Penatalaksanaan Hiposalivasi dan Xerostomia:

Kriteria untuk Strategi Pengobatan

Management of Hyposalivation and Xerostomia:

Criteria for Treatment Strategies

Joel B. Epstein, DMD, MSD, FRCD(C), FDS RCS(Edin); and Siri Beier Jensen, DDS, PhD

Liyana Hanum, Dara Aidilla

ABSTRAK

Penatalaksanaan dari saliva pada pasien dengan hiposalivasi cukup kompleks. Di masa depan,

pengembangan produk perawatan mulut di dan strategi-strategi pengobatan perlu memperhatikan

biologi daripada saliva dan cara terbaik memberikan rasa nyaman secara terus menerus terhadap

pasien dengan xerostomia (sensasi mulut kering) dan hiposalivasi (berkurangnya aliran daripada

saliva). Perbaikan terhadap cara merawat pasien mengharuskan seorang dokter sadar akan cara

pendekatan Peningkatan mutu daripada perawatan pasien membutuhkan kesadaran dari para

klinisi mengenai cara-cara pendekatan terhadap perawatan, produk-produk dan metode-metode

dengan kualitas terjamin, dan mereka mencari tahu lebih lanjut mengenai pengembangan

daripada produk-produk yang mendukung fungsi dari saliva dan meningkatkan kenyamanan

serta kesehatan pemakainya. Dalam laporan singkat ini epidemiologi hiposalivasi, biologi dan

fungsi saliva disajikan dalam rangka untuk memandu pengambilan keputusan klinis untuk

mengatasi kebutuhan pasien dengan mulut kering.

Saliva mendukung kesehatan rongga mulut dan fungsi mulut dalam komunikasi, makan,

membersihkan rongga mulut, dan menelan. Membasahi, memelihara, dan melumasi jaringan

lunak mulut, mendukung mineralisasi gigi, mengurangi infeksi dan mempercepat penyembuhan

dan pemeliharaan mukosa mulut. Berdasarkan alasan inilah, xerostomia dan hiposalivasi (dimana

keduanya merupakan kondisi-kondisi umum) yang berpotensi dalam mempengaruhi kualitas

hidup serta kesehatan secara sistemik.

Fungsi kompleks daripada saliva dapat dipertahankan pada pasien-pasien dengan

hiposalivasi jika terdapat suatu stimulasi yang memadai terhadap fungsi yang tersisa. Namun,

ketika stimulasi saliva tidaklah cukup, tujuan terapi (termasuk penggunaan produk topical kerja

lama) adalah untuk : peningkatan produksi saliva, membasahi permukaan jaringan, lubrikasi,

hidrasi jaringan, mineralisasi gigi, dampak terhadap flora oral, dan pembersihan saliva dari

rongga mulut.

BIOLOGI SALIVA

Saliva adalah cairan biologis kompleks dengan fungsi multipel (Tabel 1 dan Tabel 2).

Prinsip penatalaksanaan terhadap xerostomia adalah untuk memberikan suatu perawatan

simtomatis secara terus menerus selama 24 jam dan pada kasus yang disertai hipofungsi kelenjar

saliva, untuk mengatasi hilangnya fungsi biologis penting dari saliva.

TABEL 1

FUNGSI BIOLOGIS SALIVA

Membasahi permukaan,pengenceran, pembersihan, memfasilitasi rasa, pembentukan bolus

Lubrikasi (musin): bicara, menelan,fungsi prostesis

Perlindungan mukosa: faktor pertumbuhan, (musin), hidrasi

Memfasilitasi pemeliharaan mukosa, regenerasi, dan perbaikan

Efek antimikroba: bawaan, didapat (aderensi/perlengketan, pembersihan, faktor-faktor antimicrobial

{polipeptida, defensing, enzim-enzim, dsb}, antibodi)

Pemeliharaan jaringan keras gigi : ph, remineralisasi, pengenceran, pembersihan

Lainnya: memulai pencernaan, peran sosial; tekstur / viskositas;

Fungsi Sensori/subjektif daripada saliva: Pembasahan, kenyamanan, rasa haus, sensitivitas mukosa,

memfasilitasi rasa, fungsi menelan, bicara

Saliva adalah suatu variasi diurnal, dengan adanya reduksi saliva pada malam hari,

keluhan mulut kering dapat diperparah ketika berbicara secara terus menerus dan pada saat

malam hari, menyebabkan pola tidur terganggu. Kelenjar saliva berada dalam keadaan istirahat

selama 24 jam, dengan laju aliran yang relatif rendah secara terus menerus disebabkan oleh

aktivitas otonom (regulasi saraf simpatis dan parasimpatis), sedangkan kondisi terstimulasi

hanya terdapat selama beberapa jam, berkaitan dengan stimulasi pengunyahan dan/atau

pengecapan yang menyebabkan peningkatan regulasi stimulasi parasimpatis. Dengan demikian,

keadaan istirahat memiliki dampak tertinggi pada xerostomia secara keseluruhan, kesehatan oral

secara keseluruhan dan kondisi oral. Pada waktu istirahat saliva terdiri dari sekresi mucin dari

kelenjar submandibula, sublingual,dan kelenjar saliva minor, dengan komponen serosa yang

terbatas.

Kelenjar saliva minor memberikan kontribusi sebanyak 70% dari jumlah total dari mucin

pada saliva sementara kontribusinya terhadap cairan yang disekresi hanya sebesar 10%. Musin

penting sebagai penghalang mukosa, lubrikasi, dan membentuk velikel saliva pada gigi. Saliva

yang terstimulasi sebagian besar terdiri dari sekresi serosa, terutama dari parotid yang meningkat

saat mengunyah dan memakan makanan, berkontribusi terhadap 50% dari keseluruhan total

saliva total, kelenjar parotid berkontribusi sebanyak 20% selama istirahat.

TABEL 2

DAMPAK DISFUNGSI SALIVA

GEJALA;

Mulut kering (xerostomia), Disfagia, Disfonia, Odynophagia, Sensasi rasa berubah/berkurang

Sensitivitas mukosa / sensasi terbakar, Kesulitan dalam memakai gigi tiruan

DAMPAK LOKAL:

Demineralisasi / karies gigi, Erosi gigi, Hipersensitivitas gigi, Bau mulut, Atrofi dan mukosa mulut merah

Traumatik ulser, Bibir pecah-pecah, Angular Cheilitis, Pergeseran mikroba: candida infeksi,

gingivitis, periodontitis, patogen lainnya.

DAMPAK SISTEMIK:

Faringitis / laringitis, Refluks asam / esophagitis, Akomodasi makanan / asupan gizi, Infeksi

DAMPAK SOCIAL, FUNGSI DAN PERAN:

Bicara, sensasi rasa, diet, nyeri, gangguan kualitas hidup.

Selain volume saliva, tekstur dan viskositas juga penting, dan sering tidak

dipertimbangkan dalam pengaturan klinis. Misalnya, ketika terapi radiasi kepala dan leher,

penurunan sekresi serosa dapat menyebabkan peningkatan mucin (saliva kental), yang sulit untuk

dirawat, dapat menyebabkan mual, dan kadang-kadang terkait dengan keluhan yang lebih besar

dari keluhan xerostomia. Selain itu, musin yang berlebihan mungkin sulit bagi pasien untuk

dirawat dan akan meningkat di malam hari, sehingga mempengaruhi tidur. Disfungsi kelenjar

saliva kadang-kadang dirawat menggunakan obat mukolitik. Namun, produk yang tersedia saat

ini terbatas dan pengembangan lebih lanjut diperlukan.

LAPORAN KASUS PASIEN

Pasien datang dengan xerostomia, hyposalivasi dan kelebihan mucin paska terapi radiasi

dengan intensitesa termodulasi untuk kanker pada bagian kiri sinus maksilaris. Meskipun

mukositis telah sembuh, tetapi pasien masih mengalami xerostomia yang parah dan hyposalivasi

dengan sekresi yang kental. Sialometri menunjukkan laju aliran saliva total istirahat sebanyak

0ml/menit sewaktu istirahat dan laju aliran saliva terstimulasi sebanyak 0,20 ml/menit. Pada

daerah tertentu di bagian mulut dan tenggorokan saliva yang kental menjadi krusta dari musin

saliva yang mengering, menyebabkan rasa mual dan tidak nyaman yang menganggu waktu tidur

pasien.

Disfungsi kelenjar saliva menyebabkan kerusakan gigi yang parah akibat dari hilangnya

mineral, kavitasi, dan infeksi jamur kronis pada rongga mulut. Kualitas hidup terganggu karena

mulut yang kering dan sensitiv, kehilangan sensasi rasa; tidak dapat bicara; mengunyah;

menelan; dan terganggunya tidur. Pasien bisa merasa lebih nyaman jika menghisap tablet yang

mengandung fluoride yang dibuat untuk pasien yang mempunyai mulut kering. Permen karet

tidak bisa dijadikan salah satu pilihan karena bisa mengakibatkan kehilangan gigi, bisa juga

menyebabkan rasa mual; pasien lebih nyaman menggunakan air dari botol semprot pada setiap

10 menit. Obat-obatan mucolitik terbukti tidak efektif.

Seperti pasien ini, banyak orang yang mengalami xerostomia dan penurnan fungsi

kelenjar saliva (Tabel.3). Diduga sebanyak 20% dari suatu populasi mengalami xerostomia, yang

merupakan sensasi subjektif dari mulut kering. Ini berbeda dari hypofungsi kelenjar saliva, yang

secara objektif menurunnya volume sekresi saliva dan hyposalivasi, yang di definisikan sebagai

penurunan patologi dalam sekresi saliva (≤0,1ml/menit) pada saat istirahat dan ≤0,7ml/mm

apabila di stimulasi, tambahan lagi pengurangan saliva dari satu tingkat tertentu bukan berarti

dibawah ambang yang menyebabkan hasil kesehatan negatif. Hal ini penting untuk dicatat

bahwa, hipofungsi kelenjar saliva dan xerostomia saling berhubungan tapi tidak selalu berkaitan.

Misalnya, dari waktu ke waktu, pasien dengan hiposalivasi mungkin menjadi terbiasa dengan

produksi air saliva berkurang dan laporan perhatian kurang dengan xerostomia. Namun,

komplikasi oral hiposalivasi dapat terus terjadi. Pasien dapat melaporkan xerostomia dengan

kuantitasproduksi saliva yang normal, yang dapat mewakili berubahnya komposisi saliva

misalnya, lubrikasi protein, atau perubahan sensorik mukosa seperti dalam beberapa kasus

sindrom mulut terbakar. Oleh karena itu, dalam evaluasi saliva dan beberapa fungsi, baik

evaluasi saliva subjektif dan objektif mungkin diperlukan.

TABEL 3

POPULASI BERESIKO UNTUK HIPOSALIVASI

Pengaruh medikamentosa,

Diabetes meilitus,

Penyakit Autoimun : Syndrome sjorgen, Penyakit jaringan ikat (Lupus eritematus), Penyakit graft

versus host (transpantasi sel induk alogenik hematopoetik),

Populasi terapi kanker : Kanker kepala dan leher: radiasi, kemoterapi, terapi target, Transpantasi sel

hematopoetik, total iradiasi tubuh, Yodium radioaktif untuk kanker tiroid, Tumor solid(kemoterapi,

terapi target)

Pasien hemodialisis,

Lansia (akibat pengaruh medikamentosa),

Pasien-pasien dengan penyakit terminal,

Penyakit kelenjar ludah lainnya

Produk dan penatalaksanaan yang ideal diberikan terus-menerus selama 24 jam sehari.

Karena lubrikasi dan sifat pelindung saliva yang penting, pasien biasanya mendapat manfaat

besar dari stimulasi terhadap simpanan sekretori yang tersisa. Oleh karena itu, peningkatan laju

alir saliva oleh rasa, tekstur, dan efek lainnya sangat penting. Namun, jika kelenjar saliva tidak

dapat distimulasikan secara adekuat,sangatlah diperlukan pengganti daripada fungsi-fungsi

produksi saliva.

Lubrikasi dan pembasahan pada rongga mulut dapat dilakukan dengan menghirup atau

menyemprotkan air, obat kumur atau gel. Fungsi ini tergantung dari kandungan produk dan

durasi retensi di dalam mulut. Dengan demikian, produk dan penatalaksanaan yang ideal

bervariasi secara individual, bergantung pada penyebab hipofungsi kelenjar saliva (apakah

karena penghambatan terhadap sekresi kelenjar saliva atau kerusakan jaringan kelenjar) dan

kesukaan individual terhadap cara penggunaan, tekstur dan rasa.

Juga, karena variasi diurnal dan pola hidup pasien, kebutuhan untuk bantuan dapat

berbeda-beda pada siang dan malam hari, dan perbedaan produk atau formulasi dapat membantu

pada waktu yg berbeda. Misalnya obat kumur, tablet hisap, atau mengunyah permen karet dapat

membantu ketika terjaga, tetapi produk jangka lama seperti gel lebih bermanfaat di malam hari.

Ini juga mungkin berbeda bergantung kepada tingkat keparahan hipofungsi kelenjar saliva, yaitu

stimulasi sekresi dimungkinkan pada hipofungsi kelenjar saliva yang ringan sampai sedang, tapi

tidak untuk hiposalivasi parah. Selain itu, tekstur dan viskositas produk paliatif kadang tidak

dapat ditoleransi oleh orang yang pada dasarnya tidak ada memproduksi saliva, dibandingkan

dengan yang memproduksi sedikit. Selain itu, pasien dgn hiposalivasi sensasi rasanya berkurang

atau berubah. Oleh karena itu, banyak pasien yang tergantung pada penggunaan produk mulut

kering selama 24 jam, kadang kala tanpa batasan waktu, diharapkan bahwa variasi dalam varian

rasa produk mulut kering tersedia untuk memenuhi preferensi individu pasien dan kebutuhan

untuk variasi setiap hari.

Perawatan pasien dengan hiposalivasi dapat dikelola dengan baik oleh tindakan preventif

(jadwal rutin) pembasahan permukaan, hidrasi sel, dengan penggunaan produk nyaman

(misalnya semprot mulut, produk gel, tablet hisap, dan permen karet) ketika keadaan mulut

kering meningkat, seperti sebelum melakukan kegiatan sosial dan pidato. Tingkat mineralisasi

struktur gigi dan efek antimikroba memiliki fungsi penting pada saliva dan penting dalam setiap

strategi untuk pengelolaan hiposalivasi.

Penelitian perawatan terkontrol dibutuhkan dalam berbagai populasi dengan etiologi

hiposalivasi yang berbeda dan berbagai tingkat mulut kering, misalnya dengan atau tanpa saliva.

Evaluasi pasien harus menggunakan alat-alat standar untuk menilai disfungsi saliva, seperti

Vanderbilt Head and Neck Symptom Survey (untuk mulut kering, disfagian dan disfonia) atau

penilaian sederhana yang disarankan oleh fox et al. Pembasahan mukosa dan menentukan ada

atau tidaknya kolam air ludah (salivary pool) adalah penilaian klinis cepat yang mudah

dilakukan dan pengukuran sekresi saliva saat istirahat dan selama stimulasi dapat menunjukkan

produksi saliva. Hal ini penting dalam menilai suatu risiko komplikasi oral dari disfungsi

kelenjar saliva karena mampu memberikan informasi kepada pasien tentang keparahan

hiposalivasi dan tingkat potensi dari efek stimulasi.

Selanjutnya, kondisi-kondisi yang sering dijumpai akibat hiposalivasi haruslah dinilai

secara klinis. Hal ini termasuk; kerusakan gigi (demineralisasi, karies) gingivitis dan tingkatan

plak: eritema mukosa, plak putih dan fisur disudut mulut yang mungkin berhubungan dengan

infeksi candida. Pertimbangan harus mencakup: perawatan bibir, menjaga kebasahan mulut pada

daerah oral dan orofaringeal, kenyamanan, lubrikasi, hidrasi, dampak terhadap fungsi oral dan

faring, dan periodontal serta pencegahan penyakit gigi, termasuk mineralisasi gigi. Produk-

produk untuk mengelola komplikasi oral lainnya yang disebabkan oleh hiposaliva harus

diarahkan terhadap kebutuhan populasi pasien tertentu, misalnya menghindari rasa yang kuat

(seperti mentol) dan deterjen dalam pasta gigi. Dengan demikian, akan diinginkan untuk

memiliki pasta gigi berfluoride khusus dengan dosis tinggi yang dipersiapkan utk mulut kering

yaitu pasien dengan mukosa mulut yang rentan, perawatan anti jamur topical bebas gula, dan

obat kumur antiseptik non alkohol. Perhatian juga harus diberikan kepada pH produk dan

menghindari pH asam.

PENATALAKSANAAN

Bila memungkinkan, stimulasi sebaiknya dilakukan ketika fungsi residual masih tersisa.

Ketika fungsi residual masih diju,pai, stimulasi saliva dapat ditingkatkan melalui rasa (bau),

permen/tablet dilarutkan dalam mulut, pengunyahan dan obat-obatanan sistemik.

Resep obat-obatan sistemik dengan efek stimulasi pada kelenjar saliva termasuk

pilocarpine, cevimeline, dan bethanechol. Pilocarpine adalah agonis kolinergik

parasimpatomimetik dengan aksi muscarinic non selektif, tetapi juga memiliki aktivitas beta-

adrenergik ringan. Cevimeline adalah agonis kolinergik, dan bethanechol adalah ester karbamat

dari B-methylcholin yang tahan terhadap degradasi oleh cholinesterase; keduanya memiliki

afinitas tinggi untuk reseptor muscranic M3, terutama dalam sel kelenjar saliva. Dengan

demikian, cevimeline dan bethanechol mungkin memiliki efek samping yang sedikit. Namun,

stimulasi farmokologis terhadap kelenjar saliva dapat menyebabkan efek samping sistemik yang

membatasi penggunaan obat-obatan tersebut pada beberapa pasien.

Termasuk dalam hal ini, efek obat yang jarang ditelaah adalah penggunaan obat topikal

kelenjar saliva, yang mana dapat menjadi suatu pilihan obat dengan tingkat kenyamanan yang

lebih tinggi bagi beberapa pasien. Perawatan lain yang telah diteliti sebelumnya termasuk

akupuntur, electrostimulasi (dibuat sebuah sirkuit listrik tertanam dalam belat gigi akrilik),

penggabungan saliva pengganti ke dalam perangkat intraoral, dan terapi cahaya rendah (laser).

Namun, pada banyak orang, peningkatan produksi saliva tidaklah memungkinkan/tidak cukup

dan produk lokal yang digunakan untuk strategi pembasahan mulut dan pencegahan atau

pengobatan untuk penyakit gigi dan mulut harus dilakukan.

Subsituen saliva yang tersedia secara komersil telah dikembangkan dengan konstituen

yang didesain untuk menyamai bentuk fisik dari glikoprotein saliva (viskositas dan kelembapan),

komponen antibakteri saliva, dan substansi inorganik dari demineralisasi enamel. Substituen

saliva ini kebanyakan dibuat berdasarkan atas karboksimetlselulosa atau mucin (pada wilayah

eropa); dan bahan dasar lain masih diteliti, seperti hidroksimetilpropilselulosa,

poligliserilmetakrilat, polietilenoksida, karet xanthan, ekstrak linseed, aloe vera, emulsi dan

banyak jenis minyak-minyak lainnya. Kekurangannya adalah subsitituen saliva ini umumnya

berefek sementara terhadap dalam memberikan rasa nyaman dan kurang akan material yang

bersifat biologis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nederfors T, Isaksson R, Mornstad H, Dahlof C. Prevalence of perceived symptoms of dry

mouth in an adult Swedish population-relation to age, sex and pharmacotherapy. Community

Dent OralEpidemiol. 1997;25(3):211-216.

2. Sreebny LM. The odd couple: dry mouth and salivary flow. In: Sreebny LM, Vissink A, eds.

Dry Mouth - The Malevolent Symptom: A Clinical Guide. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell,

2010:33-51.

3. Cooperstein E, Gilbert J, Epstein JB, et al. Vanderbilt Head and Neck Symptom Survey

version 2.0: report of the development and initial testing of a subscale for assessment of oral

health. Head Neck. 2012;34(6):797-804.

4. Kolnick L, Deng J, Epstein JB, et al. Associations of oral health items of the Vanderbilt Head

and Neck Symptom Survey with a dental health assessment. Oral Oncol. 2014;50(2):135-140.

5. Fox PC, Busch KA, Baum BJ. Subjective reports of xerostomia and objective measures of

salivary gland performance. J Am Dent Assoc. 1987;115(4):581-584.

6. Fischer DJ, Epstein JB, Yao Y, Wilkie DJ. Oral health conditions affect functional and social

activities of terminally ill cancer patients. Support Care Cancer. 2013;22(3):803-810.

7. Vissink A, De Jong HP, Busscher HJ, et al. Wetting properties of human saliva and saliva

substitutes. J Dent Res. 1986;65(9):1121-1124.