Download - Paper Mata
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Toksoplasmosis merupakan penyebab tersering retinokoroiditis infeksius baik
pada dewasa mapun anak-anak. Organisme penyebabnya adalah Toxoplasma gondii,
parasit yang tergolong pada filum protozoa dan bersifat obligat intraseluler. Parasit ini
tersebar luas diseluruh dunia. Kucing dan binatang sejenisnya merupakan hospes
definitif dari parasit ini dan mempunyai peranan penting untuk penyebarannya,
sedangkan mamalia lainnya termasuk manusia dan burung merupakan hospes
perantara. Toksoplasmosis okular merupakan komplikasi yang serius dari infeksi
toksoplasmosis. Infeksi menyebar ke mata, di mana lesi ocular terjadi, dan dapat
menyebabkan hilangnya sebagian atau seluruh dari penglihatan, pada mata yang
terkena. ¹
Prevalensi toksoplasmosis bervariasi secara signifikan di seluruh dunia, mulai
dari 2 persen sampai 20 percent. Variasi itu kadang-kadang disederhanakan dengan
dikaitkan pada kebiasaan makan (seperti konsumsi daging yang lebih mentah), iklim
yang panas atau populasi kucing yang besar. Namun faktor-faktor tersebut tidak
menceritakan seluruh cerita, kata Gary N. Holland, MD, direktur Pusat Penyakit
Inflamasi Okuler di University of California, Los Angeles. Interaksi berbagai faktor
dapat mempengaruhi epidemiologi toksoplasmosis, faktor yang meliputi adalah tahap
parasit yang infektif dan genotipe dari parasit, serta usia dan kesehatan dari hospes.²
Infeksi akut pada pasien imunokompeten sering tanpa gejala dan biasanya
dengan hanya limfadenopati ringan. Beberapa pasien mungkin dengan demam,
myalgia, kelelahan, sakit kepala, ruam, sakit tenggorokan, hepatosplenomegali atau
gangguan visual. Retinitis aktif biasanya muncul sebagai lesi putih lembut dengan
edema disekitarnya. Hal ini sering dalam bentuk lingkaran dan jarang dalam bentuk
bulosa. Koroid dan sklera mungkin terlibat secara sekunder. Dari segi pengobatan,
Dr.Holland menambahkan bahwa survei terbaru dari anggota American Uveitis
Society menunjukkan bahwa 16 obat yang berbeda digunakan untuk mengobati pasien
dengan 24 kombinasi regimen pilihan yang berbeda. Regimen yang paling umum
terdiri dari pyrimethamine-sulfadiazine-prednison.²
1
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
Prognosis untuk pasien dengan toksoplasmosis okular tergantung pada
berbagai faktor, termasuk lokasi lesi, tingkat keparahan peradangan dan
perkembangan komplikasi sekunder seperti katarak, amblyopia, glaukoma, oklusi
pembuluh darah, atrofi optik atau neovaskularisasi koroid. Satu studi menemukan
bahwa sekitar 40 persen pasien dengan retinokoroiditis toksoplasma tinggal dengan
ketajaman visual 20/100 atau lebih buruk.³
1.2. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan paper ini adalah untuk mengetahui anatomi mata,
mengetahui manifestasi Toksoplasmosis Retinitis mulai dari definisi, etiologi,
diagnosa, manifestasi klinis, dan penatalaksanaannya. Selain itu, tujuan penulisan
paper ini adalah sebagai salah satu syarat menyelesaikan Pendidikan Profesi Dokter di
Departemen Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,
Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
2
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi Retina
Retina adalah lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan
yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina
membentang ke anterior hampir sejauh corpus ciliare dan berakhir pada ora serrate
dengan tepi yang tidak rata. Permukaan luar retina sensoris bertumpuk dengan lapisan
epitel berpigmen retina sehingga juga berhubungan dengan menbran bruch, koroid
dan sclera. Permukaan dalam retina berhadapan dengan vitreus. Retina merupakan
bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Lapis
fotoreseptor merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai
bentuk ramping dan sel kerucut. Pembuluh darah di dalam retina merupakan cabang
arteri oftalmika, arteri retina sentral masuk retina melalui pupil saraf optik yang akan
memberikan nutrisi pada retina dalam. Lapisan luar retina atau sel kerucut dan batang
mendapat nutrisi dari koroid. 4,5
Lapisan-lapisan retina, mulai dari sisi dalamnya, adalah sebagai berikut :
membran limitans interna, lapisan serat saraf yang mengandung akson-akson sel
ganglion yang berjalan menuju nervus optikus, lapisan sel ganglion, lapisan
pleksiform dalam yang mengandung sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan
sel bipolar, lapisan inti dalam badan-badan sel bipolar amakrin dan horizontal, lapisan
pleskiform luar yang mengandung sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan
fotoreseptor, lapisan inti luar sel fotoreseptor, membran limitans eksterna, lapisan
fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut dan epitel pigmen retina.
Lapisan dalam membran Bruch sebenarnya merupakan membran basalis epitel
pigmen retina.5
3
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
Gambar 2.1. Anatomi bola mata6
Gambar 2.2. Anatomi Retina6
4
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
2.2. Definisi Toksoplasmosis Retinitis
Toksoplasmosis disebabkan oleh toxoplasma gondii, suatu protozoa intrasel
obligat. Lesi ocular mungkin didapat in utero atau muncul sesudah infeksi sistemik.
Gejala-gejala konstitusional mungkin ringan dan mudah terlewatkan. Kucing
peliharaan dan spesies kucing lainnya berperan sebagai hospes definitif parasit ini.
Wanita rentan yang terkena selama kehamilan dapat menularkan penyakit ke
janinnya, yang bisa berakibat fatal. Sumber infeksi pada manusia adalah ookista di
tanah atau debu di udara, daging kurang matangyang mengandung bradizoit (parasit
bentuk kista) dan takizoit (bentuk proliferatif) yang ditularkan melalui plasenta.5
Toksoplasmosis adalah penyebab paling sering retinitis yang infeksius pada
individu imunokompeten. Meskipun beberapa kasus mungkin terjadi sebagai akibat
reaktivasi infestasi prenatal tetapi sebagian besar didapat pada postnatal. Inflamasi
dengan episode berulang adalah umum dan terjadi ketika kista pecah dan melepaskan
ratusan takizoit ke dalam sel retina yang normal. Kekambuhan biasanya berlangsung
antara usia 10 tahun sampai 35 tahun (usia rata-rata 25 tahun). Bekas luka yang timbul
mungkin residua bawaan dari infestasi kongenital sebelumnya atau lebih sering
toksoplasmosis yang didapat.7
2.3. Klasifikasi Toksoplasmosis
2.3.1. Toksoplasmosis Kongenital
Infeksinya terjadi in utero, dan sepertiga bayi yang terlahir dari ibu yang
terjangkit toksoplasmosis sewaktu hamil terutama selama trimester ketiga akan
terkena. Dijumpai koroiditis fokal, biasanya di kutub posterior, dan lesi aktif sering
berdekatan dengan lesi lama yang menyembuh. Episode-episode uveitis posterior dan
korioretinitis biasanya mencerminkan reaktivasi suatu infeksi kongenital. Walaupun
jarang, dapat terjadi panuveitis atau neuritis optic yang berkembang menjadi atrofi
optic. Tidak terjadi uveitis anterior yang terisolasi. Obat dengan obat anti-protozoa
yang kadang-kadang dikombinasi dengan kortikosteroid sistemik, mengurangi
peradangan tetapi tidak mencegah pembentukan jaringan parut dan hanya diberikan
pada penyakit yang mengancam penglihatan.5
5
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
2.3.2. Toksoplasmosis Didapat
Toksoplasmosis didapat mengenai orang dewasa muda dan ditandai dengan
malaise generalisata, limfadenopati, nyeri tenggorokan dan hepatosplenomegali yang
serupa dengan gejala pada mononukleosis infeksiosa. Walaupun jarang, dapat terjadi
retinokoroiditis toksoplasmik pada toksoplasmosis sistemik. Diagnosis dipastikan
dengan ditemukannya antibody IgG dan IgM.
2.4. Epidemiologi
Sebanyak 4000 kasus baru toksoplasmosis kongenital terjadi setiap tahun di
Amerika Syarikat dan hampir 750 kematian di US disebabkan oleh toksoplasmosis
setiap tahun, sekitar setengah diyakini penyebabnya adalah makan daging matang
yang terkontaminasi atau daging mentah. Toxoplasma juga dapat ditularkan kepada
manusia dengan konsumsi ookista (bentuk organisme yang tahan lingkungan) melalui
paparan kotoran kucing, air, atau tanah yang mengandung parasit atau dengan makan
buah-buahan atau sayuran yang tidak dicuci dan terkontaminasi.2
Bukti serologis dari sebelumnya menunjukkan bahwa toksoplasmosis
memiliki prevalensi tinggi yaitu 70-90% kasus adalah toksoplasmosis kongenital dan
sekitar 2-4% dengan toksoplasmosis didapat yang sering mengakibatkan
toksoplasmosis retinitis. Pasien yang imunosupresi dan pasien HIV memiliki risiko
yang tinggi untuk menderita infeksi toksoplasmosis.6
2.5. Patogenesis
Penyakit ini disebabkan oleh infeksi protozoa toxoplasma gondii. Infeksi
intrauterin dapat terjadi jika ibu terinfeksi selama kehamilan (kongenital
toksoplasmosis) atau infeksi dapat terjadi postnatal (toksoplasmosis didapat).
Toxoplasma gondii, ditularkan apabila mengkonsumsi jaringan kista dalam daging
yang kurang matang atau ookista dari kotoran kucing. Kongenital toksoplasmosis,
anak memperoleh patogen melalui transplasental transmisi.6,8
2.6. Diagnosis
Diagnosis toksoplasma retinitis didasarkan pada kesesuaian fundus lesi dan
positif serologi untuk antibodi toxoplasma. Setiap titer antibodi adalah signifikan
6
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
karena dalam toxoplasmosis okular yang kambuh tidak ada korelasi antara titer
dengan aktivitas retinitis.
I. Presentasi
Adalah unilateral
Mengalami floaters pada onset yang mendadak
Kehilangan penglihatan dan fotofobia
II. Tanda
‘Spill-over” anterior uveitis yang mungkin granulomatous adalah
umum
Fokus solitari inflammatori dekat sebuah bekas luka berpigment
('satellite lesion')
Multiple foci jarang terjadi
Vitrilis parah mungkin sangat mengganggu visualisasi fundus.
Meskipun fokus inflamatori mungkin masih dapat dilihat ('headlight in
the fog' appearance’)
III. Ciri-ciri atipikal yang mungkin terjadi pada individu imunokompromis
Daerah coflluent luas dari retinitis yang mungkin sulit untuk dibedakan
dari retinitis virus
Fokus inflamasi tidak terkait dengan bekas luka yang sudah ada.
Menyiratkan bahwa infestasi telah baru diperoleh dan disebarluaskan
ke mata dari bagian ekstraokuler mata.7
7
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
Gambar 2.3. Toksoplasma retinitis
8
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
Gambar 2.4. Lesi toksoplasma atipikal
9
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
Gambar 2.5. Perkembangan toksoplasmosis retinitis
10
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
2.7. Diagnosa Banding
Dengan pemandangan yang buruk dari fundus, semua bentuk lain dari uveitis
posterior, panuveitis, endophthalmitis merupakan diagnosa banding toksoplasmosis
retinitis.6 Korioretinitis tuberkulosis, sarkoidosis, borreliosis (Lyme disease), atau
sifilis harus disingkirkan dengan pemeriksaan serologis.8
2.8. Komplikasi
Hampir 25% dari toksoplasmosis retinitis menyebabkan kehilangan penglihatan
yang serius sebagai akibat daripada berikut ;
Keterlibatan makula
Keterlibatan ujung saraf optik sekunder karena lesi juxtapapilari
Keterlibatan kepala saraf optik primer jarang terjadi dan mungkin meniru
anterior iskemik neuropati optik
Oklusi pembuluh darah besar dengan inflamasi fokus7
11
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
Gambar 2.6. Komplikasi-komplikasi toksoplasma retinitis
12
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
2.9. Terapi
Tujuan
Untuk mengurangi durasi dan keparahan peradangan akut
Untuk mengurangi risiko kehilangan penglihatan permanen dengan
mengurangi ukuran bekas luka retinokoroid
Untuk mengurangi risiko kekambuhan
Indikasi
Lesi yang melibatkan makula, bundel papilomakular, kepala optik saraf atau
pembuluh darah utama.
Vitritis yang sangat berat karena risiko vitreous fibrosis dan ablasi retina
traksional.
Pada pasien imunokompromis semua lesi harus diobati tanpa memerhatikan
dari lokasi atau keparahan lesi.7
Regimen
Pengobatan dengan kombinasi kortikosteroid dan pyrimethamine / sulfadiazin
kombinasi atau klindamisin bila ada korioretinal yang menyusup ke dalam pembuluh
darah arkade besar dengan keterlibatan atau ancaman pada makula atau infiltrasi
vitreous besar. Hal ini tidak kuratif dan berfungsi terutama untuk melindungi struktur
okular. Infiltrat periferal dapat diamati pada pasien imunokompeten.6
Tidak ada universal terapeutik rejimen yang disepakati dan tidak ada bukti
untuk mendukung bentuk spesifik dari pengobatan. Prednisolon sistemik (lmg/ kg)
diberikan awalnya dan meruncing (tapper off) sesuai dengan respon klinis.7
2.10. Prognosis
Prognosis untuk penglihatan umumnya baik, tergantung pada lokasi lesi.
Kekambuhan mungkin terjadi kapan saja. Kongenital toksoplasmosis tidak boleh
disembuhkan.
BAB 3
13
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
KESIMPULAN
Toksoplasmosis adalah penyebab paling sering retinitis yang infeksius pada
individu imunokompeten. Meskipun beberapa kasus mungkin terjadi sebagai akibat
reaktivasi infestasi prenatal tetapi sebagian besar didapat pada postnatal. Inflamasi
dengan episode berulang adalah umum dan terjadi ketika kista pecah dan melepaskan
ratusan takizoit ke dalam sel retina yang normal. Penyakit ini disebabkan oleh infeksi
protozoa toxoplasma gondii. Infeksi intrauterin dapat terjadi jika ibu terinfeksi selama
kehamilan (kongenital toksoplasmosis) atau infeksi dapat terjadi postnatal
(toksoplasmosis didapat). Toxoplasma gondii, ditularkan apabila mengkonsumsi
jaringan kista dalam daging yang kurang matang atau ookista dari kotoran kucing
Diagnosis toksoplasma retinitis didasarkan pada kesesuaian fundus lesi dan
positif serologi untuk antibodi toxoplasma. Setiap titer antibodi adalah signifikan
karena dalam toxoplasmosis okular yang kambuh tidak ada korelasi antara titer
dengan aktivitas retinitis. Dengan pemandangan yang buruk dari fundus, semua
bentuk lain dari uveitis posterior, panuveitis, endophthalmitis merupakan diagnosa
banding toksoplasmosis retinitis. Korioretinitis tuberkulosis, sarkoidosis, borreliosis
(Lyme disease), atau sifilis harus disingkirkan dengan pemeriksaan serologis.
Tidak ada universal terapeutik rejimen yang disepakati dan tidak ada bukti
untuk mendukung bentuk spesifik dari pengobatan. Prednisolon sistemik (lmg/ kg)
diberikan awalnya dan meruncing (tapper off) sesuai dengan respon klinis.
Pengobatan dengan kombinasi kortikosteroid dan pyrimethamine / sulfadiazin
kombinasi atau klindamisin bila ada korioretinal yang menyusup ke dalam pembuluh
darah arkade besar dengan keterlibatan atau ancaman pada makula atau infiltrasi
vitreous besar. Prognosis untuk penglihatan umumnya baik, tergantung pada lokasi
lesi. Kekambuhan mungkin terjadi kapan saja.
DAFTAR PUSTAKA
14
LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
NAMA : DEEPAH KRISHNANNIM : 090100412
1. Toxoplasmosis in NHS Choices; Gov.UK; September 2013
http://www.nhs.uk/Conditions/Toxoplasmosis/Pages/Introduction.aspx
2. Eye Net Magazine; Identifying and Treating Toxoplasmosis In American
Academy of Opthalmology; November 2007.
http://www.aao.org/publications/eyenet/200711/pearls.cfm
3. Friedmann, C. T. and D. L. Knox. Arch Ophthalmol; 1969; 481–493.
http://www.aao.org/publications/eyenet/201102/retina.cfm
4. Prof.dr.H.Sidarta Ilyas,SpM. Dr.Sri Rahayu Yulianti, SpM. Anatomi dan Fisiologi
Retina di Ilmu Penyakit Mata, Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 10-11.
5. Paul Riordan-Eva, John P.Whitcher, Toksoplasmosis di Vaughan & Asbury
Oftalmologi Umum Edisi17; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 327-328.
6. T.Schlote, J.Rohbach, M.Grueb, J.Mielke. Toxoplasmosis Retinochoroididtis In
Pocket Atlas of Ophthalmology. New York: Thieme Stuttgart; 130-131
7. Kanski, Jack J. Special Syndromes. In Clinical Ophthalmology, A Systemic
Approach, Ed. 6th. London: Elsevier. 2006; 468-472.
8 J. Amann, M. D. O. Gareis, M. D. Gabriele E. Lang, M. D. Doris Recker, M. D.
C.W. Spraul, M. D. Posterior Uveitis Due to Toxoplasmosis. In Ophthalmology,
A Short Textbook. New York: Thieme Stuttgart. 2000; 366-367.
9. Mark W.Leitman M.D. Posterior Uveitis In Manual for Eye Examination and
Diagnosis, 7th Edition; Blackwell Publishing 2007; 98-99.
10. Lihteh Wu, MD; Chief Editor: Hampton Roy Sr, MD. Opthalmologic
Manifestation of Toxoplasmosis in Medscape
http://emedicine.medscape.com/article/2044905-overview
15