PATOFISIOLOGI ULKUS PEPTIKUMo Faktor yang mempengaruhi terjadinya erosi dan ulkus pada saluran pencernaan bagian atas adalah perimbangan antara faktor agresif (asam dan pepsin) dan faktor pertahanan (defensif) dari mukosa. Faktor pertahanan ini antara lain adalah pembentukan dan sekresi mukus, sekresi bikarbonat, aliran darah mukosa dan difusi kembali ion hidrogen pada epitel serta regenerasi epitel.o Di samping kedua faktor tadi ada faktor yang merupakan faktor predisposisi (kontribusi) untuk terjadinya tukak peptik antara lain daerah geografis, jenis kelamin, faktor stress, herediter, merokok, obat-obatan dan infeksi bakteriaFaktor KontribusiGeografis Jenis kelaminerediter !sikosomatik"bat-obatan #erokok!embentukan dan sekresi mukus $ekresi bikarbonat%liran darah mukosa &nfeksi bakteriakegenerasi epitel 'ain-lainFAKTOR AGRESIF Asam dan Pepsin o !eranan asam dan pepsin dalam hal patofisiologi ulkus peptikum telah banyak dipelajari secara intensif. !epsin adalah suatu en(im yang bekerja sama dengan asam klorida ()l) yang dihasilkan oleh lapisan lambung untuk mencerna makanan, terutama protein. %sam hidroklorida disekresikan secara kontinyu, tetapi sekresi meningkat karena mekanisme neurogenik dan hormonal yang dimulai dari rangsangan lambung dan usus.o !eranan faktor agresif untuk terjadinya ulkus peptikum secara jelas belum terungkap secara keseluruhan, *alaupun pada penderita ulkus duodenum peranan asam memegang peranan penting, mungkin dengan kombinasi faktor lain seperti meningkatnya sekresi sel parietal, meningkatnya sekresi lambung seperti gastrin, asetilkolin atau histamin.o !eningkatan asam akan merangsang syaraf kolinergik dan syaraf simpatik. !erangsangan terhadap kolinergik akan berakibat terjadinya peningkatan motilitas sehingga menimbulkan rasa nyeri, sedangkan rangsangan terhadap syaraf simpatik dapat mengakibatkan reflek spasme esophageal sehingga timbul regurgitasi asam cl yang menjadi pencetus timbulnya rasa nyeri berupa rasa panas seperti terbakar.o $elain itu, rangsangan terhadap syaraf sympatik juga dapat mengakibatkan terjadinya pilorospasme yang berlanjut menjadi pilorustenosis yang berakibat lanjut makanan dari lambung tidak bisa masuk ke saluran berikutnya. "leh karena itu pada penderita ulkus peptikum setelah makan mengalami mual, anoreksia, kembung dan kadang +omitus. ,esiko terjadinya kekurangan nutrisibisa terjadi sebagai manifestasi dari gejala-gejala tersebut.o !ada penderita tukak lambung mengalami peningkatan pepsin yang berasal dari pepsinogen. !epsin menyebabkan degradasi mucus yang merupakan salahsatu factor lambung. "leh karena itu terjadilah penurunan fungsi sa*ar sehingga mengakibatkan penghancuran kapiler dan +ena kecil. -ila hal ini terus berlanjut akan dapat memunculkan komplikasi berupa pendarahano .ang khas pada penderita ulkus duodenum adalah peningkatan asam lambung pada keadaan basal dan meningkatnya asam lambung pada stimulasi atau lamanya peningkatan asam setelah makan. $elain itu terlihat peningkatan motilitas di samping efek pepsin dan asam empedu yang bersifat toksik pada mukosa duodenum.o /ukak lambung berbeda dengan tukak duodenum karena abnormalitas asam tidak begitu memegang peranan penting, barangkali mekanisme pertahanan mukosa lebih penting (faktor defensit)0 antara lain gangguan motilitas lambung yang menyebabkan refluks empedu dari duodenum ke lambung, perlambatan pengosongan lambung.MEKANISME PERTAHANAN MUKOSA (FAKTOR DEFENSIF) Dibanding dengan faktor agresif, maka gangguan faktor pertahanan mukosa lebih penting untuk terjadinya ulkus peptikum. %papun yang menurunkan mukosa lambung atau yang merusak mukosa lambung adalah ulserogenik, salisilat dan obat antiinflamasi non steroid lain, alcohol, dan obat anti inflamasi masuk dalam kategori ini. $indrom 1ollinger-2llison (gastrinoma)dicurigai bila pasien datang dengan ulkus peptikum berat atau ulkus yangtidak sembuh dengan terapi medis standar. 2pitel saluran pencernaan mempertahankan integritasnya melalui beberapa cara, antara lain sitoproteksi seperti pembentukan dan sekresi mukus, sekresi bikarbonat dan aliran darah. Di samping itu ada beberapa mekanisme protektif di dalam mukosa epitel sendiri antara lain pembatasan dan mekanisme difusi balik ion hidrogen melaluiepitel, netralisasi asam oleh bikarbonat dan proses regenerasi epitel. $emua faktor tadimempertahankan integritas jaringan mukosa saluran cerna0 berkurangnya mukosa yang disebabkan oleh satu atau beberapa faktor mekanisme pertahanan mukosa akan menyebabkan timbulnya ulkus peptikum. Jadi terlihat bah*a untuk terjadinya ulkus peptikum selain adanya faktor agresif (asam dan pepsin) dan yang lebih penting adalah integritas faktor pertahanan mukosa (defensif) saluran cerna0 jika ini terganggu maka baru timbul ulkus peptikum. o Pembentukan dan Sekresi Mukus #ukus menutupi lumen saluran pencemaan yang berfungsi sebagai proteksi mukosa. Fungsi mukus sebagai proteksi mukosa 3 !elicin yang menghambat kerusakan mekanis (cairan dan benda keras). -arier terhadap asam. -arier terhadap en(im proteolitik (pepsin). !ertahanan terhadap organisme patogen. Fungsi mukus selain sebagai pelicin, tetapi juga sebagai netralisasi difusi kembali ion hidrogen dari lumen saluran pencernaan.o Sekresi Bikarbonat /empat terjadinya sistim bufer asam di lambung dan duodenum masih kontro+ersial, menurut pandangan sebelumnya netralisasi asam oleh bikarbonat terjadi di mukus dan bikarbonat berasal dari sel epitel yang disekresi secara transport aktif. !andangan lain adalah bah*a efek sitoprotektif bikarbonat terjadi padapermukaan membran epitel.o Aliran Darah Mukosa &ntegritas mukosa lambung terjadi akibat penyediaan glukosa dan oksigen secara terus menerus dan aliran darah mukosa mempertahankan mukosa lambung melalui oksigenasi jaringan yang memadai dan sebagai sumber energi. $elain itu fungsi aliran darah mukosa adalah untuk membuang atau sebagai bufer difusi kembali dariasam.o Mekanisme Permeabilitas Ion Hidrogen !roteksi untuk mencapai mukosa dan jaringan yang lebih dalam diperoleh dari resistensi elektris dan permeabilitas ion yang selektif pada mukosa. !ada binatang percobaan terlihat esofagus dan fundus lambung kurang permeabilitasnya dibanding dengan antrum lambung dan duodenum. !ergerakan ion hidrogen antar epitel dipengaruhi elektrisitas negatif pada lumen0 kation poli+alen ()a44 #g44 dan %l44) dapat menutupi tekanan elektris negatif dari ion hidrogen sehingga mempunyai efek pada pengobatan tukak peptik.o Regenerasi Epitel #ekanisme proteksi terakhir pada saluran cerna adalah proses regenerasi sel (penggantian sel epitel mukosa kurang dari 56 jam). 7erusakan sedikit pada mukosa (gastritis8duodenitis) dapat diperbaiki dengan mempercepat penggantian sel-sel yang rusak. ,espons kerusakan mukosa (ulserasi) pada manusia belum jelas. "bat-obatan golongan 9$%&D (aspirin), alcohol, garam empedu, dan obat-obatan lainyang merusak mukosa lambung, mengubah permeabilitas sa*ar epitel, memungkinkan difusi balik asam klorida dengan akibat kerusakan jaringan (mukosa) dan khususnya pembuluh darah. ai ini mengakibatkan pengeluaran histamin. istamine akan merangsang sekresi asam dan meningkatkan pepsin dari pepsinogen. istamine ini akan mengakibatkan juga peningkatan +asodilatasi kapiler sehingga membrane kapiler menjadi permeable terhadap protein, akibatnya sejumlah protein hilang dan mukosa menjadi edema !endapat lain yang berbeda adalah penyebab lain dari ulserasi mukosa. -iasanya ulserasi mukosa dengan syok ini menimbulkan penurunan aliran darah mukosa lambung. $elain itu jumlah besar pepsin dilepaskan. 7ombinasi iskemia, asam dan pepsin menciptakan suasana ideal untuk menghasilkan ulserasi. :lkus stress harus dibedakan dari ulkus cushing dan ulkus curling, yaitu dua tipe lain dari ulkus lambung. :lkus cushing umum terjadi pada pasien dengan trauma otak. :lkus ini dapat terjadi pada esophagus, lambung, atau duodenum, dan biasanya lebih dalam dan lebih penetrasi daripada ulkus stress. :lkus curling sering terlihat kira-kira ;< jam setelah luka bakar luas. :lkus stress adalah istilah yang diberikan pada ulserasi mukosa akut dari duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress secara fisiologis. 7ondisistress seperti luka bakar, syok, sepsis berat, dan trauma dengan organ multiple dapat menimbulkan ulkus stress. -ila kondisi stress berlanjut ulkus meluas. -ila pasien sembuh, lesi sebaliknya.PERANAN PROSTAGLANDIN !rostaglandin barangkali mempunyai peranan penting untuk mempertahankan mukosa saluran cerna terhadap pengaruh sekitarnya. -anyak (at iritan yang didapatkan pada mukosa saluran cerna yang merusak epitel bila sekresi prostaglandin terganggu. !rostaglandin seri % dan 2 telah diketahui sejak =>?; menghambat sekresi asam lambung dan dapat mencegah tukak peptik, prostaglandin pada binatang dan manusia juga meningkatkan sekresi mukus. !rostaglandin telah diyakini mempertahankan integritas saluran cema dengan cara regulasi sekresi asam lambung, sekresi mukus, bikarbonat dan aliran darah mukosa. #ekanisme %nti :lkus !eptikum Dari !rostaglandin o $itoprotektif 3 $ekresi mukus. $ekresi bikarbonat. %liran darah lambung.o &nhibisi sekresi asam. !ada penelitian ternyata sekresi bikarbonat meningkat setelah pemberian !G2< (prostalgadin 2