Masalah Klinis

Penyakit jantung koroner adalah penyebab utama kematian di Amerika Serikat, dengan infark miokard adalah manifestasi umum dari penyakit ini. Pada tahun 2006, sekitar 1,2 juta orang Amerika menderita miokard infark. Dari jumlah tersebut, seperempat sampai sepertiga memiliki infark miokard dengan ST-segmen elevation.

Dari semua pasien yang memiliki infark miokard, 25 sampai 35% akan mati sebelum menerima tindakan medis, paling sering dari ventrikel fibrillation. Bagi mereka yang mencapai fasilitas medis, prognosis jauh lebih baik dan telah meningkat selama bertahun-tahun: mortalitas di rumah sakit turun dari 11,2% pada tahun 1990 menjadi 9,4% pada 1999. Sebagian besar penurunan ini disebabkan oleh penurunan tingkat kematian di antara pasien dengan infark miokard dengan ST-segmen elevasi, sebagai akibat dari perbaikan dalam terapi awal, termasuk fibrinolisis dan PCI. Dalam sebuah analisis oleh Registry Nasional Myocardial Infarction, tingkat mortalitas di rumah sakit adalah 5,7% di antara mereka yang menerima terapi reperfusi, dibandingkan dengan 14,8% di antara mereka yang memenuhi syarat untuk tetapi tidak menerima terapi.

Patofisiologi dan Pengaruh Terapi

Patogenesis aterosklerosis koroner adalah multifaktorial. Secara umum, cedera endotel akan mengakibatkan disfungsi dalam adhesi dan transmigrasi leukosit dari sirkulasi ke dalam intima arteri serta migrasi sel otot halus dari media ke dalam intima, sehingga memulai pembentukan ateroma atau aterosklerotik plaque.

Plak aterosklerosis menyebabkan penyempitan progresif dari arteri koroner dan akhirnya dapat menyebabkan oklusi koroner. Namun, infark miokard dengan ST-segmen elevasi biasanya disebabkan oleh oklusi trombotik mendadak dari arteri koroner yang sebelumnya tidak parah menyempit. Ketika seperti oklusi terjadi, tiba-tiba pecah, erosi, atau fissuring dari plak sebelumnya menciptakan stimulus ampuh untuk agregasi platelet dan trombus formation. Jika stimulus untuk trombosis adalah kuat, dapat mengakibatkan oklusi arteri total.

Pada oklusi dari arteri terkait infarct , semua miokardium yang dipasok oleh arteri menjadi iskemik, mengakibatkan nyeri dada dan bukti elektrokardiografi transmural (full-thickness) iskemia (ST-segmen elevasi) di lead yang merefleksikan wilayah jntung. Selanjutnya, nekrosis dimulai dalam hitungan menit dan berlangsung selama beberapa jam dalam mode "wavefront" dari permukaan endokardium ke permukaan epicardial. Jika iskemia berlangsung selama beberapa jam, akan menyebabkan infark transmural. Sebaliknya, jika aliran darah dipulihkan selama periode nekrosis progresif, miokardium iskemik yang diselamatkan dan ukuran infark berkurang. Karena morbiditas dan kematian dari infark miokard berkorelasi dengan ukuran restorasi, memperbaiki aliran darah juga diharapkan untuk meningkatkan fungsi ventrikel kiri dan survival.

PCI primer terdiri dari angioplasti balon (dengan atau tanpa stenting), tanpa pemberian sebelumnya terapi fibrinolitik atau platelet glikoprotein IIb / IIIa inhibitor, untuk membuka arteri infark selama proses infark miokard akut dengan elevasi segmen ST. Setelah identifikasi pada angiografi koroner dari situs oklusi trombotik terakhir, kawat logam dimasukkan menembus trombus dimana kateter balon (dengan atau tanpa stent) diposisikan di lokasi oklusi dan mengembang, sehingga secara mekanis memulihkan aliran antegrade. PCI primer mengembalikan aliran angiographically normal dalam arteri tersumbat

sebelumnya di lebih dari 90% pasien, sedangkan terapi fibrinolitik melakukannya hanya pada 50 sampai 60% dari pasien.

Bukti klinis

Dibandingkan dengan manajemen konservatif (perawatan medis tanpa terapi reperfusi), terapi fibrinolitik menyebabkan meningkatnya fungsi sistolik ventrikel kiri dan kelangsungan hidup pada pasien dengan infark miokard terkait dengan baik elevasi segmen ST atau LBBB. Dalam analisis dikumpulkan dari sembilan percobaan besar, tingkat kematian di 35 hari adalah 9,6% di antara pasien yang menerima terapi fibrinolitik, dibandingkan dengan 11,5% di antara subjek kontrol.

Namun, terapi fibrinolitik memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, di antara mereka yang mengalami infark miokard dengan elevasi ST-segmen, beberapa pasien (27% dalam satu laporan) 14 memiliki kontraindikasi untuk fibrinolisis. Kedua, dalam sekitar 15% dari pasien yang diberi terapi fibrinolitik, efek trombolisis tidakmunculr. Ketiga, sekitar seperempat dari mereka yang menerima terapi fibrinolitik memiliki reocclusion dari arteri infarct terkait dalam waktu 3 bulan setelah infark miokard . Keterbatasan ini diminimalkan dengan penggunaan PCI primer.

Dalam meta-analisis dari 23 secara acak, perbandingan terkendali PCI primer (melibatkan 3872 pasien) dan terapi fibrinolitik (3867 pasien), tingkat kematian pada 4 sampai 6 minggu setelah pengobatan secara signifikan lebih rendah di antara mereka yang menjalani PCI primer (7% vs 9%) . Tingkat reinfarction nonfatal dan stroke juga berkurang secara signifikan. Kebanyakan uji coba ini dilakukan pada jumlah tinggi pusat intervensi oleh operator berpengalaman dengan delay minimal setelah kedatangan pasien. Jika PCI primer dilakukan pada jumlah rendah dengan tempat-tempat yang kurang berpengalaman operator dengan penundaan lagi antara kedatangan dan pengobatan, hasil yang superior seperti itu mungkin tidak terlihat.

Penggunaan Klinis

Reperfusi terapi (mekanis atau farmakologis) diindikasikan untuk pasien dengan nyeri dada konsisten dengan infark miokard dengan durasi 12 jam atau kurang dalam hubungan dengan elevasi ST-segmen yang lebih besar dari 0,1 mV dalam dua atau lebih lead elektrokardiografi berdekatan atau (baru atau dianggap baru) LBBB. Kandidat untuk terapi reperfusi harus diidentifikasi oleh dokter gawat darurat.

PCI primer lebih disukai jika seorang ahli jantung intervensi terampil dan laboratorium kateterisasi dengan cadangan bedah yang tersedia dan jika prosedur dapat dilakukan dalam waktu 90 menit setelah kontak medis awal dengan patient. Untuk pasien awalnya yang datang ke rumah sakit yang tidak memiliki kemampuan intervensi, kecepatan transfer untuk fasilitas tersebut dianjurkan.

PCI primer adalah lebih baik untuk pasien tertentu, bahkan jika interval antara kontak medis pertama dan prosedur ("pintu-ke-balon" interval) melebihi 90 menit. Pasien tersebut termasuk mereka yang memiliki kontraindikasi untuk fibrinolitik therapi, mereka yang memiliki risiko tinggi perdarahan dengan terapi fibrinolitik, termasuk pasien 75 tahun atau lebih tua (untuk siapa risiko perdarahan intrakranial dengan terapi fibrinolitik meningkat) mereka dengan temuan klinis (yaitu, takikardia, hipotensi, atau kongesti paru) menunjukkan risiko tinggi kursus infarkt terkait medis dan mereka dengan kardiogenik shock.

Terapi fibrinolitik lebih disukai untuk pasien yang pertama kontak medis terjadi kurang dari 3 jam setelah timbulnya gejala, untuk siapa PCI tidak segera tersedia, mereka yang mencari

bantuan medis kurang dari 1 jam setelah timbulnya gejala (dalam siapa terapi mungkin membatalkan infark) dan mereka yang memiliki riwayat anafilaksis karena bahan kontras radiografi.

Dibandingkan dengan pasien yang menjalani angioplasti balon, di antara mereka yang menjalani bare-metal stenting dari arteri infark terkait, tingkat restenosis dan frekuensi angina berulang dan prosedur revaskularisasi berulang adalah rendah. Akibatnya, stenting dari arteri infark terkait biasanya lebih disukai. Namun, balon angioplasti lebih disukai untuk pasien yang kontra ndikasi dengan clopidogrel (karena trombositopenia atau adanya penyakit arteri kiri utama atau luas multivessel koroner, yang mungkin memerlukan operasi bypass dalam beberapa hari setelah PCI primer sukses) . Angioplasti balon juga disukai ketika ukuran dari arteri infarct terkait tidak mencukupi untuk penempatan stent.

Dibandingkan dengan bare-metal stent, obat-eluting stent muncul untuk mengurangi lebih lanjut tingkat restenosis dalam waktu 12 bulan setelah primer PCI. Jika obat-eluting stent digunakan dalam terapi ini, adalah penting bahwa terapi antiplatelet ganda (aspirin dan clopidogrel) diberikan paling sedikit 12 bulan, jika tidak, trombosis subakut mungkin terjadi. Tidak ada data yang baik pada hasil jangka panjang.

Selain aspirin oral dan heparin intravena, pasien dengan infark miokard dengan elevasi ST-segmen harus menerima clopidogrel setelah menetapkan bahwa darurat operasi bypass tidak diperlukan. Beta-adrenergik blockers dan angiotensin-converting-enzim inhibitors harus dimulai, dengan ketentuan bahwa pasien tidak memiliki kontraindikasi dan stabil hemodynamically. trombosit glikoprotein IIb / IIIa inhibitor atau antibodi sering diberikan kepada pasien yang menjalani primer PCI. Pengobatan dengan dosis tinggi dari 3-hidroksi-3-methylglutaryl koenzim A reduktase inhibitor (statin) direkomendasikan untuk semua pasien dengan infark miokard akut

Guideline

Menurut panduan dari American College of Cardiology dan American Heart Association, utama PCI adalah indikasi kelas I pada pasien dengan infark miokard dengan elevasi ST-segmen yang dapat menjalani prosedur dalam waktu 12 jam setelah timbulnya gejala, asalkan prosedur ini dilakukan pada waktu yang tepat (balon inflasi atau penempatan stent atau keduanya dalam waktu 90 menit setelah kontak medis pertama) oleh operator berpengalaman (mereka yang melakukan lebih dari 75 prosedur intervensi per tahun) di sebuah fasilitas di mana lebih dari 200 prosedur intervensi koroner dilakukan setiap tahun (sedikitnya 36 dari mereka yang utama di alam) dan yang memiliki kemampuan bedah jantung, dalam kasus operasi tersebut diperlukan. Demikian pula, Masyarakat Kardiologi Eropa menganggap PCI primer strategi reperfusi pilihan untuk pasien dengan infark miokard dengan ST -segmen elevasi (sebagai indikasi kelas I) .

Rekomendasi

Pasien dalam sketsa tersebut memiliki infark miokard anterior dengan ST-segment elevation. Dia awalnya dibawa ke rumah sakit masyarakat kecil yang tidak memiliki kemampuan intervensi. Karena ia tidak memiliki kontraindikasi untuk terapi fibrinolitik, dia bisa menerima terapi ini ada atau, sebaliknya, ia bisa ditransfer segera untuk PCI primer. Karena gejalanya telah hadir selama lebih dari 3 jam dan dia memiliki fitur berisiko tinggi (yaitu, takikardia, rales, dan lokasi infark anterior), kami merekomendasikan transfernya untuk PCI, asalkan prosedur dapat dilakukan secara tepat waktu mode oleh operator yang berpengalaman di laboratorium kateterisasi volume tinggi. Berdasarkan data yang tersedia pada PCI difasilitasi, kami tidak menyarankan pemberian agen fibrinolitik atau glikoprotein IIb / IIIa inhibitor sebelum transfer