PENYAKIT PLEURADr Widirahardjo S SpPBag/SMF Paru FK USU/RS H Adam MalikMedan2006

ANATOMI PLEURAI. Pleura: membran serous, t.a.: 1. Pleura visceralis: membungkus paru s/d fissura interlobaris 2. Pleura parietalis: membungkus mediastinum, diafragma dan dinding dada bagian dalam. Diantara kedua pleura tdp rongga: rongga pleura.II. Rongga pleura: tertutup, tdp cairan tipis/sedikit > menjaga perlekatan kedua pleura

ANATOMI PLEURAIII. Histologi: satu lapis sel mesotel, dibawahnya tdp jaringan ikat longgar (berisi serabut elastis dan kolagen), pembuluh darah dan pembuluh limfe yg bermuara sbg stoma (pleura parietalis). Sifat mesotel: sensitif dan responsif terhadap berbagai stimuli dan dapat berubah menjadi makrofag. Elektron mikroskop: microvilli pd ke-2 pleura, belum jelas fungsinya, diduga sbg pemoles glikoprotein, khususnya pd bag bawah dada.

ANATOMI PLEURAIV. Cairan pleura: yang penting diperhatikan adalah: volume, komponen sel dan fisikokimianya. Normal volume sangat sedikit, berisi sel lekosit, jumlah normal: 1.500/mm3 (71% monosit), eritrosit & sel mesotel. Sejumlah kecil protein, mineral dll tdp dlm cairan pleura menyerupai plasma.

ANATOMI PLEURAV.Darah: didapat dari sirkulasi sistemik pd ke-2 pleuraVI. Limfe: pada pleura parietalis tdp stoma > cairan pleura masuk ke stoma. Tapi tidak pada pleura visceralis.VII.Inervasi: saraf sensoris tdp pada pleura parietalis (terutama pars costalis dan diafragmatika). Sedang pd pleura visceralis tak tdp saraf sensoris utk nyeri.

FISIOLOGI PLEURAI. Rongga pleura: penting dalam hubungan dengan fungsi kardiopulmoner. Terjadi perubahan tekanan intrapleural akibat perubahan: > jantung > rongga dada > elastik rekoil paru PLEURODYNAMIC: kemampuan rongga pleura berubah oleh pengaruh perubahan tekanan dan volume dalam rongga pleura. Tekanan normal dlm rongga pleura: - 8,1 s/d -11,2 cmH2O

Intrapleural pressure

- 11,2 Cm H2O 0 Cm H2O inspiration expiration Negative / sub atmospheric pressure-8,2Cm H2O

FISIOLOGI PLEURATekanan dlm rongga pleura akan berubah, bila terjadi kelainan, baik kelainan yg menyebabkan tekanan meningkat maupun menurunDua fungsi pleura visceral :Elastic recoil Pembatasan volume paru ketika inspirasi

FISIOLOGI PLEURAII. Pembentukan cairan pleura: bersumber pada > jaringan interstitial paru > kapiler pleura (visceralis) > limfe intratorakal > rongga perutJumlah cairan sangat sedikit, produksi 0,01 ml/kg/jamJumlah sel : 1500 sel/mm3 : dengan komposisi:71% monosit 11% limfosit 9% mesotel 7% makrofag2% PMN

FISIOLOGI PLEURAIII. Absorbsi cairan pleura:Lymphatic clearance pleura parietalis, berlangsung terus menerus, shg tidak menumpuk, dgn kapasitas s/d 28 kali proses pembentukannya, shg merupakan bagian utama proses absorbsi cairan pleura.Absorbsi kapiler: dalam jumlah kecil dan untuk air dan molekul2 kecil lainnya

MANIFESTASI KLINIK DAN PEMERIKSAANI. Gejala: nyeri dada (pleuritic chest pain), sesak, batuk kering.II. PD: EP asimetris, fremitus melemah, bedah, suara nafas melemah/ menghilang PTX asimetris, fremitus melemah, hipersonor, suara nafas melemah/ menghilangIII. Laboratorium: foto torak, pungsi pleura, analisa cairan pleura (kimia, sel, mikrobiologi, sitologi, serologi), tuberkulin tes, biopsi pleura, bronkoskopi & torakoskopi.

MACAM PENYAKIT PLEURAEfusi pleuraPnemotoraksEmpiemaHemotoraksKilotoraksMesoteliomaDll: fibrotoraks, kalsifikasi, splenosis dll.

DEFINISI: EP adalah penumpukan cairan dalam rongga pleura, akibat terjadinya penambahan produksi atau pengurangan absorbsi, atau keduanya.

Tekanan hidrostatik tinggi.Tekanan onkotik turun .Tekanan rongga pleura bertambah turun Permeabilitas dinding kapiler bertambah.Perembesan dari rongga perut.

PATOGENESIS

EFUSI PLEURA6. Penyumbatan saluran limfe7. invasi sel tumor ke rongga pleura8. Pleuritis9. Reaksi hipersensitifitas

Gejala klinik.Pemeriksaan fisik.radiologis.Torakosentesis.Analisa cairan, (makroskopis, mikroskopis, kimia, sitologis).Biopsi pleura.Tuberkulin test.Bronkoskopi,Torakoskopi

GEJALA KLINIK Asimtomatis.Sesak nafas, sakit dada, batuk/ darah, dada rasa penuh.Capek, BB turun, makan kurang, demam.PEMERIKSAAN FISIKGerakan dinding dada simetris / asimetris, fremitus suara melemah, perkusi redup / bedah, deviasi kontralateral, auskultasi vesikuler melemah / hilang.

RADIOLOGIS Nilainya tinggi, etiologi (-).Perselubungan sedikit (100 300 ml). Kondisi tertentu buat posisi lateral dekubitus . Martenson dan Himelman membagi EP:Sedikit : sinus kostoferinikus, diaframa (-).Sedang : 1/3 rongga dada.Masif : lebih dari sedang.Pemeriksaan lain USG, CT Scan / MRI bila foto dada gagal (EP terlokalisir, penebalan pleura)

TORAKOSENTESIS Sebagai diagnostik dan terapeutik.Posisi duduk : linea aksilaris, posterior, anterior, jarum kearah tulang belakang. Tidak lebih dari 1 liter.Komplikasi; pneumotoraks, hemotoraks dan udem paru.

MACAM EFUSI PLEURAEFUSI PLEURA EKSUDATIVAEFUSI PLEURA TRANSUDATIVAEFUSI PLEURA MALIGNA: bila disebabkan karena proses keganasan EMPIEMA: bila cairan berupa nanahHEMOTORAKS: bila cairan berupa darahKILOTORAKS: bila cairan berupa kilos

EKSUDAT TRANSUDAT UJI Rivalta Protein Berat jenis LDH.LDH EP/Plasma Leukosit PH.Glukosa.Alkali fosfataseProtein EP / Plasma Positip> 3 gr %> 1,016 > 200 IU > 0,6 > 1000< 7,3< plasma > 75 U> 0,5Negatip < 3 gr % < 1,016 < 200 IU< 0,6 < 1000> 7,3 < Plasma< 75 U< 0,5

EFUSI PLEURA

EKSUDAT TRANSUDAT TB Paru Tumor pneumonia Trauma Penyakit Kollagen Asbestosis Uremia Radiasi Sarkoidosis Emboli paru, dll Gagal jantung Sindroma nefrotik Sirrosis Sindroma Meigs Hidronefrosis Dialise peritoneal

MIKROSKOPIS NORMAL SEL 1500 2500 / CCLEUKOSIT > 2500/CC : > pmn : INFEKSI PYOGENIK.ANALISA KIMIAEVALUASI PERUBAHAN PH : tanpa udara, lemari es PH < 7,3 ; eksudatPH < 6,6 kemungkinan fistel esofagus (+).

BIOPSI PLEURABiopsi membuta : jarum Abram, Cope dan Vim Silverman.Torakoskopi : Jocobus (1910) Biopsi terbukaTUBERKULIN TES Masih diperlukan, TBC, hasil berbeda-beda.PEMERIKSAAN DAHAK, KULTUR JARINGAN PLEURA, BRONKOSKOPITerutama tumor perifer, > adeno CA

PENATALAKSANAAN Tergantung 2 aspek :Penyakit yang mendasarinya Pengobatan lokal antara lain :Punksi pleura, < 1 liter Pasang salir sekat air (WSD= water sealed drainage) Pleurodesis (bleomisin 30 60 mg / 50 100 ml, talk sterill 3 6 gram, tetrasiklin 35 mgr / Kg BB.Pirau pleuroperitoneumPleurektomi dan dekortikasi Radioterapi.

KESIMPULAN Tergantung 2 aspek :Efusi pleura merupakan penyakit yang dapat disebabkan intra dan ekstra pulmonal.Foto dada merupakan pemeriksaan yang nilainya tinggi dalam mendiagnosa EP.Masalah besar adalah efusi pleura ganas; asal tumor, jenis tumor, mengatasi keluhan dan pengobatan tumor primer.Pengobatan terutama secara kausal dan menanggulangi keluhan yang terjadi.

PNEMOTORAKSDEFINISI: adanya udara dalam rongga pleuraKLASIFIKASI DAN ETIOLOGI Menurut Terjadinya Pneumotorak > PNEMOTORAKS SPONTAN: terjadi tiba-tiba tanpa adanya suatu trauma. Pneumotorak spontan primer: tanpa didasari adanya penyakit paru Pneumotorak spontan sekunder: didasari penyakit paru seperti tuberkulosis, PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis), asma bronkial, pneumoni, tumor paru dan sebagainya.

PNEMOTORAKS Pnemotoraks traumatika: akibat trauma Pnemotoraks iatrogenik: akibat tindakan medis

2. Berdasarkan jenis fistel:Pnemotoraks terbukaPnemotoraks tertutupPnemotoraks ventil/ tension

EPIDEMIOLOGI Jumlah lebih kurang 20.000 / tahun Pn Sp Primer laki : wanita = 7:1 Usia antara 20 40 tahun penderita postur tinggi dan astenikus.Pn Sp sekunder laki : Wanita = 3 : 1.Angka kekambuhan primer dan skunder adalah sama yaitu lebih kurang 50%.

PATOGENESIS Pnemotoraks Spontan PrimerRobeknya kantong udara pleura visceralis.Penelitian patologi didapatkan ruang berisi udara bentuk bleb atau bula.Bula kantong yang dibatasi pleura fibrotik yang menebal serta jaringan paru emfisematous.Bleb terbentuk dari alveoli yang pecah melalui jaringan interstitial kelapisan fibrous pleura visceralis yang berkumpul dalam bentuk kista.Udara kejaringan perivaskuler selanjutnya ke pleura visceralis pnemotoraks.Mekanisme terbentuknya bleb dan bula belum jelas.

PATOGENESIS Pnemotoraks spontan sekunder Patogenesisnya multifaktorial, umumnya akibat komplikasi dari penyakit-penyakit:PPOK Asma Fibrosis kistik Tuberkulosis paru.

MANIFESTASI KLINIKPnemotoraks bisa asimtomatik, tergantung dari luasnya lesi. Keluhan subjektif yuang paling sering adalah:Nyeri dada pada sisi paru yang terkena.Sesak napas Batuk Pada pemeriksaan fisik dijumpai :Fremitus suara melemah sampai hilang.Perkusi hipersonor Suara pernapasan melemah sampai menghilang

Pnemotoraks ventil/ tension: takikardi, hipotensi, sianosis dan pergeseran mediastinum atau trakea kearah kontralateral.

Pemeriksaan penunjang Analisa gas darah, hipoksemia Gambaran radiologis Pinggir paru terpisah dari dinding dada.Menentukan ukuran pnemotoraks Foto torak dipakai untuk menentukan volume pnemotoraks dengan membandingkan volume paru kolaps terhadap volume hemitorak.Dihitung sebagi diameter kubus, misal hemitorak 10 cm (D1) paru yang kolaps 6 cm (D2):

DIAGNOSA BANDING

Infark miokard Emboli paru Pneumonia Bula raksasa Abses paru Lipatan kulit.

Penatalaksanaan Observasi Pnemotoraks < 20 % volume hemitorak.Udara diserap 1,25% perhari Bed rest, hindari kerja fisik.Pemberian oksigen meningkatkan kecepatan penyerapan udara di pleura 4 kali.Aspirasi Pnemotoraks < 20 % hemitorak, PPOKVolume > 20 %, needle no 16, stopcock, spuit 60 cc, sela iga ke 2 di garis midklavikula, linea aksiloris entirior / posterior.Setelah 4 jam diobservasi, foto dada jika paru mengembang, observasi 2 jam lagi.Bila di aspirasi tidak ada tahanan pada spuit berarti paru kolaps, perlu pasang pipa dada (=WSD= water sealed drainage).

Pipa dada (=chest tube=WSD= water sealed drainage)

Aspirasi gagalLokasi pada garis mid / anterior / posterior aksilaris atau sela iga 2 garis midklavikula Anastesi lokal, pipa 20 28 FR dihubungkan dengan mesin WSD (low pressure continuous suction). Sebaiknya pipa 2 cm didalam permukaan air. Rata-rata paru mengembang didalam 4 hari, tekanan rongga pleura negatif, pipa dijepit selama 2 jam dan lakukan foto toraks, kalau paru mengembang pipa di klem 2 hari. Kemudian pipa dada dicabut.Jika setelah 5 hari paru tetap tidak mengembang. Perlu dilakukan tindakan yang invasif : torakoskopi atau toraktomi.

MADE IN ENGLANDPUMPCCWSCPCCSAFETY TUBE 25

PUMPCCWSCPCC25

MADE IN INDONESIAPUMPCCWSCPCC25

PUMPCCWSCPCC25

MADE IN INDONESIAPUMPCCWSCSAFETY TUBE 50PCC

Pleurodesis > Memasukkan bahan/ material kerongga pleura agar timbul inflamasi atau pleuritis sehingga terjadi perlekatan pleura visceralis dan parietalis.Mencegah kembali pnemotoraks. Dilakukan pada pnemotoraks yang berulang atau kelainan paru yang luas serta bentuk tubuh yang tinggi dan kurus.Bahan pleurodesis (pleurodesan) : tetrasiklin. Bleomisin, talkum, darah penderita sendiri, dll.

Torakoskopi (Video Assisted Thoracoscopy) > Diagnosis dan pengobatan.Dengan anestesi umum atau lokal. Jika ada bula atau bleb < 2 cm, dilakukan kauterisasiJika bleb atau bula > 2 cm reseksi bula (bulektomi)diikuti skarifikasi pada pleura parietalis.Lama operasi + 45 menit, rawatan sekitar 4 hari.

Indikasi Torakoskopi 5 hari setelah pasang pipa, paru tidak mengembang.Fistel bronkopleura yang menetap.Terjadi pnemotoraks setelah pleurodesis.Pekerjaan pasien (pilot, penyelam)

Torakotomi terbuka.

Indikasi tindakan bedah sama dengan torakoskopi dilakukan bila Video Assisted Thoracoscopy (VAT) gagal. Tindakan yang dilakukan adalah :Memotong bleb pleura di apek.Membuat skar di pleura atau pleurektomi parietal.

Paru tak kembang masih WSD (+) kemungkinan karena :Fistula (+), undulasi , buble, hisap terus menerus, operatif.Sumbatan bronkus (atelektase), bronkoskopi Penebalan pleura, dekortikasi.Kapan WSD di cabut :Paru kembang (foto dada), selang dikleim 2 3 hari.Foto dada ulang, selang dicabut, ekspirasi maksimal.Penyulit: emfisema subkutan, emfisema mediastinalis, infeksi, penebalan pleura, fistel menetap dll.

KESIMPULANDiagnosa tidak sulit, pahami penyakit yang mendasarinya.Gejala klinik pemeriksaan fisik mirip penyakit lain (MCI, Infark paru) Penatalaksanaan, observasi yang cermat evaluasi sesak nafas dan sakit dada, pasang WSD dan langkah langkah selanjutnya.

DEFINISIAdalah adanya nanah didalam rongga pleura. Penyakit-penyakit atau keadaan yang berhubungan dengan Empiema adalah: Infeksi paru Trauma dadaPneumotorak Perforasi esofagus Torakosentesis dll

Ada tiga stadium:Stadium eksudatif: terjadi pembentukan cairan pleura yang steril secara cepat akibat peningkatan permeabilitas.Stadium Fibropurulen: ditandai oleh penumpukan cairan pleura dalam jumlah besar dengan leukosit PMN, bakteri dan debris. Dilanjutkan dengan pembentukan fibrin yang menyelimuti kedua pleura.Stadium organisasi: terjadi pembentukan membran yang disebut pleural peel dimana pleura menjadi sangat tebal.

DIAGNOSAPemeriksaan cairan pleura: Fisik: warna, kekentalan, dan bau.MikrobiologiPENATALAKSANAAN Aspirasi Drainase dengan WSD bila pus cukup banyak.Pemberian antibiotik sistemik.Antibiotik intra pleuralIntra pleural trombolitik.Torakoskopi: untuk melepaskan perlengketan.Dekortikasi.Open drainage

DEFINISIAdanya darah dalam rongga pleura (hematokrit cairan dalam pleura > 50% hematokrit darah) PENYEBAB: Trauma dada baik tajam maupun tumpul (kebanyakan). Iatrogenik Metastatic malignant pleural disease. Pemberian anti koagulan. katamenial hemotoraks.PENGOBATAN Pasang WSD segera. Torakotomi segera, bila perdarahan >200 cc/jam & belum berkurang.

HEMOTORAKSKomplikasi: > retensi gumpalan darah organisasi > infeksi pleura empiema > efusi pleura > fibrotoraks

DEFINISIAdalah adanya cairan kilous dalam rongga pleura akibat ruptur duktus torakikus.PENYEBAB Lymfoma Trauma bedah: bedah jantung, bedah esofagus, dll. Kongenital Trombosis vena kava superior DIAGNOSA: adanya cairan kilous yang berwarna seperti susu tak berbau dalam rongga pleura. Pada pemeriksaan kimiawi didapat kader trigliserid lebih dari 110 mg/dl.PENGOBATAN Pasang WSD. Pleurodesis Intra venous hyper alimentation Ligasi duktus torakikus.

Ialah tumor pleura yang berasal dari sel mesotel. Terdapat dua jenis yaitu jinak dan ganas. Diagnosa mesotelioma ganas harus diwaspadai pada setiap pasien dengan efusi pleura eksudativa. Umur biasanya pada pertengahan atau lebih tua dengan keluhan nyeri dada yang menetap dan sesak, khususnya bila ada riwayat paparan asbestos. Diagnosa ditegakkan berdasarkan pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura. TERAPIPengobatan tergantung stadium berupa bedah, kemoterapi dan radioterapi.

mesotelioma

mesotelioma

**********************************************************************