paper mata

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Toksoplasmosis merupakan penyebab tersering retinokoroiditis infeksius baik

pada dewasa mapun anak-anak. Organisme penyebabnya adalah Toxoplasma gondii,

parasit yang tergolong pada filum protozoa dan bersifat obligat intraseluler. Parasit ini

tersebar luas diseluruh dunia. Kucing dan binatang sejenisnya merupakan hospes

definitif dari parasit ini dan mempunyai peranan penting untuk penyebarannya,

sedangkan mamalia lainnya termasuk manusia dan burung merupakan hospes

perantara. Toksoplasmosis okular merupakan komplikasi yang serius dari infeksi

toksoplasmosis. Infeksi menyebar ke mata, di mana lesi ocular terjadi, dan dapat

menyebabkan hilangnya sebagian atau seluruh dari penglihatan, pada mata yang

terkena. ¹

Prevalensi toksoplasmosis bervariasi secara signifikan di seluruh dunia, mulai

dari 2 persen sampai 20 percent. Variasi itu kadang-kadang disederhanakan dengan

dikaitkan pada kebiasaan makan (seperti konsumsi daging yang lebih mentah), iklim

yang panas atau populasi kucing yang besar. Namun faktor-faktor tersebut tidak

menceritakan seluruh cerita, kata Gary N. Holland, MD, direktur Pusat Penyakit

Inflamasi Okuler di University of California, Los Angeles. Interaksi berbagai faktor

dapat mempengaruhi epidemiologi toksoplasmosis, faktor yang meliputi adalah tahap

parasit yang infektif dan genotipe dari parasit, serta usia dan kesehatan dari hospes.²

Infeksi akut pada pasien imunokompeten sering tanpa gejala dan biasanya

dengan hanya limfadenopati ringan. Beberapa pasien mungkin dengan demam,

myalgia, kelelahan, sakit kepala, ruam, sakit tenggorokan, hepatosplenomegali atau

gangguan visual. Retinitis aktif biasanya muncul sebagai lesi putih lembut dengan

edema disekitarnya. Hal ini sering dalam bentuk lingkaran dan jarang dalam bentuk

bulosa. Koroid dan sklera mungkin terlibat secara sekunder. Dari segi pengobatan,

Dr.Holland menambahkan bahwa survei terbaru dari anggota American Uveitis

Society menunjukkan bahwa 16 obat yang berbeda digunakan untuk mengobati pasien

dengan 24 kombinasi regimen pilihan yang berbeda. Regimen yang paling umum

terdiri dari pyrimethamine-sulfadiazine-prednison.²

1



Prognosis untuk pasien dengan toksoplasmosis okular tergantung pada

berbagai faktor, termasuk lokasi lesi, tingkat keparahan peradangan dan

perkembangan komplikasi sekunder seperti katarak, amblyopia, glaukoma, oklusi

pembuluh darah, atrofi optik atau neovaskularisasi koroid. Satu studi menemukan

bahwa sekitar 40 persen pasien dengan retinokoroiditis toksoplasma tinggal dengan

ketajaman visual 20/100 atau lebih buruk.³

1.2. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan paper ini adalah untuk mengetahui anatomi mata,

mengetahui manifestasi Toksoplasmosis Retinitis mulai dari definisi, etiologi,

diagnosa, manifestasi klinis, dan penatalaksanaannya. Selain itu, tujuan penulisan

paper ini adalah sebagai salah satu syarat menyelesaikan Pendidikan Profesi Dokter di

Departemen Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,

Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

2



BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi Retina

Retina adalah lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan

yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina

membentang ke anterior hampir sejauh corpus ciliare dan berakhir pada ora serrate

dengan tepi yang tidak rata. Permukaan luar retina sensoris bertumpuk dengan lapisan

epitel berpigmen retina sehingga juga berhubungan dengan menbran bruch, koroid

dan sclera. Permukaan dalam retina berhadapan dengan vitreus. Retina merupakan

bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Lapis

fotoreseptor merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai

bentuk ramping dan sel kerucut. Pembuluh darah di dalam retina merupakan cabang

arteri oftalmika, arteri retina sentral masuk retina melalui pupil saraf optik yang akan

memberikan nutrisi pada retina dalam. Lapisan luar retina atau sel kerucut dan batang

mendapat nutrisi dari koroid. 4,5

Lapisan-lapisan retina, mulai dari sisi dalamnya, adalah sebagai berikut :

membran limitans interna, lapisan serat saraf yang mengandung akson-akson sel

ganglion yang berjalan menuju nervus optikus, lapisan sel ganglion, lapisan

pleksiform dalam yang mengandung sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan

sel bipolar, lapisan inti dalam badan-badan sel bipolar amakrin dan horizontal, lapisan

pleskiform luar yang mengandung sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan

fotoreseptor, lapisan inti luar sel fotoreseptor, membran limitans eksterna, lapisan

fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut dan epitel pigmen retina.

Lapisan dalam membran Bruch sebenarnya merupakan membran basalis epitel

pigmen retina.5

3



Gambar 2.1. Anatomi bola mata6

Gambar 2.2. Anatomi Retina6

4



2.2. Definisi Toksoplasmosis Retinitis

Toksoplasmosis disebabkan oleh toxoplasma gondii, suatu protozoa intrasel

obligat. Lesi ocular mungkin didapat in utero atau muncul sesudah infeksi sistemik.

Gejala-gejala konstitusional mungkin ringan dan mudah terlewatkan. Kucing

peliharaan dan spesies kucing lainnya berperan sebagai hospes definitif parasit ini.

Wanita rentan yang terkena selama kehamilan dapat menularkan penyakit ke

janinnya, yang bisa berakibat fatal. Sumber infeksi pada manusia adalah ookista di

tanah atau debu di udara, daging kurang matangyang mengandung bradizoit (parasit

bentuk kista) dan takizoit (bentuk proliferatif) yang ditularkan melalui plasenta.5

Toksoplasmosis adalah penyebab paling sering retinitis yang infeksius pada

individu imunokompeten. Meskipun beberapa kasus mungkin terjadi sebagai akibat

reaktivasi infestasi prenatal tetapi sebagian besar didapat pada postnatal. Inflamasi

dengan episode berulang adalah umum dan terjadi ketika kista pecah dan melepaskan

ratusan takizoit ke dalam sel retina yang normal. Kekambuhan biasanya berlangsung

antara usia 10 tahun sampai 35 tahun (usia rata-rata 25 tahun). Bekas luka yang timbul

mungkin residua bawaan dari infestasi kongenital sebelumnya atau lebih sering

toksoplasmosis yang didapat.7

2.3. Klasifikasi Toksoplasmosis

2.3.1. Toksoplasmosis Kongenital

Infeksinya terjadi in utero, dan sepertiga bayi yang terlahir dari ibu yang

terjangkit toksoplasmosis sewaktu hamil terutama selama trimester ketiga akan

terkena. Dijumpai koroiditis fokal, biasanya di kutub posterior, dan lesi aktif sering

berdekatan dengan lesi lama yang menyembuh. Episode-episode uveitis posterior dan

korioretinitis biasanya mencerminkan reaktivasi suatu infeksi kongenital. Walaupun

jarang, dapat terjadi panuveitis atau neuritis optic yang berkembang menjadi atrofi

optic. Tidak terjadi uveitis anterior yang terisolasi. Obat dengan obat anti-protozoa

yang kadang-kadang dikombinasi dengan kortikosteroid sistemik, mengurangi

peradangan tetapi tidak mencegah pembentukan jaringan parut dan hanya diberikan

pada penyakit yang mengancam penglihatan.5

5



2.3.2. Toksoplasmosis Didapat

Toksoplasmosis didapat mengenai orang dewasa muda dan ditandai dengan

malaise generalisata, limfadenopati, nyeri tenggorokan dan hepatosplenomegali yang

serupa dengan gejala pada mononukleosis infeksiosa. Walaupun jarang, dapat terjadi

retinokoroiditis toksoplasmik pada toksoplasmosis sistemik. Diagnosis dipastikan

dengan ditemukannya antibody IgG dan IgM.

2.4. Epidemiologi

Sebanyak 4000 kasus baru toksoplasmosis kongenital terjadi setiap tahun di

Amerika Syarikat dan hampir 750 kematian di US disebabkan oleh toksoplasmosis

setiap tahun, sekitar setengah diyakini penyebabnya adalah makan daging matang

yang terkontaminasi atau daging mentah. Toxoplasma juga dapat ditularkan kepada

manusia dengan konsumsi ookista (bentuk organisme yang tahan lingkungan) melalui

paparan kotoran kucing, air, atau tanah yang mengandung parasit atau dengan makan

buah-buahan atau sayuran yang tidak dicuci dan terkontaminasi.2

Bukti serologis dari sebelumnya menunjukkan bahwa toksoplasmosis

memiliki prevalensi tinggi yaitu 70-90% kasus adalah toksoplasmosis kongenital dan

sekitar 2-4% dengan toksoplasmosis didapat yang sering mengakibatkan

toksoplasmosis retinitis. Pasien yang imunosupresi dan pasien HIV memiliki risiko

yang tinggi untuk menderita infeksi toksoplasmosis.6

2.5. Patogenesis

Penyakit ini disebabkan oleh infeksi protozoa toxoplasma gondii. Infeksi

intrauterin dapat terjadi jika ibu terinfeksi selama kehamilan (kongenital

toksoplasmosis) atau infeksi dapat terjadi postnatal (toksoplasmosis didapat).

Toxoplasma gondii, ditularkan apabila mengkonsumsi jaringan kista dalam daging

yang kurang matang atau ookista dari kotoran kucing. Kongenital toksoplasmosis,

anak memperoleh patogen melalui transplasental transmisi.6,8

2.6. Diagnosis

Diagnosis toksoplasma retinitis didasarkan pada kesesuaian fundus lesi dan

positif serologi untuk antibodi toxoplasma. Setiap titer antibodi adalah signifikan

6



karena dalam toxoplasmosis okular yang kambuh tidak ada korelasi antara titer

dengan aktivitas retinitis.

I. Presentasi

Adalah unilateral

Mengalami floaters pada onset yang mendadak

Kehilangan penglihatan dan fotofobia

II. Tanda

‘Spill-over” anterior uveitis yang mungkin granulomatous adalah

umum

Fokus solitari inflammatori dekat sebuah bekas luka berpigment

('satellite lesion')

Multiple foci jarang terjadi

Vitrilis parah mungkin sangat mengganggu visualisasi fundus.

Meskipun fokus inflamatori mungkin masih dapat dilihat ('headlight in

the fog' appearance’)

III. Ciri-ciri atipikal yang mungkin terjadi pada individu imunokompromis

Daerah coflluent luas dari retinitis yang mungkin sulit untuk dibedakan

dari retinitis virus

Fokus inflamasi tidak terkait dengan bekas luka yang sudah ada.

Menyiratkan bahwa infestasi telah baru diperoleh dan disebarluaskan

ke mata dari bagian ekstraokuler mata.7

7



Gambar 2.3. Toksoplasma retinitis

8



Gambar 2.4. Lesi toksoplasma atipikal

9



Gambar 2.5. Perkembangan toksoplasmosis retinitis

10



2.7. Diagnosa Banding

Dengan pemandangan yang buruk dari fundus, semua bentuk lain dari uveitis

posterior, panuveitis, endophthalmitis merupakan diagnosa banding toksoplasmosis

retinitis.6 Korioretinitis tuberkulosis, sarkoidosis, borreliosis (Lyme disease), atau

sifilis harus disingkirkan dengan pemeriksaan serologis.8

2.8. Komplikasi

Hampir 25% dari toksoplasmosis retinitis menyebabkan kehilangan penglihatan

yang serius sebagai akibat daripada berikut ;

Keterlibatan makula

Keterlibatan ujung saraf optik sekunder karena lesi juxtapapilari

Keterlibatan kepala saraf optik primer jarang terjadi dan mungkin meniru

anterior iskemik neuropati optik

Oklusi pembuluh darah besar dengan inflamasi fokus7

11



Gambar 2.6. Komplikasi-komplikasi toksoplasma retinitis

12



2.9. Terapi

Tujuan

Untuk mengurangi durasi dan keparahan peradangan akut

Untuk mengurangi risiko kehilangan penglihatan permanen dengan

mengurangi ukuran bekas luka retinokoroid

Untuk mengurangi risiko kekambuhan

Indikasi

Lesi yang melibatkan makula, bundel papilomakular, kepala optik saraf atau

pembuluh darah utama.

Vitritis yang sangat berat karena risiko vitreous fibrosis dan ablasi retina

traksional.

Pada pasien imunokompromis semua lesi harus diobati tanpa memerhatikan

dari lokasi atau keparahan lesi.7

Regimen

Pengobatan dengan kombinasi kortikosteroid dan pyrimethamine / sulfadiazin

kombinasi atau klindamisin bila ada korioretinal yang menyusup ke dalam pembuluh

darah arkade besar dengan keterlibatan atau ancaman pada makula atau infiltrasi

vitreous besar. Hal ini tidak kuratif dan berfungsi terutama untuk melindungi struktur

okular. Infiltrat periferal dapat diamati pada pasien imunokompeten.6

Tidak ada universal terapeutik rejimen yang disepakati dan tidak ada bukti

untuk mendukung bentuk spesifik dari pengobatan. Prednisolon sistemik (lmg/ kg)

diberikan awalnya dan meruncing (tapper off) sesuai dengan respon klinis.7

2.10. Prognosis

Prognosis untuk penglihatan umumnya baik, tergantung pada lokasi lesi.

Kekambuhan mungkin terjadi kapan saja. Kongenital toksoplasmosis tidak boleh

disembuhkan.

BAB 3

13



KESIMPULAN

Toksoplasmosis adalah penyebab paling sering retinitis yang infeksius pada

individu imunokompeten. Meskipun beberapa kasus mungkin terjadi sebagai akibat

reaktivasi infestasi prenatal tetapi sebagian besar didapat pada postnatal. Inflamasi

dengan episode berulang adalah umum dan terjadi ketika kista pecah dan melepaskan

ratusan takizoit ke dalam sel retina yang normal. Penyakit ini disebabkan oleh infeksi

protozoa toxoplasma gondii. Infeksi intrauterin dapat terjadi jika ibu terinfeksi selama

kehamilan (kongenital toksoplasmosis) atau infeksi dapat terjadi postnatal

(toksoplasmosis didapat). Toxoplasma gondii, ditularkan apabila mengkonsumsi

jaringan kista dalam daging yang kurang matang atau ookista dari kotoran kucing

Diagnosis toksoplasma retinitis didasarkan pada kesesuaian fundus lesi dan

positif serologi untuk antibodi toxoplasma. Setiap titer antibodi adalah signifikan

karena dalam toxoplasmosis okular yang kambuh tidak ada korelasi antara titer

dengan aktivitas retinitis. Dengan pemandangan yang buruk dari fundus, semua

bentuk lain dari uveitis posterior, panuveitis, endophthalmitis merupakan diagnosa

banding toksoplasmosis retinitis. Korioretinitis tuberkulosis, sarkoidosis, borreliosis

(Lyme disease), atau sifilis harus disingkirkan dengan pemeriksaan serologis.

Tidak ada universal terapeutik rejimen yang disepakati dan tidak ada bukti

untuk mendukung bentuk spesifik dari pengobatan. Prednisolon sistemik (lmg/ kg)

diberikan awalnya dan meruncing (tapper off) sesuai dengan respon klinis.

Pengobatan dengan kombinasi kortikosteroid dan pyrimethamine / sulfadiazin

kombinasi atau klindamisin bila ada korioretinal yang menyusup ke dalam pembuluh

darah arkade besar dengan keterlibatan atau ancaman pada makula atau infiltrasi

vitreous besar. Prognosis untuk penglihatan umumnya baik, tergantung pada lokasi

lesi. Kekambuhan mungkin terjadi kapan saja.

DAFTAR PUSTAKA

14



1. Toxoplasmosis in NHS Choices; Gov.UK; September 2013

http://www.nhs.uk/Conditions/Toxoplasmosis/Pages/Introduction.aspx

2. Eye Net Magazine; Identifying and Treating Toxoplasmosis In American

Academy of Opthalmology; November 2007.

http://www.aao.org/publications/eyenet/200711/pearls.cfm

3. Friedmann, C. T. and D. L. Knox. Arch Ophthalmol; 1969; 481–493.

http://www.aao.org/publications/eyenet/201102/retina.cfm

4. Prof.dr.H.Sidarta Ilyas,SpM. Dr.Sri Rahayu Yulianti, SpM. Anatomi dan Fisiologi

Retina di Ilmu Penyakit Mata, Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia; 10-11.

5. Paul Riordan-Eva, John P.Whitcher, Toksoplasmosis di Vaughan & Asbury

Oftalmologi Umum Edisi17; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 327-328.

6. T.Schlote, J.Rohbach, M.Grueb, J.Mielke. Toxoplasmosis Retinochoroididtis In

Pocket Atlas of Ophthalmology. New York: Thieme Stuttgart; 130-131

7. Kanski, Jack J. Special Syndromes. In Clinical Ophthalmology, A Systemic

Approach, Ed. 6th. London: Elsevier. 2006; 468-472.

8 J. Amann, M. D. O. Gareis, M. D. Gabriele E. Lang, M. D. Doris Recker, M. D.

C.W. Spraul, M. D. Posterior Uveitis Due to Toxoplasmosis. In Ophthalmology,

A Short Textbook. New York: Thieme Stuttgart. 2000; 366-367.

9. Mark W.Leitman M.D. Posterior Uveitis In Manual for Eye Examination and

Diagnosis, 7th Edition; Blackwell Publishing 2007; 98-99.

10. Lihteh Wu, MD; Chief Editor: Hampton Roy Sr, MD. Opthalmologic

Manifestation of Toxoplasmosis in Medscape

http://emedicine.medscape.com/article/2044905-overview

15

http://emedicine.medscape.com/article/2044905-overview

http://www.aao.org/publications/eyenet/201102/retina.cfm

http://www.aao.org/publications/eyenet/200711/pearls.cfm

http://www.nhs.uk/Conditions/Toxoplasmosis/Pages/Introduction.aspx

paper mata

Documents