PAPILEDEMA

1.PENDAHULUAN1

Mata merupakan salah satu panca indera yang penting bagi kehidupan kita sehari-hari. Suatu pengurangan fungsi indera penglihatan bahkan suatu kebutaan akan menyebabkan kerugian yang tidak ternilai besarnya bagi seorang penderita. Sehingga suatu gangguan penglihatan yang datangnya secara mendadak akan selalu mendorong penderita untuk segera memeriksakan matanya kepada seorang dokter. Sebab gangguan penglihatan yang mendadak sangat banyak. Bilamana ditinjau dari lamanya terjadi gangguan penglihatan, maka didapatkan gangguan penglihatan yang lama dan ganggu-an penglihatan yang bersifat hanya sebentar saja. Mengenai keadaan terakhir ini, sering penderita datang untuk memeriksakan dirinya kepada seorang dokter saraf karena biasanya disertai dengan kelainan dalam berjalan (ataxia) atau sakit kepala. Salah satu sebab timbulnya gangguan penglihatan mendadak dan berlangsung hanya sebentar ialah Papilloedema, Papilitis,dan Neuritisretrobulbar. Dalam makalah ini akan dibahas lebih lanjut mengenai papilledema.12.DEFINISIPapiledema (choked disk) adalah kongesti non inflamasi diskus optikus yang berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranium. Papiledema akan terjadi pada setiap keadaan yang menimbulkan peningkatan tekanan intrakranium persisten.2 Beberapa istilah yang dapat diterangkan sama dengan papilloedema ialah menurut GRAEFE , (1860) dimana beliau menggunakan istilah "Stauungs oedema"pada pembengkakan diskus optikus dengan eievasi melebihi 2 Dioptri. Sedang PA RSON (1908) menggunakan istilah "Papilloedema" pada kasus-kasus dengan pembengkakan diskus optikus dengan elevasi lebih dari 2 Dioptri dan proses ini berhubungan dengan kenaikan tekanan intra kranial. Akhirnya istilah "Choked disc" sering dipakai untuk menerangkan bahwa terjadi papilloedema yang berat dan disebakan oleh tekanan intra kranial yang meningkat.33.ANATOMINervus Optikus adalah saraf yang membawa rangsang dari retina menuju otak. Diskus optikus (papilla N. Opticus) merupakan bagian dari nervus optikus yang terdapat intra okuler dimana dapat dilihat dengan pemeriksaan Ophthalmoscopy. Saraf optik terdiri dari kurang lebih 1 juta akson dari sel-sel ganglion di retina, dibungkus oleh 3 lapisan :1. Piameter1. Arakhnoid1. DuramaterN. Optikus mempunyai panjang sekitar 50 mm. Adapun bagian-bagian dari Nervus Optikus itu adalah sebagai berikut :1. Bagian intra okuler sepanjang 0,70 mm = papil1. Bagian intra orbita sepanjang 33 mm = antara bola mata dan foramen optik1. Bagian intra kanalikuler sepanjang 6 mm1. Bagian intra kranial sepanjang 10,00 mm = antara foramen optik dan khiasma optikum1Nervus Optikus ini muncul dari belakang bola mata (orbita) melalui lubang pada sclera dengan diameter sekitar 1,50 mm. Sedang letak dari pada diskus optikusnya berada sekitar 0,3 mm di bawah dan 1,0 mm disebelah nasal fovea sentralis. Saraf optik yang keluar dari polus posterior bola mata membawa jenis serabut saraf, yaitu saraf penglihat dan serabut pupilomotor. Kelainan saraf optik menggambarkan gangguan yang diakibatkan tekanan langsung atau tidak langsung terhadap saraf optik ataupun perubahan toksik dan anoksik yang mempengaruhi penyaluran aliran listrik. 3

4. ETIOLOGI1,4Penyebab papiledema secara umum dapat dibagi menjadi : (i) Kenaikan Tekanan Intra Kranial :Tumor otak, terutama yang letaknya infra tentorial seperti : tumor serebrum, abses, hematom subdura, malformasi arteriovena, tumor cerebellum (otak kecil), tumor pada ventrikel ke-IV, tumor pada fossa cranii anterior dan medius, craniopharyngioma, dan lain-lain.

(ii) Pseudo Tumor Cerebri :Thrombosis vena intra kranial, gangguan endokrin seperti : Addisons disease, Cushings disease; abses otak, perdarahan sud arakhnoid atau perdarahan subdural, hydrocephallus.(iii) Penyakit-Penyakit Pada Orbita :Tumor dari nervus optikus, thyroid ophthalmopathy.(iv) Penyakit-Penyakit Pada Mata :Glaukoma akut, uveitis.(v) Penyakit-Penyakit Sistemik :Hipertensi maligna, blood dyscrasia, anemia dan pulmonary insufficiency, uremia

5.PATOFISIOLOGIAgar papiledema dapat terjadi, maka ruang subaraknoid di sekitar saraf optikus harus paten dan berhubungan dengan saraf optikus retrolaminar melalui kanalis optikus tulang ke ruang subaraknoid intrakranium, sehingga peningkatan tekanan intrakranium dapat disalurkan ke saraf optikus retrolaminar. Di sana transpor aksonal lambat dan cepat terhambat, dan terjadi distensi akson sebagai tanda awal papil edema. Hiperemia diskus, pelebaran telengietasia kapiler permukaan, pengaburan batas diskus periapilar, dan hilangnya denyut vena spontan terjadi kemudian. Edema di sekitar diskus dapat menyebabkan penurunan sensitivitas terhadap isopter-isopter kecil pada pemeriksaan lapang pandang, tetapi akhirnya akan menjadi jelas lipatan-lipatan retina sirkumferensial disertai perubahan pada refleks membran pembatas internal (garis paton) sewaktu retina terdorong menjauhi diskus yang terjepit; sewaktu retina terdorong, bintik buta juga akan meluas terhadap isopter besar pada pemeriksaan lapang pandang. Papiledema yang telah terbentuk sempurna akan disertai edema peripapiler, lipatan koroid, perdarahan, dan bercak-bercak cotton wool. 2 Papil edema dapat terjadi apabila terdapat hipotoni okular dan tekanan intrakranial normal, karena untuk keadaan ini, tekanan intrakranium akan tampak inggi relatif terhadap rendahnya tekanan di dalam bola mata. Papiledema dapat berkaitan dengan penurunan penglihatan akut setelah dekompresi intrakranium mendadak atau penurunan perfusi sistolik. Pada papiledema kronik, diskus yang hiperemis dan meniggi menjadi putih abu-abu akibat gliosis astrod\sitik dan atrofi saraf disertai kontriksi sekunder pembuluh-pembuluh darah retina. dapat muncul pembuluh darah kolateral optikosiliaris dan eksudat halus atau drusen.2

6.GEJALA KLINIS 1,6Kebanyakan gejala yang terjadi pada pasien dengan papilledema adalah akibat sekunder dari peningkatan tekanan intrakranial yang mendasarinya.1. Sakit kepala: sakit kepala akibat peningkatan tekanan intrakranial, yang memburuk ketika bangun tidur, dapat kambuh jika batuk dan jenis manuver valsava lainnya.1. Mual dan muntah: jika peningkatan tekanan intrakranialnya tinggi, mual dan muntah dapat terjadi. Ini selanjutnya dapat disertai denan kehilangan kesadaran, dilatasi pupil, dan bahkan kematian1. Gejala Visual seringkali tidak ditemukan, namun gejala-gejala berikut dapat terjadi:2. Beberapa pasien mengalami gangguan visual transient (adanya pengelihatan memudar keabu-abuan pada penglihatan, terutama ketika bangun dari posisi duduk atau berbaring).2. Pengelihatan kabur, konstriksi pada lapangan pandang, dan penurunan persepsi warna dapat terjadi.2. Diplopia dapat terkadang ditemukan jika suatu kelumpuhan saraf ketujuh terjadi.2. Tajam pengelihatan biasanya tidak terganggu kecuali pada penyakit yang sudah lanjut.Dapat di jumpai tanda neurologis berupa : Ataxia, hemiparese atau hemiplegia, parese dan paralyse saraf-saraf kranial yaitu : nervus ke V, VI, VII

7.PEMERIKSAAN FISIK 41. Riwayat penyakit pasien harus diselidiki, dan pemeriksaan fisik, termasuk tanda vital, harus dilakukan. Terlebih lagi, tekanan darah harus diperiksa untuk menyingkirkan hipertensi maligna.1. Pasien harus diperiksa akan adanya gangguan neurologis dan penyakit yang berhubungan dengan demam.1. Tajam pengelihatan, pengelihatan warna, dan pemeriksaan pupil seharusnya normal. Defek relatif aferen pupil biasanya tidak ditemukan. Defisi abduksi sebagai akibat seunder dari kelumpuhan saraf kranialis keenam terkadang dapat ditemukan berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial.1. Pemeriksaan fundus dengan dilatasi yang cermat harus dilakukan untuk menemukan tanda-tanda berikut:1. Manifestasi awal 4. Hiperemia diskus :keadaan ini merupakan tanda yang paling dini dari adanya papiledema. Hal di atas disebabkan karena dilatasi kapiler, sedangkan bila terdapat dilatasi dan edema bersama-sama maka akan berwarna merah abu-abu.4. Edema yang kurang jelas pada serabut saraf dapat diidentikasi dengan pemeriksaan slit lamp biomicroscopy yang cermat dan oftalmoskopi langung. Ini seringkali dimulai pada daerah nasal dari diskus. Tanda kunci terjadi ketika edema lapisan serabut saraf mulai menghambat pembuluh darah peripapiler. 4. Batas papil kabur :5,6Kekaburan dari batas papil ini dimulai pada bagian atas dan bawah, selanjutnya akan menjalar kebagian nasal. Sedang batas papil bagian temporal biasanya masih baik dan paling terakhir menjadi kabur. Akibatnya diameter diskus optikus menjadi lebih besar.0. Perdarahan kecil pada lapisan serabut saraf dideteksi paling mudah dengan cahaya bebas merah (hijau). Bentuk perdarahannya berupa flame shaped dan punctata/bercak dan disebabkan karena tekanan intra kranial yang meningkat pada peripapillary, dengan letak dari perdarahannya pada lapisan serabut-serabut saraf di sekitar diskus. Bilamana perdarahan di atas terlihat jelas, maka hal ini menunjukkan bahwa papilloedema terjadi sangat cepat dan mendadak.

0. Elevasi papil 5,6Tinggi elevasi dari papil dapat ditentukan dengan membandingkan pembuluh darah papil yang terlihat jelas dengan melihat terang pembuluh darah retina. Elevasi ini diukur dengan Dioptri (biasanya lebih dari 2 Dioptri). Untuk menghindari akomodasi pemeriksa dianjurkan memakai lensa positif terkuat atau negatif terlemah.Interpretasinya : Pada mata yang phakia/ada lensanya, maka 3 Dioptri sesuai dengan 1,0 mm. . Pada mata aphakia/tanpa lensa, maka 2 Dioptri sesuai dengan 1,0 mm.0. Pulsasi vena spontan yang normalnya ditemukan pada 80% individu dapat menghilang ketika tekanan intrakranial meningkat lebih dari 200 mmHg0. Manifestasi lanjut 0. Jika papilledema terus memburuk, pembengkakkan lapisan serabut saraf akhirnya menutupi batas normal diskus dan diskus secara kasar terlihat terangkat. 0. Terjadi sumbatan vena, dan perdarahan peripapiler menjadi lebih jelas, diikuti dengan eksudat dan cotton-wool spots yang berada di atas atau di sekitar papil. Keadaan ini disebabkan karena pembengkakan dan degenerasi dari serabut-serabut saraf.0. Retina sensoris peripapiller dapat tumbuh secara konsentris atau, terkadang, membentuk lipatan radial yang dikenal sebagai Paton lines. Lipatan Choroidal juga dapat ditemukan.0. Manifestasi kronis 0. Jika papilledema menetap selama beberapa bulan, hiperemia diskus perlahan menghilang, memberikan gambaran abu-abu atau pucat pada diskus yang sudah hilang central cup-nya. 0. Seiring dengan waktu, diskus dapat mengembangkan deposit kristalin yang mengkilat (disc pseudodrusen).8.PEMERIKSAAN PENUNJANG 4 Pemeriksaan lab: 1. Pemeriksaan darah biasanya tidak membantu dalam diagnosis papilledema. Jika diagnosis meragukan, hitung darah lengkap, gula darah, angiotensin-converting enzyme (ACE), Laju endap darah (LED), dan serologi sifilis dapat membantu dalam menemukan tanda-tanda penyakit infeksi, metabolik, atau peradangan.

Pemeriksaan Pencitraan: 1. Neuroimaging segera (CT scan, MRI) otak dengan kontras harus dilakukan dalam usaha untuk mengidentifikasi adanya lesi massa SSP.1. B-scan ultrasonography dapat berguna untuk menyingkirkan disc drusen yang tersembunyi.1. Fluorescence angiography dapat digunakan untuk mebantu menegakkan diagnosis. Papilledema akut menunjukkan peningkatan dilatasi kapiler peripapillar dengan kebocoran lanjut pada kontras.Pemeriksaan lain: o Perimetri1. Lapang pandang harus diperiksa. Umumnya menunjukkan pembesaran titik buta, dan penyempitan yang konsentris lapang penglihatan terutama dalam bentuk dan warna (merah dan hijau).1;5 Jadi yang mula-mula mengalami perubahan adalah lapang pandang yang perifer, baru kemudian sentralnya. Pada edema diksus yang ekstrim, suatu pseudo hemianopsia bitemporal dapat terlihat.1. Pada papilledema kronis, pembatasan lapang pandang, terutama daerah inferior, secara bertahap dapat terjadi, ang selanjutnya dapat memburuk menjadi kehilangan pengelihatan sentral dan kebutaan total.1. Fotografi warna 9.DIAGNOSA BANDING1. Papilitis atau Nueritis optica 1,3,7Biasanya terjadi unilateral. Tajam penglihatan sangat terganggu secara cepat dan berat, adaptasi sinar sangat terganggu/reaksi pupil terganggu, dan elevasi papil kurang dari 3 Dioptri. Blind spot melebar dan terdapat central scotoma. Didapatkan juga mild hyperfluorescein dengan atau tanpa kebocoran.1. Pseudo papiledema1Biasanya bilateral dan congenital, tajam penglihatan menurun tapi masih dapat dikoreksi. Seringkali pada hypermetropia dengan elevasi papil mencapai 6 Dioptri. Tidak ditemukan adanya pembengkakan, eksudat dan perdarahan dan tidak ditemukan kebocoran dan perembesan fluorescein diluar papil. Penyebabnya adalah : myelinated nerve fibres, drusen, coloboma dan neoplasma pada diskus optikus.1. Stereo pada diskus optikus berguna untuk mendokumentasikan perubahan yang terjadi.10.PENATALAKSANAAN 4,5Obat-obatan 1. Terapi, baik secara medis ataupun bedah, diarahkan kepada proses patologis yang mendasarinya dan disesuaikan dengan temuan okuler.1. Terapi spesifik harus diarahkan kepada lesi massa yang mendasarinya jika ditemukan.1. Diuretik: inhibitor carbonic anhydrase , acetazolamide (Diamox), dapat berguna pada kasus tertentu, terutama pada kasus-kasus hipertensi intrakranial idiopatik. (pada keberadaan trombosis sinus venosus, diuretik dikontraindikasikan. Pada keadaan ini, evaluasi oleh seorang ahli hematologis direkomendasikan.)1. Penurunan berat badan direkomendasikan pada kasus hipertensi intrakranial idiopatik.1. Kortikosteroid mungkin efektif dalam kasus yang berkaitan dengan keadaan peradangan (contoh, sarcoidosis).Pembedahan: 1. Lesi massa yang mendasarinya, jika ada, harus diangkat.1. Lumboperitoneal shunt atau ventriculoperitoneal shunt dapat digunakan untuk memintas LCS.1. Dekompresi selubung saraf optik dapat dilakukan untuk menghindari gejala okuler yang meburuk dalam kasus hipertensi intrakranial idiopatik yang tidak terkontrol dengan obat-obatan. Prosedur ini kemungkinan tidak akan menghilangkan sakit kepala persisten yang terjadi.Diet: 1. Pembatasan diet dan konsultasi dengan ahli gizi dalam kasus hipertensi intrakranial idiopatik mungkin diperlukan.

11. PROGNOSIS 1,5,7Prognosis dari papilledema sangat tergantung pada penyebabnya. Kebanyakan pasien yang terkena tumor otak metastase prognosisnya sangat buruk; pada penyakit obstruksi ventrikuler dapat dibuat pintasan dengan sukses; pada pasien dengan pseudotumor biasanya dapat diobati dengan cukup baik. Diagnosis papilledema memerlukan pejajakan yang serius sampai keadaan patologi yang paling buruk dapat disingkirkan. Dimana, konsultasi neurologis, bedah saraf, atau neuroradiologis biasanya diperlukan. Namun demikian, setelah masalahnya dapat dikurangi menjadi hanya papilledema saja, ahli penyakit mata dapat menentukan penatalaksanaan sgresif yang terbaik yang perlu dilakukan. Sangat sering terjadi, kebutaan permanen terjadi pada kondisi yang relatif ringan seperti hipertensi intrakranial idiopatik karena kurangnya keterlibatan ahli penyakit mata.

III. KESIMPULAN

1. Papiledema adalah suatu pembengkakan yang bersifat non-inflamasi dari diskus optikus, yang berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial.1. Penyebab papiledema secara umum diantaranya kenaikan tekanan intrakranial , penyakit-penyakit pada orbita, penyakit-penyakit pada mata seperti glaucoma akut, uveitis dan penyakit-penyakit sistemik seperti hypertensi maligna, blood dyscrasia, anemia, pulmonary insufficiency, dan uremia1. Pemeriksaan yang diperlukan untuk mendiagnosa papiledema diantaranya pemeriksaan Ophtalmoskopi. Pada panderita papiledema akan didapatkan kelainan : HIPEREMIPAPIL , BATAS PAPIL KABUR , ELEVASI PAPIL , PERDARAHAN, EKSUDAT, MACULAR STAR/FAN SHAPED , PEMBENDUNGAN VENA , PULSASI VENA, PHYSIOLOGIC CUP, BILATERAL.1. Diagnosa banding papiledema adalah Papilitis dan Pseudopapiledema 1. Gejala yang dikeluhkan seorang penderita dengan papiledema adalah ringan sekali atau tanpa disertai keluhan sama sekali. Keluhan dapat berupa sakit kepala, muntah-muntah dan gangguan dalam berjalan, gangguan penglihatan yaitu tiba-tiba mata menjadi kabur dan dalam tiga sampai lima detik penderita sudah membaik lagi. Jika proses sudah berjalan lama, maka gangguan penglihatannya sangat berat dan nyata.1. Terapi selalu ditujukan pada penyebabnya yaitu dengan menurunkan tekanan intra kranial. Setelah penyebab papiledema telah dihilangkan, maka papiledema akan mereda dengan batas papil mulai jelas kembali bahkan kadang-kadang tanpa meninggalkan bekas1. Papiledema yang telah lama mempunyai prognosa yang jelek bagi penglihatan karena timbulnya penyempitan konsentris dari lapang penglihatan yang progresif. Papiledema dengan elevasi lebih dari 5 Dioptri, disertai dengan perdarahan dan eksudat yang banyak akan memperjelek prognosa penglihataDAFTAR PUSTAKA

1. Diunduh dari: http://www. portalkalbe.com/files/cdk/08papiledema016 diakses tanggal 29 September 20081. VAUGHAN, D : Oftalmologi Umum. Edisi Keempat belas , Penerbit Widya Medika, Jakarta : 271-282, 2000.1. Ilyas, Sidarta : Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta : 179-183, 20061. Diunduh dari: http://e-medicine.com /Papilledema diakses tanggal 29 September 20081. Diunduh dari : http://www.zulkiflithamrin. blogspot.com diakses tanggal 25 September 20081. Diunduh dari : http://www.wordpress.com/papilledema diakses tanggal 25 September 20081. Diunduh dari: http://www.eyeweb.org/papilledema diakses tanggal 30 September 20081. Diunduh dari: http://www.institutoalcon.org diakses tanggal 30 September 2008