Kasus 1 Suamiku kok jadi.......RPS Tn. A berusia 60 tahun datang ke IGD RSMS diantar oleh keluarganya dengan keluhan anggota gerak sebelah kanan lemah, Anggota gerak Jika pasien mengeluh tiba-tiba merasa anggota gerak sebelah kanan terasa lemah dan terjatuh pada saat pasien bangun tidur. kanan tidak kuat angkat dan bila digerakkan terasa berat. tetapi tetap tidak dapat diangkat.

dipaksakan bergerak hanya hanya bisa menggeser sedikit demi sedikit Keluhan dirasakan sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit sampai sekarang. Pasien juga mengeluh nyeri kepala sebelum pasien merasa anggota gerak kanannya lemah. Pasien tidak mengeluh mual maupun muntah dan tetap dalam keadaan sadar sebelum, saat, maupun sesudah kejadian. Pasien tidak mengeluh ada riwayat demam maupun kejang sebelumnya. menyangkal mengalami trauma kepala sebelumnya, Tn. A juga merasa wajahnya menjadi tidak simetris, mulutnya menceng ke kiri dan bicaranya menjadi pelo. Tn. A seorang perokok, satu hari dapat menghabiskan 1-2 pak rokok. Pasien juga

LAPORAN PBL 1 BLOK NEUROLOGY AND SPECIFIC SENSE SYSTEMS

Tutor : dr. Evy Sulistyoningrum Kelompok 2 Fitriyanur Sahrir Hanifan Heru N Aditya Novita Idayu Normalita Aldian Indirawaty Annisa Amalia F Dedi Adnan Fauzi Iwan Irawan Aneu Mulyani Sya G1A008005 G1A008006 G1A008007 G1A008048 G1A008049 G1A008050 G1A008096 G1A008097 G1A008098 G1A0070

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO

2011 BAB I PENDAHULUAN Informasi I Istriku ko jadi. Ny. Kara berusia 62 tahun datang ke IGD RSMS diantar oleh suaminya dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri. Ny. Kara mengatakan bahwa saat ia bangun pagi 1 hari yang lalu, tiba-tiba dia merasa tangan dan kaki kirinya terasa lemah. Dia masih bisa berjalan dan makan sendiri. Sore harinya ia merasakan bahwa tangan dan kakinya semakin lemah. Ny. Kara bahkan tidak dapat mengangkat gelas. Pada malam hari saat Ny. Kara berusaha bangun dari tempat tidur untuk buang air kecil, ia merasa kelemahannya semakin berat. Ia tidak bisa berjalan tanpa bantuan. Selama terjadi serangan Ny. Kara tidak mengeluh nyeri kepala, tidak muntah maupun pusing berputar. Suaminya mengatakan bahwa wajah Ny. Kara tidak simetris. Mulutnya menceng ke kanan dan bicaranya menjadi tidak jelas (pelo). Keluarganya baru memanggil dokter untuk memeriksakan Ny. Kara keesokan harinya, kemudian dokter merujuknya ke rumah sakit.

BAB II PEMBAHASAN Anamnesis 1. Identitas Nama Pasien Umur 2. RPS Keluhan utama Onset Progresifitas Kronologis : kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan : 2 jam yang lalu : semakin berat : saat bangun pagi merasakan tangan dan kaki kirinya melemah Gejala penyerta : wajah menceng ke kiri, bicara menjadi tidak jelas (pelo) tanpa disertai nyeri kepala, pusing, mual muntah Perokok, sehari 1-2 pak rokok Klarifikasi Istilah Hemiparesis Hemiplegia Tetraplegia : kelumpuhan otot yang ringan pada sebelah badan (Laksman, 2003). : kelumpuhan sebelah badan (Laksman, 2003). : kelumpuhan atau kelemahan otot-otot pada keempat anggota gerak : Tn. A : 60 tahun

yang biasanya terjadi akibat lesi bilateral atau transversal di medula spinalis setinggi servikal (Sidharta, 2008). Paraplegia Afasia : kelumpuhan kedua tungkai akibat lesi bilateral atau transversal di : hilangnya kemampuan ekspresi bicara, menulis, atau untuk medulla spinalis dibawah tingkat servikal (Sidharta, 2008). memahami bahasa lisan atau tulisan yang disebabkan oleh trauma atau penyakit di pusat otak (Sidharta, 1999).

Identifikasi masalah 1. Anatomi dan fungsi fisiologis cerebrum 2. Anatomi dan fungsi fisiologis nervus cranialis 3. Perbedaan hemisfer dekstra dan sinistra 4. UMN dan LMN 5. Jaras piramidal dan ektrapiramidal6. Berdasarkan kasus, kelainan apa saja yang mungkin bisa muncul? lesi yang

muncul bisa berasal dari? 7. Hipotesis sementara 8. Informasi apa yang dibutuhkan untuk memperkuat hipotesis yang ada? Analisis Masalah 1. Anatomi dan fungsi fisiologis cerebrum Otak dan medulla spinalis dibungkus oleh sebuah selaput yang lebih dikenal dengan meningens. Lapisan meningens dari luar ke dalam diantaranya adalah duramater, arachnoideamater, dan piamater. Otak terdiri dari cerebrum, cerebellum, dan batang otak. Cerebrum merupakan bagian terbesar otak dan terletak di fossa cranii anterior dan medius serta menempati seluruh cekungan termpurung tengkorak. Cerebrum terbagi menjadi dua bagian: diencephalon yang membentuk inti sentral yaitu hipotalamus dan thalamus serta telencephalon yang membentuk hemispherium cerebri (Snell, 2007). Hemisperium cerebri merupakan bagian otak yang paling besar dan dipisahkan oleh fissura longitudinalis cerebri. Fissura longitudinalis superior berisi lipatan durameter yang berbentuk seperti bulan sabit, yang biasanya disebut sebagai falx cerebri dan berisi arteria cerebralis anterior. Cerebrum dibagi menjadi dua hemisfer, yaitu : hemisfer dextra dan hemisfer sinistra. Kedua hemisfer tersebut dipisahkan oleh fisura longitudinalis (Snell, 2007).

Gambar 1. Cerebrum (Martini, 2006) Lobus cerebrum dibagi menjadi 4 lobus, yaitu : a. Frontalis Lobus frontalis mencakup bagian dari korteks serebrum ke depan dari sulkus sentralis (suatu fisura atau alur) dan di alas sulkus lateralis. Bagian ini mengandung daerah-daerah motorik dan pramotorik. Daerah Broca terletak di lobus frontalis dan mengontrol ekspresi bicara. Banyak daerahdaerah asosiasi di lobus frontalis menerima informasi dari seluruh otak dan menggabungkan informasi-informasi tersebut menjadi pikiran, rencana, dan perilaku. Lobus frontalis bertanggung jawab untuk perilaku bertujuan, penentuan keputusan moral, dan pemikiran yang kompleks. Lobus frontalis memodifikasi dorongandorongan emosional yang dihasilkan oleh sistem limbik dan refleksrefleks vegetatif dari batang otak (Snell, 2007). Badan-badan sel di daerah motorik primer lobus frontalis mengirim tonjolan-tonjolan akson ke korda spinalis,yang sebagian besar berjalan dalam jalur yang disebut sebagai sistem piramidalis. Pada sistem piramidalis, neuron-neuron motorik menyeberang ke sisi yang berlawanan. Informasi motorik dari sisi kiri korteks serebrum berjalan ke bawah ke sisi kanan korda spinalis dan mengontrol gerakan motorik sisi kanan

tubuh, demikian sebaliknya. Akson-akson lain dari daerah motorik berjalan dalam jalur ekstrapiramidalis. Serat-serat ini mengontrol gerakan motorik halus dan berjalan di luar piramid ke korda spinalis (Snell, 2007). b. Parietalis Lobus parietalis adalah daerah korteks yang terletak di belakang sulk-us sentralis, di atas fisura lateralis, dan meluas ke belakang ke fisura parieto-oksipitalis. Lobus ini merupakan daerah sensorik primer otak untuk rasa raba dan pendengaran. Sel-sel lobus parietalis bekerja sebagai daerah asosiasi sekunder untuk menginterpretasikan rangsanganrangsangan yang datang. Lobus parietalis menyampaikan informasi sensorik ke banyak daerah lain di otak, termasuk daerah asosiasi motorik dan visual di sebelahnya (Snell, 2007). c. Occipitalis Lobus oksipitalis adalah lobus posterior korteks serebrum. Lobus ini terletak di sebelah posterior dari lobus parietalis dan di atas fisura parietooksipitalis, yang memisahkannya dari serebelum. Lobus ini adalah pusat asosiasi visual utama. Lobus ini menerima informasi yang berasal dari retina mata (Snell, 2007). d. Temporalis Lobus temporalis mencakup bagian korteks serebrum yang berjalan ke bawah dari fisura lateralis dan ke sebelah posterior dari fisura parietooksipitalis. Lobus temporalis adalah daerah asosiasi primer untuk informasi auditorik dan mencakup, daerah Wernicke tempat interpretasi bahasa. Lobus ini juga terlibat dalam interpretasi bau dan penyimpanan ingatan (Snell, 2007). Terdapat 4 sulcus yang memisahkan antarlobus dibagi menjadi : 1. Sulcus centralis Sulcus centralis yaitu sulcus yang memisahkan lobus frontal dengan lobus parietal. Sulcus centralis sangat penting karena gyrus yang terletak di sebelah anteriornya mengandung sel-sel motorik yang menginisiasi gerakan-gerakan tubuh sisi kontralateral. Pada bagian posterior sulcus ini

terletak korteks sensorik umum yang menerima informasi sensorik dari sisi tubuh kontralateral (Sloane, 2004). 2. Sulcus parietooccipitalis Sulcus parietooccipitalis yaitu sulcus yang memisahkan lobus parietal dengan lobus uccipital (Sloane, 2004).3. Sulcus lateralis

Sulcus lateralis merupakan sulcus yang memisahkan lobus parietal dengan lobus temporal. Sulcus ini dimulai dari tepi medial superior hemisphere sekitar 2 inci (5 cm) di anterior polus occipitalis. Sulcus ini berjalan turun ke arah anterior pada permukaan medial untuk bertemu dengan sulcus calcarina (Sloane, 2004).

Gambar 2. Lobus dan sulcus cerebrum (Putz, 2006) Korteks serebri juga dapat dipetakan melalui homunkulus serebri baik secara fungsi motorik maupun sensorik. Fungsi pemetaan motorik berada pada korteks serebri yang berada pada girus presentralis, sedangkan pemetaan sensorik berada pada korteks serebri girus postsentralis. Rangsangan motorik yang sesuia pada korteks serebri bagian medial ke lateral mulai dari kaki sampai

dengan tangan. Tangan memiliki luas daerah serabut saraf yang luas berkaitan dengan fungsi tangan yang lebih dominan dalam beraktifitas dan variasi gerakan yang dapat dilakukannya. (Ganong, 2008)

Gambar 3. Homenkulus serebri motorik (Ganong, 2008) Selain pembagian diatas, korteks serebri juga dapat dibagi menjadi area fungsional yang lebih dikenal dengan pembagian berdasarkan area Boadman. Korteks serebri akan dibagi menjadi 47 area dilihat secara sitoarsitektur. Korteks frontalis yang merupakan area motorik primer menempati area 4 yang bertanggung jawab atas gerakan-gerakan volunter. Area ini berada di sepanjang girus presentralis. Apabila terdapat lesi di daerah ini akan menyebabkan hemiplegic kontralateral. Korteks premotorik berada pada area 6 bertanggung jawab terhadap gerakan terlatih seperti menulis, mengemudi atau mengetik (Hartwig dan Wilson, 2006). Area 8 Broadman dinamakan lapang pandang frontal yang bersama area 6 bertanggung jawab atas gerakan-gerakan menyidik volunter dan deviasi konjugat dari mata dan kepala. Gerakan-gerakan mata akan berada pada area 4, 6, 8, 9, dan 46 Broadman. Area Broca menempati area 44 dan 45 yang bertanggung

jawab atas kelangsungan motorik berbicara. Lesi yang timbul pada area Broca akan menyebabkan kesulitan dalam artikulasi saat berbicara. Area ini terletak lebih dominan pada hemisfer kiri karena pada hemisfer kiri lebih dominan untuk mengatur bicara (Hartwig dan Wilson, 2006). Korteks prafontralis menempati area 9 sampai dengan area 12 yang berkaitan dengan kepribadian orang. Fungsinya adalah untuk melakukan kegiatan intelektual kompleks, fungsi ingatan, rasa tanggung jawab untuk nelakukan sikap, tindakan, ide-ide, oemikiran kreatif dan penilaian serta pandangan ke arah depan. Area somatosensorik premer terletak pada area 1 sampai dengan 3 yang terletak di girus postentralis. Area ini bertugas untuk menerima sensasi dari semua bagian tubuh meliputi sensai raba, nyeri, suhu, tekanan dan propioreseptif. Area asosiasi somestetik menempati area 5 dan area 7 Broadman yang berhubungan dengan modalitas sensorik, misalnya mengidentifikasi mata uang tanpa melihat. Merasakan mata uang tersebut berdasarkan tekstur, berat, bentuk dan suhu yang didasarkan pada pengalamanpengalaman terdahulu. Pada area ini juga berkaitan dengan fungsi kesadaran akan bentuk tubuh, berbagai bagian tubuh, sikap tubuh, serta kesadaran akan diri sendiri (Hartwig dan Wilson, 2006). Area bahasa tersebar luas pada korteks serebri. Apabila ada lesi yang terjadi pada area 39 yang terletak di gyrus angularis pada hemisfer yang dominan akan mengakibatkan ketidakmampuan untuk memahami tulisan dan tidak mampu menulis namun masih dapat berbicara dengan normal. Lesi di area 40 di girus supramarginalis akan menyebabkan ketidakmampuan untuk mengenal benda melalui sentuhan (Hartwig dan Wilson, 2006). Lobus temporalis merupakan daerah sensorik reseptif untuk pendengaran. Pada area Broadman 41 dan 42 merupakan area korteks pendengaran primer. Fungsinya adalah untuk menerima suara. Korteks asosiasi pendengaran terletak pada area 22 yang dikenal dengan area Wernickle. Lobus oksipitalis merupakan area penglihatan primer yang terletak pada area 17 yang bertugas menerima informasi penglihatan dan menyadari sensai warna. Kerusakan pada area ini akan menyebabkan terjadi gangguan lapang pandang. Korteks visual primer terletak pada area 18 dan 19 yang bertugas pada memahami informasi

penglihatan menjadi lebih berarti. Korteks asosiasi visual terletak di sebelah area 39 lobus temporalis yang bertugas memahami simbol-simbol bahasa (Hartwig dan Wilson, 2006).

Gambar 4. Pembagian korteks serebri berdasarkan Area Broadman (Hartwig dan Wilson, 2006) Cerebellum terletak di bawah otot, otak besar. Fungsinya postur tubuh, untuk dan

mengkoordinasikan

gerakan

mempertahankan

keseimbangan. Batang otak, terdiri dari pons dan medulla oblongata. Fungsinya sebagai pusat relay yang menghubungkan otak besar dan otak kecil ke sumsum tulang belakang. Selain itu melakukan banyak fungsi-fungsi otomatis seperti pernapasan, detak jantung, suhu tubuh, siklus bangun dan tidur, pencernaan, bersin, batuk, muntah, dan menelan (Sherwood, 2001). Cerebrum secara histologis dibagi menjadi bagian korteks dan bagian medula. Bagian korteks merupakan substansia grisea yang terdiri dari enam lapisan, diantaranya :

a. Lapisan melekuler berisi sel-sel horizontal Cajal , sel Martinoti, sel

stelata dan apical sel pyramidal dan sel fusiformb. Lapisan granuler enterna berisi sel stelata dan sel pyramid kecil c. Lapisan pyramid eksterna berisi sel pyramid yang berukuran sedang d. Lapisan granuler interna berisi sel stelala yang padat dan sel granula

kecile. Lapisan pyramid interna berisi sel pyramid besar yang dikenal dengan

sel Betzf. Lapisan multiform berisi sel Martinoti

Bagian medullanya dibentuk oleh substansia alba (Eroschenko, 2010)

Gambar 5. Histologi Cerebrum (Eroschenko, 2010) Keterangan : Lapisan paling atas (selaput) : piamater I II III IV V VI : lapisan molekuler : lapisan granuler eksterna : lapisan piramidalis eksterna : lapisan granuler interna : lapisan piramidalis interna : lapisan multiform

Lapisan paling bawah (ungu) : substansia alba 2. Anatomi dan fungsi fisiologis nervus cranialis

Saraf kranialis adalah saraf perifer yang berpangkal pada otak dan batang otak. Fungsinya sensorik motorik dan khusus. Yang dimaksud dengan fungsi khusus adalah fungsi yang bersifat pancaindra seperti, penghiduan, penglihatan, pengecapan, pendengaran dan keseimbangan. Saraf kranialis terdiri atas 12 pasang. Saraf kranialis pertama langsung berhubungan dengan otak. Saraf kranialis kedua dan ketiga berpangkal di mesensefalon, saraf kranialis keempat, kelima, keenam dan ketujuh berinduk di pons dan saraf kranialis kedelapan sampai keduabelas berasal dari medula oblongata (Sloane, 2004).

Gambar 6. Nervus kranialis beserta fungsinya (Sloane, 2004) Fungsi dan sifat keduabelas nervus kranialis dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Tabel 1. Nervus kranialis, sifat dan fungsinya (Sloane, 2004) Nervus Cranial Sifat Fungsi Olfactorius (N. I) Sensorik Penghidu Opticus (N. II) Sensorik Penglihatan Occulomotorius (N. III) Motorik Pergerakan bola mata, pergerakan pupil

Trochlear (N. IV) Trigeminus (N. V) Abducens (N. VI) Facial (N. VII)

Motorik Sensorik dan motorik Motorik Sensorik dan motorik

Vestibulocochlear VIII) Glossopharyngeal IX) Vagus (N. X) Acessorius (N. XI) Hypoglossus (N. XII)

(N. (N.

Sensorik Sensorik dan motorik Sensorik dan motorik Motorik Motorik

Pergerakan bola mata Mengatur refleks kornea, otot otot pengunyah Pergerakan bola mata Persarafi 2/3 anterior lidah, otot otot ekspresi wajah, sekresi kelenjar ludah Keseimbangan dan pendengaran Persarafi 1/3 posterior lidah, sebagai reseptor tekanan darah Hearth rate, sistem digestif Musculus trapezius, musculus sternocleidomastoideus Pergerakan otot intrinsik lidah

3. Perbedaan hemisfer dekstra dan sinistra Pemeriksaan anatomis pada kedua korteks melalui girus dan fisura korteks hamper identik. Jaras-jaras saraf yang diproyeksikan ke korteks kontralateral dan seimbang ada korteks. Namun, aktivitas saraf tertentu yag ditimbulkan oleh salah satu hemisfer ada yang bersifat dominan dan non dominan. Sisi yang dominan terutama persepsi bahasa dan bicara dikendalikan oleh hemisfer yang dominan, sedangkan persepsi spatial, pengenalan wajah dan mimic setra music dikendalikan oleh hemisfer yang nondominan (Snell, 2007). Hemisfer utama atau dominan yang pada sebagian orang adalah hemisfer kiri memiliki spesialisasi dalam hal bahasa dan kalkulasi matematik. Namun, pada hemisfer yang dominan atau hemisfer sebelah kanan mulai memiliki spesialisasi dalam hal memahami sesuatu dengan abstrak, musik, tapi tidak sanggup mengadakan komunikasi melalui bahasa. Komunikasi yang dilakukan adalah berupa gerakan dan kegiatan emosional (Hartwig dan Wilson, 2006). Hal ini berkaitan dengan serat desenden yang persyarafan yang dimiliki oleh sisi sebelah kiri lebih banyak dibandingkan dengan yang terdapat di kanan. Oleh

karena itu mengapa sebagian orang lebih dominan pada tangan sebelah kanan (Snell, 2007) 4. UMN dan LMN Otot-otot skeletal dan neuron-neuron menyusun susunan neuromuscular voluntar, yaitu sistem yang mengurus dan sekaligus melaksanakan gerakan yang dikendalikan oleh kemauan, hal ini terbagi menjadi dua, yakni : upper motorneuron dan lower motorneuron. Upper motorneuron adalah semua neuron yang menyalurkan impuls motorik ke lower motorneuron (LMN). Berdasarkan anatomik dibagi menjadi susunan piramidalis dan extrapiramidalis. Upper motorneuron berjalan dari cortex cerebri sampai dengan medulla spinalis sehingga kerja dari upper motorneuron akan mempengaruhi aktifitas dari lower motorneuron. Lower motorneuron adalah neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir ke sel otot skeletal, hal ini lah yang membedakan dengan upper motorneuron. Lower motorneuron mempersarafi serabut otot dengan berjalan melalui radix anterior, nervus spinalis dan saraf tepi. Lower motorneuron memiliki dua jenis yaitu alfa-motorneuron memiliki akson yang besar, tebal dan menuju ke serabut otot ekstrafusal (aliran impuls saraf yang berasal dari otak/medulla spinalis menuju ke efektor), sedangkan gammamotorneuron memiliki akson yang ukuran kecil, halus dan menuju ke serabut

otot intrafusal (aliran impuls saraf dari reseptor menuju ke otak/medulla spinalis). Begitu halnya dengan nervi cranialis merupakan dari LMN karena nervus-nervus cranialis ini sudah keluar sebelum medulla spinalis yaitu di pons dan medulla oblongata (Sidharta, 2008 ; Snell, 2007). 5. Jaras piramidal dan ektrapiramidal Perintah motorik dari SSP didistribusikan oleh sistem saraf somatis dan otonom. Sistem saraf somatis menyebabkan terjadinya kontraksi otot skelet. Hasil kerja dari sistem saraf somatis merupakan suatu gerakan volunter (Martini, 2006). Sistem saraf somatis secara umum melibatkan tiga tingkat neuron yang disebut neuron descendens. Neuron tingkat satu sistem saraf somatis berada di sistem saraf pusat tempat impuls tersebut berasal. Neuron tingkat pertama memiliki badan sel di dalam cortex cerebri atau berada di tempat asal impuls. Neuron tingkat kedua adalah sebuah neuron internuncial (interneuron) yang terletak di medulla spinalis. Akson neuron tingkat kedua pendek dan bersinaps dengan neuron tingkat ketiga di columna grisea anterior (Snell, 2002)

Gambar1. Jaras neuron motorik (tingkat 1, 2 dan 3)

Secara neuroanatomi tractus descendens dibagi menjadi upper motor neuron dan lower motor neuron. Lower motor neuron merupakan motor neuron terakhir yang berhubungan dengan organ efektor (neuron tingakt tiga). Batas keduanya berada di akson neuron tingkat ketiga. Berbagai neuron yang berasal dari upper motor neuron akan bersinaps pada lower motor neurond dan dapat berefek eksitatori ataupun inhibisi. Penamaan tractus descendens secara umum berdasarkan asal dan tempat tractus tersebut berasal, sebagai contoh tractus corticospinalis artinya tractus tersebut berasal dari cortex cerebri dan berakhir di medula spinalis (Snell, 2002). Secara fungsi klinis tractus descendens dibagi menjadi tractus pyramidals dan extrapyramidals. Tractur pyramidals terdiri dari tractus corticospinal dan tractus corticobulbar. Tractus extrapyramidals dibagi menjadi lateral pathway dan medial pathway. Lateral pathway terdiri dari tractus rubrospinal dan medial pathway terdiri dari tractus vestibulospinal, tractus tectospinal dan tractus retikulospinal. Medial pathway mengontrol tonus otot dan pergerakan kasar daerah leher, dada dan ekstremitas bagian proksimal (Martini, 2006).

Gambar2. Jaras pyramidal dan ekstrapiramidal

Tractus Corticospinal Serabut tractus corticospinal berasal dari sel pyramidal di cortex cerebri. Dua pertiga serabut ini berasal dari gyrus precentralis dan sepertiga dari gyrus postcentralis. Serabut desendens tersebut lalu mengumpul di corona radiata, kemudian berjalan melalui crus posterius capsula interna. Pada medulla oblongata tractus corticospinal nampak pada permukaan ventral yang disebut pyramids. Pada bagian caudal medulla oblongata tersebut 85% tractus corticospinal menyilang ke sisi kontralateral pada decussatio pyramidalis sedangkan sisanya tetap pada sisi ipsilateral walaupun akhirnya akan tetap bersinaps pada neuron tingkat tiga pada sisi kontralateral pada medulla spinalis. Tractus corticospinalis yang menyilang pada ducassatio akan membentuk tractus corticospinal lateral dan yang tidak menyilang akan membentuk tractus corticospinal anterior (Snell, 2002)

. Gambar3. Tractus Piramidalis Tractus Corticobulbar Serabut tractus corticobulbar mengalami perjalanan yang hampir sama dengan tractus corticospinal, namun tractus corticobulbar bersinaps pada motor

neuron nervus cranialis III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII. Tractus coricobulbar menjalankan fungsi kontrol volunter otot skelet yang terdapat pada mata, dagu, muka dan beberapa otot pada faring dan leher. Seperti halnya dengan tractus corticospinal, tractus corticobulbar pun mengalami persilangan namun persilangannya terdapat pada tempat keluarnya motor neuron tersebut. (Martini, 2006). Medial Pathway Medial Pathway (jalur medial) mempersarafi dan mengendalikan tonus otot dan pergerakan kasar dari leher, dada dan ekstremitas bagian proksimal. Upper motor neuron jalur medial berasal dari nukleus vestibularis, colliculus superior dan formasio retikularis. (Martini, 2006). Nukleus vestibularis menerima informasi dari N VIII dari reseptor di vestibulum untuk mengontrol posisi dan pergerakan kepala. Tractus descendens yang berasal dari nukleus tersebut ialah tractus vestibulospinalis. Tujuan akhir dari sistem ini ialah untuk menjaga postur tubuh dan keseimbangan. (Martini, 2006). Colliculus superior menerima sensasi visual. Tractus descendens yang berasal dari colliculus superior disebut tractus tectospinal. Fungsi tractus ini ialah untuk mengatur refleks gerakan postural yang berkaitan dengan penglihatan (Snell, 2002). Formasio retikularis ialah suatu sel-sel dan serabut-serabut saraf yang membentuk jejaring (retikular). Jaring ini membentang ke atas sepanjang susunan saraf pusat dari medulla spinalis sampai cerebrum. Formatio reticularis menerima input dari hampir semua seluruh sistem sensorik dan memiliki serabut eferen yang turun memengaruhi sel-sel saraf di semua tingkat susunan saraf pusat. Akson motor neuron dari formatio retikularis turun melalui traktus retikulospinal tanpa menyilang ke sisi kontralateral. Fungsi dari tractus reticulospinalis ini ialah untuk menghambat atar memfasilitasi gerakan voluntar dan kontrol simpatis dan parasimpatis hipotalamus (Martini 2006; Snell, 2002).

Gambar4. Tractus Medial Lateral Pathway Lateral Pathway (jalur lateral) berfungsi sebagai kontrol tonus otot dan presisi pergerakan dari ekstremitas bagian distal. Upper motor neuron dari jalur lateral ini terletak dalam nukleus ruber (merah) yang terletak dalam mesencephalon. Akson motor neuron dari nukleus ruber ini turun melalui tractus rubrospinal. Pada manusia tractus rubrospinal kecil dan hanya mencapai corda spinalis bagian cervical. (Martini, 2006). Lengkung Refleks Selain oleh tractus dari upper motor neuron, impuls lower motor neuron juga dipengaruhi oleh lengkung refleks. Refleks adalah suatu respons involunter terhadap sebuah stimulus. Secara sederhana lengkung refleks terdiri dari organ reseptor, neuron aferen, neuron efektor dan organ efektor. Sebagai contoh ialah refleks patella. Pada otot terdapat serabut intrafusal sebagai organ reseptor yang dapat menerima sensor berupa regangan otot, lalu neuron aferen akan berjalan menuju medula spinalis melalui ganglion posterior medulla spinalis. Akson neuron aferen tersebut akan langsung bersinaps dengan lower motor neuron untuk meneruskan impuls dan mengkontraksikan otot melalui serabut ekstrafusal agar tidak terjadi overstretching otot (Martini, 2006;Snell, 2002).

Gambar5. Lengkung refleks6. Berdasarkan kasus, kelainan apa saja yang mungkin bisa muncul?lesi yang

muncul bisa berasal dari? Lesi adalah kerusakan; kehilangan jaringan tubuh karena cedera; kehinlangan atau gangguan fungsi (Laksman, 2003). Dalam kasus lesinya adalah mengganggu fungsi atau merusak kawasan susunan saraf . lesinya dapat ini berupa kerusakan pada jaringan fungsional akibat perdarahan, trombosis, embolisasi, embolisasi, peradangan, degenerasi, penekanan oleh proses desak ruang (misalnya tumor). Dari informasi yang terdapat dalam kasus, dapat dipikirkan kemungkinan lesi terjadi pada beberapa tempat. Kelainannya dapat terletak di vaskularisasinya dalam hal ini berarti di pembuluh darah yang memperdarahi ke kortels serebri. Selain itu dapat juga terjadi di lapisan otak (meningen) dan juga dapat mengenai di organ otaknya itu sendiri. Dari tempat-tempat yang dimungkinan diatas, kita juga dapat menduga penyebab terjadinya lesi tersebut. Penyebab-penyebab yang mungkin pada kasus ini adalah bisa karena adanya suatu masa atau tumor, adanya infeksi pada meningen (meningitis) atau pada otak (ensefalitis), gangguan neuro muskular (Miastenia Gravis), ataupun gangguan vaskularisasi pada otak (Stroke).

7. Hipotesis sementara a. Strokeb. Syndrome Guillain Barre (SGB)

c. Bells Palsy 8. Informasi apa yang dibutuhkan untuk memperkuat hipotesis yang ada? a. Anamnesis yang dibutuhkan diantaranya adalah : 1) RPS : apakah terdapat kejang, kesadaran menurun dan penurunan pada fungsi penglihatan? 2) RPD : apakah ibu tersebut pernah memiliki riwayat yang sama, riwayat hipertensi, penyakit jantung, kencing manis, memakai obat-obat koagulan, menggunakan alat kontrasepsi, mengalami trauma, operasi dan riwayat alergi? 3) RPK : apakah dikeluarga terdapat riwayat hipertensi, penyakit jantung maupun riwayat kencing manis?4) RP Sos-Ek : bagaimana gaya hidup ibu tersebut?apakah pernah

mengkonsumsi rokok, alcohol?bagaimana dietn dan internsitas olahraga bu tersebut? b. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan meliputi keadaan umum, vital sign, reflek fisiologis, relek patologis, fungsi motorik, fungsi sensorik, pemeriksaan motorik, dan pemeriksaan nervus kranialis. Informasi II Riwayat kesehatan Ny. Kara menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, namun tidak teratur kontrol. Tidak ada riwayat DM maupun penyakit jantung, tetapi Ny. Kara merupakan seorang perokok berat. Tidak ada riwayat sakit sakit seperti ini dalam keluarga. Infromasi III Pemeriksaan fisik KU TD Nadi : sadar penuh : 190/100 mmHg : 92x / menit, reguler

RR

: 22x/ menit

Suhu : 36,3 OC Dari pemeriksaan status interna didapatkan pembesaran jantung (batas kiri 2 cm lateral midklavikular line), lainnya dalam batas normal. Informasi IV Pemeriksaan Neurologis Tidak didapatkan tanda-tanda iritasi meningeal N. Kranialis Parese N VII kiri tipe sentral Parese N XII kiri tipe sentral Mata hemianopsia homonim kiri Fungsi motorik hemiparesis spastic kiri dengan kekuatan Fungsi sensorik hemihipestesia kiri Fungsi vegetative dalam batas normal Refleks fisiologis : biceps/triseps/radial +/, ankle/Achilles +/ Refleks Babinsky : -/+ Refleks primitive tidak ditemukan Tabel 2. Hasil Laboratorium dan interpretasinya (Soegondo dan Gustavani, 2007) Pemeriksaan yang dilakukan Hb PCV Leukosit Trombosit GDP, GD2PP Kolesterol Total HDL LDL Trigliserida Asam Urat BUN Kreatinin Serum Hasil Laboratorium 12, 8 gr/dl 40 % 8100/mm3 225.000 / mm3 140 mg/dl, 210 mg/dl 265 mg/dl 45 mg/dl 175 mg/dl 192 mg/dl 5,2 mg/dl 25 mg/dl 1,1 mg/dl Nilai Normal 12-16 gr/dl 4000-11000/mm3 150.000-300.000/ mm3 126 mg/dl, 200 mg/dl 50 mg/dl < 100 mg/dl 65 tahun, dan pada wanita setengahnya meninggal dunia (Hartwig, 2006). Faktor risiko : a. b. c. d. e. f. h. i.j.

Usia yang makin lanjut Wanita>pria Wanita yang usia >30 tahun, merokok, konsumsi alcohol, kontrasepsi estrogen Ras dan etnis Jantung aterosklerotik Riwayat keluarga Obesitas Merokok, alcohol DM (Hartwig, 2006). Mekanisme stroke adalah sirkulasi kolateral dapat terbentuk secara

g. Hipertensi kronik utama

perlahan-lahan saat aliran normal ke suatu bagian berkurang. Sebagian besar sirkulasi kolateral serebrum antara arteri-arteri besar adalah melalui sirkulus Willisi. Efek sirkulasi kolateral ini adalah untuk menjamin terdistribusinya darah ke otak sehingga iskemia dapat ditekan minimal apabila terjadi penyumbatan arteri (Hartwig, 2006). Otak mempunyai kemampuan Autoregulasi, yaitu dimana kemampuan otak normal mengendalikan volume aliran darahnya sendiri di bawah kondisi tekanan darah arteri yang selalu berubah-ubah. Fungsi ini dilakukan dengan mengubah ukuran pembuluh pembuluh resistensi untuk mempertahankan tekanan aliran darah ke otak dalam rentang normal 60-160 mmHg tekanan arteri rata-rata (MAP). Pada pengidap hipertensi MAP dapat mencapai 180-200 mmHg. Apabila tekanan arteri sistemik rerata turun mendadak ke tekanan yang lebih rendah di dalam rentang fisiologik, arterio arteriol berdilatasi untuk menurunkan resistensi sehingga aliran darah ke

otak dipertahankan konstan. Sebaliknya bila tekanan mendadak meningkat maka arteriol arteriol berkonstriksi untuk mempertahankan aliran darah ke kapiler darah otak walaupun terjadi peningkatan tekanan dorongan darah arteri (Hartwig, 2006). Melindungi mekanisme autoregulasi otak menjadi tujuan yang sangat penting dan berpengaruh pada pasien yang mengalami cidera pada otaknya. Cara untuk mencapai tujuan ini antara lain adalah titrasi yang ketat obatobat intravena untuk mengendalikan MAP, memastikan oksigenasi dan ventilasi yang adekuat sehingga pH darah dipertahankan dalam rentang normal, dan menjaga elektrolit serum dalam kisaran normal (Hartwig, 2006). Klasifikasi Stroke : a. Stroke iskemik 1) Penyebab utama adalah karena berkurangnya aliran darah selama beberapa menit sehingga menyebabkan terjadinya infark jaringan otak. 2) 89-85% jenis stroke adalah stroke iskemik karena obstruksi. Stroke iskemik dibagi lagi menjadi 2, yaitu : 1) Oklusi trombotik a) Dapat terlepas b) Terbentuk di pembuluh otak atau pembuluh organ distal c) Aterosklerosis merupakan penyebab terbanyak dari stroke oklusi trombotik d) Sumbatan terjadi di a.carotis interna sehingga terjadi pembentukan plak yang diimbangi dengan usia lanjut, lama kelamaan akan menjadi stenosis / penyempitan pembuluh darah 2) Oklusi embolitik a) Thrombus yang terlepas menyebabkan sumbatan b) Fibrilasi atrium adalah penyebab terbanyak stroke oklusi embolitik Sebagian stroke iskemik tidak menimbulkan nyeri, karena jaringan otak tidak peka terhadap nyeri. Namun, pembuluh besar di leher dan batang otak memiliki banyak reseptor nyeri, dan cedera pada pembuluh

pembuluh ini saat serangan iskemik dapat menimbulkan nyeri kepala (Hartwig, 2006). Terdapat empat subtipe dasar pada stroke iskemik berdasarkan penyebab yaitu lakunar, trombotik pembuluh besar, kriptogenik dan embolik. Sebagian besar stroke berakhir dengan kematian sel sel di daerah pusat lesi (infark) tempat aliran darah mengalami penurunan drastic sehingga sel sel tersebut biasanya tidak dapat pulih. Ambang perfusi ini biasanya terjadi apabila CBF hanya 20% dari normal/ kurang. CBF normal adalah sekitar 50ml/100g jaringan otak/ menit (Hartwig, 2006). Mekanisme cedera sel akibat stroke adalah sebagai berikut : Sel saraf yang mengalami iskemia 80% atau lebih (CBF 10 ml/100 jaringan otak/menit) akan mengalami kerusakan oreversibel dalam beberapa menit. Daerah ini disebut pusat iskemik. Pusat iskemik dikelilingi oleh daerah lain jaringan yang disebut penumbra iskemika atau zona transisi dengan CBF antara 20-50% normal (10-25 ml/100 g jaringan otak/menit). Sel-sel neuron di daerah ini berada dalam bahaya tetapi belum rusak secara ireversibel. Windows periode untuk timbulnya penumbra pada stroke dapat bervariasi dari 12-24 jam. Sedangakan golden periode untuk penatalaksanaan terapi pada stroke iskemik adalah 3-6 jam (Hartwig, 2006).

Keterangan : C A A : pusat iskemik B B : penumbra iskemik C : otak sehat Gambar 8. Efek kemoregulasi dan autoregulasi pada CBF ke penumbra isemik (Hartwig, 2006). b. Stroke hemoragik 1) 15-20% jenis stroke adalah stroke hemoragik

2) Cepat menimbulkan gejalan neurologik karena ada tekanan saraf di tengkorak . 3) Cepat menyebabkan kerusakan fungsi otak dan penurunan kesadaran. 4) Subtipe dari stroke hemoragik antara lain intraserebrum hipertensif yang etiologi utamanya adalah hipertensi, insidensi kematiannya cukup tinggi. Subtype yang lain adalah perdarahan subarachnoid, subdural dan epidural. Gejala dan tanda stroke secara umum adalah : 1) Lumpuh wajah / anggota badan (hemiparesis) yang timbul secara mendadak 2) Gangguan sensorik 1 atau lebih anggota badan 3) Perubahan status mental secara mendadak 4) Afasia motorik / sensorik 5) Disartria 6) Diplopia 7) Ataksia8) Vertigo (Hartwig, 2006).

3. Perbedaan stroke hemoragik dan nonhemoragik Perbedaan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Sakit Kepala Kejang Muntah Penurunan Kesadaran Tekanan darah Pemeriksaan Neurologis Edema Papil Kaku Kuduk Sering Jarang Bradikardia Takikardia, kadang bradikardia Kadang Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

Kernig Sign Brudzinski Sign Pemeriksaan Alat Funduscopy Pungsi Lumbal Warna LCS Arteriografi CT SCAN Algoritma gajah mada Kesadaran menurun (+) Nyeri kepala (+) Refleks babinski (+) Kesadaran menurun (+) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-) Kesadaran menurun (-) Nyeri kepala (+) Refleks babinski (-) Kesadaran menurun (-) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (+) Kesadaran menurun (-) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-) 4. Penatalaksanaan pada kasusa.

Perdarahan retina dan corpus vitreum Tekanan Merah Shift Hyperdence

Crossing Phenomenon Normal Jernih Okulsi Hypodence

Stroke Hemoragik

Stroke Hemoragik

Stroke Hemoragik

Stroke Non-Hemoragik

Stroke Non-Hemoragik

Penanganan kegawatdaruratan a) Airway, menjaga jalan nafas b) Breathing, memastikan ventilasi berjalan dengan baik c) Circulation, jaga sirkulasi darah pasien

1) Stabilisasi pasien dengan ABC

2) Terapi umum (5B)

a) Breathing, jaga jalan nafas bebas dan fungsi paru baik. b) Brain, edema otak dan kejang harus dicegah dan diatasi. c) Blood, tekanan darah dijaga agar tetap adekuat untuk alirkan ke otak. d) Bowel, defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. e) Bladder, miksi dan keseimbangan cairan harus diperhatikan. b. Terapi khusus stroke iskemik1) Berikan drip kontinu nikardinin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain

2) Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya sampai 20-25% dari tekanan darah arterial rerata (MAP) 3) Bowel and bladder function 4) Nutritional intake and swallowing 5) Mobility and locomotion 6) Speech and language 7) Cognitive function and leisure skills 8) Obati dislipedemi 9) Obati DM 10)11)

Obati hipertensi Rehabilitasi medis (Mansjoer, 2000).