PENYAKIT PLEURA

Joni Anwar, Dr., SpP

Subbagian Pulmonologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK Unsri / RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang

ANATOMIANATOMI

• Selapis sel mesotel, mempunyai mikroviliSelapis sel mesotel, mempunyai mikrovili• Dilapisi glikoprotein ( Hyaluronat)Dilapisi glikoprotein ( Hyaluronat)

Mengurangi gesekanMengurangi gesekan

FISIOLOGIFISIOLOGI

Cairan pleura 0,1 – 0,2 / kg BBCairan pleura 0,1 – 0,2 / kg BB

Filtrasi dan reabsorbsi > 1 liter / hrFiltrasi dan reabsorbsi > 1 liter / hr

KANDUNGAN CAIRAN PLEURAKANDUNGAN CAIRAN PLEURA

VolumeVolume

Sel / mmSel / mm33

Mesotel (%)Mesotel (%)

Monosit (%)Monosit (%)

Limfosit (%)Limfosit (%)

Granulosit (%)Granulosit (%)

ProteinProtein

Albumin (%)Albumin (%)

GlukosaGlukosa

0,1 – 0,2 ml/kgBB0,1 – 0,2 ml/kgBB

1000 – 50001000 – 5000

3 – 703 – 70

30 – 7530 – 75

2 – 302 – 30

1010

1 – 2 gr/dl1 – 2 gr/dl

50 – 70 %50 – 70 %

= Plasma= Plasma

Rongga Pleura dapat terisi :Rongga Pleura dapat terisi :

• CairanCairan Efusi pleuraEfusi pleura

• Darah Darah HemotoraksHemotoraks

• NanahNanah PiotoraksPiotoraks

• UdaraUdara PneumotoraksPneumotoraks

• Cairan + udaraCairan + udara HidropneumotoraksHidropneumotoraks

• Jaringan ikat Jaringan ikat FibrotoraksFibrotoraks

• TumorTumor MesoteliomaMesotelioma

EFUSI PLEURAEFUSI PLEURA

Kecepatan filtrasi > reabsorbsi. Cairan dapat Kecepatan filtrasi > reabsorbsi. Cairan dapat berupa transudat maupun eksudat, untuk berupa transudat maupun eksudat, untuk membedakannya dilakukan pemeriksaan :membedakannya dilakukan pemeriksaan :

1. Protein (Ratio) > 0,51. Protein (Ratio) > 0,52. LDH > 2002. LDH > 2003. LDH (Ratio) > 0,63. LDH (Ratio) > 0,6

Cairan disebut eksudat jika terdapat salah Cairan disebut eksudat jika terdapat salah satu kriteria diatas (Kriteria Light)satu kriteria diatas (Kriteria Light)

Mekanisme Pembentukan Mekanisme Pembentukan CairanCairan

• Peningkatan tekanan hidrostatikPeningkatan tekanan hidrostatik

• Penurunan tekanan onkotikPenurunan tekanan onkotik

• Turunnya tekanan pleuraTurunnya tekanan pleura

• Peningkatan permeabilitas kapilerPeningkatan permeabilitas kapiler

• Terhambatnya aliran KgBTerhambatnya aliran KgB

• Masuk cairan dari peritonialMasuk cairan dari peritonial

ETIOLOGIETIOLOGI

• Transudat (Pleuritis transudativa)Transudat (Pleuritis transudativa)– CHFCHF– HipoalbuminHipoalbumin– UrotoraksUrotoraks– IatrogenikIatrogenik– Komplikasi CVPKomplikasi CVP– Dialisis peritonealDialisis peritoneal– Ex-VacuoEx-Vacuo

Efusi pleura eksudatif (pleuritis eksudatif)Efusi pleura eksudatif (pleuritis eksudatif)

1.1. Para pneumonia Para pneumonia 11. Kilotoraks11. Kilotoraks

2.2. TuberkulosaTuberkulosa 12. Efusi kolesterol12. Efusi kolesterol

3.3. Infeksi cairan (jamur, parasit)Infeksi cairan (jamur, parasit) 13. Reaksi obat13. Reaksi obat

4.4. MalignancyMalignancy 14.Dresslers syndrome14.Dresslers syndrome

5.5. Emboli paruEmboli paru 15. Sindrome meigs15. Sindrome meigs

6.6. Penyakit kolagenPenyakit kolagen 16. Uremia16. Uremia

7.7. Penyakit abdomenPenyakit abdomen 17. Sarkoidosis17. Sarkoidosis

8.8. ARDSARDS 18. Yellow nail syndrome18. Yellow nail syndrome

9.9. AsbestosisAsbestosis 19. Radiasi19. Radiasi

10.10. HemotoraksHemotoraks 20. Hipertiroid20. Hipertiroid

Pemeriksaan dilanjutkanPemeriksaan dilanjutkan

• GlukoseGlukose• AmilaseAmilase• LDHLDH• PHPH• PCO2PCO2

Gejala klinik Gejala klinik ::              - Nyeri dada - Nyeri dada               - Sesak napas - Sesak napas - Restriksi gerakan dinding dada- Restriksi gerakan dinding dada - Demam- Demam

• DIAGNOSTIKDIAGNOSTIK

• Pemeriksaan :Pemeriksaan :-   Foto toraks -   Foto toraks - CT scan- CT scan-  USG toraks -  USG toraks - MRI- MRI

• Tindakan :Tindakan :- Torakosintesis - Torakosintesis - Open biopsi - Open biopsi (torakotomi)(torakotomi)- Biopsi pleura - Biopsi pleura - Bronkoskopi- Bronkoskopi- Pleuroskopi- Pleuroskopi

EFUSI PLEURA GANASEFUSI PLEURA GANAS

• Efusi karena keganasanEfusi karena keganasan

• Efusi dengan cairan masif dan berulangEfusi dengan cairan masif dan berulang

Jika penyebab tidak diketahuiJika penyebab tidak diketahui

efusi pleura paramalignaefusi pleura paramaligna

ETIOLOGIETIOLOGI

•    Efusi Pleura MalignaEfusi Pleura Maligna

1. Kanker paru 1. Kanker paru

2. Kanker payudara2. Kanker payudara

3. Limfoma3. Limfoma

4. Kanker prostat4. Kanker prostat

5. Kanker lambung5. Kanker lambung

    Efusi Pleura ParamalignaEfusi Pleura Paramaligna

a. Efek lokala. Efek lokal

- Obstruksi limfatik - Obstruksi limfatik

- Obstruksi bronkial / atelektasis- Obstruksi bronkial / atelektasis - Pneumotoraks- Pneumotoraks

- Kilotoraks- Kilotoraks

- SVCS- SVCS

b. Efek Sistemikb. Efek Sistemik

- Emboli- Emboli

- Tekanan onkotik yang rendah- Tekanan onkotik yang rendah

c. Efek lokal

- Radiasi :

- Pleuritis

- Fibrosis

- Reaksi obat

- Metotreksat

- Prokarbazin

- Siklopospamid

- Mitomicin C

- Bleomicin

Gejala klinik : -  Sesak napas -  Batuk -  Sakit dada

Pemeriksaan

- Foto toraks - Torakoskopi- Pungsi pleura - Open biopsi- Biopsi pleura - Bronkoskopi

DIAGNOSIS

Ditemukannya sel ganas pada cairan pleura

Pengobatan

-  Observasi - Drainase (WSD)-  Torakosintesis - Drainase + Pleurodesis-  Kemoterapi - Pleuroperitoneal shunt-  Radioterapi - Pleurektomi atau abrasi pleura

Prognosis : kurang baik

HEMATOTORAKS

darah dalam rongga pleura

Penyebab :

-  Trauma (penetrasi, non penetrasi)

-  Komplikasi pembedahan

-  Komplikasi pemasangan CVP

-  Pneumotoraks (tension)

PERDARAHANPERDARAHAN

• Pelan-pelanPelan-pelan• Beberapa jamBeberapa jam• MasifMasif - Syok hipovolemik- Syok hipovolemik

KompresiKompresi• Diagnosis : AspirasiDiagnosis : Aspirasi

FluoroskopiFluoroskopi- Operasi- Operasi- WSD- WSD- Streptokinase intra pleura- Streptokinase intra pleura

Manfaat WSDManfaat WSD

-   Evakuasi darah-   Evakuasi darah

-   Menyetop perdarahan-   Menyetop perdarahan

-   Pengukuran jumlah darah yang keluar-   Pengukuran jumlah darah yang keluar

Komplikasi :Komplikasi :

-  Pembentukan fibrin -  Pembentukan fibrin fibrotoraks fibrotoraks

-  Empiema torasis (5%)-  Empiema torasis (5%)

- Efusi pleura eksudatif (15 – 30%) - Efusi pleura eksudatif (15 – 30%)

EMPIEMA TORASIS AKUT

nanah (pus) dalam rongga toraks akut / khronikPenyebab :

1.  Pneumonia 8. Hematoraks2.  Abses paru 9. Infeksi jamur3.  TB paru 10. Fistula4.  Abses subdiafragma 11. Infeksi sekunder5.  Mediastinitis 12. Benda asing6.  Karsinoma bronkus 13. Ruptur kgb7.  Trauma 14. Blood borne infection

GejalaGejala

-  Sesak napas-  Sesak napas - Batuk- Batuk

- Demam- Demam - Nyeri dada- Nyeri dada

Terapi Terapi

                

- - AntibitotikAntibitotik

- Pemasangan WSD + bilasan- Pemasangan WSD + bilasan

- Dekortikasi- Dekortikasi

Kapan WSD dicabut ?Kapan WSD dicabut ?• Infeksi terkontrol Infeksi terkontrol • Cairan kurang dari 100 ml/hariCairan kurang dari 100 ml/hari• Paru mengembangParu mengembang• Fistula telah menutupFistula telah menutup

• Empiema KronikEmpiema Kronik– Empiema yang tidak respons dengan Empiema yang tidak respons dengan

pengobatanpengobatan– 20 – 30% empiema akut 20 – 30% empiema akut kronik (terapi kronik (terapi

adekuat)adekuat)

• TerapiTerapi– Cendrung ke pembedahanCendrung ke pembedahan

• Pneumonektomi ekstra pleura (cegah Pneumonektomi ekstra pleura (cegah penyebaran infeksi)penyebaran infeksi)

– DekortikasiDekortikasi– WSDWSD

KILOTORAKSKILOTORAKS

Kilus dalam rongga toraksKilus dalam rongga toraks

pecahnya duktus torasikuspecahnya duktus torasikus

Penyebab :Penyebab :

50% oleh keganasan50% oleh keganasan

- Limfoma 75%- Limfoma 75%

- Trauma pembedahan 25%- Trauma pembedahan 25%

DIAGNOSISDIAGNOSIS

• Cairan seperti susu, dengan kadar trigeliserida Cairan seperti susu, dengan kadar trigeliserida > 110 mg/dl > 110 mg/dl

• Jika kadar kolesterol > 1000mg/dl Jika kadar kolesterol > 1000mg/dl Pseudokilotoraks Pseudokilotoraks

• Jika kadar trigeliserida = kolesterol Jika kadar trigeliserida = kolesterol pemeriksaan lipoprotein (Mentega + zat warna pemeriksaan lipoprotein (Mentega + zat warna lipofilik)lipofilik)

• Limfografi (lokasi kebocoran)Limfografi (lokasi kebocoran)

Terapi :Terapi :

-- Konservatif menutup dalam beberapa minggu Konservatif menutup dalam beberapa minggu

- Ligasi- Ligasi

- Sklerosis pleura (alternatif)- Sklerosis pleura (alternatif)

- Diet- Diet

FIBROTORAKSFIBROTORAKS

• Penumpukan fibrin pada pleura viseralPenumpukan fibrin pada pleura viseral• Disertai kalsifikasi Disertai kalsifikasi konstriksi konstriksi

Akibatnya : Akibatnya : - Ventilasi menurun- Ventilasi menurun- Fiksasi dan peninggian - Fiksasi dan peninggian

diafragmadiafragma- Skoliosis- Skoliosis

PENYEBAB :PENYEBAB :-  Hemotoraks-  Hemotoraks-  Tuberkulosis-  Tuberkulosis-  Empiema-  Empiema

PENGOBATANPENGOBATAN

• -   Pencegahan -   Pencegahan

- Terapi adekuat terhadap infeksi- Terapi adekuat terhadap infeksi

- aspirasi (hemotoraks atau efusi)- aspirasi (hemotoraks atau efusi)• -  Dekortikasi-  Dekortikasi

- Hasil baik (paru normal)- Hasil baik (paru normal)

- Kurang baik (jika ada kelainan parenkim - Kurang baik (jika ada kelainan parenkim paru)paru)

- Penyakit yang sudah lama dapat - Penyakit yang sudah lama dapat memperbaiki fungsi paru.memperbaiki fungsi paru.

PeumotoraksPeumotoraks

• Air within pleural spaceAir within pleural space

ClassificationClassification

• Spontaneous PneumothoraxSpontaneous Pneumothorax– PrimerPrimer– SecunderSecunder

• Pulmonary disorderPulmonary disorder• Pleural disorderPleural disorder• CatamenialCatamenial

• Traumatic PneumothoraxTraumatic Pneumothorax

Classification (cont.)Classification (cont.)

• Traumatic PneumothoraxTraumatic Pneumothorax– IathrogenicIathrogenic– BarotraumaBarotrauma– Chest wall traumaChest wall trauma

• Non penetrating traumaNon penetrating trauma• Penetrating traumaPenetrating trauma

IncidenceIncidence

• 2.5-18% per 100.000 population2.5-18% per 100.000 population• SmokerSmoker

– 22 fold (male)22 fold (male)– 9 fold (female)9 fold (female)

PathogenesisPathogenesis

• Visceral pleural tears, rupture of Visceral pleural tears, rupture of bleb (most common)bleb (most common)

• Familial (rare) Familial (rare)

Clinical manifestationClinical manifestation

• Pleuritic chest pain (96%)Pleuritic chest pain (96%)• Acute onset of dispneu (80%)Acute onset of dispneu (80%)• Cough (10%)Cough (10%)

Radiologic findingRadiologic finding

• Small ….difficultSmall ….difficult• % collaps% collaps

D – d D = chest wall dia.D – d D = chest wall dia.– ----------- x 100%----------- x 100%

D d = pleural dia.D d = pleural dia.– % Collaps = 3.L % Collaps = 3.L

% Collaps% Collaps

• 15% ……. 1cm 15% ……. 1cm

• 30% ……. 2-2.5 cm30% ……. 2-2.5 cm

Pathophysiologic effectPathophysiologic effect

• AtelectasisAtelectasis• Anatomic shuntsAnatomic shunts• Overventilation contralat. LungOverventilation contralat. Lung• If >25% If >25% anatomic shunt 10% anatomic shunt 10%

Tension pneumothoraxTension pneumothorax

• Intra pl. tensions > atmosphere Intra pl. tensions > atmosphere pressurepressure

Catamenial pneumothoraxCatamenial pneumothorax

• A syndr. Of recurrence A syndr. Of recurrence pneumothorax in woman occuring pneumothorax in woman occuring within 72 hour of onset of menseswithin 72 hour of onset of menses

• IncidenceIncidence– 3-5%3-5%– Age 30- 40 (peak incidence) Age 30- 40 (peak incidence)

Iatrogenic PneumothraxIatrogenic Pneumothrax

• Complication of Complication of

- Diagnostic procedure- Diagnostic procedure

- Therapeutic procedure- Therapeutic procedure• Represent in hospitalRepresent in hospital

Traumatic PneumothoraxTraumatic Pneumothorax

• Penetrating Penetrating • Blunt chestwall traumaBlunt chestwall trauma• IatrogenicIatrogenic

– Transthoracic procedureTransthoracic procedure– Transbronchial procedureTransbronchial procedure– Positif pressure ventilationPositif pressure ventilation

MESOTELIOMAMESOTELIOMA

• Jinak (Benign mesothelioma)Jinak (Benign mesothelioma)• Ganas (Malignant mesothelioma)Ganas (Malignant mesothelioma)

Mesothelioma jinakMesothelioma jinak- Terlokalisir- Terlokalisir- Sering pada wanita- Sering pada wanita- Pleura viseral- Pleura viseral- Tidak berhubungan dengan asbes- Tidak berhubungan dengan asbes- Non epitelial- Non epitelial

Berasal dari pleura, bisa juga dariBerasal dari pleura, bisa juga dari- Peritoneal- Peritoneal- Perikardium- Perikardium- Tunika vaginalis- Tunika vaginalis

Jenis :Jenis :- Tipe Epitelial (49%)- Tipe Epitelial (49%)- Tipe campuran (21%)- Tipe campuran (21%)- Tipe sarkoma (16 %)- Tipe sarkoma (16 %)- Tidak diketahui (14%)- Tidak diketahui (14%)

PENYEBABPENYEBAB

Terpapar oleh asbesTerpapar oleh asbes

Gejala klinik :Gejala klinik :

- Sesak napas- Sesak napas

- Nyeri dada- Nyeri dada

- Gejala lain ( batuk darah, Dispagi dan - Gejala lain ( batuk darah, Dispagi dan Suara serak)Suara serak)

Hasil TerapiHasil Terapi

Mesotelioma lanjut Mesotelioma lanjut kurang baik kurang baik

Menurut Laporan dari Team Kanker :Menurut Laporan dari Team Kanker :

- 20 dari 83 Pneumonektomi ekstra pleura - 20 dari 83 Pneumonektomi ekstra pleura median survival 10 bulan sedang mortalitas median survival 10 bulan sedang mortalitas operasi 15%operasi 15%

- - Jika bisa di reseksiJika bisa di reseksi

Median survival 19 bulanMedian survival 19 bulan

Mortalitas 6%Mortalitas 6%

STADIUM (Bouchart Staging)STADIUM (Bouchart Staging)

II Pleura ipsilateral, perikard dan diafragmaPleura ipsilateral, perikard dan diafragma

IIII Dinding dada, mediastinum (esofagus, Dinding dada, mediastinum (esofagus,

jantung, KGB intra pleura)jantung, KGB intra pleura)

IIIIII Diafragma, Invasi peritonium, KGB Diafragma, Invasi peritonium, KGB

EkstratoraksEkstratoraks

IVIV Metastasis jauhMetastasis jauh

TERAPITERAPI

• Mesotelioma jinak Mesotelioma jinak operasi operasi

• Mesotelioma ganas :Mesotelioma ganas :– Stadium I Stadium I Operasi Operasi– Stadium II dan III Stadium II dan III Multi modalitas Multi modalitas– Stadium IV Stadium IV Kemoterapi Kemoterapi

Hasil kemoterapi kombinasi tidak lebih baik Hasil kemoterapi kombinasi tidak lebih baik dari pada monoterapidari pada monoterapi

Regimen yang dianjurkan :Regimen yang dianjurkan :1.1. Karboplatin 150 mg/m, hari 1 – 3, diulang tiap 4 Karboplatin 150 mg/m, hari 1 – 3, diulang tiap 4

mingguminggu2.2. CCisplatin 100, hari 1, diulang tiap 3 mingguisplatin 100, hari 1, diulang tiap 3 minggu3.3. Doxorubin 50, hari 1, diulang tiap 3 mingguDoxorubin 50, hari 1, diulang tiap 3 minggu

Hasil Kemoterapi (Tunggal)Hasil Kemoterapi (Tunggal)1.1. Karboplatin 450mg/m2Karboplatin 450mg/m2 16%16% 8 bulan8 bulan2.2. CisplatinCisplatin 100 mg/m2100 mg/m2 14%14% 7 ½ bulan7 ½ bulan3.3. Doxorubin 60 mg/m2Doxorubin 60 mg/m2 14%14% 7 ½ bulan 7 ½ bulan 4.4. Miloxantron 12 mg/m2Miloxantron 12 mg/m2 7% 7% tak diketahuitak diketahui

PROGNOSISPROGNOSIS

Median survival 9 bulanMedian survival 9 bulanStadium I Stadium I 16 bulan (Ruffi dkk) 16 bulan (Ruffi dkk)