2016 pukul 09.10 WIB

pasien mengatakan sesak nafas, sedangkan data obyektif yang ditemukan

respirasi 28 x/menit irama cepat dan dalam, tanda-tanda vital tekanan darah

120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36ºC, terpasang O2 nasal kanul 3 liter

per menit, hasil EKG sinus rhytme 83 x/menit terdapat ST elevasi di lad 2 3

axis 56%, dari hasil rontgen terlihat cardiomegali dengan edema pulmonium,

dari hasil USG kesan insufisiensi ren bilateral disertai efusi pleura bilateral

dan asites hepar, GB, pancreas. Hasil analisa data ditemukan masalah

keperawatan pertama yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan

penurubahan kontraktilitas.

Pengkajian tanggal 9 Januari 2016 pukul 09.15 WIB pasien

mengatakan badan bengkak kurang lebih 2 bulan, pasien mengatakan perut

terasa penuh dan perih, sedangkan data obyektif tampak bengkak pada

wajah, perut dan kaki, bengkak dikaki kanan kedalaman 3 mm menghilang

45

dalam 11 detik, dan pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm dalam waktu 9 detik,

respirasi 28 x/menit, tekanan darah 120/70 mmHg, hematokrit 31%, ureum

256 mg/dl, balance cairan +280 cc. Didapatkan masalah keperawatan

kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.

Pengkajian tanggal 9 Januari 2016 pukul 09.20 WIB pasien

mengatakan badannya lemas sedangkan data objektif didapatkan aktivitas

pasien dibantu oleh ibunya, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg,

nadi 88 x/menit, respirasi 28 x/menit, suhu 36ºC, pasien tampak lemah,

aktivitas makan dan minum, toileting, berpakaian, mobilitas ditempat tidur,

berpindah, ambulasi atau ROM dibantu orang lain. Dari hasil analisa data

didapatkan masalah keperawatan ketiga intoleransi aktivitas berhubungan

dengan kelemahan umum.

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

46

E. Intervensi Keperawatan

Hasil pengkajian dan analisa data dapat dirumuskan rencana

keperawatan pada Nn.I diagnosa keperawatan pertama penurunan curah

jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas. Setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3x24 jam pada pasien Nn.I dengan penurunan curah

jantung dapat teratasi dengan kriteria hasil tanda-tanda vital dalam rentang

normal, dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan.

Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah

observasi tanda-tanda vital dengan rasional untuk mengetahui kondisi dan

tanda-tanda vital pasien, pertahankan pemberian terapi O2 nasal kanul dengan

rasional untuk mengurangi sesak nafas dan menyuplai oksigen ke otak, atur

periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan dengan rasional

untuk supaya tidak ada kelelahan, anjurkan untuk menurunkan stres dengan

rasional untuk menghindari banyak pikiran, kolaborasi dengan dokter

pemeriksaan EKG, oksigenasi dan obat-obatan dengan rasional untuk

mngetahui irama jantung pasien.

Diagnosa kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan

3x24 jam pada pasien Nn.I dengan kelebihan volume cairan dapat teratasi

dengan kriteria hasil terbebas dari edema, efusi dan anasarka.

Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan adalah

pantau adanya edema dengan rasional untuk mengetahui derajat edema,

pantau asupan cairan dengan rasional untuk mengetahui cairan yang masuk,

47

tinggikan posisi 30 derajat dengan rasional untuk meningkatkan aliran balik

vena ke jantung, anjurkan keluarga untuk membatasi cairan dengan rasional

menyeimbangkan cairan dalam tubuh, kolaborasi dengan dokter pemberian

diuretik dengan rasional untuk mengurangi edema.

Diagnosa ketiga intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

umum dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam pada pasien Nn.I dengan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan

kriteria hasil mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, mampu

berpindah dengan atau tanpa bantuan alat.

Intervensi atau rencana keperawatan yang akan dilakukan yaitu

observasi kemampuan aktivitas pasien dengan rasional untuk mengetahui

tingkat kemampuan aktivitas pasien, bantu pasien untuk mengubah posisi

secara berkala dengan rasional mencegah terjadinya kelemahan otot, anjurkan

pasien untuk bedrest dengan rasional untuk mengurangi konsumsi oksigen

miokard dan beban kerja jantung, kolaborasi dengan keluarga untuk

membantu ADL dengan rasional untuk memenuhi ADL pasien.

48

F. Implementasi Keperawatan

Berdasarkan intervensi yang telah dirumuskan penulis melakukan

tindakan keperawatan tanggal 10 Januari 2016 pukul 10.10 WIB memantau

tanda-tanda vital dengan respon subyektif pasien mengatakan sesak nafas,

lemas, perut terasa penuh dan perih. Respon obyektif pasien tampak lemas,

tanda-tanda vital tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 28

x/menit, suhu 36,7ºC.

Jam 10.15 WIB menganjurkan pasien untuk menurunkan stres dengan

respon subyektif pasien mengatakan terlalu memikirkan skripsinya, data

obyektif pasien tidak banyak bicara, pasien tampak ngos-ngosan. Jam 10.20

WIB mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

dengan data subyektif pasien mengatakan tidak banyak beraktivitas, data

obyektif pasien tampak lemas. Jam 10.25 WIB mengkolaborasikan dengan

dokter pemeriksaan EKG, oksigenasi dan obat-obatan yaitu injeksi methyl

prednisolon 32,25 mg, injeksi aminofluid per hari, obat oral allopurinol 30

mg.

Jam 10.27 WIB mempertahankan pemberian O2 nasal kanul 3 liter

per menit dengan respon subyektif pasien mengatakan sesak nafas, data

obyektif pasien tampak ngos-ngosan. Jam 10.30 WIB memantau adanya

edema dengan data subyektif pasien mengatakan wajah, perut dan kaki

bengkak kurang lebih 2 bulan, data obyektif bengkak pada wajah, perut dan

kaki, bengkak pada kaki kanan kedalaman 3 mm kembali dalam waktu 11

detik, pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm kembali dalam 9 detik. Jam 10.35

49

WIB memantau asupan cairan dengan data subyektif pasien mengatakan

makan 3x sehari 3-4 sendok , ngemil, minum air putih, data obyektif pasien

terpasang infus NaCl 10 tpm dan terpasang kateter.

Jam 10.40 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data

subyektif pasien mengatakan bersedia ditinggikan kakinya, data obyektif

bengkak kaki kanan 3 mm, kaki kiri 2,3 mm sebelum ditinggikan. Jam 10.45

WIB memantau adanya edema dengan data subyektif pasien mengatakan

bengkaknya berkurang, data obyektif bengkak kaki kanan 2,8 mm, kaki kiri 2

mm sesudah ditinggikan selama 7 mnit dengan sekali istirahat.

Jam 10.50 WIB mengobservasi kemampuan aktivitas pasien dengan

data subyektif pasien mengatakan semua aktivitasnya seperti makan,

toileting, berpakaian dibantu oleh ibunya, data obyektif saat duduk pasien

tampak dibantu oleh ibunya, pasien tampak lemas. Jam 10.55 WIB

menganjurkan keluarga untuk membatasi cairan dengan data subyektif pasien

mengatakan makan dan minumnya pasien sudah dibatasi, data obyektif

keluarga tampak paham.

Jam 11.00 WIB membantu pasien untuk mengubah posisi secara

berkala dengan data subyektif pasien mengatakan bersedia diubah posisinya

secara berkala, data obyektif posisi pasien miring. Jam 16.40 WIB

meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data subyektif pasien mengatakan

bersedia, data obyektif bengkak pada kaki kanan 2,8 mm kembali dalam 9

detik, bengkak kaki kiri 2 mm.

50

Jam 16.47 WIB memantau adanya edema dengan data subyektif

pasien mengatakan bengkak berkurang, data obyektif bengkak kaki kanan 2,6

mm kembali dalam 7 detik, bengkak kaki kiri 2 mm kembali dalam 5 detik.

Jam 17.00 WIB mengkolaborasikan dengan dokter pemberian diuretik yaitu

spirolacton 25 mg dengan data subyektif pasien mengatakan perut terasa

penuh dan perih, data obyektif perut pasien acites.

Tindakan yang dilakukan pada hari kedua yaitu Selasa 11 Januari

2016 jam 08.00 WIB memantau tanda-tanda vital dengan data subyektif

pasien mengatakan sesak sedikit berkurang, data obyektif pasien tampak

lemas, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu

36,0ºC, pasien terpasang O2 nasal kanul 3 liter per menit.

Jam 08.05 WIB mengatur peirode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan dengan data subyektif pasien mengatakan selalu

latihan duduk dan miring, data obyektif pasien dalam posisi miring. Jam

08.10 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data subyektif pasien

mengatakan dengan diberikan peninggian posisi kaki bengkak pada kaki

pasien berkurang, data obyektif kedalaman edema kaki kanan 2,4 mm

menghilang dalam waktu 7 detik dan untuk kaki kiri 1,8 mm menghilang

dalam waktu 5 detik.

Jam 08.17 WIB menganjurkan pasien untuk bedrest dengan data

subyektif pasien mengatakan hanya tidur dan tidak melakukan aktivitas sama

sekali, data obyektif pasien tampak mengerti. Jam 08.25 WIB membantu

pasien untuk mengubah posisi secara berkala dengan data subyektif pasien

51

mengatakan selalu miring dan duduk, data obyektif pasien tampak duduk.

Jam 08.30 WIB memantau asupan cairan dengan data subyektif pasien

mengatakan makan 3x sehari dengan bubur, data obyektif pasien tidak habis

porsi dari rumah sakit.

Jam 16.05 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data

subyektif pasien mengatakan bengkak di kaki berkurang, data obyektif

kedalaman edema kaki kanan 2,2 mm menghilang dalam 5 detik, kaki kiri 1,6

mm menghilang dalam 4 detik.

Tindakan yang dilakukan pada hari ketiga yaitu pada hari Rabu 12

januari 2016 jam 15.30 WIB memantau tanda-tanda vital dengan data

subyektif pasien mengatakan sesak nafas terasa saat terlalu banyak bicara,

data obyektif tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 92 x/menit,

respirasi 26 x/menit, suhu 36,7ºC. Jam 15.35 WIB mengobservasi

kemampuan aktivitas pasien dengan data subyektif pasien mengatakan semua

aktivitas dibantu oleh ibunya, data obyektif saat duduk pasien dibantu oleh

ibunya.

Jam 15.40 WIB memantau adanya edema dengan data subyektif

pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih, data obyektif bengkak pada

wajah, perut dan kaki masih ada. Jam 15.45 WIB meninggikan posisi kaki 30

derajat dengan data subyektif pasien mengatakan bengkak berkurang saat

diposisikan 30 derajat, data obyektif bengkak kaki kanan 2 mm menghilang

dalam 4 detik, bengkak kaki kiri 1,4 mm menghilang dalam 2 detik.

52

Jam 15.50 WIB membantu pasien untuk mengubah posisi secara

berkala dengan data subyektif pasien mengatakan selalu mengubah posisi

secara berkala, data obyektif posisi pasien duduk.

G. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan dilakukan setelah penulis melakukan tindakan,

dilakukan setiap hari pada waktu jaga menggunakan metode SOAP

(Subyektif, Obyektif, Analisa, Planning). Evaluasi dilakukan pada setiap

diagnosa keperawatan.

Evaluasi hari pertama Senin, tanggal 09 Januari 2016 jam 17.05 WIB

dengan metode SOAP pada diagnosa penurunan curah jantung berhubungan

dengan perubahan kontraktilitas didapatkan data pasien mengatakan sesak

nafas ditandai dengan respirasi 28 x/menit irama cepat dan dalam, tekanan

darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, hasil EKG sinus rytme 83 x/menit

terdapat ST elevasi di lad 2 3. Hal ini menyebabkan masalah penurunan curah

jantung belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau TTV, atur

periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan, anjurkan untuk

menurunkan stres, dan kolaborasi pemeriksaan EKG, oksigenasi, dan obat-

obatan.

Pada jam 17.15 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa kelebihan

volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

didapatkan data pasien mengatakan badan bengkak kurang lebih 2 bulan,

pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih ditandai dengan bengkak

53

pada wajah, kaki dan perut, bengkak di kaki kanan kedalaman 3 mm

menghilang dalam waktu 11 detik dan pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm

menghilang dalam waktu 9 detik, respirasi 28 x/menit, tekanan darah 120/70

mmHg, hematokrit 31%, ureum 256 mg/dl, balance cairan +280 cc. Hal ini

menyatakan masalah keperawatan kelebihan volume cairan belum teratasi

maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau adanya edema, pantau asupan

cairan, tinggikan posisi kaki 30 derajat, anjurkan keluarga untuk membatasi

cairan, kolaborasi dengan dokter pemberian diuretik.

Pada jam 17.25 WIB dengan metode SOAP dengan diagnosa

intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum didapatkan data

pasien mengatakan badannya lemas ditandai dengan aktivitas pasien dibantu

oleh ibunya, tanda-tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit,

respirasi 28 x/menit, suhu 36ºC, pasien tampak lemah. Hal ini menyatakan

masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi maka intervensi

dilanjutkan yaitu observasi kemampuan aktivitas pasien, bantu pasien untuk

mengubah posisi secara bekala, anjurkan pasien untuk bedrest, kolaborasi

dengan keluarga untuk membantu ADL.

Pada hari selasa tanggal 11 Januari 2016 jam 16.15 WIB dengan

metode SOAP pada diagnosa penurunan curah jantung berhubungan dengan

perubahan kontraktilitas didapatkan data pasien mengatakan sesak nafas

berkurang ditandai dengan respirasi 28 x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3

liter per menit, posisi pasien miring. Hal ini menyatakan masalah

keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi maka intervensi

54

dilanjutkan yaitu pantau tanda-tanda vital, atur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari kelelahan.

Jam 16.25 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa kelebihan


didapatkan data pasien mengatakan bengkak berkurang, perut terasa penuh

dan perih ditandai dengan kedalaman edema kaki kanan 2,2 mm menghilang

dalam 5 detik, kaki kiri 1,6 mm menghilang dalam 4 detik. Hal ini


maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau adanya edema, tinggikan posisi kaki

30 derajat.

Jam 16.35 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa intoleransi

aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum didapatkan data pasien

mengatakan badannya masih lemas ditandai dengan akyivitas pasien dibantu


respirasi 26 x/menit, suhu 36,7ºC. Hal ini menyatakan masalah keperawatan

intoleransi aktivitas belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu

observasi kemampuan aktivitas pasien, bantu pasien untuk mengubah posisi

secara berkala.

Pada hari Rabu tanggal 12 Januari 2016 jam16.00 WIB dengan


perubahan kontraktilitas didapatkan data pasien mengatakan terasa sesak

nafas hanya saat berbicara terlalu lama ditandai dengan respirasi 26 x/menit,

posisi pasien miring, terpasang O2 3 liter per menit. Hal ini menyatakan

55

masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi maka intervensi

dilanjutkan.



didapatkan data pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih ditandai

bengkak pada wajah, perut dan kaki. Hal ini menyatakan masalah

keperawatan kelebihan volume cairan belum teratasi maka intervensi

dilanjutkan yaitu peninggian posisi kaki 30 derajat.


aktivitas berhubungan dengan kelemahan umun didapatkan data pasien

mengatakan semua aktivitas masih dibantu oleh ibunya ditandai dengan saat

duduk pasien dibantu oleh ibu atau perawat. Hal ini menyatakan masalah

keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi maka intervensi dilanjutkan.

56

BAB V

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang aplikasi jurnal pemberian

posisi kaki ditinggikan 30 derajat terhadap penurunan edema kaki pada asuhan

keperawatan Nn.I dengan Congestive Heart Failure (CHF) di ruang Aster 5

RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang dilaksanakan pada tanggal 09 Januari

sampai dengan 12 Januari 2016. Penulis juga akan membahas tentang adanya

kesesuaian maupun kesenjangan antara teori dengan asuhan keperawatan pada

Nn.I dengan CHF.

A. Pengkajian

Langkah pertama dari proses keperawatan yaitu pengkajian, dimulai

perawat dengan menerapkan pengetahuan. Pengkajian keperawatan adalah

proses sistematis dari pengumpulan, verikasi dan komunikasi data tentang

klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah pengumpulan data

primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis

data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Potter dan Perry, 2005).

Pengkajian dilakukan secara komprehensif pada Nn.I dengan CHF

pada tanggal 09 Januari 2016 dengan metode autoanamnesa dan

alloanamnesa. Keluhan utama yang dirasakan klien saat dilakukan

pengkajian pasien mengatakan sesak nafas. Sesak nafas adalah suatu persepsi

subyektif mengenai ketidaknyamanan bernafas (Somantri, L, 2008). Sesak

57

nafas pada pasien ini sesuai dengan tanda dan gejala pasien CHF yang terjadi

karena ventrikel kiri tidak dapat menerima darah dari paru-paru, hal ini

menyebabkan penimbunan cairan di paru-paru yang dapat menurunkan

pertukaran O2 dan CO2 antara udara dan darah di paru-paru sehingga

oksigenasi arteri berkurang dan terjadi peningkatan CO2 yang akan

membentuk asam didalam tubuh (Kasron, 2012).

Riwayat penyakit sekarang pada Nn.I mengatakan sesak nafas, badan

bengkak kurang lebih 2 bulan,dan badan lemas. Berdasarkan teori tanda dan

gejala dari Congestif Heart Failure adalah badan lemas (Onion, daniel,

2012). Edema atau bengkak adalah terkumpulnya cairan dalam jaringan

interstisial lebih dari jumlah yang biasa atau di dalam rongga tubuh

mengakibatkan gangguan sirkulasi pertukaran cairan dan elektrolit antara

plasma dan jaringan interstisial (Siregar, 2010). Riwayat penyakit dahulu

pasien mengatakan pasien sudah sering keluar masuk RS sejak bulan Mei

2015 karena keluhan yang sama. Pada bulan September 2015 pasien masuk

ke HCU RSUD Dr. Moewardi selama 3 minggu dan pada bulan Desember

2015 di bangsal Melati 1.

Pola nutrisi dan metabolisme Antropometri berat badan 40 Kg, tinggi

badan 150 cm, indeks masa tubuh 17,8 Kg/m2, Biochemical Hematokrit 31%

Hemoglobin 10,3 g/dl, Clinical Sign mukosa bibir kering, turgor kulit kering,

konjungtiva anemis, Dietary pasien makan 3 kali sehari dengn bubur, lauk,

porsi habis 3 atau 4 sendok, ngemil, minum air putih, pasien mengatakan

perut terasa penuh dan perih.

58

Pada pasien didapatkan data hemoglobin menurun atau dibawah

normal yaitu 10,3 gr/dl konjungtiva anemis, mukosa bibir kering dan turgor

kulit kering. Hemoglobin berfungsi sebagai penyimpan dan pengangkut

oksigen. Proses penghangatan oksigen ke organ atau jaringan dipengaruhi

oleh beberapa faktor, yaitu faktor hemodinamik berupa cardiac output serta

distribusinya, kemampuan pengangkutan oksigen dalam darah yaitu

konsentrasi Hb dan oxygen extraction yaitu perbedaan saturasi oksigen antara

darah arteri dan vena. Kapasitas penghantar oksigen akan menurun jika kadar

Hb < 7 gr/dl (Paniselvan, 2011). Setiap penurunan konsentrasi Hb sebesar 1

gr/dl akan meningkatkan resiko terjadinya dilatasi ventrikel kiri, disfungsi

sistolik, gagal jantung kongestif. Pasien juga mengeluhkan perut terasa penuh

dan perih (Muttaqin, 2009).

Hasil pengkajian balance cairan pada pasien Nn.I mengalami

peningkatan yaitu +280 cc. Kelebihan volume cairan terjadi akibat overload

cairan atau adanya gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi

keseimbangan cairan. Salah satu penyebab kelebihan volume cairan dikaitkan

dengan penyakit yang mengubah mekanisme regulasi, seperti jantung (gagal

jantung kongestif), gagal jantung, sirosis hati (Tamsuri, 2008). Gagal jantung

mengakibatkan menurunnya kontraktilitas jantung, sehingga darah yang

dipompa pada setiap kontriksi menurun dan menyebabkan penurunan darah

keseluruh tubuh. Apabila suplai darah ke ginjal menurun akan mempengaruhi

mekanisme pelepasan renin angiotensi dan akhirnya terbentuk angiotensi II

mengakibatkan terangsangnya sekresi aldosteron dan menyebabkan retensi

59

natrium dan air, perubahan tersebut meningkatkan cairan ekstra-intravaskuler

sehingga terjadi ketidakseimbangan volume cairan dan mengakibatkan edema

perifer (Kasron, 2012).

Pola aktivitas dan latihan, sebelum sakit pasien mengatakan dapat

beraktivitas secara normal dan mandiri. Sedangkan selama sakit pasien

mengatakan dalam memenuhi aktivitasnya seperti makan atau minum,

berpakaian, mobilitas ditempat tidur, berpindah, toileting, ambulasi atau

ROM dengan dibantu orang lain (score penilaian 2). Pada pasien dengan

gagal jantung kanan akan cepat mudah lelah, hal ini terjadi akibat curah

jantung berkurang yang dapat menghambat sirkulasi normal dan suplai

oksigen kejaringan dan dapat menghambat pembuangan sisa hasil

katabolisme (Muttaqin, 2009). Pada gagal jantung kongestif NYHA III

ditandai dengan keterbatasan aktivitas fisik, gejala akan timbul meskipun

dalam kondisi istirahat jika aktivitas fisik dilakukan maka kelelahan dan

sesak semakin meningkat (Morton, gonce, et al, 2011). Hal ini sesuai dengan

data pada pasien Nn.I yang kebutuhan ADL nya perlu bantuan dan pasien

mengeluh sesak nafas.

Pengkajian pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien

lemas, dengan kesadaran composmentis (CM). Tanda-tanda vital tekanan dara

120/70 mmHg, nadi 88 x/menit tidak teratur dan lemah, respirasi 28 x/menit

cepat dan dalam, suhu 36ºC. Data pasien menunjukkan peningkatan respirasi

yaitu 28 kali per menit dengan normal 16-24 kali per menit, nafas cepat dan

dalam, hal ini sesuai dengan teori CHF yang terjadi peningkatan respirasi,

60

sesak nafas, pola nafas cepat dan dangkal, hal ini terjadi karena kegagalan

jantung kiri dimana ventrikel gagal memompa darah secara adekuat sehingga

menyebabkan kongesti pulmonal, apabila suplai darah tidak lancar di paru-

paru atau darah tidak masuk jantung menyebabkan penimbunan cairan di

paru-paru yang dapat menurunkan pertukaran O2 dan CO2 antara udara dan

darah di paru-paru (Kasron, 2012).

Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan hasil saat dilakukan inspeksi

bentuk dada simetris kanan dan kiri, retraksi dada dalam, tampak

menggunakan otot bantu pernafasan. Saat dilakukan palpasi vokal fremitus

kanan kiri sama. Saat dilakukan perkusi pekak pada lobus 3. Saat dilakukan

auskultasi terdengar suara crackles di lobus 3, pada gagal jantung suara

crackles ditemukan pada bagian posterior paru yang disebabkan kegagalan

jantung kiri. Pada gagal jantung kiri kongesti paru menonjol karena ventrikel

kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru-paru menyebabkan

cairan terdorong kejaringan paru, hal ini akan menimbulkan suara tambahan

pada paru. Suara crackles terjadi oleh gerakan udara melalui cairan dan

menunjukkan terjadinya kongesti paru jika di auskultasi dan bunyi tambahan

di jantung (Rilanto, et al 2004).

Pada pemeriksaan jantung inspeksi didapatkan hasil ictus cordis tidak

tampak, saat dilakukan palpasi didapatkan hasil ictus cordis teraba di ICS,

saat dilakukan perkusi didapatkan hasil ada pelebaran jantung di intercosta 1

kanan, batas pertengahan di intercosta 1 4 cm ke kanan disternal kiri, saat

dilakukan auskultasi didapatkan hasil terdengar bunyi tambahan bunyi

61

jantung 3. Pembesaran jantung berhubungan dengan kerusakan pada otot

jantung, pembesaran jantung menyebabkan jantung tidak dapat memompa

darah secara efektif dan mengakibatkan gagal jantung kongesti. Peningkatan

tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru,

hal ini dapat menimbulkan suara tambahan di jantung yaitu Bj 3 (Muttaqin,

2009).

Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan hasil inspeksi terdapat

jejas, bentuk perut acites dengan diameter 55 cm, saat dilakukan auskultasi

didapatkan hasil bising usus 10 x/menit, saat dilakukan perkusi didapatkan

hasil redup pada kuadran 1, hipertympani pada kuadran 2,3 dan 4, saat

dilakukan palpasi didapatkan hasil tidak ada nyeri tekan. Gejala dari

kardiomegali pada CHF yaitu sesak nafas terutama saat berbaring, kaki

bengkak, peningkatan lingkar perut, dan kelelahan. Pada gagal jantung kanan,

jantung kanan tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat

sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal

kembali dari sirkulasi vena, akibatnya terjadi penimbunan cairan dalam

rongga peritonium. Manifestasi dari gagal jantung yaitu hepatomegali, asites,

edema (Brunner and Suddart ,2002). Hal ini sesuai dengan pasien Nn.I yang

mengalami acites.

Pada pemeriksaan ekstremitas atas didapatkan hasil sebelah kanan

terpasang infus NaCl, kekuatan otot 4/5 capilary refill kurang dari 2 detik,

akral hangat, tidak ada perubahan bentuk tulang. Ekstremitas bawah kekuatan

4, terdapat edema dikedua kaki, pitting edema 11 detik, tidak ada perubahan

62

bentuk tulang, perabaan akral dingin. Edema merupakan terkumpulnya cairan

didalam jaringan interstisial lebih dari jumlah yang biasa atau didalam rongga

tubuh mengakibatkan gangguan sirkulasi pertukaran cairan dan elektrolit

antara plasma dan jaringan interstisial (Siregar, 2010). Cara memeriksa

kedalaman edema dengan pitting edema, pitting edema adalah edema yang

meninggalkan sedikit depresi atau cekungan setelah dilakukan penekanan

pada area yang bengkak (Tamsuri, 2008). Edema Nn.I dengan derajat 2+

dengan kedalaman edema kaki kanan 3 mm menghilang dalam waktu 11

detik dan edema pada kaki kiri kedalamannya 2,3 mm menghilang dalam

waktu 9 detik, hal ini sesuai teori tentang tingkatan derajat edema yang terdiri

dari 4 derajat edema salah satunya dengan derajat 2+ yang kedalaman pitting

edema dalam 4 mm menghilang dalam waktu 10-15 detik (Siregar, 2010).

Dari hasil rontgen terlihat cardiomegali dengan edema pulmonium.

Dari hasil USG kesan insufisiensi ren bilateral disertai efusi pleura bilateral

dan asites hepar, GB, pancreas. Pada hasil rontgen pasien dengan Congestive

Heart Failure (CHF) menunjukkan adanya hipertensi vena, edema pulmo

atau cardiomegali (Muttaqin, 2009), hal ini sesuai dengan hasil rontgen Nn.I

yang terlihat cardiomegali dan edema pulmonal.

Edema paru terjadi karena suplai darah di paru-paru tidak lancar,

darah tidak masuk ke jantung hal ini menyebabkan penimbunan cairan di

paru-paru yang dapat menurunkan pertukaran O2 dan CO2 antara udara dan

darah di paru-paru. Sehingga pada hasil gambar rontgen didapatkan hasil

adanya edema pulmonal dan efusi pleura (Kasron, 2012).

63

B. Perumusan Masalah

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan

respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang mana

perawat mempunyai lisensi dan kompeten untuk mengatasinya. Alasan untuk

merumuskan diagnosa keperawatan setelah menganalisis data pengkajian

adalah untuk mengidentifikasi masalah kesehatan yang melibatkan klien dan

keluarganya untuk meberikan arah asuhan keperawatan (Potter and Perry,

2005). Dari hasil pengkajian dan analisa data penulis mengangkat diagnosa,

yaitu :

1. Diagnosa keperawatan pertama yang penulis rumuskan adalah

penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas.

Menurut NANDA penurunan curah jantung artinya

ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi

kebutuhan metabolik tubuh. Penurunan curah jantung terjadi karena

penurunan kontraktilitas mengacu pada perubahan kontraksi yang

terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang

serabut jantung dan kadar kalsium. Pada Nn.I penegakkan diagnosa ini

dilakukan dengan adanya data subyektif pasien mengatakan sesak

nafas dan badan lemah.

2. Diagnosa kedua yang diangkat oleh penulis adalah kelebihan volume

cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan volume cairan merupakan peningkatan retensi cairan

isotonik (Tamsuri, 2008). Gangguan mekanisme regulasi menyebabkan

64

kelebihan volume cairan karena menurunnya kontraktilitas jantung

sehingga darah yang dipompa pada setiap kontraksi menurun dan

menyebabkan penurunan keseluruh tubuh akibatnya perfusi ke ginjal

menurun dan haluaran urin berkurang dan menyebabkan retensi natrium

dan air, perubahan tersebut meningkatkan cairan ekstra intravaskuler

sehingga terjadi ketidakseimbangan volume cairan dan tekanan yang

menyebabkan edema (Kasron, 2012).

Data hasil pengkajian yang mendukung diagnosa kelebihan

volume cairan mencakup data subyektif, data obyektif dan hasil

pemeriksaan. Data subyektif pasien mengatakan badannya bengkak

yaitu wajah, kaki dan perut kurang lebih 2 bulan dan perut terasa penuh

dan perih, data obyektif yang ditemukan tampak bengkak pada wajah,

perut dan kaki, bengkak dikaki kanan kedalaman 3 mm menghilang

dalam 11 detik, dan pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm dalam waktu 9

detik, respirasi 28 x/menit, tekanan darah 120/70 mmHg, hematokrit

31%, ureum 256 mg/dl, balance cairan +280 cc. Hal ini sesuai dengan

batasan karakteristik dari kelebihan volume cairan yaitu gangguan

elektrolit, anasarka, edema, dispnea, efusi pleura, bunyi jantung 3,

penurunan hemoglobin (Herdman, 2010).

Penulis membahas kelebihan volume cairan karena banyaknya

cairan yang terkumpul di interstisial mengakibatkan terjadinya edema

perifer, acites dan akibat gagal jantung suplai oksigen di paru-paru

mengalami kegagalan sehingga menyebabkan penimbunan cairan di

65

paru-paru yang dapat menurunkan pertukaran O2 dan CO2 di paru-paru,

hal ini akan menimbulkan dispnea dengan karakteristik pernafasan

cepat dan dangkal (Kasron, 2012).

3. Penulis menegakkan diagnosa ketiga yaitu intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan umum

Intoleransi aktivitas adalah ketidakcukupan energi psikologis

atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas

kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan (Herdman,

2010). Kelemahan umum menyebabkan intoleransi aktivitas karena

dengan pasien gagal jantung akan cepat merasa lelah, hal ini terjadi

akibat curah jantung yang berkurang dapat menghambat sirkulasi

normal dan suplai oksigen ke jaringan dan menghambat pembuangan

sisa hasil metabolisme, perfusi yang kurang pada otot-otot rangka

menyebabkan kelemahan dan keletihan (Muttaqin, 2009).

Pada Nn.I penegakkan diagnosa ini dilakukan dengan adanya

data subyektif pasien mengatakan badannya lemas sedangkan data

objektif didapatkan aktivitas pasien dibantu oleh ibunya, tanda-tanda

vital tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 28

x/menit, suhu 36ºC, pasien tampak lemah. Dari data yang didapat

sesuai dengan batasan karakteristik dari intoleransi aktivitas

menyatakan merasa lemah, letih, dispnea setelah beraktivitas,

ketidaknyamanan setelah beraktifitas, respon frekuensi jantung

abnormal terhadap aktivitas (Herdman, 2010).

66

Penulis memprioritaskan diagnosa penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubahan kontraktilitas berdasarkan kebutuhan

hirarki maslow (Terkecuali untuk kasus gawat darurat) menggunakan

prioritas berdasarkan mengancam jiwa. Adapun 5 kebutuhan maslow

diantaranya fisiologis, aman nyaman, mencintai dan dicintai, harga diri,

dan aktualisasi diri. Kebutuhan dasar fisiologis meliputi respirasi,

sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri (Setiadi, 2012).

C. Intervensi Keperawatan

Proses keperawatan yang dilakukan setelah merumuskan diagnosa

keperawatan yang spesifik, perawat menggunakan ketrampilan berpikir kritis

untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat peringkat dalam

urutan kepentingannya. Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan

intervensi keperawatan. Intervensi keperawatan adalah tindakan yang

dirancang untuk membantu klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini

ketingkat kesehatan yang diinginkan dalam hasil yang diharapkan (Potter dan

Perry, 2005).

Setelah mengkaji mendiagnosa dan menetapkan prioritas tentang

kebutuhan perawatan kesehatan klien, penulis merumuskan tujuan dan

kriteria hasil. Tujuan tidak hanya memenuhi kebutuhan klien tetapi juga harus

mencakup pencegahan dan rehabilitasi. Tujuan yang penulis susun sesuai

dengan teori yang ada pada buku Nanda NIC NOC. Kriteria hasil meliputi

spesific (jelas), measurable (dapat diukur), acceptance (dapat diterima),

67

rational (rasional), time (jelas waktunya) (Dermawan, 2012). Berdasarkan

diagnosa yang telah penulis rumuskan dengan menyesuaikannya dengan

prioritas permasalahan, penulis menyusun intervensi sebagai berikut :

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pada pasien Nn.I

dengan penurunan curah jantung dapat teratasi dengan kriteria hasil

tanda-tanda vital dalam rentang normal, dapat mentoleransi aktivitas,

tidak ada kelelahan. Intervensi yang penulis rumuskan menggunakan

ONEC (Obsevation, Nursing Intervention, Education, Collaboration).

Observation : observasi tanda-tanda vital dengan rasional untuk

mengetahui kondisi dan tanda-tanda vital pasien, nursing intervention :

pertahankan pemberian terapi O2 nasal kanul dengan rasional untuk

mengurangi sesak nafas dan menyuplai oksigen ke otak, education : atur

periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan dengan rasional

untuk supaya tidak ada kelelahan, education : anjurkan untuk menurunkan

stres dengan rasional untuk menghindari banyak pikiran, collaboration :

kolaborasi dengan dokter pemeriksaan EKG, oksigenasi dan obat-obatan

dengan rasional untuk mngetahui irama jantung pasien.

2. kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme gangguan

regulasi


dengan kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil

terbebas dari edema, efusi dan anasarka.

68

Berdasarkan kriteria hasil yang disususn penulis membuat beberapa

Intervensi dengan menggunakan ONEC (Obsevation, Nursing

Intervention, Education, Collaboration). Observation : pantau adanya

edema dengan rasional untuk mengetahui derajat edema, pantau asupan

cairan dengan rasional untuk mengetahui cairan yang masuk dan

mempertahankan keseimbangan cairan, nursing intervention : tinggikan

posisi 30 derajat dengan rasional untuk meningkatkan aliran balik vena ke

jantung untuk mencegah stasis vena (Brunner and Suddarth, 2001),

intervensi yang dilakukan penulis dengan meninggikan posisi kaki akan

menurunkan edema. Dengan peninggian kaki maka melawan tarikan

gravitasi, sehingga meningkatkan aliran balik vena ke jantung (Siregar,

2010). Education : Anjurkan keluarga untuk membatasi cairan dengan

rasional untuk mencegah retensi cairan ekstraseluler dan mempertahankan

keseimbangan elektrolit (Udjianti, 2013). Colaboration : Kolaborasi

dengan dokter pemberian diuretik dengan rasional untuk mengurangi

edema. Spirolacton merupakan golongan diuretik, terdiri dari spirolacton

25 mg, yang diberikan pada pasien edema (ISO, 2011/2014).

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum


dengan masalah keperawatan intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan

kriteria hasil mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri,

mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat.

69

Intervensi yang dilakukan yaitu observation : observasi

kemampuan aktivitas pasien dengan rasional untuk mengetahui tingkat

kemampuan aktivitas pasien, nursing intervention : bantu pasien untuk

mengubah posisi secara berkala dengan rasional mencegah terjadinya

kelemahan otot dan dekubitus (Udjianti, 2013), education : anjurkan

pasien untuk bedrest dengan rasional untuk mengurangi konsumsi oksigen

miokard dan beban kerja jantung, collaboration : kolaborasi dengan

keluarga untuk membantu ADL dengan rasional untuk memenuhi ADL

pasien (Udjianti, 2013).

D. Implementasi

Tindakan implementasi yang dilakukan penulis sesuai dengan

perencanaan pada intervensi keperawatan yang telah disusun. Pada diagnosa

pertama yaitu penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas, penulis melakukan tindakan selama 3 hari pengelolaan yang

meliputi mengobservasi tanda-tanda vital, mempertahankan pemberian terapi

O2 nasal kanul, mengatur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahan, menganjurkan untuk menurunkan stres, mengkolaborasikan

dengan dokter pemeriksaan EKG, oksigenasi dan obat-obatan.

Implementasi keperawatan yang dilakukan penulis pada Nn.I dengan

diagnosa keperawatan kedua yaitu kelebihan volume cairan berhubungan

dengan gangguan mekanisme regulasi penulis sesuaikan dengan intervensi

keperawatan yang telah disusun, dalam 3 hari pengelolaan, adapun

70

implementasi pertama pada jam 10.30 WIB yaitu memantau adanya edema

dengan tujuan untuk mengetahui kedalaman edema, pada Nn.I didapatkan

data respon subyektif pasien mengatakan bengkak pada tubuhnya kurang

lebih sudah 2 bulan, data obyektif bengkak pada wajah, perut dan kaki,

bengkak pada kaki kanan kedalaman 3 mm kembali dalam waktu 11 detik,

pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm kembali dalam 9 detik. Melihat adanya

edema pada tubuh klien, penulis melakukan implementasi selanjutnya pada

jam 10.40 WIB dengan meninggikan posisi kaki 30 derajat, hasil yang

didapatkan pasien mengatakan bersedia ditinggikan kakinya, data obyektif

bengkak kaki kanan 3 mm, kaki kiri 2,3 mm sebelum ditinggikan.

Tujuan dari meninggikan posisi kaki 30 derajat untuk meningkatkan

aliran balik vena ke jantung dan mencegah timbulnya stasis vena (Siregar,

2010). Langkah-langkah tindakan peninggian posisi kaki menurut (Siregar,

2010) yaitu pertama menyiapkan jangka sorong, kain lap bersih, dan air

hangat. Sebelum melakukan tindakan, lap kaki dengan air hangat kemudian

tekan daerah edema sehingga membentuk cekungan kulit yang dalam, ukur

dengan penggaris dan kemudian catat, setelah itu ditinggikan posisi kaki 30

derajat diatas tempat tidur dengan sudut 30 derajat agar posisi jantung lebih

rendah dari kaki selama 3 menit, kemudian istirahat 1 menit lalu tinggikan

kembali selama 3 menit, kemudian ukur kembali kedalaman edema.

Menurut Brunner and Suddarth (2001) dalam jurnal Siregar (2010),

latihan ini dilakukan minimal 2 kali per hari dilanjutkan 4 kali per hari selama

3 minggu. Pada jurnal Siregar (2010) terjadi penurunan edema sebesar 1,8%

71

dengan total waktu 7 menit dengan peninggian posisi kaki ditinggikan selama

2 kali. Tahap-tahap yang dilakukan penulis dalam memberikan langkah-

langkah peninggian posisi kaki pada Nn.I yaitu dilakukan pengukuran edema

dengan menekan kaki diukur menggunakan penggaris cm dan dihitung waktu

kembali, kemudian dilakukan peninggian kaki dengan bantal, kaki diletakkan

diatas bantal yang sudah disusun lebih tinggi sehingga posisi kaki lebih tinggi

dari jantung.

Intervensi terhadap pengurangan edema adalah memperbaiki sirkulasi

perifer. Latihan yang digunakan untuk keefektifan pengurangan edema

terhadap pengaruh posisi kaki dengan cara latihan postural aktif, seperti

latihan Buerger Allen perlu dilakukan oleh pasien dengan insufisiensi suplai

darah arteri ekstremitas bawah (Siregar, 2010).

Latihan kaki menurut Buerger Allen meliputi 3 posisi yakni : elevasi

tungkai kaki, menggantungkan kaki, kemudian tidur dengan posisi horizontal.

Pada pasien dengan insufisiensi vena, meletakkan ekstremitas bawah dalam

posisi tergantung hanya akan memperburuk bendungan vena. Tarikan

gravitasi akan menghambat aliran balik vena ke jantung dan menghambatkan

stasis vena (pengumpulan darah dalam vena). Oleh sebab itu pasien dengan

insufisiensi vena harus meninggikan kedua tungkainya lebih tinggi dari

jantung sebanyak mungkin dan pasien harus menghindari berdiri atau duduk

dalam waktu yang lama. Berjalan-jalan dapat membantu aliran balik vena

dengan cara mengaktifkan “pompa otot”. Bila pasien dengan insufisiensi vena

72

sedang berbaring, maka bagian kaki tempat tidur harus sedikir ditinggikan

(Siregar, 2010).

Pengaruh posisi kaki ditinggikan 30 derajat terhadap pengurangan

edema adalah dapat membantu resusitasi jantung sehingga suplai darah ke

organ-organ penting seperti paru, hepar, ginjal dapat mengalir secara

sempurna. Tujuan utama dari peninggian posisi ini mencangkup peningkatan

suplai darah arteri ke ekstremitas bawah, pengurangan kongesti vena,

menguasahakan vasodilatasi pembuluh darah, pencegahan kompresi vaskuler

(Mencegah dekubitus), pengurangan nyeri, pencapaian atau pemeliharaan

integritas kulit (Siregar, 2010).

Implementasi selanjutnya yang dilakukan pada Jam 10.45 WIB

memantau adanya edema dengan data subyektif pasien mengatakan

bengkaknya berkurang, data obyektif bengkak kaki kanan 2,8 mm, kaki kiri 2

mm sesudah ditinggikan selama 7 mnit dengan sekali istirahat. Hasil dari

tindakan yang dilakukan penulis didapatkan data Nn.I sudah ada perubahan

penurunan edema.

Pada jam 10.55 WIB menganjurkan keluarga untuk membatasi cairan

dengan data subyektif pasien mengatakan makan dan minumnya pasien sudah

dibatasi, data obyektif keluarga tampak paham. Pada hari yang sama penulis

melakukan implementasi kembali pada jam 16.40 WIB meninggikan posisi

kaki 30 derajat dengan data subyektif pasien mengatakan bersedia, data

obyektif bengkak pada kaki kanan 2,8 mm kembali dalam 9 detik, bengkak

kaki kiri 2 mm. Jam 16.47 WIB memantau adanya edema dengan data

73

subyektif pasien mengatakan bengkak berkurang, data obyektif bengkak kaki

kanan 2,6 mm kembali dalam 7 detik, bengkak kaki kiri 2 mm kembali dalam

5 detik.

Pada hari kedua selasa, 11 januari 2016 penulis melakukan

implementasi pada jam 08.10 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajar

dengan data subyektif pasien mengatakan dengan diberikan peninggian posisi

kaki bengkak pada kaki pasien berkurang, data obyektif kedalaman edema

kaki kanan 2,4 mm menghilang dalam waktu 7 detik dan untuk kaki kiri 1,8

mm menghilang dalam waktu 5 detik. Jam 16.05 WIB meninggikan posisi

kaki 30 derajat dengan data subyektif pasien mengatakan bengkak di kaki

berkurang, data obyektif kedalaman edema kaki kanan 2,2 mm menghilang

dalam 5 detik, kaki kiri 1,6 mm menghilang dalam 4 detik.

Pada hari ketiga rabu, 12 januari 2016 penulis melakukan

implementasi Jam 15.45 WIB meninggikan posisi kaki 30 derajat dengan data

subyektif pasien mengatakan bengkak berkurang saat diposisikan 30 derajat,

data obyektif bengkak kaki kanan 2 mm menghilang dalam 4 detik, bengkak

kaki kiri 1,4 mm menghilang dalam 2 detik.

Penulis melakukan implementasi untuk diagnosa intoleransi aktivitas

berhubungan dengan kelemahan umum selama 3 hari, tindakan pertama jam

10.50 WIB mengobservasi kemampuan aktivitas pasien dengan data

subyektif pasien mengatakan semua aktivitasnya seperti makan, toileting,

berpakaian dibantu oleh ibunya, data obyektif saat duduk pasien tampak

dibantu oleh ibunya, pasien tampak lemas. Implementasi selanjutnya Jam

74

10.55 WIB menganjurkan keluarga untuk membatasi cairan dengan data

subyektif pasien mengatakan makan dan minumnya pasien sudah dibatasi,

data obyektif keluarga tampak paham. Jam 11.00 WIB membantu pasien

untuk mengubah posisi secara berkala dengan mengubah posisi akan

mengurangi resiko terjadinya dekubitus dan kekuatan otot (Udjianti, 2013).

dengan data subyektif pasien mengatakan bersedia diubah posisinya secara

berkala, data obyektif posisi pasien miring. Oleh karena itu penulis

menganjurkan keluarga untuk membantu ADL pasien.

E. Evaluasi

Evaluasi yang dilakukan pada Nn.I selama 3 hari pada tanggal 10

Januari 2016 sampai dengan 12 Januari 2016 dilakukan dengan metode

SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning).

Evaluasi hari pertama Senin, tanggal 09 Januari 2016 jam 17.05 WIB

dengan metode SOAP pada diagnosa penurunan curah jantung berhubungan

dengan perubahan kontraktilitas didapatkan data pasien mengatakan sesak

nafas ditandai dengan respirasi 28 x/menit irama cepat dan dalam, tekanan

darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, hasil EKG sinus rhytme 83 x/menit

terdapat ST elevasi di lad 2 3. Hal ini menyebabkan masalah penurunan curah

jantung belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau TTV, atur

periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan, anjurkan untuk

menurunkan stres, dan kolaborasi pemeriksaan EKG, oksigenasi, dan obat-

obatan.

75

Pada jam 17.15 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa kelebihan


didapatkan data pasien mengatakan badan bengkan kurang lebih 2 bulan,

pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih ditandai dengan bengkak

pada wajah, kaki dan perut, bengkak di kaki kanan kedalaman 3 mm

menghilang dalam waktu 11 detik dan pada kaki kiri kedalaman 2,3 mm

menghilang dalam waktu 9 detik, respirasi 28 x/menit, tekanan darah 120/70

mmHg, hematokrit 31%, ureum 256 mg/dl, balance cairan +280 cc. Hal ini


maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau adanya edema, pantau asupan

cairan, tinggikan posisi kaki 30 derajat, anjurkan keluarga untuk membatasi

cairan, kolaborasi dengan dokter pemberian diuretik.

Pada jam 17.25 WIB dengan metode SOAP dengan diagnosa

intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum didapatkan data

pasien mengatakan badannya lemas ditandai dengan aktivitas pasien dibantu


respirasi 28 x/menit, suhu 36ºC, pasien tampak lemah. Hal ini menyatakan

masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi maka intervensi

dilanjutkan yaitu observasi kemampuan aktivitas pasien, bantu pasien untuk

mengubah posisi secara bekala, anjurkan pasien untuk bedrest, kolaborasi

dengan keluarga untuk membantu ADL.

Pada hari selasa tanggal 11 Januari 2016 jam 16.15 WIB dengan


76

perubahan kontraktilitas didapatkan data pasien mengatakan sesak nafas

berkurang ditandai dengan respirasi 28 x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3

liter per menit, posisi pasien miring. Hal ini menyatakan masalah

keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi maka intervensi

dilanjutkan yaitu pantau tanda-tanda vital, atur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari kelelahan.



didapatkan data pasien mengatakan bengkak berkurang, perut terasa penuh

dan perih ditandai dengan kedalaman edema kaki kanan 2,2 mm menghilang

dalam 5 detik, kaki kiri 1,6 mm menghilang dalam 4 detik. Hal ini


maka intervensi dilanjutkan yaitu pantau adanya edema, tinggikan posisi kaki

30 derajat.


aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum didapatkan data pasien

mengatakan badannya masih lemas ditandai dengan akyivitas pasien dibantu


respirasi 26 x/menit, suhu 36,7ºC. Hal ini menyatakan masalah keperawatan

intoleransi aktivitas belum teratasi maka intervensi dilanjutkan yaitu

observasi kemampuan aktivitas pasien, bantu pasien untuk mengubah posisi

secara berkala.

77

Pada hari Rabu tanggal 12 Januari 2016 jam16.00 WIB dengan


perubahan kontraktilitas didapatkan data pasien mengatakan terasa sesak

nafas hanya saat berbicara terlalu lama ditandai dengan respirasi 26 x/menit,

posisi pasien miring, terpasang O2 3 liter per menit. Hal ini menyatakan

masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi maka intervensi

dilanjutkan.



didapatkan data pasien mengatakan perut terasa penuh dan perih ditandai

bengkak pada wajah, perut dan kaki. Hal ini menyatakan masalah

keperawatan kelebihan volume cairan belum teratasi maka intervensi

dilanjutkan yaitu peninggian posisi kaki 30 derajat.


aktivitas berhubungan dengan kelemahan umun didaptkan data pasien

mengatakan semua aktivitas masih dibantu oleh ibunya ditandai dengan saat

duduk pasien dibantu oleh ibu atau perawat. Hal ini menyatakan masalah

keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi maka intervensi dilanjutkan.

78

BAB VI

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dalam proses keperawatan penulis melakukan pengkajian, penentuan

diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi pada asuhan keperawatan

Nn.I dengan CHF di ruang Aster 5 RSUD Dr. Moewardi Surakarta selama

tiga hari kelolaan dengan menerapkan aplikasi riset keperawatan pemberian

posisi kaki 30 derajat diatas tempat tidur untuk menurunkan edema kaki,

maka dapat ditarik kesimpulan :

1. Pengkajian

Keluhan utama yang dirasakan klien saat dilakukan pengkajian

pasien mengatakan sesak nafas. Pada tanggal 09 Januari 2016 dengan

keluhan sesak nafas, perut terasa penuh dan perih, badan bengkak kurang

lebih 2 bulan, batuk kurang lebih 2 bulan, dan badan lemas.

2. Diagnosa

Hasil perumusan masalah sesuai dengan pengkajian keperawatan

pada Nn.I ditegakkan diagnosa keperawatan sesuai dengan hirarki

kebutuhan dasar menurut Maslow yaitu prioritas diagnosa pertama

penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas,

diagnosa prioritas kedua kelebihan volume cairan berhubungan dengan

gangguan mekanisme regulasi, dan diagnosa prioritas ketiga yaitu

intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

79

3. Intervensi

Diagnosa keperawatan penurunan curah jantung berhubungan

dengan perubahan kontraktilitas intervensi yang dilakukan observasi

tanda-tanda vital dengan rasional untuk mengetahui kondisi dan tanda-

tanda vital pasien, pertahankan pemberian terapi O2 nasal kanul dengan

rasional untuk mengurangi sesak nafas dan menyuplai oksigen ke otak,

atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan dengan

rasional untuk supaya tidak ada kelelahan, anjurkan untuk menurunkan

stres dengan rasional untuk menghindari banyak pikiran, kolaborasi

dengan dokter pemeriksaan EKG, oksigenasi dan obat-obatan dengan

rasional untuk mngetahui irama jantung pasien.

Diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan berhubungan

dengan gangguan mekanisme regulasi, intervensi yang penulis rumuskan

pantau adanya edema dengan rasional untuk mengetahui derajat edema,

pantau asupan cairan dengan rasional untuk mengetahui cairan yang

masuk, tinggikan posisi 30 derajat dengan rasional untuk meningkatkan

aliran balik vena ke jantung, anjurkan keluarga untuk membatasi cairan

dengan rasional menyeimbangkan cairan dalam tubuh, kolaborasi dengan

dokter pemberian diuretik dengan rasional untuk mengurangi edema.

Diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan umum, intervensi yang penulis rumuskan observasi

kemampuan aktivitas pasien dengan rasional untuk mengetahui tingkat

kemampuan aktivitas pasien, bantu pasien untuk mengubah posisi secara

80

berkala dengan rasional mencegah terjadinya kelemahan otot, anjurkan

pasien untuk bedrest dengan rasional untuk mengurangi konsumsi

oksigen miokard dan beban kerja jantung, kolaborasi dengan keluarga

untuk membantu ADL dengan rasional untuk memenuhi ADL pasien.

4. Implementasi

Dalam asuhan keperawatan Nn.I dengan Congestif Heart Failure

di Ruang Aster 5 RSUD Dr. Moewardi telah sesuai dengan intervensi

yang penulis rumuskan. Penulis menekankan pemberian posisi kaki 30

derajat diatas tempat tidur untuk menurunkan edema kaki, dengan

melakukan latihan 2 kali dalam sehari selama 3 hari kelolaan.

5. Evaluasi

Hasil evaluasi masalah keperawatan pertama penurunan curah

jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas belum teratasi.

Intervensi dilanjutkan.

Masalah keperawatan kedua kelebihan volume cairan

berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi belum teratasi.

Intervensi dilanjutkan yaitu peninggian posisi kaki 30 derajat.

Masalah keperawatan ketiga intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan umum belum teratasi. Intervensi dilanjutkan.

6. Analisa pemberian posisi kaki 30 derajat

Analisa hasil implementasi aplikasi jurnal penelitian yang telah

dilakukan oleh Siregar 2010, dengan judul “Pemberian Posisi Kaki 30

Derajat diatas Tempat Tidur Terhadap Penurunan Edema Kaki di RSUD

81

Dr. Moewardi Surakarta” penulis mendapatkan hasil analisa dari

implementasi yang dilakukan selama 3 hari kelolaan yaitu terjadi

penurunan edema kaki yaitu derajat kedalaman edema Nn.I sebelum

dilakukan tindakan peninggian posisi kaki 30 derajat derajat edema

kedalaman 3 mm menghilang dalam 11 detik, dan pada kaki kiri

kedalaman 2,3 mm dalam waktu 9 detik, setelah dilakukan tindakan

peninggian posisi kaki 30 derajat edema 2 mm menghilang dalam 4

detik, bengkak kaki kiri 1,4 mm menghilang dalam 2 detik yang

dilakukan penulis selama 7 menit selama 3 hari. Hal ini sesuai dengan

jurnal Siregar (2010) peninggian posisi kaki 30 derajat dilakukan

minimal 4 kali dalam 3 hari.hasil dari aplikasi jurnal terjadi penurunan

edema sebanyak 1,8 % dengan total waktu 7 menit dengan peninggian

posisi kaki ditinggikan sebanyak 2 kali.

B. Saran

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan

Congestif Heart Failure, penulis memberikan usulan dan masukan yang

positif khususnya dibidang kesehatan antara lain :

1. Bagi institusi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit)

Diharapkan rumah sakit khususnya RSUD Dr. Moewardi

Surakarta dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan

hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan maupun klien serta

82

keluarga klien untuk berperan aktif sehingga klien dan keluarga mengerti

perawatan lanjutan dirumah.

2. Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat

Hendaknya perawat memiliki tanggung jawab dan ketrampilan

yang lebih dan selalu berkoordinasi dengan tim kesehatan lain dalam

memberikan asuhan keperawatan khususnya dalam program pemberian

latihan peninggian posisi kaki 30 derajat pada klien edema kaki. Perawat

melibatkan keluarga klien dalam pemberian asuhan keperawatan dan

mampu bertindak sebagai fisioterapis dalam pemberian peninggian posisi

kaki 30 derajat terhadap penurunan edema kaki.

3. Bagi institusi pendidikan

Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih

berkualitas dengan mengupayakan aplikasi riset dalam setiap tindakan

keperawatan yang dilakukan sehingga mampu menghasilkan perawat

yang profesional, terampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan

asuhan keperawatan yang komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik

keperawatan.

4. Bagi penulis

Memberikan ilmu dan menambah wawasan penulis mengenai

konsep Congestif Heart Failure dan penatalaksanaan asuhan

keperawatan yang komprehensif.

83

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Majid. 2010. Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Rawat Inap

Ulang Pasien Gagal Jantung Kongestif di Rumah Sakit Yogyakarta. Jakarta : UI.

Ardiansyah, Muhammad. 2012. Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. Cetakan Pertama. DIVA

Press (Anggota IKAPI). Jogjakarta.

Arif, Muttaqin. 2009. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler

dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika.

Brunner dan Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. EGC : Jakarta.

Deden, Dermawan. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Kerangka Kerja.

Yogyakarta : Gosyen Publising.

Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka Kerja. Gosyen

Publishing. Yogyakarta.

Grossman, S dan Brown, D. 2009. Congestive Heart Failure and Pulmonary Edema.

Http://emedicine.medscape.com

Herdman T Heather. 2010. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2009-2010 . Jakarta : EGC.

Herman, Rahmatina B. 2010. Buku Ajar Fisiologis Jantung. Jakarta : EGC.

Http://health .kompas.com. Diakses pada tanggal 18 November 2015.

ISO. 2010. Iso Informasi Spesialis Obat Indonesia. Penerbit ikatan Apoteker Indonesia.

Jakarta.

Kasron. 2012. Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Edisi Pertama. Cetakan

Pertama. Jakarta : Nuha Medika.

84

Maryono, H.H & Santoso, A. 2008. Gagal Jantung. Denpasar. Fakultas Kedokteran UNUD.

Morton P, G,. Dorrie F,. Carolyn M. 2011. Critical CarevNursing: A Holistic Approach

Keperawatan Kritis. Volume 1. Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif. 2009. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika

NANDA. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Nessma Putri Austaryani. 2012. Asuhan Keperawatan pada Tn.J dengan Congestif Heart

Failure (CHF) di Ruang ICVCU Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta.

Digilib.stikeskusumahusada.ac.id/files/disk1/26/01-gdl-sriayusety-1258-1-skripsi-

s.pdf. 23 November 2015 (13:32).

Onion, Daniel K. 2012. Buku Saku Hitam Kedokteran Internasional. Jakarta : PT Indeks.

Potter dan Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

Rilanto L,. Faisal B,. Santoso K,. Poppy S. 2004. Buku Ajar Kardiovaskuler. Fakultas

kedokteran universitas indonesia. Jakarta

Setiadi. 2012. Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Teori dan Praktik.

Yogyakarta : Graha Ilmu.

Siregar, Parlindungan. Bengkak-Laboratorium Klinik prodia.

http://www.google.com/url?sa=t&esrc=s&source=web&cd=26&cad=rja&uact=8&

ved=0CFAQFjAFOBO&url=http%3A%2F%2Fproda.co.id%2Fpenyakit-dan-

diagnosa%2Fbengkak%2Fpdf&ei=jaRCU_CLJYelrOfH51GOCg&usg=AFQjCNGT

OHc_HxN-J00zqUHKPcWzDx19CA. 18 November 2015 (09:05).

85

Siregar. 2010. Pengaruh Peninggian Posisi Kaki Ditinggikan 30 Derajat di Atas Tempat

Tidur Terhadap Pengurangan Edema Kaki pada Pasien Jantung Kongestif di Ruang

CVCU RSUP HAM.

http://www.google.com/url?sa=t&rct+=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&vwd=0C

CoQFjAA&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbitstream

%2F123456789%2F24518%2F6%2Fabstract.pdf&ei=y6FpUHWPNGGuAT1q4HwA

Q&usg=AFQjCNGwunJfC30HsuNIunBG5jfUIYtWDg.

19 November 2015 pukul 20.05 WIB.

Tamsuri, Anas. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem

Pernapasan. Jakarta : Salemba Medika

Udjianti, Wayan juni. 2013. Keperawatan Kardiovaskuler. Cetakan Ketiga. Jakarta : Salemba

Medika

WHO. 2013. Cardiovascular disease (CVDs). 19 November 2016.

http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AboutHeartFailure/Class

es-of-Heart-Failure_UCM_306328_Article.jsp

pemberian posisi kaki ditinggikan 30 … · dinamakan efusi, misalnya efusi pleura dan perikardium....

Documents